Đề tài hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. Mời các bạn cùng tham khảo.
i LỜI CAM ĐOAN Tên tơi là: Lê Cơng Doanh – tác giả của đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng”, tơi xin cam đoan: Luận văn này là cơng trình nghiên cứu của bản thân tác giả Các thơng tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ q trình nghiên cứu của bản thân tác giả Người viết xin chịu trách nhiệm về những thơng tin trong luận văn Hải Phịng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Cơng Doanh ii LỜI CẢM ƠN Đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng” là đề tài mà tác giả rất tâm huyết. Để hồn thành được đề tài này, bên cạnh sự nỗ lực, cố gắng của bản thân tác giả cịn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học của PGS. TS. Đan Đức Hiệp. Tác giả xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phịng Thu, Phịng Cấp sổ, thẻ và Phịng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hồn thành luận văn Do thời gian và khả năng nghiên cứu có hạn nên khơng tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các thầy, cơ để đề tài được hồn thiện hơn Hải Phịng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Cơng Doanh iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC HÌNH vi Tính đến hết năm 2014, có gần 63 triệu người tham gia BHYT, phạm vi bao phủ của BHYT đạt 68% dân số cả nước. Phạm vi bao phủ này có ý nghĩa sâu sắc cả về giá trị kinh tế và giá trị xã hội. Ở khía cạnh kinh tế, chính sách BHYT đã mang lại nguồn tài chính ổn định, bền vững cho cơng tác chăm sóc y tế và đặc biệt hơn về mặt xã hội, đã có 68% dân số nước ta được tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu, được chăm sóc y tế theo hướng cơng bằng, hiệu quả góp phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội. Đây là tiền đề quan trọng tạo ra những triển vọng phát triển pháp luật BHYT trong tương lai nhằm khai thác tối đa những giá trị kinh tế và xã hội mà BHYT mang lại. 65 Tuy nhiên, trước những thay đổi của thực tiễn, pháp luật BHYT ở Việt Nam đang bộc lộ nhiều hạn chế cần được hồn thiện. Hồn thiện các quy định của pháp luật về BHYT và pháp luật khác có liên quan nhằm quy định các điều kiện đảm bảo thực hiện BHYT tồn dân đồng thời tạo điều kiện để nâng cao ý thức pháp luật BHYT, làm thay đổi nhận thức của người dân về BHYT để người dân biết lợi ích mà BHYT mang lại. Tiến hành sơ, tổng kết việc thực hiện Luật BHYT để sửa đổi, bổ sung kịp thời. 65 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU Chữ viết tắt BHXH BHYT BHTN BYT CP CAND CMND HĐND HĐBT KCB NĐCP QH T/chính TTLT UBND Giải thích Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Bộ Y tế Chính phủ Cơng an nhân dân Chứng minh nhân dân Hội đồng nhân dân Hội đồng Bộ trưởng Khám chữa bệnh Nghị định Chính Phủ Quốc Hội Tài chính Thơng tư liên tịch Ủy ban nhân dân v DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT tồn dân từ năm 2010 2014 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm 2014 Trang vi DANH MỤC CÁC HÌNH Số hiệu hình 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tên hình, Sơ đồ Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phịng Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phịng từ 2010 -2014 Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 20102014 Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 20102014 Trang MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài Trong sống hàng ngày người gặp phải những rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người khơng xác định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp. Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất và cho đến nay đã tỏ rõ là một biện pháp khơng thể thiếu trong đời sống của con người. Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy ln Đảng và Nhà nước quan tâm, triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp khơng cao nhưng khi khơng may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ khám chữa bệnh chu đáo, khơng phân biệt giàu nghèo Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ trình BHYT tồn dân. Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì cũng có khơng ít trở ngại để mọi người dân đều tham gia BHYT. Thành phố Hải Phịng là một thành phố phát triển năng động, đơng dân cư, tuy nhiên số đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về BHYT cịn nhiều. Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT của thành phố Hải Phịng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng và chất lượng hoạt động của BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn vấn đề “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn thạc sĩ kinh tế 2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng qt thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phịng và đề xuất những một số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phịng đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT tồn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản; các quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phịng Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phịng 3.2 Phạm vi nghiên cứu: Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm 2010 đến năm 2014 Phạm vi về khơng gian: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về việc tham gia BHYT, chất lượng hoạt động BHYT (khơng nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn thành phố Hải Phịng trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 4. Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng Ngồi ra luận văn cịn sử dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh, thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích q trình tham gia BHYT và đề ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn thành phố Hải Phịng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT. Luận văn đã đề xuất một số biện pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phịng. Khẳng định vai trị của BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội và phát triển đất nước 6. Kết cấu của luận văn Ngồi phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương: Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHỊNG Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHỊNG CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 1.1.Cơ sở lý luận về BHYT 1.1.1.Khái niệm và vai trị của Bảo hiểm a, Khái niệm về Bảo hiểm Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên từng góc độ nghiên cứu xã h ội , pháp lý , kinh tế , kĩ thuật , nghiệp vụ Dưới góc độ nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng khơng may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra Theo các chun gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp ứng được khía cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ về khía cạnh kỹ thuật và pháp lý có thể phát biểu như sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Kho ản tr ợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với tồn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. Từ các định nghĩa trên có thể thấy Bảo hiểm tùy theo góc độ xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm như: Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp. Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội, 72 Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố phải được thường xun tham gia vào các cuộc đấu thầu thuốc để cùng kiểm sốt giá thuốc ngay từ khâu đầu Các giám định viên tại cơ sở KCB BHYT phải thực hiện đúng quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 466/QĐBHXH ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ngành BHXH kiểm tra ngay cả với những giám định viên của ngành tại các cơ sở KCB Các giám định viên tại cơ sở KCB BHYT cần thường xuyên trao đổi học tập kinh nghiệm để nâng cao chất lượng giám định. Mặt khác cũng cần đề cao tính kỷ luật để đội ngũ cán bộ giám định nâng cao tinh thần trách nhiệm đối với cơng việc được giao. Đối với cán bộ giám định cố tình làm sai trái cần có hình thức kỷ luật thích đáng và cần có thái độ phục vụ đối với người có thẻ BHYT đến khám xuất trình thẻ tại các cơ sở khám chữa bệnh Chính phủ đã ban hành Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT, nếu cán bộ giám định khơng làm trịn trách nhiệm của mình thì cũng bị Nghị định này điều chỉnh 3.3.4. Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia Thực hiện đa dạng hóa các chế độ bảo hiểm y tế theo các nhóm bệnh tật với các mức đóng, hưởng khác nhau trong đó có tính đến các trợ giúp mức đóng cho các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương; gắn quyền lợi được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế với mức tham gia và thời gian tham gia đóng bảo hiểm y tế của người dân; tính tốn mức “đồng chi trả” giữa người bệnh có bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm y tế một cách hợp lý để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế nhưng vẫn đảm bảo được quyền lợi của đối tượng tham gia bảo hiểm; trong tương lai có kết 73 dư quỹ BHYT thì cần nâng cao hiệu quả đầu tư từ tiền nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế Theo quy định của Luật BHYT, quyền lợi của người bệnh đã được mở rộng hơn trước. Tuy nhiên Nhà nước vẫn cần nghiên cứu điều chỉnh một số nội dung sau: Nghiên cứu, sửa đổi quy định về trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB BHYT trong các trường hợp KCB do tai nạn giao thơng. Hiện nay, thanh tốn KCB trong trường hợp bị tai nạn rất phức tạp vì BHYT chỉ chi trả khi người tham gia giao thơng khơng vi phạm luật giao thơng nhưng để xác định là khơng vi phạm luật giao thơng thì chỉ có cơ quan cơng an quận trở lên mới có thẩm quyền xác nhận gây khơng ít khó khăn cho các đối tượng tham gia Nghiên cứu cơ chế cùng chi trả khi KCB BHYT: Hiện nay, theo quy định đối tượng tự nguyện sẽ cùng chi trả 20% tổng chi phí (đối với mức chi phí cao hơn 15% mức lương tối thiểu). Đối với những người nơng dân có hồn cảnh khó khăn, thu nhập thấp thì phần cùng chi trả này là một vấn đề khó khăn rất lớn đối với họ. Nên giảm mức cùng chi trả xuống 5% hoặc cho họ hưởng 100% mức chi phí đối với những bệnh ung thư, chạy thận… Quy định giới hạn tối đa một lần điều trị được quỹ BHYT thanh tốn; tỷ lệ cùng chi trả đối với các loại thuốc biệt dược, thuốc bổ để nâng cao mức hấp dẫn cho người tham gia BHYT Xem xét khả năng thanh tốn của người dân và khả năng chi trả của quỹ BHYT khi ban hành Nghị định quy định về giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế. Xây dựng cơ chế chi trả khơng gắn với việc xuất trình thẻ BHYT cho cơ quan KCB để hạn chế tình trạng phân biệt đối xử có thể xảy ra và 74 cũng là biện pháp để tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế đối với người hưởng BHYT 3.3.5. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế a. Tổ chức khám chữa bệnh Các cơ sở KCB, nhất là đội ngũ lãnh đạo cần nghiêm chỉnh thực hiện Chỉ thị số 06/2007/CTBYT ngày 7/12/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế về nâng cao chất lượng KCB, chống quá tải tại bệnh viện và Chương trình 527/CtrBHYT ngày 18/6/2009 về nâng cao chất lượng KCB vì mục tiêu đáp ứng sự hài lịng của người bệnh. Cần phải xây dựng kế hoạch và chương trình hành động cụ thể, phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, kỹ thuật và con người của đơn vị. Nên thành lập thành lập Hội đồng giám sát kiểm tra nâng cao chất lượng điều trị, phân cơng trách nhiệm cụ thể của từng thành viên và tổ chức thực hiện tại các khoa phịng Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc thực hiện quy chế của đơn vị nhằm phát hiện và sử lý kịp thời những vi phạm Việc nâng cao chất lượng KCB phải xuất phát từ đội ngũ y, bác sỹ vì vậy phải thường xun quan tâm, triển khai các hoạt động giáo dục y đức, nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh cho đội ngũ bác sỹ, cán bộ, nhân viên, Đặc biệt là rèn luyện kỹ năng ứng xử, giao tiếp với người