Đề tài: Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng

Đề tài hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. Mời các bạn cùng tham khảo.

i LỜI CAM ĐOAN Tên tơi là: Lê Cơng Doanh – tác giả  của đề  tài “Một số  biện pháp   mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn   thành phố Hải Phịng”, tơi xin cam đoan: ­ Luận văn này là cơng trình nghiên cứu của bản thân tác giả ­ Các thơng tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ  q trình nghiên cứu của bản thân tác giả ­ Người viết xin chịu trách nhiệm về những thơng tin trong luận văn Hải Phịng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Cơng Doanh ii LỜI CẢM ƠN Đề  tài “Một số  biện pháp mở  rộng đối tượng và nâng cao hiệu   quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng” là đề tài mà tác  giả rất tâm huyết. Để  hồn thành được đề  tài này, bên cạnh sự nỗ  lực, cố  gắng của bản thân tác giả cịn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học  của PGS. TS. Đan Đức Hiệp. Tác giả  xin bày tỏ  lịng biết  ơn sâu sắc tới   thầy Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phịng Thu, Phịng  Cấp sổ, thẻ  và Phịng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố  đã tạo điều  kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hồn thành luận văn Do thời gian và khả  năng nghiên cứu có hạn nên khơng tránh khỏi   những thiếu sót. Vì vậy, tác giả  rất mong nhận được những ý kiến đóng  góp của các thầy, cơ để đề tài được hồn thiện hơn Hải Phịng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên          Lê Cơng Doanh iii MỤC LỤC  LỜI CAM ĐOAN                                                                                                      i  DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU                                                  iv  DANH MỤC CÁC BẢNG                                                                                         v  DANH MỤC CÁC HÌNH                                                                                          vi Tính đến hết năm 2014, có gần 63 triệu người tham gia BHYT, phạm vi  bao phủ của BHYT đạt 68% dân số cả nước. Phạm vi bao phủ này có ý  nghĩa sâu sắc cả về giá trị kinh tế và giá trị xã hội. Ở khía cạnh kinh tế,  chính sách BHYT đã mang lại nguồn tài chính ổn định, bền vững cho cơng  tác chăm sóc y tế và đặc biệt hơn về mặt xã hội, đã có 68% dân số nước ta  được tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu, được chăm sóc y tế theo hướng  cơng bằng, hiệu quả góp phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội. Đây là  tiền đề quan trọng tạo ra những triển vọng phát triển pháp luật BHYT  trong tương lai nhằm khai thác tối đa những giá trị kinh tế và xã hội mà   BHYT mang lại.                                                                                                        65 Tuy nhiên, trước những thay đổi của thực tiễn, pháp luật BHYT ở Việt  Nam đang bộc lộ nhiều hạn chế cần được hồn thiện. Hồn thiện các quy  định của pháp luật về BHYT và pháp luật khác có liên quan nhằm quy định  các điều kiện đảm bảo thực hiện BHYT tồn dân đồng thời tạo điều kiện  để nâng cao ý thức pháp luật BHYT, làm thay đổi nhận thức của người dân  về BHYT để người dân biết lợi ích mà BHYT mang lại. Tiến hành sơ,   tổng kết việc thực hiện Luật BHYT để sửa đổi, bổ sung kịp thời.                      65 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU Chữ viết tắt BHXH BHYT BHTN BYT CP CAND CMND HĐND HĐBT KCB NĐ­CP QH T/chính TTLT UBND Giải thích Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Bộ Y tế Chính phủ Cơng an nhân dân Chứng minh nhân dân Hội đồng nhân dân Hội đồng Bộ trưởng Khám chữa bệnh Nghị định Chính Phủ Quốc Hội Tài chính Thơng tư liên tịch Ủy ban nhân dân v DANH MỤC CÁC BẢNG Số  hiệu  Tên bảng bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010  đến năm 2014 Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến  năm 2014 Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT tồn dân từ năm 2010 ­ 2014 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm  2014 Trang vi DANH MỤC CÁC HÌNH Số  hiệu  hình 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tên