Đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu (TAE). Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang báo cáo loạt ca ở những bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu và được điều trị tắc mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2013-2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH Ở BỆNH NHÂN GÃY KHUNG CHẬU DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Khôi*, Phạm Thị Ngọc Thảo*, Lê Văn Phước*, Thái Ngọc Dâng*, Thi Văn Gừng*, Huỳnh Chí Phú* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu tắc mạch điều trị chấn thương gãy khung chậu (TAE) Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang báo cáo loạt ca bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu điều trị tắc mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ 2013-2016 Kết quả: Có 16 bệnh nhân chấn thương gãy khung chậu chụp mạch TAE Tuổi trung bình: 31, nam/nữ 1:2 Tất bệnh nhân có chấn thương kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh môn phức tạp, vỡ bàng quang 14 bệnh nhân chụp CT scan trước TAE bệnh nhân ghi nhận có thoát mạch Tất ghi nhận thoát mạch DSA Các hình ảnh mạch từ nhánh động mạch chậu Tất 16 bệnh nhân sử dụng chất thuyên tắc Spongel, bệnh nhân có kết hợp thêm keo sinh học Histoacrynyl Không ghi nhận tai biến sau thủ thuật 100% thành công mặt kỹ thuật, ổn định huyết động, 81,25% thành công mặt điều trị Kết luận: Tắc mạch điều trị chấn thương gãy khung chậu thủ thuật hiệu an toàn Nên xét định tắc mạch điều trị cho bệnh nhân chấn thương chậu có huyết động khơng ổn định hoặc/và có dấu mạch CT scan Từ khóa: Gãy khung chậu, tắc mạch, can thiệp, thoát mạch cản quang ABSTRACT TO EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF EMBOLIZATION THERAPY IN PATIENTS WITH A PELVIC FRACTURE DUE TO TRAUMA Nguyen Van Khoi, Pham Thi Ngoc Thao, Le Van Phuoc, Thai Ngoc Dang, Thi Van Gung, Huynh Chi Phu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 230 - 233 Objectives: To evaluate the effectiveness of embolization therapy (TAE) in patients with a pelvic fracture due to trauma Methods: This was a cross-sectional describe case series report which is performed in patients with pelvic fracture who underwent TAE in ChoRay Hospital, from 2013 to 2016 Results: 16 patients with pelvic fracture were performed angiography and TAE The average age is 31 years; rate of male/female is 1:2 All of patients have associated injuries: fracture of the legs, arms, ribs, spine, complex perineal wound, bladder rupture There were 14 patients with CT scans performed before TAE and 9/14 showed contrast extravasation findings in pelvis All 16 patients were noted contrast extravasation findings in angiography The extravasations are from internal iliac artery Gel foams were used for all 16 patients, patients had more combined Histoacrinyl Glue (NBCA) No complication was recorded during and after the procedure Technical success and hemodynamic stability were 100% Treatment success was 81.25% Conclusion: Embolization therapy in the pelvic fracture is an effective and safe procedure Embolization * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Văn Phước 230 ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học therapy should be indication for patients with a pelvic fracture due to trauma who have hemodynamic instability and/or having contrast extravasation findings on CT Keywords: Pelvic fracture, embolization, intervention, contrast extravasation đưa vào nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy khung chậu hầu hết tai nạn giao thông thường đa thương Trong nghiên cứu trước đây, tỉ lệ tử vong chiếm 40 đến 80% bệnh nhân gãy khung chậu với huyết động không ổn định Với tiến gần hồi sức, điều trị nội ngoại, ngoại khoa can thiệp nội mạch làm giảm tỉ lệ tử vong 20%(4) Chảy máu nguyên nhân gây tử vong (2/3 trường hợp) cho bệnh nhân gãy vỡ khung chậu(4) Hầu hết nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch (80-90%)(6) Khoảng 