Bài viết trình bày việc đánh giá đáp ứng sinh học phân tử ở bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng hoặc bất dung nạp Imatinib được điều trị với Nilotinib.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁP ỨNG SINH HỌC PHÂN TỬ Ở BỆNH NHÂN BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY GIAI ĐOẠN MẠN KHÁNG HOẶC BẤT DUNG NẠP IMATINIB ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI NILOTINIB Phù Chí Dũng*, Châu Thúy Hà*, Phan Thị Xinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đáp ứng sinh học phân tử bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng bất dung nạp Imatinib điều trị với Nilotinib Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân chẩn đốn bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng bất dung nạp Imatinib bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017, khơng có đột biến kháng thuốc có đột biến nhạy với Nilotinib Mơ tả hàng loạt ca, tiến cứu Kết quả: 127 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu 4,3% bệnh nhân đạt PCyR tháng thứ 12% bệnh nhân đạt CCyR tháng thứ 18,8% bệnh nhân đạt MMR tháng thứ 12 15% đạt MR4 tháng thứ 18 Kết luận: Nilotinib có hiệu điều trị cho bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng không dung nạp Imatinib Từ khóa: Bạch cầu mạn dòng tủy, kháng imatinib, bất dung nạp imatinib, nilotinib ABSTRACT MOLECULAR RESPONSE IN CHRONIC PHASE CHRONIC MYELOID LEUKEMIA PATIENTS RESISTANCE OR INTOLERANCE TO IMATINB WERE TREATED WITH NILOTINIB Phu Chi Dung, Chau Thuy Ha, Phan Thi Xinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 145 – 150 Objectives: Evaluation molecular response in chronic myeloid leukemia patients in chronic phase after imatinib resistance or intolerance treated with nilotinib Subjects - Method: Patients were diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase with BCR/ABL fusion gene or Philadelphia chromosome positive from 1/2015 to 12/2017 in Blood Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi Minh City These patients were resistant or intolerant to Imatinib therapy without ABL kinas domain mutation or with mutations still sensitive to Nilotinib Prospective case series Results: 127 patients were included in this study At months, rate of partial cytogenetic response was 4.3% 12% of patients have complete cytogenetic response in months 18.8% of patients have major molecular response at 12 months and 15% have deep molecular (MR4) at 18 months Conclusions: Nilotinib is effective in chronic myeloid leukemia patients in chronic phase after resistance or intolerance to Imatinib Key words: Chronic myeloid leukemia, Imatinib resistance or intolerance, nilotinib điều trị tiêu chuẩn, tạo bước tiến ĐẶT VẤN ĐỀ dài điều trị bạch cầu mạn dòng tủy Tuy Sự đời Imatinib thiết lập phương nhiên, cập nhật sau năm theo thức điều trị nhắm trúng đích BCR-ABL * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.Hồ Chí Minh, **Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.CKII Phù Chí Dũng ĐT: 0908 428 858 Email: chidungyk85@gmail.com 145 Nghiên cứu Y học dõi nghiên cứu IRIS, có đến 37% người bệnh điều trị với Imatinib có kết chưa mong muốn: 17% không đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn, 15% đáp ứng di truyền tế bào đạt trước 5% người bệnh bất dung nạp với Imatinib(5) Sau nghiên cứu chế kháng thuốc, hàng loạt thuốc ức chế Tyrosine kinase hệ đưa vào nghiên cứu Hiện có thuốc hệ đưa vào ứng dụng lâm sàng thực tế là: Nilotinib, Dasatinib, Bosutinib