bệnh Bố trí, sắp xếp các khoa khám bệnh hợp lý; bố trí bộ phận tiếp đón hướng dẫn người bệnh các thủ tục đến khám, nhập viện hoặc chuyển viện sau khi khám bệnh; Có bảng biểu hướng dẫn, cơng khai thời gian nhận trả kết quả một cách cụ thể, rõ ràng b. Về việc cung ứng thuốc và bổ sung trang thiết bị y tế 75 Đề nghị Bộ Y tế, Bộ Tài kịp thời sửa đổi Thơng tư số 10/2007/TTLTBHYTBTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế cơng lập. Quy định vai trị của cơ quan BHXH trong Hội đồng đấu thầu thuốc, quy định giá thuốc thanh tốn BHYT thống nhất giữa các cơ sở KCB trong cùng một địa phương và khơng cao hơn giá thị trường, bảo vệ lợi ích của người thụ hưởng chính sách BHYT và kiểm sốt được quỹ BHYT tốt Quy định biện pháp quản lý và kiểm sốt việc đầu tư, sử dụng trang thiết bị y tế từ các nguồn tài chính ngồi ngân sách Nhà nước theo đúng chủ trương xã hội hố của Đảng và Nhà nước; khắc phục tình trạng lợi dụng chủ trương này để kinh doanh thu lợi cho một số cá nhân; do đó nguồn kinh phí mới đến được đúng đối tượng thụ hưởng c. Vấn đề viện phí Trong văn kiện Đại hội XI của Đảng nêu định hướng “Đổi mới và hồn thiện đồng bộ các chính sách BHYT, KCB và viện phí phù hợp”. Thực tế vấn đề BHYT, viện phí, đầu tư ngân sách cho y tế là các vấn đề có liên quan mật thiết lẫn nhau, cần được xử lý đồng bộ cho phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước. Hiện nay chúng ta đã ban hành pháp lý cơ bản về BHYT, đầu tư ngân sách cho y tế tăng dần, tuy nhiên quy định về viện phí thì đã lạc hậu (ban hành từ năm 1995). Vì vậy, dù tỷ lệ nộp BHYT đã tăng, lương tối thiểu tăng, giá cả biến động nhưng quỹ BHYT chi trả chi phí KCB cho các bệnh viện theo mức viện phí rất lạc hậu. Giá viện phí thấp đã ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ bệnh nhân BHYT và là ngun nhân gây ra sự phân biệt đối xử tại các bệnh viện. Vì vậy, sửa đổi quy định về viện phí là tất yếu và là giải pháp quan trọng để nâng cao chất lượng của BHYT, góp phần làm cho BHYT hấp dẫn người tham gia nhiều hơn 76 Việc sửa đổi viện phí là tất yếu theo định hướng nêu ra trong Nghị quyết 46/TW của Bộ Chính trị về cơng tác chăm sóc sức khoẻ trong tình hình mới và Nghị quyết số 18/2008/QH 12 ngày 6 tháng 6 năm 2008 Quốc hội về đẩy mạnh xã hội hố nâng cao chất lượng KCB. Tuy nhiên mức thay đổi viện phí mới phải phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội nhân dân, phù hợp với lộ trình chuyển dần từ đầu tư cho người dân tham gia BHYT Việc sửa đổi viện phí phải đáp ứng nhu cầu KCB cơ bản và thiết yếu của người dân, đồng thời tạo điều kiện để phát triển cơ sở vật chất, trình độ kỹ thuật chun mơn để đẩy mạnh chất lượng KCB của các bệnh viên, trung tâm y tế, phịng khám đa khoa Tiếp tục thực hiện đúng các ngun tắc, quy trình phê duyệt giá thu một phần viện phí đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt lưu ý đến sự phù hợp của mức giá được phê duyệt với điều kiện kinh tế xã hội và mức thu nhập bình qn của nhân dân tại mỗi địa phương 3.3.6. Nâng cao chất lượng giám định thanh tốn KCB BHYT gắn với việc cải cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về BHYT Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cơng tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thơng qua cơng tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT đúng theo các chế độ tài chính hiện hành; đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT. Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện cơng tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả 77 giám định. Tuy nhiên quy định của pháp luật BHYT hiện hành về giám định BHYT chưa đầy đủ gây khó khăn cho q trình thực hiện. Để hoạt động giám định BHYT đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT cần phải thực hiện nhiều giải pháp đồng bộ như: Ban hành quy trình chun mơn phác đồ điều trị áp dụng thống nhất cho các bệnh viện trong cả nước Quy trình chun mơn, phác đồ điều trị chuẩn mực khơng thể thiếu trong việc khám và điều trị bệnh. Đồng thời nó cịn là chuẩn mực để xác định chi phí KCB BHYT, làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh tốn chi phí cho các bệnh viện. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có quy định về quy trình chun mơn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc giám định BHYT. Hạn chế này gây khó khăn cho cơng tác giám định BHYT, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả giám định BHYT. Do chưa có quy trình chun mơn thống nhất nên xảy ra tình trạng cùng một loại bệnh nhưng các bệnh viện có phác đồ điều trị khác nhau với mức phí khác nhau gây mất cơng bằng cho người bệnh đồng thời khơng đảm bảo tính khoa học, hiệu quả trong cơng tác khám chữa bệnh. Ở các quốc gia có nền y tế phát triển, quy trình chun mơn và phác đồ điều trị ln được chuẩn hóa và áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo cơng bằng, hiệu hiệu quả trong khám và điều trị bệnh. Để cơng tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, cơng bằng và chuẩn xác cần xây dựng quy trình chun mơn và phác đồ điều trị áp dụng thống nhất cho tất cả các bệnh viện trong cả nước. Quy trình chun mơn và phác đồ điều trị phải được xây dựng dựa trên ngun tắc đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho người bệnh và quỹ BHYT. 78 Bổ sung quy định về tiêu chuẩn giám định viên: Để công tác giám định BHYT đặt kết quả tốt, cần thiết phải bổ sung quy định về tiêu chuẩn của giám định viên, người trực tiếp làm công tác giám định. Về lâu dài, giám định viên BHYT về chun mơn nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ, về kinh nghiệm phải hiểu biết về pháp luật BHYT. Có như vậy mới đủ khả năng và điều kiện để kiểm tra, đánh giá được các chỉ định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các bác sỹ trong bệnh viện, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT. Ngồi quy định về tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định về chế độ tiền lương phù hợp cho người làm cơng tác giám định. Để hạn chế sự câu kết thơng đồng giữa giám định viên và các bác sỹ trong bệnh viện thì thu nhập của giám định viên BHYT phải bằng hoặc lớn hơn thu nhập của các bác sỹ Mặc dù Ngành đã có ưu đãi cho những người là bác sỹ hay dược sỹ khi vào Ngành khơng cần phải thi tuyển dụng mà được xét tuyển thẳng nhưng hiện tại tỷ lệ giám định viên là bác sỹ, dược sỹ tại BHXH Thành phố là rất thấp, ngun nhân chủ yếu là do chế độ tiền lương chưa phù hợp Ứng dụng cơng nghệ thơng tin nhằm đảm bảo tính chính xác kịp thời trong thanh tốn chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh Đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam phối hợp xây dựng và triển khai sớm phần mềm CNTT dùng chung cho cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH trong quản lý và thanh tốn chi phí KCB BHYT được hiệu quả Ngồi ra, để đảm bảo kiểm sốt chặt chẽ, tránh tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT cần bổ sung thêm cán bộ làm cơng tác giám định, hiện tại 1 giám định viên phải kiêm 2 cơ sở khám chữa bệnh khơng có đủ thời gian để vừa quản lý, kiểm sốt từ khi đối tượng đến 79 khám đến khi thanh tốn vừa lập các báo cáo cần thiết để thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sơ khám chữa bệnh Cần tiếp tục nghiên cứu giảm bớt thủ thủ tục thanh tốn chi phí KCB BHYT theo hướng ít giấy tờ nhất, qua ít bước nhất có thể. Hiện nay, giấy tờ để thanh tốn viện phí q nhiều, nhiều khi người bệnh khơng bảo quản tốt, làm mất sẽ rất khó khăn trong q trình làm thủ tục thanh tốn với cơ sở KCB Chủ động tiếp đón, hướng dẫn chu đáo người có thẻ BHYT đi KCB là biện pháp chủ động để giải quyết từ đầu một số vướng mắc, một số thủ tục về KCB để người bệnh được hưởng quyền lợi ngay, đầy đủ theo quy định, biện pháp này phục vụ kịp thời, cùng lúc cho nhiều người, nhiều đối tượng đến KCB Trong thực tế có khơng ít người bệnh có thẻ BHYT đến cơ sở KCB là nơi KCB ban đầu hoặc được giới thiệu chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên do chưa biết những quy định, trình tự đi KCB như thế nào, đã gặp phải một số vướng mắc như: vào viện trong tình trạng cấp cứu, trình thẻ BHYT muộn hoặc đến ngày ra viện mới trình thẻ nên cơ sở KCB khơng cho hưởng quyền lợi KCB BHYT; hoặc có những bệnh nhân vào viện vội vã, khơng mang thẻ BHYT, đến hơm sau mới trình thẻ thì những chi phí hơm trước khơng được giải quyết ngay mà phải mang về cơ quan BHXH thanh tốn Do đó, giám định viên và cán bộ y tế cơ sở BHYT phải thường xun truyền tải các quy định về quyền lợi và nghĩa vụ của người có thẻ BHYT, những quy định về thủ tục đi KCB đến với người bệnh để hiểu và thực hiện cho đúng, đảm bảo quyền lợi của chính mình Giám định viên thường trực phải đề nghị với cơ sở KCB cho bệnh nhân hưởng quyền lợi ngay từ khi vào cấp cứu, cơ sở phải thanh tốn lại 80 những chi phí theo chế độ BHYT mà bệnh nhân phải bỏ tiền mua hoặc nộp trước đó. Nếu khơng phối hợp kịp thời để bệnh nhân được hưởng quyền lợi ngay tại bệnh viện, mà để họ mang chứng từ về cơ quan BHXH thanh tốn trực tiếp thì sẽ mất thời gian giám định và thời gian đi lại của người bệnh 81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận BHYT là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội. Nhận thức được tầm quan trọng, ý nghĩa thực tiễn của việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng tiến tới đẩy nhanh thực hiện BHYT tồn dân. Luận văn đã đánh giá được thực trạng BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng, từ đó đưa ra các biện pháp cụ thể nhằm mở rộng được đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT cụ thể là: Thơng qua việc thực hiện Đề án, các cấp, các ngành và tồn xã hội cùng chung tay, góp sức quyết tâm xây dựng, nâng cao nhận thức về lợi ích, bản chất, ý nghĩa của BHYT, thấy rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ thực hiện BHYT, và như thế chắc chắn sẽ đạt được mục tiêu BHYT tồn dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội của Thành phố Hải Phịng Hệ thống các vấn đề lý luận về BHYT, BHYT tồn dân và phát triển BHYT tồn dân Đánh giá thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tồn dân tại thành phố Hải Phịng. Đánh giá những mặt đã làm được và những hạn chế cịn tồn tại. Từ đó, tác giả đưa ra những giải pháp trong chương 3 Đề ra một số giải pháp nhằm phát triển bảo hiểm y tế tồn dân theo kế hoạch và lộ trình, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng Kế hoạch và định hướng của BHXH thành phố cùng sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Thành ủy, UBND thành phố về cơng tác BHYT trong giai đoạn 2016 – 2020 theo đúng Nghị quyết số 21NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với cơng tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 82 Tác giả hy vọng rằng các biện pháp được đề xuất sẽ được xem xét áp dụng nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng là phát triển BHYT tồn dân tại thành phố Hải Phịng nói riêng và cả nước nói chung cùng với đó là nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trong KCB của người dân Do điều kiện nghiên cứu cịn nhiều khó khăn, kiến thức và trình độ bản thân cịn hạn chế, bản luận văn khơng tránh khỏi những thiếu sót về các mặt. Tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp q báu để luận văn được hồn thiện, nâng cao hơn nữa nhằm góp phần thiết thực trong việc vận hành vào thực tiễn, đem lại hiệu quả quản lý cho các cơ quan hành chính. 