Đỏ da toàn thân (ĐDTT) có thể gây đe dọa tính mạng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Triệu chứng lâm sàng trong ĐDTT thường chồng lấp gây khó khăn cho chẩn đoán bệnh căn. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐDTT nhập viện Bệnh viện Da liễu Tp. Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG ĐỎ DA TOÀN THÂN Phạm Quốc Thảo Trang*, Lê Thái Vân Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đỏ da tồn thân (ĐDTT) gây đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng ĐDTT thường chồng lấp gây khó khăn cho chẩn đoán bệnh Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐDTT nhập viện Bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Bệnh nhân ĐDTT khám lâm sàng, thực cận lâm sàng theo dõi diễn tiến bệnh đến xuất viện Kết quả: 64 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình 53,33 ± 14,13 Triệu chứng ngứathường gặp (70,31%) Bất thường cận lâm sàng tăng IgE huyết (57,81%), tốc độ lắng máu tăng (56,25%), giảm albumin huyết (51,57%),tăng bạch cầu (40,63%) IgE huyết tăng có khác biệt ĐDTT chàm so với vảy nến (p = 0,014) Mơ học phù hợp chẩn đốn bệnh 76,56% trường hợp Vảy nến chiếm tỉ lệ cao bệnh ĐDTT (60,94%), chàm (20,31%) Kết luận: Mơ học giúp chẩn đốn bệnh ĐDTT phần lớn trường hợp Ngoài ra, nồng độ IgE huyết cơng cụ hỗ trợ giúp chẩn đoán phân biệt ĐDTT vảy nến với chàm lâm sàng khơng điển hình Từ khóa: đỏ da tồn thân, IgE huyết thanh, mơ học ABSTRACT CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF ERYTHRODERMA Pham Quoc Thao Trang, Le Thai Van Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 1- 2019: 62-67 Background: Erythroderma is a potentially life-threatening condition and has a negative impact on quality of life Erythroderma has many overlapping features which made the identification of underlying cause quiet challenging Objective: To survey the clinical features and laboratory findings in erythroderma admitted to Ho Chi Minh City Hospital of Dermato-Venereology Subjects and Methods: A case series study was conducted Erythrodermic patients were physical examined, performed laboratory examinations including skin biopsy and were followed up until discharge to know the evolution of the erythroderma Results: The mean age of 64 patients was 53.33 ± 14.13 years Pruritus is the most frequent complaint (70.31%) The common laboratories were hyperimmunoglobulinemia (Ig) E (57.81%), elevated ESR (56.25%), hypoalbuminemia (51.57%) and leukocytosis (40.63%) The percentage of increased total serum IgE levels was statistically different between eczema and psoriasis (p = 0.014) Skin biopsy revealed the cause in 76.56% of 64 patients Psoriasis was the predominant etiology (60.94%), followed by eczema (20.31%) Conclusions: The histopathology yielded the typical features of underlying cause in most cases The increased IgE levels may be a helpful tool to distinguish psoriasis and eczema with atypical clinical settings Keywords: erythroderma, Immunoglobulin E, histopathology *Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 62 Email:lethaivanthanh@ump.edu.vn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Đỏ da toàn thân (ĐDTT) tình trạng nặng gây đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Tỉ lệ tử vong từ 3,73% đến 64%(6) Trong đó, chẩn đốn sớm bệnh bước quan trọng cho phép điều trị đặc hiệu sớm, giúp lui bệnh nhanh giúp ngăn chặn tái phát bệnh lý Hơn nữa, nhóm bệnh lý ác tính (thường gặp lymphoma da) gây ĐDTT thường bị chẩn đoán nhầm với bệnh lành tính khác Việc chẩn đốn xác định bệnh thách thức lớn bệnh ĐDTT đa dạng hầu hết cận lâm sàng không giúp ích cho chẩn đốn Hơn thế, việc chẩn đốn xác định bệnh trễ khơng xác dẫn đến xử trí sai