Đáp ứng nội tiết của xạ phẫu cho u tuyến yên chế tiết

Xạ phẫu Gamma rất hiệu quả trong việc điều trị các u tuyến yên chế tiết. Thời gian đáp ứng nội tiết ngắn hơn, nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác thấp hơn so với xạ trị đa phân liều.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁP ỨNG NỘI TIẾT CỦA XẠ PHẪU CHO U TUYẾN N CHẾ TIẾT Nguyễn Văn Đơ*, Nguyễn Văn Khơi** TĨM TẮT Mục tiêu: Để kiểm tra kết điều trị xạ phẫu Gamma cho u tuyến yên chế tiết Vật liệu phương pháp: 29 bệnh nhân có u tuyến yên chế tiết điều trị xạ phẫu Gamma với thời gian theo dõi 12 tháng Kết quả: Đối với loại u tiết Prolactin, bệnh nhân (50%) bình thường hóa nồng độ Prolactin huyết với thời gian trung bình 18 tháng Hai tám trường hợp có giảm 50% mức Prolactin cao bất thường Đối với u tiết Adrenocorticotrophic, số 12 bệnh nhân (50%) nồng độ nội tiết trở mức bình thường thời gian trung bình 10 tháng Trong trường hợp giảm 50% Đối với u tiết hormon tăng trưởng, số bệnh nhân (44%) nồng độ nội tiết trở mức bình thường thời gian trung bình 30 tháng Hai bệnh nhân (22%) có 50% mức độ nội tiết thấp trước điều trị chưa đạt mức bình thường Kết luận: Xạ phẫu Gamma hiệu việc điều trị u tuyến yên chế tiết Thời gian đáp ứng nội tiết ngắn hơn, nguy tổn thương thần kinh thị giác thấp so với xạ trị đa phân liều Từ khóa: Xạ phẫu dao Gamma, adenom tuyến yên chế tiết, đáp ứng nội tiết, đáp ứng khối u ABSTRACT ENDOCRINE RESPONSE AFTER GAMMA-KNIFE FOR SECRETORY PITUITARY ADENOMA Nguyen Van Do, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 22 - 27 Purposes: To examine treatment outcomes of Gamma Knife based Stereotactic radiosurgery for secretory pituitary adenomas Materials and Methods: 29 patients were treated with GK based SRS for secretory pituitary adenomas with 12 months of follow-up Results: For prolactinomas, of patients (50%) showed normalization of serum prolactin at a mean time of 18 months Two of had a >50% decrease but still abnormal prolactin levels For adrenocorticotrophic hormonesecreting tumors, of 12 patients (50%) showed normalization of their endocrine levels at a mean of 10 months An additional (17%) had a >50% decrease For growth hormone-secreting tumors, of patients (44%) showed normalization of endocrine levels at the median time of 30 months Two patients (22%) had >50% lower but abnormal endocrine levels Conclusions: GK-based SRS provides a reasonable rate of endocrine normalization of secretory pituitary adenoma The time to endocrine response is shorter than reported for fractionated externalbeam radiotherapy There is a low risk of optic neuropathy Keywords: Gamma Knife Stereotactic radiosurgery, Secretory pituitary adenoma, Endocrine response, Tumor response * Khoa Hóa xạ trị Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Đô 22 ** Bệnh Viện Chợ Rẫy ĐT: 0918198099 Email: docrhvn@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học GIỚITHIỆU ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU U tuyến tuyến yên u có đặc điểm mơ bệnh học lành tính(1, Chúng khơng có chức hoạt động nội tiết tăng tiết hormon tuyến yên Đối với khối u chế tiết, ngồi việc kiểm sốt khối u, mục tiêu quan trọng điều trị kiểm soát phản ứng nội tiết Tiết nhiều hormon tuyến yên dẫn đến biến chứng chuyển hóa tàn phá Sản xuất nhiều hormon tăng trưởng (GH) gây bệnh to cực mà dẫn đến bệnh đe dọa tính mạng bệnh lý bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, gia tăng nguy ung thư đại tràng Tiết mức adrenocorticotrophic hormone (ACTH) gây bệnh Cushing, dẫn đến cao huyết áp khơng kiểm sốt được, bệnh lỗng xương, biến chứng chuyển hóa khác Tăng tiết Prolactin dẫn đến bệnh tăng tiết sữa vô sinh(8) Đối tượng Các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, điều trị nội khoa thuốc, xạ trị phân liều xạ phẫu Phẫu thuật cắt bỏ thường cho kết giải ép giảm phản ứng nội tiết nhanh chóng Tuy nhiên, phẫu thuật lấy khơng hết u, bệnh nhân tiếp tục chịu hậu tăng nồng độ hormon Tái phát u xảy sau thuyên giảm lúc đầu Trước đây, xạ trị phân liều sử dụng cho bệnh nhân có u tuyến yên với nồng độ hormon cao liên tục bệnh nhân có u tuyến yên tăng tiết tái phát Tuy nhiên, thời gian dài kiểm soát nồng độ nội tiết trở bình thường(14) Hơn nữa, xạ trị phân liều thời gian điều trị khoảng 5-6 tuần Theo y văn năm gần đây, xạ phẫu, đặc biệt Gamma Knife (GK) xem liệu pháp điều trị lựa chọn cho bệnh nhân có u tuyến n chế tiết(8) Mục đích nghiên cứu nhằm kiểm tra kết điều trị bệnh nhân bị u tuyến yên chế tiết xạ phẫu Gamma Knife Bệnh viện Chợ Rẫy Đây đánh giá hồi cứu kết điều trị Gamma Knife cho bệnh nhân u tuyến tuyến yên chế tiết điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy Từ năm 2011 đến năm 2015, 29 bệnh nhân có mô bệnh học chứng minh u tuyến tuyến yên điều trị Gamma Knife theo dõi 12 tháng Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 để thu thập phân tích liệu cần thiết Trong số 29 bệnh nhân điều trị, 14 bệnh nhân nam 15 nữ, có trường hợp u tiết prolactin, 12 trường hợp u tiết ACTH, trường hợp u tiết GH Mười tám bệnh nhân có bệnh tái phát sau phẫu thuật, 10 bệnh nhân lại phẫu thuật cắt bỏ phần, ba bệnh nhân xạ trị qui ước với liều khác nhau, từ 50-54 Gy Độ tuổi trung bình bệnh nhân 43 tuổi (từ 24-76 tuổi) Tổng trạng tính theo thang điểm Karnofsky Performance Status dao động từ 80 đến 90 Kỹ thuật điều trị Kỹ thuật điều trị sử dụng hệ thống xạ trị Leksell Gamma Knife C, hãng Leksell Instrument AB, Thụy Điển Vào ngày điều trị, khung cố định đầu Stereotactic Leksell cố định góc độ cho khung song song với trục dây thần kinh thị Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có tiêm chất Gadolinium giúp xác định dây thần kinh thị giác, giao thoa thị, cấu trúc liên quan dễ dàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Nên cắt lát mỏng (1,0-1,2 mm) có lát cắt bao gồm cấu trúc dây thần kinh thị giác MRI có tiêm Gadolinium giúp xác định cấu trúc u dễ dàng macroadenomas, trường hợp microadenomas đơi khó xác định cấu trúc mơ u vùng điều trị nên xác định cách so sánh hình ảnh MRI chẩn đốn, thường thể tích điều trị rộng rãi dựa theo cấu trúc giải phẫu xoang hố yên nhằm để giảm thiểu nguy bỏ sót tổn thương Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Liều định từ 20-25 Gy cho khối u, nâng lên đến 30 Gy liều giao thoa thần kinh thị chưa vượt Gy Đối với Prolactinomas, liều trung bình 19 Gy (từ 15-30 Gy) với đường đồng liều 50%; với u tiết ACTH, liều trung bình 25 Gy (từ 16-30 Gy) với đường đồng liều 50%, với u tiết GH, liều trung bình 25 Gy (từ 16-30 Gy) với đường đồng liều 50% Thể tích u dao động từ 0,1-9 ml thể tích xạ trị dao động từ 0,19 đến 10 ml Theo dõi Sau điều trị Gamma Knife, tất bệnh nhân tái khám theo dõi 36 tháng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Đối với bệnh nhân Prolactinomas, nồng độ prolactin sử dụng để đánh giá phản ứng nội tiết Đối với bệnh nhân có khối u chế tiết ACTH, đo mức độ cortisol niệu tự 24 nồng độ cortisol huyết sáng ACTH huyết sử dụng để đánh giá đáp ứng nội tiết Đối với bệnh nhân có u chế tiết GH, yếu tố tăng trưởng Insulin I (IGF-I) nồng độ GH huyết sử dụng để đánh giá đáp ứng nội tiết Chụp MRI não 6-12 tháng để đánh giá mức độ đáp ứng khối u Mục tiêu phương pháp phân tích Mục tiêu nghiên cứu kiểm soát nội tiết Các mục tiêu phụ kiểm soát khối u tác dụng ngoại ý KẾT QUẢ Thời gian theo dõi trung bình cho 29 bệnh nhân 21,7 tháng Đối với bệnh nhân có u chế tiết Prolactinomas, thời gian theo dõi trung bình 22,5 tháng (từ 12-58 tháng) Bốn số bệnh nhân (50%) đạt nồng độ prolactin huyết bình thường (2 ngưng dùng thuốc nội khoa) với thời gian trung