5% đến 20% bênh nhân chấn thương chậu có chảy máu nhiều đe doạ đến tính mạng chảy máu từ động mạch(7) Tắc mạch điều trị phương pháp điều trị chảy máu gãy khung chậu có nguồn gốc từ động mạch Chụp mạch thực tắc mạch điều trị chấn thương khung chậu Margolies cộng thực Margolies vào năm 1972(2) Hiện nay, thủ thuật thực gần toàn giới, nước phát triển Tắc mạch điều trị chứng minh kỹ thuật hiệu quả, dễ dàng nhanh chóng cầm máu vị trí chảy máu, đạt tỉ lệ thành công từ 85% đến 100% nghiên cứu(7) Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tắc mạch điều trị chảy máu chấn thương gãy khung chậu, đồng thời nâng cao vai trò tắc mạch điều trị chảy máu gãy khung chậu Bệnh viện Chợ Rẫy, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh nhân chảy máu nặng chấn thương gãy khung chậu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Có 16 bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu có định chụp mạch tắc mạch điều trị Phương pháp nghiên cứu Chúng thực phương pháp nghiên cứu tiền cứu can thiệp không đối chứng khoảng thời gian từ 1/20113 đến 12/2016 Qui trình chụp mạch tắc mạch điều trị Sau hôi chẩn, bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu có định chụp mạch cấp cứu thực chụp mạch máy DSA bình diện (Artis Zee Floor Siemens) Thủ thuật chụp mạch tiến hành thuyên tắc thực đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm hỗ trợ tích cực khoa liên quan Bác sĩ lâm sàng, khao Hồi sức cấp cứu… Chụp động mạch chủ bụng chỗ chia động mạch chậu chụp chọn lọc ĐM chậu trong, hai bên thực tất bệnh nhân Sau đó, luồn chọn lọc vi ống thơng 2.7F vào vị trí mong muốn tắc mạch Chất thuyên tắc chọn dựa vào vị trí, loại tổn thương động mạch(4) Spongel chất thuyên tắc tạm thời, lý tưởng điều trị chảy máu chậu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ đầu năm 2013 đến nay, chụp mạch tiến hành thuyên tắc cho 16 bệnh nhân bị gãy khung chậu chấn thương Trong đó, có nam 11 nữ, với độ tuổi trung bình 31 tuổi (từ 18 đến 49 tuổi) Chúng nhận bệnh nhân từ khoa cấp cứu bệnh nhân từ khoa hậu phẫu sau phẫu thuật cầm máu đặt cố định khung chậu 14 trường hợp gãy khung chậu tai nạn giao thơng, trường hợp lại ngã từ cao (Bảng 1) Tất 16 bệnh nhân chụp x-quang ngực, xquang khung chậu siêu âm bụng trước thực thủ thuật chụp mạch ghi nhận có chấn thương kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh môn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 231 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học phức tạp, vỡ bàng quang Có 14 bệnh nhân đươc chụp CT bụng chậu có tiêm cản quang trước chụp mạch bệnh nhân ghi nhận có dấu hiệu mạch thuốc cản quang (Bảng 2) Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Số bệnh nhân Tuổi trung bình Giới tính Nam Nữ Nguyên Tai nạn giao thông nhân Ngã từ cao Số lượng 16 31 11 14 % 100% 31% 69% 87,5% 12,5% Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh X quang-CT Đặc điểm Số lượng % Có tổn thương kèm hình ảnh học 16 100% (sọ não, bụng, ngực, xương ) CT scan Số trường hợp chụp CT scan bụng – chậu trước DSA 14 100% Số trường hợp có mạch vùng chậu CT scan 09 81,8% Cả 16 bệnh nhận ghi nhận có hình ảnh mạch DSA Các hình ảnh mạch từ nhánh thuộc động mạch chậu trong: động mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch mơng trên, động mạch ngồi, động mạch thắt lưng- chậu… Bảng 3: Các đặc điểm DSA Đặc điểm Tổn thương mạch bên (phải trái) Tổn thương mạch hai bên Số lượng vị trí mạch Một vị trí mạch Nhiều vị trí mạch Vật liệu thuyên tắc Spongel Spongel + keo Số lượng % 14 87,5% 02 12,5% 11 05 68,75% 31,25% 12 04 75% 25% Ở 16 bệnh nhân, dấu mạch tắc hồn tồn ghi nhận hình chụp mạch kiểm tra sau thủ thuật (100% thành công mặt kỹ thuật) Không ghi nhận tai biến sau thủ thuật 13 trường hợp theo dõi sau thủ thuật ghi nhận tình trạng huyết động dần ổn định, khơng cần thêm thủ thuật hay phẫu thuật cầm máu trường hợp theo dõi khơng ghi nhận có tượng chảy máu chậu tái phát lâm sàng Tuy 232 nhiên, sau 5, 15 37 ngày, tử vong suy