hình, Sơ đồ Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam  Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phịng Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phịng từ 2010 -2014 Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010­2014 Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010­2014 Trang MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài     Trong     sống   hàng   ngày       người       gặp   phải   những rủi ro về  sức khỏe như:  ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến   việc xuất hiện các chi phí về  khám chữa bệnh mà mọi người khơng xác  định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ  của gia đình, của mỗi cá  nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp. Để  khắc phục những   rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử  dụng đã sử  dụng nhiều biện pháp   khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế  là biện pháp tốt nhất và cho đến nay   đã tỏ rõ là một biện pháp khơng thể thiếu trong đời sống của con người.  Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế  (BHYT) là một chính sách quan trọng  trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy   ln    Đảng và Nhà nước  quan tâm,   triển khai sâu rộng trên  phạm vi cả nước. Với mức đóng góp khơng cao nhưng khi khơng may mắc   bệnh, kể  cả  những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia  BHYT  sẽ    khám  chữa  bệnh chu   đáo, khơng phân biệt giàu nghèo   Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính   sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ  sở  pháp lý cần thiết cho việc mở  rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ  trình BHYT tồn dân. Tuy nhiên   bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì cũng có khơng ít trở ngại để mọi  người dân đều tham gia BHYT.  Thành phố Hải Phịng là một thành phố phát triển năng động, đơng dân  cư, tuy nhiên số  đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về  BHYT cịn nhiều. Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực   BHYT của thành phố Hải Phịng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt  nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải  Phịng và chất lượng hoạt động của BHYT tác giả  đã đề  xuất và lựa chọn  vấn đề  “Một số  biện pháp mở  rộng đối tượng và nâng cao chất lượng   hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn  thạc sĩ kinh tế 2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài   Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện  đại; đánh giá tổng qt thực trạng về  bảo hiểm y tế    trong giai đoạn từ  năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phịng và đề xuất những một số  biện pháp chủ  yếu nhằm mở  rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt  động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phịng đều có thẻ  BHYT trước lộ trình BHYT tồn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt  nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế.  3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu:  ­ Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về  chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản;  các quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phịng ­  Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế  trên địa bàn thành phố  Hải  Phịng 3.2 Phạm vi nghiên cứu:            ­ Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm  2010 đến năm 2014 ­ Phạm vi về khơng gian:     Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về việc tham gia BHYT,  chất lượng hoạt động BHYT  (khơng nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH  tự  nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn thành phố  Hải Phịng trong  giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 4. Phương pháp nghiên cứu   ­ Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng   ­ Ngồi ra luận văn cịn sử  dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh,  thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích q trình  tham gia BHYT và đề  ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy   phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn   thành  phố Hải Phịng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài   Việc mở  rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất   lượng hoạt động của BHYT sẽ  góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh  xã hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi   tham gia BHYT.     