bình 19,6 tháng (12-55 tháng) bệnh nhân giảm 50% lúc tháng, nồng độ prolactin huyết bất thường Hai 24 bệnh nhân có giảm 50% nồng độ prolactin huyết tháng mà không giảm thêm Đáng ý, bốn bệnh nhân bình thường hóa nồng độ prolactin ngưng dùng thuốc ức chế tuyến yên, bệnh nhân tiếp tục dùng bromocriptine sau xạ trị Gamma Knifevì chưa đạt nồng độ nội tiết bình thường Sáu bệnh nhân (75%) có giảm kích thước khối u MRI sau xạ trị với thời gian trung bình 12 tháng,và hai bệnh nhân lại có hình ảnh khơng thay đổi Khơng có bệnh nhân bị tác dụng phụ liên quan đến xạ trị Đối với bệnh nhân có u tiết ACTH, với thời gian theo dõi trung bình 23,1 tháng (từ 1253 tháng) Sáu số 12 bệnh nhân (50%) bình thường nồng độ nội tiết với thời gian trung bình 10 tháng (4-28 tháng) Hai bệnh nhân (17%), giảm 50% nồng độ nội tiết bất thường với thời gian trung bình 17 tháng Hai bệnh nhân (17%) giảm 50% với thời gian trung bình 21 tháng Hai bệnh nhân (17%) có nồng độ nội tiết bình thường với thời gian trung bình 33 tháng Với MRI theo dõi, bệnh nhân (17%) có giảm kích thước khối u lúc 16 36 tháng, bệnh nhân (67%) ổn định, (17%) có tăng kích thước thời gian trung bình 38 tháng Sáu bệnh nhân (50%) có suy giáp lâm sàng và/ thiểu sinh dục sau xạ trị Đối với bệnh nhân có u chế tiết GH, với thời gian theo dõi trung bình 35 tháng (từ 1473 tháng) Bốn số bệnh nhân (44%) bình thường hóa nồng độ GH huyết với thời gian trung bình 30 tháng (từ 6-63 tháng) bệnh nhân (22%) có nồng độ GH huyết giảm nhiều 50% mức cao thời gian trung bình 18 tháng dùng thuốc kháng tiết tiếp tục Một bệnh nhân có nồng độ GH huyết giảm 50% với thời gian trung bình 18 tháng dùng thuốc kháng tiết tiếp tục Hai bệnh nhân có tiến triển giảm nội tiết thời điểm 14 48 tháng Đáng ý, bệnh nhân dùng thuốc ức chế GH có trường hợp (50%) tiến triển, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 có trường hợp (25%) đạt nồng độ GH huyết mức bình thường Trong số bệnh nhân ngưng dùng thuốc ức chế tiết GH, trường hợp (60%) có nồng độ GH bình thường, khơng có tiến triển Kết theo dõi hình ảnh, bệnh nhân (11%) có thu nhỏ kích thước khối u, bệnh nhân (89%) có kết ổn định Nghiên cứu Y học hình ảnh MRI Hai bệnh nhân (22%) bị suy giảm chức tuyến giáp thiểu sinh dục thời gian theo dõi 27 tháng Một bệnh nhân phẫu thuật xạ trị qui ước trước điều trị Gamma Knife tiến triển liệt dây thần kinh số III thời điểm 18 tháng Bảng 1: Tóm tắt kết điều trị Đặc điểm mô học U tiết prolactin U tiết ACTH U tiết GH Số BN 12 Xét nghiệm sử dụng Prolactin Cortisol tự niệu 24 IGF-1 Kiểm soát nội tiết (50%) (50%) (44%) BÀN LUẬN Mục đích điều trị u tuyến tuyến yên chế tiết kiểm soát phát triển khối u bình thường hóa chế tiết nội tiết(8) Phẫu thuật phương pháp điều trị hầu hết u tuyến tuyến yên Ưu điểm phẫu thuật bao gồm giải phóng chèn ép nhanh chóng kiểm sốt nhanh chóng tăng tiết hormon Tuy nhiên, việc phẫu thuật cắt bỏ triệt để khối u kiểm sốt hồn tồn tăng tiết hormon phẫu thuật khơng dễ dàng đạt kết mong đợi Xạ trị qui ước thường sử dụng liệu pháp điều trị bổ túc Xạ Gamma Knife cho thấy lựa chọn điều trị an toàn hiệu với lần điều trị cho u tuyến tuyến yên Có nhiều chứng nhiều liệu minh chứng tính an tồn hiệu xạ phẫu việc kiểm soát u tuyến tuyến yên chế tiết Đối với prolactinomas, y văn cho thấy xạ phẫu kiểm sốt hoàn toàn khoảng 30% giảm đáng kể nồng độ prolactin huyết khoảng từ 29-100% bệnh nhân(1,5) Tỷ lệ kiểm soát khối u dao động từ 68-100%, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ 90% Kết điều trị so với tài liệu Tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn nội tiết bệnh nhân prolactinomas 50%; với khoảng 25% bệnh nhân giảm đáng kể (giảm nhiều 50% có mức cao bất thường nồng độ prolactin huyết thanh) Nồng độ prolactin huyết Bất thường, có giảm >50% (25%) (17%) (22%) Bất thường, có giảm