Bài viết đánh giá hoạt tính bệnh (HTB) Viêm khớp dạng thấp (VKDT) theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI và khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này.
Trang 1TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAI
TRONG ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Huỳnh Phương Thanh*, Nguyễn Đình Khoa**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hoạt tính bệnh (HTB) Viêm khớp dạng thấp (VKDT) theo các chỉ số DAS28-ESR,
DAS28-CRP, SDAI, CDAI và khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên những bệnh nhân VKDT, được chẩn
đoán theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010, tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 7/2015
Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 184 bệnh nhân (155 nữ, 29 nam), có tuổi trung bình là 50,9 ± 10,6 tuổi, độ
tuổi thường gặp nhất 40-59 tuổi (65,7%) Theo cả 4 chỉ số hoạt tính bệnh: HTB cao chiếm tỷ lệ lớn nhất (38-45,1%), tiếp theo là HTB trung bình (33,2-7,5%), HTB thấp và lui bệnh có tỷ lệ đồng nhất thấp giữa 4 chỉ số Các chỉ số HTB có mối tương quan chặt với nhau từng đôi một (r = 0,939 –0,983) SDAI và CDAI có mức tương hợp khá với DAS28-ESR và DAS28-CRP (κ = 0,714 – 0,749)
Kết luận: Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có mức hoạt tính bệnh trung bình và cao Các chỉ số
HTB mới (SDAI và CDAI) có mức tương quan và tương hợp cao với các chỉ số HTB kinh điển DAS28 Vì vậy, tùy vào điều kiện lâm sàng và cận lâm sàng có thể sử dụng một trong các chỉ số này để đánh giá
Từ khóa: Viêm khớp dạng thấp, Hoạt tính bệnh, DAS28, SDAI, CDAI
ABSTRACT
CORRELATION AMONG INDEXES DAS28, SDAI AND CDAI IN EVALUATION
OF DISEASE ACTIVITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS
Huynh Phuong Thanh, Nguyen Dinh Khoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 257 - 262
Objectives: To evaluate the disease activity of rheumatoid arthritis (RA) using DAS28, SDAI and CDAI
and the correlation among these indexes
Patients and Methods: Cross-sectional study was carried out on patients diagnosed with RA according to
the ACR/EULAR 2010 criteria and treated at Cho Ray Hospital during the period from February to July, 2015
Results: The study recruited 184 patients (155 females and 29 males) with mean age of 50.9 ±10.6 years It
was highly consistent in disease activity levels measured by four indexes among patients with medium or high disease activity, who accounted for 38-45.1% and 33.2-37.5%, respectively But there were some discrepancies among patients with remission or low disease activity These indexes were highly correlated one to another (r = 0.939-0.983) SDAI and CDAI had a fair agreement in activity strata with DAS28-ESR and DAS28-CRP (κ = 0.714-0.749)
Conclusions: Majority of patients have medium or high disease activity The indexes SDAI and CDAI are
highly correlated and agreed with more traditional indexes DAS28-ESR and DAS28-CRP Therefore, in clinical practice, one or more of these indexes can be equally used depending on medical facility settings
Keywords: Rheumatoid arthritis, disease activity, DAS28, SDAI, CDAI
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn
thuần là một bệnh lý viêm khớp mạn tính mà
còn là một bệnh lý tự miễn hệ thống khá thường
gặp(10) Đây là bệnh điển hình làm giảm chất
lượng cuộc sống vì bệnh gắn liền với đau đớn,
tàn phế, mất sức lao động, trầm cảm, giảm khả
năng hòa nhập xã hội(11) Chiến lược mới trong
điều trị VKDT hiện nay là điều trị tích cực,
hướng tới mục tiêu (Treating to target) nhằm
làm giảm hoạt tính bệnh, ngăn ngừa hủy khớp
và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người
bệnh( 3 ,11) Với quan điểm điều trị theo mục tiêu,
người thầy thuốc sẽ phải xác định ngay từ đầu
mục tiêu điều trị cho từng người bệnh cụ thể
thông qua việc đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh (hay còn gọi là hoạt tính bệnh – disease
activity), các yếu tố tiên lượng, các bệnh cùng
mắc và tình trạng sức khỏe chung( 7 ,11) Do vậy,
việc xác định hoạt tính bệnh có ý nghĩa quan
trọng, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có kế
hoạch điều trị phù hợp, thay đổi điều trị kịp thời
khi cần thiết nhằm kiểm soát chặt tiến triển của
bệnh và đạt kết quả điều trị cao nhất
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên
cứu đánh giá về sự tương quan giữa các chỉ số
hoạt tính bệnh và các hiệp hội chuyên ngành
thấp khớp học thế giới cũng đã có một số
khuyến cáo về việc sử dụng các chỉ số hoạt bệnh
VKDT trong thực hành lâm sàng( 3 ) Những chỉ số
tích hợp chủ yếu được khuyến cáo sử dụng gồm
chỉ số DAS28-ESR (chỉ số hoạt tính bệnh DAS28
theo tốc độ máu lắng), DAS28-CRP (chỉ số
DAS28 theo protein phản ứng C), SDAI
(simplified disease activity index - chỉ số hoạt
tính bệnh giản đơn), CDAI (clinical disease
activity index - chỉ số hoạt tính bệnh lâm sàng)( 3 )
Tuy nhiên việc đánh giá hoạt tính bệnh VKDT
theo các chỉ số này thực tế phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của thầy thuốc (trong việc xác định
khớp sưng, khớp đau), phụ thuộc vào đánh giá
của bệnh nhân (có thể có khác biệt liên quan đến
từng quốc gia, chủng tộc, dân trí, khả năng chịu
đau, mức độ vận động) và có thể có sự khác biệt đặc điểm bệnh lý VKDT (mức độ nặng nhẹ, việc kiểm soát khống chế bệnh) Thực tế ở nước ta, nhận thức của các thầy thuốc về việc ứng dụng các chỉ số này trong lâm sàng còn hạn chế và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá Vì những lý
do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu: 1) Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI ở bệnh nhân VKDT điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy và 2) Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 của Hội Thấp khớp học Hoa
Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu
Âu (EULAR)( 1 ), khám và điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 7/2015 Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân có nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh lý viêm khớp khác, viêm tiết niệu, sinh dục….là những bệnh có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm các dấu ấn viêm
và những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện Bệnh nhân được phỏng vấn về các đặc điểm về nhân khẩu, xã hội học, thời gian mắc bệnh, đánh giá chung của bệnh nhân về tình trạng bệnh (PtGA) và đánh giá chung của thầy thuốc về tình trạng bệnh (PrGA) Khám lâm sàng để xác định: số khớp sưng, số khớp đau trên 28 khớp bao gồm: khớp vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón gần bàn tay từ 1 đến 5, khớp gối (tính cả hai bên) Một số xét nghiệm được chỉ định để chấn đoán xác định và đánh giá tình trạng viêm, trong đó
có yếu tố thấp RF, kháng thể anti-CCP, tốc độ máu lắng (ESR) và CRP Các chỉ số hoạt tính
Trang 3bệnh VKDT được tính toán và phân loại mức độ
theo khuyến cáo của thế giới( 3 )
Bảng 1: Công thức tính toán các chỉ số hoạt tính bệnh
VKDT ( 3
Các chỉ số Công thức tính
DAS28-ESR*
0,56*√TJC + 0,28*√SJC + 0,014*PtGA +
0,7*Ln(ESR)
DAS28-CRP*
0,56*√TJC + 0,28*√SJC + 0,014*PtGA +
0,36*Ln(CRP mg/L +1) +096
Chú thích: TJC: số khớp đau, SJC: số khớp sưng; PtGA:
đánh giá chung của bệnh nhân và PrGA: đánh giá chung
của thầy thuốc về tình trạng bệnh trên thang điểm VAS;
*Tính toán dựa vào trang web:
www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
Bảng 2: Phân loại hoạt tính bệnh theo DAS28, SDAI,
CDAI ( 3 )
Hoạt tính bệnh DAS28 SDAI CDAI
Thấp 2,6 - < 3,2 3,3 - ≤ 11 2,8 - ≤ 10
Các số liệu được thu thấp và xử lý bằng phần
mềm SPSS 16.0, được trình bày dưới dạng trung
bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm, áp dụng các phép kiểm định Chi bình phương, T-test, hệ số tương quan
r, hệ số tương hợp κ, p< 0,05 được xem là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Qua nghiên cứu trên 184 bệnh nhân VKDT, chúng tôi ghi nhận có 155 bệnh nhân nữ (84,2%)
và 29 bệnh nhân nam (15,8%) Tuổi trung bình là 50,9 ±10,6 tuổi, thấp nhất 24 tuổi, cao nhất 83 tuổi, thường gặp nhất ở độ tuổi 40 – 59 (chiếm 65,7%) Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 ±5,6 năm Tại thời điểm thăm khám, bệnh nhân chủ yếu đau ở khớp cổ tay (70,1%) và khớp gối (58,7%), khớp cổ tay cũng là vị trí sưng thường gặp nhất trong các khớp (56%)
Tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình: 44,8
±33,3 mm/h, CRP: 31,3 ±41,8 mg/L, tỷ lệ RF và anti-CCP dương tính lần lượt là 82% và 61,9%
Kết quả đánh giá hoạt tính bệnh
Bảng 3: Giá trị trung bình các chỉ số hoạt tính bệnh
Chỉ số Trung bình (± ĐLC) Trung vị (Khoảng tứ phân vị 25;75) Giá trị tối thiểu Giá trị tối đa
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ hoạt tính bệnh dựa trên 4 chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh
Trang 4Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có
hoạt tính bệnh trung bình ở mức khá cao Trong
đó, phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ lớn
nhất (38-45%), tiếp theo là mức độ trung bình
(33-37.5%) Có sự thống nhất cao trong phân loại
mức hoạt tính bệnh giữa 4 chỉ số trong số những
bệnh nhân có hoạt tính trung bình và cao Tuy
nhiên, có sự không đồng nhất giữa các chỉ số về
tỷ lệ hoạt tính bệnh thấp và lui bệnh, trong đó việc đạt được lui bệnh đối với chỉ số SDAI và CDAI khắt khe hơn so với DAS28
Mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh
Biểu đồ 2: Tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh
Nhận xét: Các chỉ số hoạt tính bệnh có mối
tương quan thuận với nhau từng đôi có ý nghĩa
thống kê, mức độ tương quan chặt (r = 0,939 –
0,983 (p < 0,001); trong đó các cặp SDAI – CDAI
và SDAI – DAS28-CRP có mối tương quan chặt
chẽ nhất
Bảng 4: Mức độ tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính
bệnh
Cặp chỉ số hoạt tính bệnh Hệ số kappa
DAS28-ESR và DAS28-CRP κ = 0,651 (p<0,001)
DAS28-CRP và SDAI κ = 0,748 (p< 0,001)
DAS28-CRP và CDAI κ = 0,749 (p< 0,001)
DAS28-ESR và SDAI κ = 0,714 (p<0,001)
DAS28-ESR và CDAI κ = 0,723 (p<0,001)
Nhận xét: Các chỉ số có sự thống nhất và
tương hợp khá cao với nhau Trong đó, cặp chỉ
số SDAI và CDAI có hệ số tương hợp cao nhất
(κ = 0,904) Chỉ số DAS28-CRP và DAS28-ESR
đều có mức tương hợp khá với SDAI và CDAI (p< 0,001)
BÀN LUẬN Mức độ hoạt tính bệnh VKDT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả đánh giá hoạt tính bệnh bằng cả bốn chỉ số ở các bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hoạt tính bệnh trung bình khá cao và tỷ lệ bệnh nhân có mức hoạt tính bệnh từ trung bình đến cao chiếm
đa số Điều này có thể giải thích do Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối; đa phần bệnh nhân tới khám là những bệnh nhân nặng Ngoài
ra thực tế lâm sàng cho thấy, nhiều bệnh nhân
Trang 5đến khám ở giai đoạn muộn của bệnh, việc chẩn
đoán và điều trị trước đó còn có nhiều hạn chế
Trung bình DAS28-CRP trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn so với DAS28-ESR
(4,5±1,8 so với 5±1,8) Kết quả này cũng tương
tự so với những nghiên cứu khác(8,12) Thực tế
do tốc độ máu lắng bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố khác như: tuổi, giới, sự thiếu máu, tỉ lệ
fibrinogen, globulin miễn dịch và các protein
khác đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu nên việc áp dụng DAS28-CRP cho phép
đánh giá chính xác hơn mức độ hoạt động
bệnh VKDT
Chỉ số SDAI được đề xuất vào năm 2003, là
chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh đơn giản, dễ áp
dụng Ưu điểm của chỉ số này là đơn giản do
không phải sử dụng công thức toán phức tạp,
đòi hỏi phải có phần mềm tính toán lập trình sẵn
như DAS28 Hơn nữa, việc đơn giản hóa chỉ số
hoạt tính bệnh còn giúp bệnh nhân và thầy
thuốc nhận ra rõ ràng hơn đâu là yếu tố tăng
thêm làm thay đổi thang điểm hoạt tính bệnh
của bệnh nhân trong quá trình điều trị(2) CDAI
là phiên bản đơn giản hóa của chỉ số SDAI do
loại bỏ xét nghiệm CRP trong thang điểm đánh
giá được tác giả Aletaha D và cộng sự(2) công bố
vào năm 2005 CDAI đã được Hội Thấp khớp
học Hoa Kỳ (ACR) và Liên Đoàn chống Thấp
khớp Châu Âu (EULAR) khuyến cáo sử dụng
trong các thử nghiệm lâm sàng trong việc đánh
giá hoạt tính bệnh ở bệnh nhân VKDT(3) Trung
bình SDAI và CDAI trong nghiên cứu của chúng
tôi cao hơn so với các tác giả nước ngoài
Nhìn chung, cả 4 chỉ số ESR,
DAS28-CRP, SDAI và CDAI đều đánh giá tỷ lệ hoạt tính
bệnh cao và trung bình gần giống nhau Trong
đó, phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ cao
nhất, kế đến là hoạt tính bệnh trung bình Riêng
tỷ lệ hoạt tính bệnh nhẹ và lui bệnh thì có sự
khác nhau giữa các chỉ số: đối với chỉ số SDAI và
CDAI đạt được lui bệnh thấp hơn so với
DAS28-CRP và DAS28-ESR (8,2% và 8,2% so với 16,8%
và 9,2%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù
hợp với các tác giả ngoài nước như: Matsui
(2011)(5) (6,6% và 6,6% so với 25% và 10,4%), Hamdi (2011)(4) (3% và 2% so với 8% và 5%) Như vậy, đối với 2 chỉ số SDAI và CDAI việc đạt được lui bệnh khó hơn so với 2 chỉ số còn lại, các tác giả khuyến cáo đây là công cụ tốt để theo dõi bệnh trong thực hành lâm sàng
Mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT
Về mức độ tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT, kết quả của chúng tôi gần giống với các kết quả của Hamdi (2011)(4) (r = 0,781- 0,988), Matsui (2011)(5) (r = 0,847-0,985), Park (2012)(9) (r = 0,84-0,99) và Medeiros (2015)(6) (r= 0,84 – 0,99) Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cho thấy mối tương quan chặt hơn và đồng đều hơn giữa các cặp đôi
Về mức độ tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính bệnh, tức là mức độ thống nhất giữa các chỉ
số, phản ánh khả năng của các chỉ số hoạt tính bệnh khác nhau phân loại bệnh nhân theo cùng một mức độ hoạt động bệnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy SDAI, CDAI so với DAS28 có mức tương hợp khá khoảng từ 7,23 - 7,
49 (p < 0,001) Một điều đáng lưu ý trong kết quả
là 2 chỉ số DAS28 (ESR và CRP) lại có hệ số
tương hợp thấp nhất κ = 0,651 (p < 0,001), trong khi đó là SDAI và CDAI có hệ số Kappa cao nhất
κ = 0,904 (p < 0,001) Khi so sánh với các nghiên
cứu của một số tác giả khác thì cũng cho thấy kết quả tương tự(4,5,6) Mức tương hợp rất cao giữa 2 chỉ số này cho thấy việc loại bỏ thông số CRP trong công thức CDAI không làm thay đổi phân loại hoạt tính bệnh so với SDAI
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 184 bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có những kết luận sau:
Các bệnh nhân có hoạt tính bệnh trung bình khá cao Trị số trung bình của DAS28-ESR là 5 ± 1,8, DAS28-CRP là 4,5 ± 1,8, SDAI là 27,1 ± 21,2, CDAI là 24 ± 18,7 Phân loại hoạt tính bệnh cao chiếm tỷ lệ lớn nhất (38- 45,1%), tiếp theo là mức
độ trung bình (33,2-37,5%) Tuy nhiên, có sự
Trang 6khác nhau về tỷ lệ hoạt tính bệnh thấp và lui
bệnh giữa các chỉ số, trong đó việc đạt được lui
bệnh đối với chỉ số SDAI và CDAI khắt khe hơn
so với DAS28-ESR và DAS28-CRP (8,2% và 8,2%
so với 9,2% và 16,8%)
Các chỉ số hoạt tính bệnh có tương quan
thuận mức độ chặt với nhau từng đôi một (r =
0,939-0,983, p < 0,001) SDAI và CDAI có mức
tương hợp khá cao với ESR và
DAS28-CRP (κ = 0,714-0,749, p < 0,001) Vì vậy trên thực
hành sàng, tùy điều kiện của cơ sở y tế và mức
độ tiện lợi có thể sử dụng một trong các chỉ số
này để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh
Viêm khớp dạng thấp trong chẩn đoán, tiên
lượng và theo dõi điều trị cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aletaha D, et al (2010) “2010 Rheumatoid Arthritis
Classification Criteria” Arthritis & Rheumatism,
62(9):2569-2580
2 Aletaha D, Smolen J (2005) “The Simplified Disease Activity
Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI):
A review of their usefulness and validity in rheumatoid
arthritis” Clin Exp Rheumatol, 23(39):100-108
3 Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al (2012) “Rheumatoid
Arthritis Disease Activity Measures: American College of
Rheumatology Recommendations for Use in Clinical
Practice” Arthritis Care Res, 64 (5):640-647
4 Hamdi W, Ne´ji O, Ghannouchi MM, et al (2011)
“Comparative study of indices of activity evaluation in
rheumatoid arthritis” Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine, 54: 421-428
5 Matsui T, Kuga Y, Nishino J, et al (2011) “Comparison of
composite disease activity indices for rheumatoid arthritis”
Mod Rheumatol, 21 (2): 134-143
6 Medeiros MM, Oliveira BM, Cerqueira JV, et al (2015)
“Correlation of rheumatoid arthritis activity indexes (Disease Activity Score 28 measured with ESR and CRP, Simplified Disease Activity Index and Clinical Disease Activity Index) and agreement of disease activity states with various cut-off
points in a Northeastern Brazilian population” Rev Bras
Reumatol, 55(6):447-484
7 Nguyễn Đình Khoa (2012) “Các công cụ đánh giá hoạt tính
bệnh trong bệnh lý cơ xương khớp” Kỳ yếu Hội nghị khoa học
lần thứ 10 Hội thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tr 86-95
8 Nielung L, Christensen R, Danneskiold-Samoe B, et al (2015)
“Validity and Agreement between the 28-joint Disease Activity Score Based on C-Reactive Protein and Erythrocyte
Sedimentation Rate in Patients with Rheumatoid Arthritis”
Arthritis & Rheumatism, 2015(401690): 1-6
9 Park SY, Lee H, Cho SK, et al (2012) “Evaluation of disease
activity indices in Korean patients with rheumatoid arthritis”
Rheumatol Int, 32:545-549
10 Rudan I, Sidhu S, Papana A, et al (2015) Prevalence of rheumatoid arthritis in low– and middle–income countries: A
systematic review and analysis Journal of Global Health
5(1):010409
11 Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB (2016) “Rheumatoid
arthritis” Lancet, 388(10055):2023-2038
12 Son KM, Kim SY, lee SH, et al (2015) “Comparison of the disease activity scores using the erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels in Koreans with rheumatoid
arthritis Int J of Rheumatic Diseases,
doi:10.1111/1756-185X.12698
Ngày phản biên nhận xét bài báo: 28/02/2017