Ponatinib Tuy nhiên điều kiện kinh tế, nên người bệnh kháng thuốc Việt Nam tiếp cận với thuốc Nilotinib, dẫn xuất phenylamino-pyrimidin, thiết kế dựa cấu trúc tinh thể Imatinib Imatinib có lực cao ABL kinase, ức chế BCR-ABL kinase cách liên kết với cấu hình bất hoạt, khơng phosphoryl hóa kinase, làm giảm cấu hình hoạt tính phosphoryl hóa, cần thiết cho ATP gắn kết Điều ngăn chặn dẫn truyền tín hiệu, làm khả tăng sinh ức chế apoptosis tế bào Khảo sát cấu trúc không gian vùng ABL kinase mà Imatinib gắn kết, nhà nghiên cứu giả thuyết tính chọn lọc hiệu lực Imatinib cải thiện cách lấp đầy vị trí gắn kết hiệu nhờ tận dụng tính ưa lipid Dựa nguyên tắc này, Nilotinib thiết kế để trì liên kết với cấu hình bất hoạt ABL kinase Bằng cách thay phân tử Nmethylpiperazine có Imatinib phenyl gắn trifluoromethyl imidazole, hiệu lực Nilotinib tăng đáng kể nhờ giảm số lượng liên kết hydro (4 liên kết hydro so với liên kết Imatinib) Những thay đổi cấu trúc giúp Nilotinib có lực hoạt động ức chế kinase BCR-ABL lớn so với Imatinib Ngoài ra, khác biệt cấu trúc Nilotinib Imatinib làm dung nạp chéo hai loại thuốc trở nên tối thiểu bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy(2) Nilotinib có 146 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 khả phủ nhiều đột biến vốn gây kháng với Imatinib gần khuyến cáo lựa chọn điều trị trường hợp giai đoạn mạn tiến triển có đề kháng bất dung nạp với Imatinib Thật vậy, nghiên cứu 321 bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn hay chuyển cấp kháng hay không dung nạp Imatinib, sau 12 tháng điều trị Nilotinib, nhóm bệnh nhân khơng có đột biến, 60% có đáp ứng di truyền tế bào phần lớn (MCyR), 40% có đáp ứng di truyền tế bào hồn toàn (CCyR) 29% đáp ứng di truyền tế bào phần lớn (MMR) so với 49% (p = 0,145), 32% (p = 0,285) 22% (p = 0,366) tương ứng nhóm có đột biến Đáp ứng nhóm mang đột biến có độ nhạy cao in vitro với Nilotinib (nồng độ ức chế 50% (IC50 ≤ 150 nM)) hay nhóm mang đột biến khơng rõ độ nhạy với nilotinib tương đương nhóm khơng mang đột biến Bệnh nhân mang đột biến nhạy với Nilotinib (IC50 > 150 nM; Y253H, E255V/K, F359V/C) có đáp ứng hơn, tỉ lệ đáp ứng MCyR 13%, 43%, 9% tương ứng loại đột biến, khơng có bệnh nhân đạt CCyR(8) Từ năm 2015, Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM bắt đầu đưa Nilotinib vào điều trị thức cho nhóm bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy kháng Imatinib Nghiên cứu bước đầu cho thấy nhiều kết khả quan với tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học đáp ứng di truyền tế bào 95% 74%(4) Ngoài báo cáo năm 2015 tác giả Cồ Nguyễn Phương Dung(4), đến Việt Nam chưa có nghiên cứu hệ thống với thời gian theo dõi dài việc sử dụng Nilotinib nhóm bệnh nhân Chúng mong muốn thực nghiên cứu sau nhằm trả lời câu hỏi “Nilotinib có hiệu người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng bất dung nạp với Imatinib bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM?” ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tiến hành mô tả tiến cứu hàng loạt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ca Người bệnh chẩn đốn bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng bất dung nạp Imatinib bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017, khơng có đột biến kháng thuốc có đột biến nhạy với Nilotinib (như M244V, L248V, G250E, Q252H, E275K, D276G, V299L, T315A, F317L, M351T, E355A/G, L387F, F486S) đưa vào điều trị với nilotinib, theo dõi đáp ứng di truyền tế bào kỹ thuật FISH đáp ứng sinh học phân tử kỹ thuật RT hay RQ PCR Kháng nguyên phát Khi không đạt đáp ứng mốc thời gian tương ứng(1): Khơng đạt đáp ứng huyết học hồn tồn tháng, Không đạt đáp ứng di truyền tế bào phần (PCyR) tháng, Không đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn (CCyR) 12 tháng Kháng thứ phát Khi người bệnh đạt đáp ứng bước đầu với Imatinib (theo tiêu chuẩn tối ưu ELN) trở nên đáp ứng sau Nghiên cứu Y học thời gian điều trị(1) Bất dung nạp với Imatinib theo tiêu chuẩn sau: Người bệnh gọi bất dung nạp với Imatinib xuất độc tính khơng phải huyết học độ tái tái lại nhiều lần, can thiệp nội khoa tích cực(11) Kỹ thuật FISH Mẫu máu tủy xương chống đông heparin bệnh nhân thu hoạch trực tiếp không qua nuôi cấy để thu hoạch tế bào bạch cầu cố định tế bào tiêu Tế bào biến tính 75oC phút máy ThermoBrite (Abbott, Hoa Kỳ) lai hóa với đoạn dò đặc hiệu BCR/ABL Plus Translocation, Dual Fusion Probe hãng Cytocell (UK) (Hình 1) Q trình lai hóa thực 37oC 18 đến 20 Sau lai hóa, rửa tiêu để loại bỏ mẫu dò khơng bắt cặp đặc hiệu dung dịch 0,4 x SSC/0,3% NP-40 73 oC phút, dung dịch x SSC/0,1% NP-40 nhiệt độ phòng phút Để khô tiêu phủ 10μl dung dịch DAPI II counterstain Phân tích tìm bất thường nhiễm sắc thể 200 tế bào kính hiển vi huỳnh quang BX51 (Olympus, Nhật Bản) Hình 1: Cấu trúc đoạn dò BCR/ABL Đoạn dò 9q34: gen ASS gắn chất phát huỳnh quang màu xanh dương dài 173 kb gen ABL gắn chất phát huỳnh quang màu đỏ dài 346 kb Đoạn dò 22q11 gắn chất phát huỳnh quang màu xanh phủ đầu gen BCR với độ dài 169 kb 148 kb 147 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật RQ PCR Đáp ứng với Nilotinib Real-time PCR kỹ thuật PCR mà kết khuếch đại trình tự DNA mục tiêu hiển thị sau chu kỳ nhiệt phản ứng Thời gian điều trị Nilotinib trung bình 18 tháng Sau thời gian theo dõi từ đến 53 tháng sau dùng Nilotinib, có 31 bệnh nhân đạt MR4 (24,4%), 12 bệnh nhân đáp ứng di truyền tế bào hay sinh học phân tử đạt trước (9,5%) Tại thời điểm tháng thứ sau điều trị Nilotinib, tỉ lệ bệnh nhân đạt PCyR 4,3% (3/69) Ở tháng thứ sau điều trị Nilotinib, có 12% bệnh nhân đạt CCyR (11/92) Tỉ lệ bệnh nhân đạt MMR 18,8% (19/101) tháng thứ 12 đạt MR4 15% (19/127) tháng thứ 18 sau điều trị Nilotinib Chúng sử dụng BCR/ABL p210 one step detection kit (Entrogen, Hoa Kỳ) để định lượng số major BCR/ABL Bộ kit cho phép tổng hợp cDNA từ RNA li trích được, sau thực phản ứng Real-time PCR tube, với độ nhạy độ đặc hiệu cao, đánh giá đến MR4 Mỗi tube phản ứng RQ-PCR có tổng thể tích 20 μl bao gồm thành phần: μL 5X enzyme mix, 0,8 μL manganese acetate, μL primer mix, 7,2 μL nước (Rnase/Dnase Free) μL RNA Phản ứng thực máy Sacace Biotechnologies (Hoa Kỳ), với chương trình luân nhiệt bao gồm 55oC phút; 60oC phút, 65oC phút, 45 chu kỳ với biến tính 95oC 10 giây, bắt cặp 60oC 30 giây chụp tín hiệu huỳnh quang Kết sau ghi nhận, phân tích báo cáo KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu 127 trường hợp, tuổi từ 15 đến 80, với thời gian điều trị Imatinib từ đến 106 tháng Trong 127 bệnh nhân trên, có 126 bệnh nhân kháng Imatinib (116 bệnh nhân kháng nguyên phát 10 bệnh nhân kháng thứ phát), bệnh nhân bất dung nạp Imatinib với biểu tăng men gan lần giới hạn ngưỡng bình thường Bảng 2: Khả đáp ứng sau điều trị nilotinib Mức đáp ứng Tỉ lệ% Thời gian trung vị (tháng) Thời gian dùng nilotinib 18 (1-53) Đáp ứng di truyền tế bào phần 13,5 (5/37) (6-12) nhỏ PCyR 49,3 (34/69) (3-21) CCyR 39,1 (36/92) 12 (3-27) MMR 33,7(34/101) 12 (4-35) MR 24,4(31/127) 