đa quan nhiễm trùng Bảng 4: Kết tắc mạch điều trị Thành công kỹ thuật Thành công điều trị Số lượng 16 13 % 100% 81,25% BÀN LUẬN Nghiên cứu tập trung vào thành công mặt kỹ thuật lâm sàng tắc mạch điều trị cho bệnh nhân bị gãy khung chậu chấn thương Có 14/16 trường hợp (chiếm 87,5%) nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân chấn thương gãy khung chậu tai giao thông Đây nguyên nhân thường gặp mà y văn nêu Cả 16 bệnh nhân đa thương 14/16 trường hợp chụp CT scan bụng –chậu trước TAE 9/14 trường hợp ghi nhận có hình ảnh mạch Hình ảnh mạch CT scan giúp cho Bác sĩ DSA tiếp cận nhanh chóng vị trí tổn thương mạch cầm máu Vì thế, nên chụp CT scan bụng –chậu cho bệnh nhân gãy khung chậu tình trạng cho phép Tắc mạch tạm thời lý tưởng chảy máu chậu chấn thương cho phép tái thơng mạch máu sau lành Spongel chất thuyên tắc tạm thời lý tưởng điều trị chảy máu chậu Trong tất 16 bệnh nhân, sử dụng Spongel làm chất thuyên tắc Tuy nhiên, phải tắc chọn lọc keo sinh học Histoacrynyl cho bênh nhân với vết rách động mạch tương đối lớn, cầm máu thất bại với Spongel Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thành công mặt kỹ thuật 100% tương ứng với báo cáo y văn trước (95–100%)(1) 3/16 trường hợp tử vong 18,75% tương ứng với báo cáo công bố trước (13– 47%)(1) Thành công điều trị định nghĩa ổn định huyết động mà không cần can thiệp phẫu thuật vòng 30 ngày(5) Trong nghiên cứu chúng tơi thành công điều trị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 81,25 % Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu khác (81-95%)(3) Một lần nữa, nghiên cứu cho thấy tắc mạch điều trị cho bệnh nhân gãy khung chậu chấn thương thủ thuật an tồn Khơng có biến chứng ghi nhận, trường hợp tử vong suy đa quan nhiễm trùng nặng KẾT LUẬN Nghiên cứu này, bước đầu cho thấy chụp mạch tắc mạch điều trị kỹ thuật an toàn, hiệu quả, dễ dàng cầm máu nhanh chóng vị trí chảy máu Kỹ thuật nên thực cho bệnh nhân gãy khung chậu chấn thương có huyết động khơng ổn định hoặc/và có dấu thoát mạch CT scan TÀI LIỆU THAM KHẢO Barentsz MW, Vonken EPA, Van Herwaarden JA, Leenen LPH, Mali WPTM, Van den MAAJ (2011), Clinical Study Clinical Outcome of Intra-Arterial Embolization for Treatment of Patients with Pelvic Trauma Radiology Research and Nghiên cứu Y học Practice (Online); ISSN 2090-195X; Ref.: 42071331, INIS Vol 42, INIS Issue 32 p.7 Chen HY et al (2008) Arterial Embolization for Controlling lifethreateningTraumatic Pelvic Hemorrhage Frevert S, Dahl B, Lönn L (2008) Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture, Injury 39(11): 1290-4 Geeraerts T, Chhor V, Cheisson G, Martin L, Bessoud B, Ozanne A, Duranteau J (2007) Clinical review: Initial management of blunt pelvic trauma patients with haemodynamic instability Crit Care 2007 Feb 12 doi: 10.1186/cc5157; 11(1): 204 Jeffrey J Wong and Anne C Roberts (2006) Embolization and Pelvic Trauma Vascular Embolotherapy - A Comprehensive Approach Volume P 59 68 Kaufman JA, Waltman AC (2006) Angiographic Management of Hemorrhage in Pelvic Fractures Abrams' Angiography: Interventional Radiology, 2nd Edition, P 1005 1018 Lindahl J (2007) The role of angiographic embolization in bleeding pelvic fractures Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol 30; 114 SOT Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 233 ... vong bệnh nhân chảy máu nặng chấn thương gãy khung chậu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Có 16 bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu có định chụp mạch tắc mạch điều trị Phương pháp nghiên... nhằm đánh giá hiệu tắc mạch điều trị chảy máu chấn thương gãy khung chậu, đồng thời nâng cao vai trò tắc mạch điều trị chảy máu gãy khung chậu Bệnh viện Chợ Rẫy, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh. .. nhân chấn thương chậu có chảy máu nhiều đe do đến tính mạng chảy máu từ động mạch( 7) Tắc mạch điều trị phương pháp điều trị chảy máu gãy khung chậu có nguồn gốc từ động mạch Chụp mạch thực tắc