2. Kiến nghị Với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: Tăng cường cơng tác chỉ đạo, phối hợp tổ chức thực hiện cơng tác phát triển BHYT tồn dân. Có thể nói cơng tác chỉ đạo, phối hợp của các cấp, các ngành có vai trị quyết định, bởi vì, chủ trương phát triển BHYT tồn dân phụ thuộc vào nhiều ngành, nhiều cấp khác nhau từ trung ương cho tới địa phương. Nếu khơng có sự chỉ đạo cụ thể và phối hợp chặt chẽ, thường xun, liên tục thì khơng thể đạt được kết quả như mong muốn. Ngồi ra, Nhà nước xem xét tăng nguồn kinh phí hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước và huy động các nguồn hỗ trợ khác cho các đối tượng tham gia Đối với cơ quan BHXH: Với chức năng là cơ quan tham mưu, tổ chức thực hiện thì cơ quan BHXH cần phối hợp chặt chẽ với các sở, ban, ngành đẩy mạnh cơng tác tun truyền, nâng cao nhận thức,vận động cán bộ, đảng viên và nhân dân tham gia BHYT. Thực hiện thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm về BHYT đúng quy định của pháp luật. Ngồi ra, cần tiếp tục cải cách thủ tục hành chính về thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo cấp thẻ BHYT và giải quyết kịp thời các chế độ đối với người tham gia 83 BHYT; chủ động rà sốt, phân loại đối tượng, xây dựng lộ trình và tổ chức thực hiện kế hoạch BHYT tồn dân; đẩy mạnh cơng tác khai thác, phát triển đối tượng; tăng cường cơng tác giám định BHYT; phân loại đối tượng đăng ký KCB ban đầu theo hướng giảm tỷ lệ đăng ký tại các cơ sở KCB tuyến trên Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Cần tăng cường chất lượng y tế cơ sở. Ứng dụng cơng nghệ thơng tin nhằm đảm bảo tính chính xác kịp thời trong thanh tốn chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nghị quyết số 21NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 [2] Chỉ thị số 38CT/TW của BCH Trung ương Đảng ngày 7/9/2009 về đẩy mạnh công tác BHYT trong thời kỳ mới. [3] Công văn số 535/BHXHKHTC ngày 10/02/2010 của BHXH Việt Nam về Thơng báo mức xử lý vi phạm về đóng bảo hiểm y tế [4] Cơng văn số 2904/BYTQLD ngày 07/05/2010 của Bộ Y tế về Tăng cường cơng tác quản lý hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở KCB cơng lập [5] Luật BHYT được Quốc hội Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thơng qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 [6] Một số Nghị quyết của Quốc hội: Nghị quyết 18, Nghị quyết 46 [7] Một số văn khác Bộ, ngành Trung ương địa phương [8] Nghị định số 62/2009/NĐCP ngày 07 tháng năm 2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT [9] Nghị định số 92/2011/NĐCP ngày 17/10/2011 quy định về việc quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT [10] Quyết định số 82/QĐBHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 85 [11] Quyết định số 466/QĐBHXH ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy trình giám định BHYT [12] Quyết định số 31/2011/QĐTTg ngày 02/6/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc cơng khai, minh bạch, kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy định pháp luật về an sinh xã hội [13] Quyết định 538/QĐTTg ngày 29 tháng 3 năm 2013 Phê duyệt Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012 2015 và 2020 [14] Thơng tư liên tịch số 09/2009/TTLTBYTBTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật BHYT [15] Thơng tư số 10/2009/TTBYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT [16] Trang tin BHXH Việt Nam; BHXH một số tỉnh, thành phố và một số trang Website điện tử khác (vietnamnet, dantri, vnexpress, ) [17] vi.m.wikipedia.org/wiki/baohiem 86 ... PHỐ HẢI PHÒNG Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO? ?CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG? ?BHYT? ?TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ? ?BHYT. .. nhất góp phần? ?mở? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?tham gia? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ? Phịng? ?và? ?chất lượng? ?hoạt? ?động? ?của? ?BHYT? ?tác giả đã? ?đề xuất? ?và? ?lựa chọn vấn? ?đề ? ?Một? ?số ? ?biện? ?pháp? ?mở ? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?và? ?nâng? ?cao? ?chất lượng hoạt? ?động? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ?Phịng " làm? ?đề? ?tài luận văn ... LỜI CẢM ƠN Đề tài ? ?Một? ?số ? ?biện? ?pháp? ?mở ? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?và? ?nâng? ?cao? ?hiệu quả? ?hoạt? ?động? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ?Phịng” là? ?đề? ?tài mà tác giả rất tâm huyết. Để hồn? ?thành? ?được? ?đề tài này, bên cạnh sự nỗ