Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số chỉ số hồng cầu lưới ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn III đến V

Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm thiếu máu và một số chỉ số hồng cầu lưới ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn III đến V chưa điều trị thay thế thận.

tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HỒNG CẦU LƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN III ĐẾN V Nguyễn Trung Kiên1; Nguyễn Thị Hiền Hạnh1; Nguyễn Khánh Vân1 Tạ Việt Hưng1; Thái Danh Tuyên1; Lê Việt Thắng1 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm thiếu máu số số hồng cầu lưới bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn III đến V chưa điều trị thay thận Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 81 bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn III đến V chưa điều trị thay thận, điều trị Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2017 đến 10 - 2018 Kết quả: tỷ lệ thiếu máu 95,1% (mức độ nhẹ 27,3%, vừa 36,4%, nặng 36,4%) 13% bệnh nhân có đặc điểm thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Tỷ lệ phần trăm hồng cầu lưới (RET%) 2,05 ± 0,73%; giá trị tuyệt đối hồng cầu lưới (RET#) 0,07 ± 0,02 T/L hemoglobin hồng cầu lưới (RET-He) 30,38 ± 3,69 pg Giá trị trung bình RET% nữ cao nam có ý nghĩa (p < 0,05) Khơng có khác biệt giá trị trung bình RET# RET-He nam nữ (p > 0,05) Độ tuổi cao, RET%, RET# RET-He giảm, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân suy thận mạn tính, đa số thiếu máu mức độ vừa nặng Các số hồng cầu lưới bệnh nhân suy thận mạn tính khơng khác biệt nam nữ nhóm tuổi * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Thiếu máu; Chỉ số hồng cầu lưới ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) Thiếu máu thường xuất giai đoạn sớm bệnh làm giảm chất lượng sống BN [1] Ở BN suy thận mạn giai đoạn IV, thiếu máu liên quan đến tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe tỷ lệ tử vong [2] Hồng cầu lưới giai đoạn gần cuối q trình biệt hóa dòng hồng cầu Hồng cầu lưới máu ngoại vi coi diện khả sinh hồng cầu tủy xương Khi hồng cầu lưới máu ngoại vi tăng nghĩa tủy xương tạo hồng cầu mạnh mẽ, hồng cầu lưới máu ngoại vi giảm nghĩa tủy xương bị ức chế trình sinh hồng cầu Vì vậy, xét nghiệm hồng cầu lưới sử dụng lâm sàng số góp phần giúp định hướng nguyên nhân thiếu máu Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm thiếu máu số số hồng cầu lưới BN STMT giai đoạn III đến V chưa điều trị thay thận Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Correspoding): Nguyễn Trung Kiên (bs.ntkien@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/10/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/11/2019 Ngày báo đăng: 21/11/2019 65 TạP CHí Y - HọC QUÂN Sự Số 9-2019 I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 81 BN STMT giai đoạn - chưa điều trị thay thận khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ 10 - 2017 đến 10 - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN > 16 tuổi, BN bệnh thận mạn tính giai đoạn đến (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút), chẩn đoán lần đầu chẩn đoán suy thận mạn chưa điều trị thay thận, đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN điều trị thay thận (lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận), điều trị sắt vòng tháng, điều trị EPO vòng tuần, có chứng chảy máu, nhiễm khuẩn truyền máu vòng tháng, bệnh lý gây thiếu máu thiếu sắt bệnh lý thận, bệnh lý kết hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng * Thông số thực hiện: thông số xét nghiệm bao gồm tổng phân tích tế bào máu số hồng cầu lưới thực hệ thống máy huyết học tự động Sysmex XN1000 (Nhật Bản) * Tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính dựa theo khuyến cáo NKF/KDOQI (2002) [3] Theo WHO (2011), thiếu máu định nghĩa nồng độ huyết sắc tố < 130 g/l nam < 120 g/l nữ [4] * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS phiên 20.0 IBM KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm thiếu máu BN STMT 4.9% 95.1% Không thiếu máu (n=4) Thiếu máu (n=77) Biểu đồ 1: Tỷ lệ thiếu máu nhóm BN nghiên cứu (n = 81) 95,1% BN nhóm nghiên cứu bị thiếu máu 66 tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 * Mức độ thiếu máu (n = 77): Thiếu máu mức độ nhẹ 21 BN (27,2%), mức độ vừa mức độ nặng 28 BN (36,4%) * Kích thước hồng cầu (n = 77): BN có kích thước hồng cầu bình thường chiếm đa số: 67 BN (87%); 10 BN (13%) có kích thước hồng nhỏ, khơng có BN có kích thước hồng cầu to * Tính chất thiếu máu (n = 77): Trong số BN thiếu máu, thiếu máu nhược sắc chiếm tới 37,7% (29 BN) Chiếm tỷ lệ cao BN thiếu máu đẳng sắc (48 BN = 62,3%) Đặc điểm số hồng cầu lưới [][ [][ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (n=10) Nhóm lại (n=67) Biểu đồ 2: Đặc điểm thiếu máu (n = 77) 13% BN thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Bảng 1: Đặc điểm số hồng cầu lưới theo giới (n = 81) Giới RET% (%) RET# (T/L) RET-He (pg) Chung (n = 81) 2,05 ± 0,73 0,07 ± 0,02 30,38 ± 3,69 Nam (n = 57) 1,94 ± 0,60 0,07 ± 0,02 30,48 ± 4,05 Nữ (n = 24) 2,3 ± 0,93 0,07 ± 0,03 30,15 ± 2,69 < 0,05 > 0,05 > 0,05 p Giá trị trung bình RET% nữ cao nam có ý nghĩa (p < 0,05) Khơng có khác biệt giá trị trung bình RET# RET-He nam nữ (p > 0,05) 67 TạP CHí Y - HọC QUÂN Sự Số 9-2019 Bng 2: Đặc điểm số hồng cầu lưới theo nhóm tuổi (n = 81) Nhóm tuổi (năm) RET% (%) RET# (T/L) RET-He (pg) < 30 (n = 12) 2,4 ± 1,18 0,08 ± 0,04 30,26 ± 1,48 30 - 39 (n = 12) 2,2 ± 0,83 0,07 ± 0,02 31,69 ± 4,1 40 - 49 (n = 14) 2,06 ± 0,47 0,08 ± 0,01 31,61 ± 3,04 50 - 59 (n = 9) 1,95 ± 0,41 0,07 ± 0,009 28,7 ± 3,46 ≥ 60 (n = 34) 1,89 ± 0,62 0,06 ± 0,02 29,9 ± 4,22 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p Giá trị trung bình số RET%, RET# RET-He liên quan khơng có ý nghĩa với nhóm tuổi với p > 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm thiếu máu BN STMT giai đoạn đến chưa điều trị thay thận Chúng tơi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn thiếu máu WHO, tiêu chí đánh giá dựa nồng độ hemoglobin máu, thiếu máu xảy nồng độ hemoglobin < 130 g/l nam trưởng thành < 120 g/l với nữ trưởng thành không mang thai Trong nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu lên đến 95,1%, thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 27,2%, mức độ vừa mức độ nặng 36,4% Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới Li Y CS (2016) nghiên cứu tỷ lệ mức độ thiếu máu 2.420 BN bệnh thận mạn tính Thượng Hải (Trung Quốc) tỷ lệ thiếu máu BN bệnh thận mạn tính giai đoạn III 51,1%, giai đoạn IV: 79,2% giai đoạn V: 90,2% [5] Kết tương đồng với nghiên cứu Salman M CS (2016) với tỷ lệ thiếu máu 75,8%, 68 bệnh thận mạn tính giai đoạn IIIa 41,9%, giai đoạn IIIb: 63,4%, giai đoạn IV: 85,4% giai đoạn V: 97,4% [6] Thiếu máu biểu thường gặp BN bệnh thận mạn tính, có chưa có suy thận Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh thận mạn tính Chức thận suy giảm nặng, tỷ lệ thiếu máu cao, mức độ thiếu máu nặng Điều phản ánh chế bệnh sinh STMT, chức thận giảm mạnh đồng thời với tiến triển ngày nặng rối loạn chuyển hóa nội tiết, có rối loạn tiết erythropoietin Bên cạnh đó, tình trạng rối loạn cân kiềm toan, tăng gốc tự do, cytokine viêm gây ức chế tế bào đầu dòng hồng cầu tủy xương dẫn đến trình tan máu, giảm sinh hồng cầu, giảm tuổi đời hồng cầu dẫn đến tình trạng thiếu máu ngày trầm trọng Nhiều nghiên cứu sau giải thích đầy đủ nguyên nhân chế bệnh sinh thiếu máu BN STMT Cả chế gây thiếu máu bao gồm: giảm sản xuất hồng cầu tủy xương, tăng phá hủy hồng cầu máu gặp BN STMT tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2019 Trong nhóm BN thiếu máu, tỷ lệ BN có kích thước hồng cầu bình thường chiếm đa số (87%); 13% có kích thước hồng cầu nhỏ, khơng có BN có kích thước hồng cầu to Về tính chất thiếu máu, BN thiếu máu đẳng sắc chiếm tỷ lệ cao (62,3%), thiếu máu nhược sắc 37,7%, có tới 13% BN thiếu máu có tính chất thiếu máu dạng nhược sắc hồng cầu nhỏ Afshar R CS (2010) nghiên cứu BN STMT lọc máu chu kỳ không lọc máu chu kỳ cho thấy 80% BN thiếu máu đẳng sắc thể tích hồng cầu bình thường, 15% thiếu máu hồng cầu nhỏ 5% thiếu máu hồng cầu lớn; nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu nhược sắc BN