Luận văn đã đề  xuất một số  biện pháp khả  thi nhằm mở  rộng đối   tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự  hỗ  trợ  ngân sách   của Nhà nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành  phố  Hải Phịng. Khẳng định vai trị của BHXH, BHYT trong hoạt động an  sinh xã hội và phát triển đất nước 6. Kết cấu của luận văn  Ngồi phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo   và các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương: Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG  BẢO HIỂM VÀ BHYT Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH  PHỐ HẢI PHỊNG Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG  CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN  THÀNH PHỐ HẢI PHỊNG CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC  HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 1.1.Cơ sở lý luận về BHYT 1.1.1.Khái niệm và vai trị của Bảo hiểm a, Khái niệm về Bảo hiểm Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về  bảo hiểm được xây dựng dựa  trên từng góc độ nghiên cứu xã h   ội ,   pháp lý ,   kinh tế ,   kĩ thuật ,   nghiệp vụ     ­ Dưới góc độ  nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi  ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người   có khả  năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng  góp một số  tiền nhất định vào một quỹ  chung và từ  quỹ  chung đó bù đắp  thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng khơng may bị  thiệt hại do rủi ro   đó gây ra ­ Theo các chun gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp  ứng được khía  cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh  tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ  về khía cạnh kỹ thuật   và pháp lý có thể  phát biểu như  sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó   một cá nhân có quyền được hưởng trợ  cấp nhờ  vào một khoản đóng góp   cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Kho ản tr ợ   cấp này do một tổ  chức trả, tổ  chức này có trách nhiệm đối với tồn bộ   các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê.  Từ  các   định  nghĩa  trên  có  thể  thấy  Bảo  hiểm  tùy  theo  góc   độ  xã  hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm  như: Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo  hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp. Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội,  72 Cơ  quan Bảo hiểm xã hội thành phố  phải được thường xun tham  gia vào các cuộc đấu thầu thuốc để cùng kiểm sốt giá thuốc ngay từ khâu  đầu Các giám định viên tại cơ  sở  KCB BHYT phải thực hiện đúng quy  trình giám định BHYT theo Quyết định số  466/QĐ­BHXH ngày 19/4/2011   của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ­ Ngành BHXH kiểm tra ngay cả với những giám định viên của ngành  tại các cơ sở KCB Các giám định viên tại cơ sở KCB BHYT cần thường xuyên trao đổi  học tập kinh nghiệm để  nâng cao chất lượng giám định. Mặt khác cũng  cần đề  cao tính kỷ  luật để  đội ngũ cán bộ  giám định nâng cao tinh thần  trách nhiệm đối với cơng việc được giao. Đối với cán bộ giám định cố tình  làm sai trái cần có hình thức kỷ luật thích đáng  và cần có thái độ  phục vụ  đối với người có thẻ  BHYT đến khám xuất trình thẻ  tại các cơ  sở  khám  chữa bệnh Chính phủ  đã ban hành Nghị  định về  xử  phạt vi phạm hành chính   trong lĩnh vực BHYT, nếu cán bộ  giám định khơng làm trịn trách nhiệm  của mình thì cũng bị Nghị định này điều chỉnh 3.3.4. Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia Thực hiện đa dạng hóa các chế  độ  bảo hiểm y tế  theo các nhóm  bệnh tật với các mức đóng, hưởng khác nhau trong đó có tính đến các trợ  giúp mức đóng cho các nhóm đối tượng dễ  bị  tổn thương; gắn quyền lợi  được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế với mức tham gia và thời gian tham  gia đóng bảo hiểm y tế của người dân; tính tốn mức “đồng chi trả” giữa  người bệnh có bảo hiểm y tế  và cơ  quan bảo hiểm y tế  một cách hợp lý  để  hạn chế  tình trạng lạm dụng quỹ  bảo hiểm y tế  nhưng vẫn đảm bảo  được quyền lợi của đối tượng tham gia bảo hiểm; trong tương lai có kết  73 dư  quỹ BHYT thì cần nâng cao hiệu quả đầu tư  từ  tiền nhàn rỗi của quỹ  bảo hiểm y tế Theo quy định của Luật BHYT, quyền lợi của người bệnh đã được  mở  rộng hơn trước. Tuy nhiên Nhà nước vẫn cần nghiên cứu điều chỉnh  một số nội dung sau: ­ Nghiên cứu, sửa đổi quy định về trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB  BHYT trong các trường hợp KCB do tai nạn giao thơng. Hiện nay, thanh  tốn KCB trong trường hợp bị tai nạn rất phức tạp vì BHYT chỉ chi trả khi   người tham gia giao thơng khơng vi phạm luật giao thơng nhưng để  xác  định là khơng vi phạm luật giao thơng thì chỉ  có cơ  quan cơng an quận trở  lên mới có thẩm quyền xác nhận gây khơng ít khó khăn cho các đối tượng   tham gia ­ Nghiên cứu cơ chế cùng chi trả khi KCB BHYT: Hiện nay, theo quy   định đối tượng tự  nguyện sẽ  cùng chi trả  20% tổng chi phí (đối với mức   chi phí cao hơn 15% mức lương tối thiểu). Đối với những người nơng dân   có hồn cảnh khó khăn, thu nhập thấp thì phần cùng chi trả này là một vấn  đề  khó khăn rất lớn đối với họ. Nên giảm mức cùng chi trả  xuống 5%   hoặc cho họ  hưởng 100% mức chi phí đối với những bệnh ung thư, chạy   thận… ­ Quy định giới hạn tối đa một lần điều trị  được quỹ  BHYT thanh  tốn; tỷ lệ cùng chi trả đối với các loại thuốc biệt dược, thuốc bổ để  nâng   cao mức hấp dẫn cho người tham gia BHYT ­ Xem xét khả năng thanh tốn của người dân và khả năng chi trả của   quỹ BHYT khi ban hành Nghị định quy định về giá viện phí theo hướng tính  đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế.  ­ Xây dựng cơ chế  chi trả khơng gắn với việc xuất trình thẻ  BHYT   cho cơ quan KCB để hạn chế tình trạng phân biệt đối xử có thể xảy ra và  74 cũng là biện pháp để tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ  y tế, đảm   bảo chất lượng dịch vụ y tế đối với người hưởng BHYT 3.3.5. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế a. Tổ chức khám chữa bệnh Các cơ sở KCB, nhất là đội ngũ lãnh đạo cần nghiêm chỉnh thực hiện  Chỉ  thị  số  06/2007/CT­BYT ngày 7/12/2007 của Bộ  trưởng Bộ  Y tế  về  nâng cao chất lượng KCB, chống quá tải tại bệnh viện và Chương trình  527/Ctr­BHYT ngày 18/6/2009 về  nâng cao chất lượng KCB vì mục tiêu  đáp ứng sự hài lịng của người bệnh.  ­ Cần phải xây dựng kế  hoạch và chương trình hành động cụ  thể,  phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, kỹ thuật và con người của đơn vị.  ­ Nên thành lập thành lập Hội đồng giám sát kiểm tra nâng cao chất  lượng điều trị, phân cơng trách nhiệm cụ  thể  của từng thành viên và tổ  chức thực hiện tại các khoa phịng ­ Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc thực hiện quy chế của đơn vị  nhằm phát hiện và sử lý kịp thời những vi phạm  Việc nâng cao chất lượng KCB phải xuất phát từ  đội ngũ y, bác sỹ  vì vậy phải thường xun quan tâm, triển khai các hoạt động giáo dục y  đức, nâng cao tinh thần, thái độ  phục vụ  người bệnh cho đội ngũ bác sỹ,   cán bộ, nhân viên, Đặc biệt là rèn luyện kỹ  năng  ứng xử, giao tiếp với   người bệnh ­ Bố trí, sắp xếp các khoa khám bệnh hợp lý; bố trí bộ phận tiếp đón   hướng dẫn người bệnh các thủ  tục đến khám, nhập viện hoặc chuyển  viện sau khi khám bệnh; ­ Có bảng biểu hướng dẫn, cơng khai thời gian nhận trả kết quả một   cách cụ thể, rõ ràng b. Về việc cung ứng thuốc và bổ sung trang thiết bị y tế 75 ­   Đề   nghị   Bộ   Y   tế,   Bộ   Tài     kịp   thời   sửa   đổi   Thơng   tư   số  10/2007/TTLT­BHYT­BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở  y tế  cơng lập. Quy định vai trị của cơ  quan BHXH trong Hội đồng đấu   thầu thuốc, quy định giá thuốc thanh tốn BHYT thống nhất giữa các cơ sở  KCB trong cùng một địa phương và khơng cao hơn giá thị trường, bảo vệ lợi   ích của người thụ hưởng chính sách BHYT và kiểm sốt được quỹ BHYT tốt   ­ Quy định biện pháp