12 (3-38) Mất đáp ứng 9,5 (12/126) 21,5 (13-27) Khi so sánh mức độ đáp ứng MMR sau điều trị Nilotinib nhóm bệnh nhân đạt hay không đạt đáp ứng tối ưu dùng Imatinib, chúng tơi nhận thấy nhóm đạt đáp ứng tối ưu dùng Imatinib có khuynh hướng đạt MMR sớm so với nhóm lại (p = 0,146) Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Trung vị (khoảng)/ Tỉ lệ % (tỉ số) Tuổi 46 (15-80) Thời gian điều trị imatinib (tháng) 46 (4-106) Thất bại Imatinib Kháng nguyên phát: Không đạt PCyR tháng Không đạt CCyR 12 tháng 85,5% (96/110) 85,6% (107/125) Kháng thứ phát 76,9% (10/13) Bất dung nạp với imatinib 0,8% (1/127) 148 Hình 3: Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian từ dùng Nilotinib đến đạt MMR nhóm đạt khơng đạt đáp ứng tối ưu dùng Imatinib [Log rank (Mantel-Cox) p=0,146] Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Trong đó, thời gian đáp ứng MR4 sau điều trị Nilotinib không khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt đáp ứng tối ưu dùng Imatinib Nghiên cứu Y học dung nạp thuốc Vì tỉ lệ bệnh nhân bất dung nạp Imatinib chiếm tỉ lệ thấp nghiên cứu, so sánh hiệu điều trị Nilotinib nghiên cứu với khả đáp ứng điều trị Nilotinib nhóm bệnh nhân kháng Imatinib nghiên cứu khác Đáp ứng với Nilotinib THỜI GIAN MR4 Hình 4: Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian từ dùng Nilitinib đến đạt MR4 nhóm đạt khơng đạt đáp ứng tối ưu dùng Imatinib [Log rank (Mantel-Cox) p=0,295] BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị imatinib với thời gian trung vị 46 tháng, dao động từ - 106 tháng tương đương nghiên cứu Cồ Nguyễn Phương Dung (8 - 108 tháng)(4), dài so với thời gian dùng imatinib nghiên cứu Jorge Cortes 32 tháng (2 - 70 tháng)(3) nghiên cứu FJ Giles 32 tháng (1 - 94 tháng)(6) Điều giải thích phần lớn bệnh nhân phát kháng nguyên phát với Imatinib điều trị tiếp Imatinib với liều 400 mg/ngày tăng liều 600 mg hay 800 mg/ngày thời gian chuyển sang Nilotinib điều kiện kinh tế Trong nghiên cứu chúng tôi, có 126/127 bệnh nhân kháng Imatinib (99,2%) bệnh nhân bất dung nạp Imatinib, gần tương đồng với nghiên cứu Jorge Cortes (96% 4%)(3), khác biệt so với nghiên cứu Kantarjian (69,3% 30,7%)(9) Khác biệt khác chủng tộc, địa bệnh nhân khả Tỉ lệ bệnh nhân nghiên cứu đạt PCyR 49,3% CCyR 39,1% cao nghiên cứu Hazarika với PCyR 12% CCyR 28%(7) nghiên cứu Jorge Cortes với CCyR 15%(3) Sự khác biệt thời gian điều trị Nilotinib theo dõi dài (18 tháng so với 8,7 tháng 17 tháng) bệnh nhân chọn vào nghiên cứu chúng tơi khơng có đột biến kháng thuốc có đột biến nhạy với nilotinib (như M244V, L248V, G250E, Q252H, E275K, D276G, V299L, T315A, F317L, M351T, E355A/G, L387F, F486S) Tương tự, nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ đáp ứng di truyền tế bào phần nhỏ (mCyR), PCyR CCyR 13,5%, 49,3%, 39,1% cao so với nghiên cứu Kantarjian 8%, 19%, 30% quần thể nghiên cứu bao gồm đột biến nhạy kháng nilotinib F359V, Y253H, E255K/V, T315I(9) Tuy nhiên, tỉ lệ CCyR nghiên cứu thấp nghiên cứu FJ Giles 45%(6), giải thích thời gian dùng imatinib nghiên cứu dài hơn, từ ảnh hưởng đến khả đáp ứng chuyển sang Nilotinib Tại thời điểm tháng, chúng tơi ghi nhận có 12% bệnh nhân đạt CCyR, thấp nghiên cứu Cồ Nguyễn Phương Dung (24%)(4) nghĩ khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu (127 bệnh nhân so với 21 bệnh nhân) Chúng tơi nhận thấy có 33,7 % bệnh nhân đạt MMR 24,4 % đạt MR4, thấp so với nghiên cứu Larson với tỉ lệ 70% 44%(10), điều Larson điều trị Nilotinib bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy chẩn đoán, chưa điều trị với thuốc ức chế Tyrosine kinase trước Đến thời điểm tại, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu 149 Nghiên cứu Y học đáp ứng sinh học phân tử bệnh nhân điều trị Nilotinib có đề kháng hay bất dung nạp Imatinib Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 KẾT LUẬN Nilotinib mang đến kết khả quan cho bệnh nhân kháng bất dung nạp Imatinib Tỉ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng CCyR, MMR, MR4 39,1%, 33,7% 24,4% Tuy nhiên, có 9,5% bệnh nhân mức đáp ứng đạt trước dù trì việc điều trị với Nilotinib, cần tiếp tục theo dõi định kỳ sau đáp ứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Baccarani M et al (2013) European Leukemia Net recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: Blood, 122:872-884 Blay JY and von Mehren M (2011) Nilotinib: A Novel, Selective Tyrosine Kinase Inhibitor Seminars in Oncology 38: p S3-S9 Cortes J et al (2007), Dynamics of BCR-ABL kinase domain mutations in chronic myeloid leukemia after sequential treatment with multiple tyrosine kinase inhibitors Blood, 110(12): p 4005 Cồ Nguyễn Phương Dung, N.T.M.H., Phù Chí Dũng (2015), Đánh giá hiệu bước đầu Nilotinib điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng khơng dung nạp Imatinib Y học TP Hồ Chí Minh, (19): p 204-210 Deininger M et al (2009) International Randomized Study of Interferon Vs STI571 (IRIS) 8-Year Follow up: Sustained 150 10 11 Survival and Low Risk for Progression or Events in Patients with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia in Chronic Phase (CML-CP) Treated with Imatinib Blood 114(22): p 1126 Giles FJ et al (2012), Nilotinib in imatinib-resistant or imatinibintolerant patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase: 48-month follow-up results of a phase II study Leukemia 27: p 107 Hazarika M et al (2008), Tasigna for Chronic and Accelerated Phase Philadelphia Chromosome–Positive Chronic Myelogenous Leukemia Resistant to or Intolerant of Imatinib Clinical Cancer Research 14(17): p 5325 Hughes T et al (2009) Impact of Baseline BCR-ABL Mutations on Response to Nilotinib in Patients With Chronic Myeloid Leukemia in Chronic Phase Journal of Clinical Oncology 27(25): p 4204-4210 Kantarjian HM et al (2007) Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome–positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance Blood 110(10): p 3540 Larson RA et al (2012) Nilotinib vs imatinib in patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia in chronic phase: ENESTnd 3-year followup Leukemia 26: p 2197 O'brien SG et al (2003) Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia New England Journal of Medicine 348(11): p 994-1004 Ngày nhận báo: 10/08/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/08/2018 Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... trường hợp giai đoạn mạn tiến triển có đề kháng bất dung nạp với Imatinib Thật vậy, nghiên cứu 321 bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn hay chuyển cấp kháng hay không dung nạp Imatinib, ... dụng Nilotinib nhóm bệnh nhân Chúng tơi mong muốn thực nghiên cứu sau nhằm trả lời câu hỏi Nilotinib có hiệu người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng bất dung nạp với Imatinib bệnh. .. bước đầu với Imatinib (theo tiêu chuẩn tối ưu ELN) trở nên đáp ứng sau Nghiên cứu Y học thời gian điều trị( 1) Bất dung nạp với Imatinib theo tiêu chuẩn sau: Người bệnh gọi bất dung nạp với Imatinib