chưa lọc máu chu kỳ cao BN lọc máu chu kỳ, tỷ lệ thiếu máu hồng cầu lớn BN lọc máu chu kỳ cao BN chưa lọc máu (5,2% so với 4,8%) [7] Tình trạng thiếu máu nhược sắc chiếm tỷ lệ đáng kể nhóm BN nghiên cứu lý giải tình trạng bệnh lý mạn tính, thiếu hụt dinh dưỡng, thiếu sắt tuyệt đối tương đối; có protein qua nước tiểu, rối loạn chuyển hóa, ure máu cao gây tổn thương dày ruột Đặc điểm số số hồng cầu lưới BN STMT giai đoạn đến chưa điều trị thay thận Các nghiên cứu động học tế bào cho thấy điều kiện sinh lý hàng ngày, khoảng 1% tế bào dòng hồng cầu máu ngoại vi thay tế bào hồng cầu lưới mới, tế bào hồng cầu lưới vòng 24 trưởng thành để đảm nhiệm vai trò hồng cầu Trong điều kiện thiếu máu cấp mạn tính, yếu tố kích thích mà quan trọng yếu tố phụ thuộc tình trạng thiếu oxy mơ (HIF - Hypoxia inducible factor 1) tác động lên nguyên bào sợi quanh ống thận, làm tăng biểu lộ gen tổng hợp EPO Tổn thương STMT làm tổn thương số lượng chức tế bào có nhiệm vụ tiết EPO, gây rối loạn q trình kích thích, truyền đạt thơng tin, biểu lộ gen, dẫn đến thiếu hụt erythropoietin thiếu máu Kết nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình tỷ lệ RET% 2,05%; giá trị RET# 0,07 T/L RET-He: 30,38 pg Giá trị trung bình RET% nữ cao nam có ý nghĩa (p < 0,05) Khơng có khác biệt giá trị trung bình RET# RET-He nam nữ (p > 0,05) Tỷ lệ phần trăm giá trị tuyệt đối hồng cầu lưới nghiên cứu cao nghiên cứu Maconi M CS (2009) 200 BN lọc máu chu kỳ với giá trị 1,45% 0,05 T/L Tuy nhiên, nồng độ RET-He nghiên cứu lại thấp (30,38 pg so với 33,9 pg) [6] Điều giải thích khác biệt đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu chúng tơi nhóm chưa điều trị thay thận, chưa không điều trị sắt, vậy, tỷ lệ BN thiếu máu thiếu sắt cao so với nghiên cứu nhóm đối tượng lọc máu chu kỳ điều trị sắt Kết bảng độ tuổi cao, RET%, RET# RET-He giảm Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 69 T¹P CHÝ Y - HäC QU¢N Sù Sè 9-2019 KẾT LUẬN Thiếu máu biểu thường gặp BN STMT giai đoạn III đến V, hầu hết thiếu máu mức độ vừa nặng (27,2% 36,4%) 13% BN có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Giá trị trung bình tỷ lệ RET% 2,05 ± 0,73%; giá trị RET# 0,07 ± 0,02 T/L RET-He 30,38 ± 3,69 pg Các số hồng cầu lưới BN STMT không khác biệt nam nữ nhóm tuổi K/DOQI, K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification Am J Kidney Dis, 2002, 39 (2 Suppl 1), pp.S1-266 WHO Haemoglobin for the diagnosis of anemia and assessment of severity Vitamin and Mineral Nutrition Information System 2011, pp.1-6 Li Y et al Prevalence, awareness, and treatment of anemia in Chinese patients with nondialysis chronic kidney disease: First multicenter, cross-sectional study Medicine (Baltimore) 2016, 95 (24), p.e3872 Eknoyan G et al The burden of kidney disease: Improving global outcomes Kidney 2004, 66 (4), pp.1310-1314 Maconi M et al Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods Scand J Clin Lab Invest 2009, 69 (3), pp.365-370 Dowling T.C Prevalence, etiology, and consequences of anemia and clinical and economic benefits of anemia correction in patients with chronic kidney disease: An overview American Journal of Health-System Pharmacy 2007, 64 (13 Supplement 8), pp.S3-S7 Afshar R et al Hematological profile of chronic kidney disease (CKD) patients in Iran, in pre-dialysis stages and after initiation of hemodialysis Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation 2010, 21 (2), pp.368-371 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 ... (2016) v i tỷ lệ thiếu máu 75,8%, 68 bệnh thận mạn tính giai đoạn IIIa 41,9%, giai đoạn IIIb: 63,4%, giai đoạn IV: 85,4% giai đoạn V: 97,4% [6] Thiếu máu biểu thường gặp BN bệnh thận mạn tính, ... máu 2.420 BN bệnh thận mạn tính Thượng Hải (Trung Quốc) tỷ lệ thiếu máu BN bệnh thận mạn tính giai đoạn III 51,1%, giai đoạn IV: 79,2% giai đoạn V: 90,2% [5] Kết tương đồng v i nghiên cứu Salman... thường, 15% thiếu máu hồng cầu nhỏ 5% thiếu máu hồng cầu lớn; nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu nhược sắc BN chưa lọc máu chu kỳ cao BN lọc máu chu kỳ, tỷ lệ thiếu máu hồng cầu lớn BN lọc máu chu