lầm tiên lượng nặng nề cho bệnh nhân Do đó, tiếp cận bệnh nhân ĐDTT, việc ưu tiên phải đánh giá mức độ nặng, nhẹ xác định bệnh ĐDTT Vì chúng tơi định thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đỏ da tồn thân”, với mục đích khảo sát biểu lâm sàng thay đổi cận lâm sàng ĐDTT, đồng thời trọng việc phát bệnh ĐDTT để giúp cho bác sĩ lâm sàng quản lý tối ưu cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐDTT Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2017 đến tháng 4/2018 Tiêu chuẩn nhận vào Có tuổi từ 18 trở lên Bệnh nhân chẩn đoán ĐDTT lâm sàng (hồng ban tróc vảy ≥ 90% diện tích da bề mặt thể) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Có chống định sinh thiết da: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông máu Bệnh nhân không tuân thủ điều trị Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Các bước tiến hành Ghi nhận lâm sàng gồm số đặc điểm dịch tễ, dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán ĐDTT lúc nhập viện Bệnh nhân thực xét nghiệm gồm tổng phân tích tế bào máu, tốc độ lắng máu, sinh hóa máu (men gan, đường huyết, protein/albumin huyết thanh, creatinin huyết thanh, ion đồ máu, tổng phân tích nước tiểu), nồng độ IgE tồn phần huyết mơ bệnh học Theo dõi diễn tiến trình điều trị (phương thức điều trị lâm sàng bệnh nhân hết ĐDTT) Chẩn đoán bệnh ĐDTT dựa vào lâm sàng, mơ bệnh học diễn tiến q trình điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 64 bệnh nhân ĐDTT nhập viện khoa lâm sàng I II Bệnh viện Da liễu Tp HCM Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình bệnh nhân ĐDTT 53,33 ± 14,13 tuổi (nhỏ 20 tuổi lớn 84 tuổi), nhóm 55 tuổi chiếm 51,56%, chủ yếu nam (71,88%) Đa số bệnh nhân đến từ tỉnh khác (79,69%), chủ yếu làm nghề nông (28,12%) nghỉ hưu (18,75%) Đặc điểm lâm sàng Tuổi khởi phát bệnh trung bình 51,44 ± 14,56 tuổi, thời gian khởi phát ĐDTT có trung vị 30 ngày (nhanh ngày chậm tháng) Trước đợt bệnh này, bệnh nhân có ĐDTT bệnh lần chiếm tỉ lệ 43,75% 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Ngứa triệu chứng thường gặp (70,31%) (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐDTT (n=64) Đặc điểm Ngứa Phù Tổn thương móng Sốt Lạnh run Dày sừng lòng bàn tay-lòng bàn chân Đau khớp Tần suất 45 40 35 23 23 Tỉ lệ % 70,31 62,5 54,69 35,94 35,94 15 23,44 13 20,31 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ĐDTT (n=64) Đặc điểm Tần suất Tỉ lệ (%) Tổng phân tích tế bào máu tốc độ lắng máu Bạch cầu tăng Bạch cầu đa nhân trung tính tăng 22 34,38 Tế bào đơn nhân tăng 6,25 Thiếu máu Hồng cầu nhỏ nhược sắt 12 18,75 Đẳng sắc đẳng bào 4,69 Hồng cầu to 3,13 Tốc độ lắng máu tăng 36 56,25 Sinh hóa máu Albumin huyết giảm Nhẹ-vừa 30 46,88 Nặng 4,69 Protein huyết giảm 26 40,63 Men gan tăng Tăng nhẹ-vừa 12,5 Tăng cao 6,25 Creatinine huyết tăng 12,5 Đường huyết tăng 9,38 Ion đồ máu bất thường 2+ Ca giảm 11 17,19 + K giảm 7,81 + Na giảm 1,56 Một số bất thường cận lâm sàng ghi nhận gồm tăng bạch cầu (40,63%) chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu tăng (56,25%), thiếu máu (26,57%), giảm albumin huyết (51,57%) với đa số mức độ nhẹvừa, men gan tăng (18,75%) chủ yếu mức độ nhẹ-vừa, creatinine huyết tăng (12,5%), ion đồ máu bất thường (26,56%) với giảm Ca2+ thường gặp Khơng có trường hợp có tổng 64 phân tích nước tiểu bất thường Hơn ½ trường hợp (57,81%) bệnh nhân ĐDTT có nồng độ IgE tồn phần huyết tăng 18,75% trường hợp có nồng độ IgE tăng cao (Bảng 3) Bảng 3: Kết nồng độ IgE huyết (n=64) IgE huyết Tăng (>100 UI/ml) Tăng cao (>1000 UI/ml) Tần suất 37 12 Tỉ lệ (%) 57,81 18,75 Xác định bệnh ĐDTT Tất 64 bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh theo bệnh ĐDTT Sau thời gian điều trị, bệnh nhân xuất viện