quản lý và kiểm sốt việc đầu tư, sử  dụng  trang thiết bị  y tế  từ  các nguồn tài chính ngồi ngân sách Nhà nước theo   đúng chủ trương xã hội hố của Đảng và Nhà nước; khắc phục tình trạng  lợi dụng chủ  trương này để  kinh doanh thu lợi cho một số  cá nhân; do đó  nguồn kinh phí mới đến được đúng đối tượng thụ hưởng c. Vấn đề viện phí Trong văn kiện Đại hội XI của Đảng nêu định hướng “Đổi mới và  hồn thiện đồng bộ các chính sách BHYT, KCB và viện phí phù hợp”. Thực   tế vấn đề BHYT, viện phí, đầu tư ngân sách cho y tế là các vấn đề có liên   quan mật thiết lẫn nhau, cần được xử  lý đồng bộ  cho phù hợp với điều   kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước. Hiện nay chúng ta đã ban hành  pháp lý cơ  bản về  BHYT, đầu tư  ngân sách cho y tế  tăng dần, tuy nhiên  quy định về viện phí thì đã lạc hậu (ban hành từ năm 1995). Vì vậy, dù tỷ  lệ  nộp BHYT đã tăng, lương tối thiểu tăng, giá cả  biến động nhưng quỹ  BHYT chi trả  chi phí KCB cho các bệnh viện theo mức viện phí rất lạc   hậu. Giá viện phí thấp đã  ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ  bệnh nhân  BHYT và là ngun nhân gây ra sự  phân biệt đối xử  tại các bệnh viện. Vì   vậy, sửa đổi quy định về viện phí là tất yếu và là giải pháp quan trọng để  nâng cao chất lượng của BHYT, góp phần làm cho BHYT hấp dẫn người   tham gia nhiều hơn 76 Việc sửa đổi viện phí là tất yếu theo định hướng nêu ra trong Nghị  quyết 46/TW của Bộ  Chính trị  về  cơng tác chăm sóc sức khoẻ  trong tình  hình mới và Nghị  quyết số 18/2008/QH 12 ngày 6 tháng 6 năm 2008 Quốc  hội về  đẩy mạnh xã hội hố nâng cao chất lượng KCB. Tuy nhiên mức  thay đổi viện phí mới phải phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội nhân dân,   phù hợp với lộ trình chuyển dần từ đầu tư cho người dân tham gia BHYT   Việc sửa đổi viện phí phải đáp ứng nhu cầu KCB cơ bản và thiết yếu của  người dân, đồng thời tạo điều kiện để phát triển cơ sở vật chất, trình độ kỹ  thuật chun mơn để  đẩy mạnh chất lượng KCB của các bệnh viên, trung  tâm y tế, phịng khám đa khoa ­ Tiếp tục thực hiện đúng các ngun tắc, quy trình phê duyệt giá thu   một phần viện phí đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt lưu ý đến sự phù hợp   của mức giá được phê duyệt với điều kiện kinh tế xã hội và mức thu nhập   bình qn của nhân dân tại mỗi địa phương 3.3.6. Nâng cao chất lượng giám định thanh tốn KCB BHYT gắn   với việc cải cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc   mắc của người dân về BHYT Trong tổ  chức thực hiện chính sách BHYT, cơng tác giám định có  một vị  trí rất quan trọng, kết quả  giám định là căn cứ  pháp lý để  cơ  quan  BHXH thực hiện việc thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT với các cơ  sở  KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo  vệ  quyền lợi  của người  bệnh. Thơng qua cơng tác giám  định, cơ  quan   BHXH sẽ  phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi   quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT đúng theo  các  chế   độ   tài  chính  hiện hành;   đảm bảo  quyền lợi  của  người   có thẻ  BHYT. Theo quy định của Luật BHYT, cơ  quan BHXH có nhiệm vụ  thực  hiện cơng tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về  kết quả  77 giám định. Tuy nhiên quy định của pháp luật BHYT hiện hành về giám định  BHYT chưa đầy đủ  gây khó khăn cho q trình thực hiện.  Để  hoạt động  giám định BHYT đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT cần phải thực   hiện nhiều giải pháp đồng bộ như: ­ Ban hành quy trình chun mơn phác đồ điều trị áp dụng thống nhất   cho các bệnh viện trong cả nước Quy trình chun mơn, phác đồ  điều trị  chuẩn mực khơng thể  thiếu  trong việc khám và điều trị  bệnh. Đồng thời nó cịn là chuẩn mực  để  xác  định chi phí KCB BHYT, làm cơ  sở  để  cơ  quan BHXH thanh tốn chi phí   cho các bệnh viện. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có quy định về  quy trình  chun mơn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc  giám định BHYT. Hạn chế này gây khó khăn cho cơng tác giám định BHYT,  đồng thời  ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả  giám định BHYT. Do chưa có  quy trình chun mơn thống nhất nên xảy ra tình trạng cùng một loại bệnh   nhưng các bệnh viện có phác đồ điều trị khác nhau với mức phí khác nhau   gây mất cơng bằng cho người bệnh đồng thời khơng đảm bảo tính khoa  học, hiệu quả trong cơng tác khám chữa bệnh. Ở các quốc gia có nền y tế  phát triển, quy trình chun mơn và phác đồ  điều trị  ln được chuẩn hóa  và áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo cơng bằng,  hiệu hiệu quả trong khám và điều trị bệnh.  Để  cơng tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, cơng bằng  và chuẩn xác cần xây dựng quy trình chun mơn và phác đồ  điều trị  áp  dụng thống nhất cho tất cả các bệnh viện trong cả nước. Quy trình chun  mơn và phác đồ điều trị phải được xây dựng dựa trên ngun tắc đảm bảo  tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho người  bệnh và quỹ BHYT.  78 ­ Bổ  sung quy định về  tiêu chuẩn giám định viên: Để  công tác giám   định BHYT đặt kết quả tốt, cần thiết phải bổ sung quy định về tiêu chuẩn   của giám định viên, người trực tiếp làm công tác giám định. Về  lâu dài,  giám định viên BHYT về chun mơn nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ, về  kinh nghiệm phải hiểu biết về pháp luật BHYT. Có như  vậy mới đủ  khả  năng và điều kiện để kiểm tra, đánh giá được các chỉ định điều trị, việc kê   đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các bác sỹ trong bệnh  viện, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT. Ngồi quy định về  tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định về chế độ tiền lương   phù hợp cho người làm cơng tác giám định. Để  hạn chế  sự  câu kết thơng   đồng giữa giám định viên và các bác sỹ  trong bệnh viện thì thu nhập của   giám định viên BHYT phải bằng hoặc lớn hơn thu nhập của các bác sỹ   Mặc dù Ngành đã có ưu đãi cho những người là bác sỹ hay dược sỹ khi vào  Ngành khơng cần phải thi tuyển dụng mà được xét tuyển thẳng nhưng   hiện tại tỷ lệ giám định viên là bác sỹ, dược sỹ tại BHXH Thành phố là rất  thấp, ngun nhân chủ yếu là do chế độ tiền lương chưa phù hợp ­  Ứng dụng cơng nghệ  thơng tin nhằm đảm bảo tính chính xác kịp  thời trong thanh tốn chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ  tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho  người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh ­ Đề  nghị  Bộ  Y tế  và BHXH Việt Nam phối hợp xây dựng và triển  khai sớm phần mềm CNTT dùng chung cho cơ sở  KCB BHYT và cơ  quan  BHXH trong quản lý và thanh tốn chi phí KCB BHYT được hiệu quả ­ Ngồi ra, để  đảm bảo kiểm sốt chặt chẽ, tránh tình trạng lạm  dụng quỹ  khám chữa bệnh BHYT cần bổ  sung thêm cán bộ  làm cơng tác  giám định, hiện tại 1 giám định viên phải kiêm 2 cơ  sở  khám chữa bệnh  khơng có đủ  thời gian để  vừa quản lý, kiểm sốt từ  khi đối tượng đến  79 khám đến khi thanh tốn vừa lập các báo cáo cần thiết để thanh tốn chi phí  khám chữa bệnh BHYT cho cơ sơ khám chữa bệnh Cần tiếp tục nghiên cứu giảm bớt thủ  thủ  tục thanh tốn chi phí  KCB BHYT theo hướng ít giấy tờ nhất, qua ít bước nhất có thể. Hiện nay,   giấy tờ để  thanh tốn viện phí q nhiều, nhiều khi người bệnh khơng bảo   quản tốt, làm mất sẽ rất khó khăn trong q trình làm thủ tục thanh tốn với  cơ sở KCB Chủ động tiếp đón, hướng dẫn chu đáo người có thẻ BHYT đi KCB  là biện pháp chủ động để giải quyết từ đầu một số vướng mắc, một số thủ  tục về  KCB để  người bệnh được hưởng quyền lợi ngay, đầy đủ  theo quy  định, biện pháp này phục vụ  kịp thời, cùng lúc cho nhiều người, nhiều đối  tượng đến KCB Trong thực tế có khơng ít người bệnh có thẻ BHYT đến cơ sở KCB   là nơi KCB ban đầu hoặc được giới thiệu chuyển từ bệnh viện tuyến dưới   lên do chưa biết những quy định, trình tự đi KCB như thế nào, đã gặp phải   một số vướng mắc như: vào viện trong tình trạng cấp cứu, trình thẻ BHYT  muộn hoặc  đến ngày ra viện mới trình thẻ  nên cơ  sở  KCB khơng cho  hưởng quyền lợi KCB BHYT; hoặc có những bệnh nhân vào viện vội vã,  khơng mang thẻ  BHYT, đến hơm sau mới trình thẻ  thì những chi phí hơm  trước khơng được giải quyết ngay mà phải mang về cơ quan BHXH thanh   tốn Do đó, giám định viên và cán bộ y tế cơ sở BHYT phải thường xun  truyền tải các quy định về quyền lợi và nghĩa vụ của người có thẻ BHYT,   những quy định về  thủ  tục đi KCB đến với người bệnh để  hiểu và thực  hiện cho đúng, đảm bảo quyền lợi của chính mình Giám định viên thường trực phải đề  nghị  với cơ  sở  KCB cho bệnh   nhân hưởng quyền lợi ngay từ khi vào cấp cứu, cơ  sở  phải thanh tốn lại  80 những chi phí theo chế độ BHYT mà bệnh nhân phải bỏ tiền mua hoặc nộp   trước đó. Nếu khơng phối hợp kịp thời để  bệnh nhân được hưởng quyền  lợi ngay tại bệnh viện, mà để  họ  mang chứng từ về  cơ quan BHXH thanh  tốn trực tiếp thì sẽ  mất thời gian giám định và thời gian đi lại của người   bệnh 81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận  BHYT là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội.  Nhận thức được tầm quan trọng, ý nghĩa thực tiễn của việc mở  rộng đối  tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phịng tiến tới đẩy nhanh   thực hiện BHYT tồn dân. Luận văn đã đánh giá được thực trạng BHYT   trên địa bàn thành phố Hải Phịng, từ đó đưa ra các biện pháp cụ thể nhằm   mở  rộng được đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt  động BHYT cụ thể là: ­Thơng qua việc thực hiện Đề  án, các cấp, các ngành và tồn xã hội   cùng chung tay, góp sức quyết tâm xây dựng, nâng cao nhận thức về lợi ích,  bản chất, ý nghĩa của BHYT, thấy rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ thực hiện  BHYT, và như  thế  chắc chắn sẽ  đạt được mục tiêu BHYT tồn dân, góp  phần đảm bảo an sinh xã hội của Thành phố Hải Phịng ­ Hệ thống các vấn đề lý luận về BHYT, BHYT tồn dân và phát  triển BHYT tồn dân ­ Đánh giá thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tồn dân tại thành phố  Hải Phịng.  Đánh giá những mặt đã làm được và những hạn chế  cịn tồn  tại. Từ đó, tác giả đưa ra những giải pháp trong chương 3 ­ Đề  ra một số  giải pháp nhằm phát triển bảo hiểm y tế  tồn dân  theo kế  hoạch và lộ  trình, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa  bàn thành phố Hải Phịng          ­ Kế hoạch và định hướng của BHXH thành phố cùng sự chỉ đạo của   BHXH Việt Nam, Thành  ủy, UBND thành phố  về  cơng tác BHYT trong  giai đoạn 2016 – 2020 theo đúng Nghị quyết số 21­NQ/TW của Bộ Chính  trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với cơng tác bảo hiểm xã hội,  bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 82 Tác giả hy vọng rằng các biện pháp được đề  xuất sẽ  được xem xét  áp dụng nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng là phát triển BHYT tồn dân  tại thành phố  Hải Phịng nói riêng và cả  nước nói chung cùng với đó là  nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trong KCB của người dân Do điều kiện nghiên cứu cịn nhiều khó khăn, kiến thức và trình độ  bản thân cịn hạn chế, bản luận văn khơng tránh khỏi những thiếu sót về  các mặt. Tác giả  rất mong nhận được những ý kiến đóng góp q báu để  luận văn được hồn thiện, nâng cao hơn nữa nhằm góp phần thiết thực  trong việc vận hành vào thực tiễn, đem lại hiệu quả  quản lý cho các cơ  quan hành chính.  2. Kiến nghị ­ Với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: Tăng cường cơng tác chỉ  đạo, phối hợp tổ chức thực hiện cơng tác phát triển BHYT tồn dân. Có thể  nói cơng tác chỉ đạo, phối hợp của các cấp, các ngành có vai trị quyết định,   bởi vì, chủ  trương phát triển BHYT tồn dân phụ  thuộc vào nhiều ngành,  nhiều cấp khác nhau từ  trung  ương cho tới địa phương. Nếu khơng có sự  chỉ đạo cụ thể và phối hợp chặt chẽ, thường xun, liên tục thì khơng thể  đạt được kết quả như mong muốn.  