với tình trạng bệnh cải thiện tốt (biểu ĐDTT thoái lui hoàn toàn), trừ trường hợp ĐDTT lymphoma da chuyển qua khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy Chẩn đoán bệnh ĐDTT trùng khớp với chẩn đoán xuất viện bệnh nhân, nghĩa chẩn đoán dựa trênsự phối hợp đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học diễn tiến trình điều trị Bảng 4: Kết bệnh ĐDTT mô bệnh học (n=64) Bệnh ĐDTT Kết mô học Vảy nến (n=28) Vảy nến (n=39) Viêm da mạn tính (n=8) Viêm da bán cấp (n=3) Chàm (n=10) Chàm (n=13) Viêm da bán cấp (n=3) Thuốc (n=5) Thuốc (n=6) Viêm da bán cấp (n=1) Vảy phấn đỏ Vảy phấn đỏ nang lông nang lơng (n=3) (n=3) Viêm bì (n=1) Vảy nến mủ (n=1) Lymphoma da (n=1) Tỉ lệ % mô học đồng bệnh ĐDTT 71,79 76,92 83,33 100 Viêm bì (n=1) 100 Vảy nến mủ (n=1) 100 Lymphoma da (n=1) 100 Có 49/64 ca (76,56%) có đặc điểm mô bệnh học cho kết phù hợp với chẩn đoán xác định bệnh ĐDTT Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Mối liên quan bệnh ĐDTT số đặc điểm dịch tễ, cận lâm sàng Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê bệnh ĐDTT với đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới tính, nơi cư ngụ) cận lâm sàng (bạch cầu tăng, thiếu máu, tốc độ lắng máu tăng, protein/albumin huyết giảm, men gan tăng, đường huyết tăng, creatinine huyết tăng, ion đồ máu bất thường) Bảng 5: Mối liên quan bệnh ĐDTT nồng độ IgE huyết toàn phần tăng (n=64) Đặc điểm Vảy nến Chàm Thuốc VPĐNL Viêm bì Vảy nến mủ Lymphoma da a IgE huyết tăng Có Khơng 16 (41,03) 23 (58,97) 12 (92,31) (7,69) (66,67) (33,33) (100) (100) 0 (100) (100) phép kiểm xác Fisher; b a P b P 0,002 0,014* phép kiểm Post-hoc Turkey * Kiểm định Post-hoc Turkey cho thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân có tăng nồng độ IgE huyết tồn phần nhóm ĐDTT chàm so với nhóm ĐDTT vảy nến Bảng 6: Mối liên quan bệnh ĐDTT nồng độ IgE huyết toàn phần tăng cao (n=64) IgE huyết tăng cao a b P P Có Khơng Vảy nến (7,69) 36 (92,31) Chàm (46,15) (53,85) Thuốc (16,67) (83,33) VPĐNL (33,33) (66,67) 0,01 0,026* Viêm bì (100) Vảy nến mủ (100) Lymphoma da (100) Đặc điểm a phép kiểm xác Fisher; b phép kiểm Post-hoc Turkey * Kiểm định Post-hoc Turkey cho thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ IgE huyết tồn phần tăng cao nhóm ĐDTT chàm so với nhóm ĐDTT vảy nến BÀN LUẬN ĐDTT thường có tuổi khởi phát trung bình 41-61 tuổi, nam gặp nhiều nữ(6) 64 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi khởi phát trung bình 51,44 ± 14,56 tuổi đa số bệnh Nghiên cứu Y học nhân 55 tuổi (51,56%), tỉ lệ nam:nữ 2,6:1 Người lớn tuổi thường có nhiều bệnh đồng mắc, nên phải dùng nhiều thuốc thuộc nhóm nguy cao phát triển bệnh lý ác tính(2).Những yếu tố góp phần gây khởi phát ĐDTT nhóm tuổi Phần lớn diện tích da bị tổn thương ĐDTT, gây rối loạn chức hàng rào bảo vệ da dẫn đến biến chứng rối loạn điều hòa thân nhiệt, tăng nước qua da da dễ bị kích ứng với mơi trường xung quanh(6) Ngồi ra, ĐDTT với bệnh kéo dài gây tổn thương móng, dày sừng lòng bàn taylòng bàn chân Do đó, biểu ngứa hay sốt, ớn lạnh(3,10,16) thường gặp không đặc hiệu cho chẩn đốn bệnh ĐDTT Chúng tơi ghi nhận triệu chứng thường gặp ĐDTT ngứa (70,31%), phù (62,5%), sốt (35,94%), ớn lạnh (35,94%), tổn thương móng (54,69%) Nhiều bất thường cận lâm sàng ghi nhận, có biểu liên hệ với kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy biến chứng tử vong cho bệnh nhân nằm viện(1,15) creatinine huyết tăng, albumin huyết giảm, bất thường ion đồ máu Do đó, cần theo dõi huyết học sinh hóa máu để ngăn ngừa biến chứng cho bệnh nhân ĐDTT Tuy nhiên, thay đổi cận lâm sàng chủ yếu đáp ứng với tượng viêm ĐDTT Tình trạng bong tróc vảy da nhiều làm giảm albumin huyết liên quan với giảm Ca2+ tăng tốc