Ngồi ra, Nhà nước xem xét tăng nguồn kinh phí hỗ trợ từ ngân sách  Nhà nước và huy động các nguồn hỗ trợ khác cho các đối tượng tham gia ­ Đối với cơ  quan BHXH:  Với chức năng là cơ  quan tham mưu, tổ  chức thực hiện thì cơ  quan BHXH cần phối hợp chặt chẽ với các sở, ban,  ngành đẩy mạnh cơng tác tun truyền, nâng cao nhận thức,vận động cán  bộ, đảng viên và nhân dân tham gia BHYT. Thực hiện thanh tra, kiểm tra,   xử  lý vi phạm về  BHYT đúng quy định của pháp luật. Ngồi ra, cần tiếp  tục cải cách thủ  tục hành chính về  thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo   cấp thẻ  BHYT và giải quyết kịp thời các chế  độ  đối với người tham gia   83 BHYT; chủ động rà sốt, phân loại đối tượng, xây dựng lộ trình và tổ chức   thực hiện kế  hoạch BHYT tồn dân; đẩy mạnh cơng tác khai thác, phát  triển đối tượng; tăng cường cơng tác giám định BHYT; phân loại đối tượng  đăng ký KCB ban đầu theo hướng giảm tỷ lệ  đăng ký tại các cơ  sở  KCB   tuyến trên ­ Đối với các cơ  sở  khám chữa bệnh BHYT: Cần tăng cường chất  lượng y tế cơ sở. Ứng dụng cơng nghệ thơng tin nhằm đảm bảo tính chính  xác kịp thời trong thanh tốn chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải   cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận   lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1]  Nghị  quyết số  21­NQ/TW của Bộ  Chính trị  về  tăng cường sự  lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế  giai  đoạn 2012 – 2020 [2] Chỉ  thị  số  38­CT/TW của BCH Trung  ương Đảng ngày 7/9/2009  về đẩy mạnh công tác BHYT trong thời kỳ mới.  [3] Công văn số 535/BHXH­KHTC ngày 10/02/2010 của BHXH Việt  Nam về Thơng báo mức xử lý vi phạm về đóng bảo hiểm y tế [4] Cơng văn số  2904/BYT­QLD ngày 07/05/2010 của Bộ  Y tế  về  Tăng cường cơng tác quản lý hoạt động cung  ứng, sử  dụng thuốc và giá  thuốc trong các cơ sở KCB cơng lập [5] Luật BHYT được Quốc hội Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ  nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ  họp thứ  4 thơng qua ngày 14 tháng 11 năm  2008 [6] Một số Nghị quyết của Quốc hội: Nghị quyết 18, Nghị quyết 46 [7]   Một   số   văn     khác       Bộ,   ngành   Trung   ương     địa  phương [8]  Nghị   định   số  62/2009/NĐ­CP   ngày   07   tháng     năm   2009   của  Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số  điều của Luật   BHYT [9] Nghị  định số  92/2011/NĐ­CP ngày 17/10/2011 quy định về  việc  quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT [10]  Quyết định số  82/QĐ­BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của  Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện   hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả  chi phí khám, chữa bệnh,  quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 85 [11] Quyết định số 466/QĐ­BHXH ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã  hội Việt Nam về quy trình giám định BHYT [12] Quyết định số  31/2011/QĐ­TTg ngày 02/6/2011 của Thủ  tướng   Chính phủ về việc cơng khai, minh bạch, kiểm tra, giám sát việc thực hiện  quy định pháp luật về an sinh xã hội [13] Quyết định 538/QĐ­TTg ngày 29 tháng 3 năm 2013 Phê duyệt   Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012 ­   2015 và 2020 [14] Thơng tư  liên tịch số  09/2009/TTLT­BYT­BTC ngày 14 tháng 8   năm 2009 của liên Bộ  Y tế  ­ Bộ  Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật   BHYT [15] Thơng tư số 10/2009/TT­BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ  Y tế  hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến KCB   BHYT   [16] Trang tin BHXH Việt Nam; BHXH một số  tỉnh, thành phố  và  một số trang Website điện tử khác (vietnamnet, dantri, vnexpress,  ) [17] vi.m.wikipedia.org/wiki/baohiem 86   ... PHỐ HẢI PHÒNG Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG  CAO? ?CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG? ?BHYT? ?TRÊN ĐỊA BÀN  THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC  HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ? ?BHYT. .. nhất góp phần? ?mở? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?tham gia? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ? Phịng? ?và? ?chất lượng? ?hoạt? ?động? ?của? ?BHYT? ?tác giả  đã? ?đề  xuất? ?và? ?lựa chọn  vấn? ?đề  ? ?Một? ?số ? ?biện? ?pháp? ?mở ? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?và? ?nâng? ?cao? ?chất lượng   hoạt? ?động? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ?Phịng " làm? ?đề? ?tài luận văn ... LỜI CẢM ƠN Đề  tài ? ?Một? ?số ? ?biện? ?pháp? ?mở ? ?rộng? ?đối? ?tượng? ?và? ?nâng? ?cao? ?hiệu   quả? ?hoạt? ?động? ?BHYT? ?trên? ?địa? ?bàn? ?thành? ?phố? ?Hải? ?Phịng” là? ?đề? ?tài mà tác  giả rất tâm huyết. Để  hồn? ?thành? ?được? ?đề  tài này, bên cạnh sự nỗ