độ lắng máu bệnh nhân ĐDTT Vì vậy, nghiên cứu phần lớn tác giả khác quan sát thấy hầu hết cận lâm sàng không liên hệ bệnh ĐDTT Bên cạnh đó, chúng tơi ghi nhận 57,81% trường hợp tăng nồng độ IgE huyết 18,75% trường hợp tăng cao Bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi khơng có tình trạng khác kèm theo làm tăng IgE huyết bệnh lý dị ứng gồm hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng hay tình trạng nhiễm ký sinh trùng, hội chứng tăng eosinophil 65 Nghiên cứu Y học Một số nghiên cứu khác quan sát thấy tượng tăng IgE huyết ĐDTT(4,7) Do đó, IgE góp phần sinh bệnh học ĐDTT Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả Sigurdsson(14) cho thấy thâm nhiễm lớp bì ĐDTT hội chứng Sézary biểu cytokine dòng lympho T giúp đỡ týp (Th2) Ngược lại, ĐDTT lành tính (viêm da địa, viêm da tiết bã, vảy nến, phát ban đa dạng ánh sáng mạn tính) có biểu chủ yếu cytokine dòng lympho T giúp đỡ týp Từ đó, tác giả cho khơng có thay đổi đặc tính cytokine tiến triển từ bệnh lý khu trú sang ĐDTT Mặt khác, tác giả Fierro(5) thấy ĐDTT vảy nến, chàm, thuốc tăng biểu thụ thể chemokine liên hệ Th1 Th2 Nghiên cứu tác giả Zhang(17) cho thấy ĐDTT vảy nến biểu kiểu hình đáp ứng miễn dịch, thiên Th2 Chúng tơi quan sát thấy có khác biệt nồng độ IgE toàn phần huyết tăng (p=0,002) tăng cao (p=0,01) bệnh ĐDTT Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ IgE toàn phần huyết tăng tăng cao nhóm ĐDTTdo chàm nhiều đáng kể so với vảy nến Như vậy, IgE huyết có vai trò chế bệnh sinh ĐDTT thấy tượng có phần trội nhóm bệnh lý dị ứng chàm Một số nghiên cứu cho thấy mô học ĐDTT không đặc hiệu, khơng giúp chẩn đốn bệnh căn(9,12) Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả khác cho thấy mô học giúp chẩn đoán xác định bệnh phần lớn trường hợp(8,11) Qua đó, tác giả đề xuất mơ học cần thực để chẩn đoán bệnh ĐDTT Nghiên cứu cho thấy mô bệnh học có hình ảnh đặc hiệu bệnh phần lớn trường hợp ĐDTT Hơn nữa, trường hợp mơ học khơng đặc hiệu có hình ảnh gợi ý bệnh ĐDTT Viêm da mạn tính ĐDTT vảy nến có giãn mạch máu nơng lớp bì với khuynh hướng giãn theo chiều dọc, hướng lên phần nhú bì kéo dài, sát thượng bì Biểu không thấy ĐDTT bệnh 66 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 khác Hình ảnh viêm da bán cấp ĐDTT chàm khác vảy nến vớihiện tượng xốp khu trú, mức độ vừa, tăng gai khơng đều, giãn mạch máu lớp bì nơng lan tỏa Trường hợp viêm da bán cấp ĐDTT thuốc có thâm nhiễm tế bào lympho dày đặc so với chàm vảy nến Hiện nay, bệnh lý da chiếm tỉ lệ cao bệnh ĐDTT Trong đó, vảy nến thường gặp hầu hết trường hợp ĐDTT nghiên cứu tác giả khác(10,13) Điều có lẽ tồn tình trạng sử dụng thuốc không cách hay lạm dụng thuốc điều trị vảy nến ngưng đột ngột corticosteroid, dùng thuốc nam, thuốc bắc không rõ nguồn gốc ĐDTT viêm bì gặp có vài ca báo cáo y văn, nghiên cứu ghi nhận trường hợp ĐDTT viêm bì Bệnh ác tính gây ĐDTT nghiên cứu chúng tơi chiếm tỉ lệ thấp tương tự với nghiên cứu khác(16) Thêm vào đó, trường hợp ĐDTT màhình ảnh mô học không đặc hiệu cho thấy đáp ứng điều trị theo chẩn đoán dựa vào biểu lâm sàng Một trường hợp chẩn đoán ĐDTT vảy nến dựa vào biểu lâm sàng lúc nhập viện có bệnh sử vảy nến 30 năm Trong trình nằm viện, bệnh nhân tiếp tụcdùng thuốc điều trị tình trạng cường giáp bướu giáp, dùng tháng mô bệnh học có biểu viêm da bán cấp Sau bệnh nhân thêm bóng nước, mụn nước chẩn đoán theo lâm sàng kết hợp với mô bệnh học phù hợp ĐDTT thuốc Sau ngưng thuốc kết hợp với uống prednisone vòng 10 ngày, ĐDTT triệu chứng khác cải thiện nhanh lui Ngoài ra, bệnh nhân ĐDTT vảy nến có mơ học khơng đặc hiệu cho thấy đáp ứng tốt với điều trị vảy nến tiếp tục hay tăng liều Methotrexate thoa corticoid phối hợp calcipotriol diện tích da