Ung thư vòm họng thường được phát hiện muộn vì về mặt giải phẫukhoang vòm họng nằm ở vị trí cao, sâu nên khó khám, các triệu chứng củaung thư vòm họng thường là những triệu chứng được mư
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM LÂM SƠN
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 2BỘ GIÁO DỤC- ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
“Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị
điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III”
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số : 62720149
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 4AJCC American Joint Committee on Cancer
IMRT Intensity modullated radiation therapy
MRI Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)PET Positron Emission Tomography
RTOG Radiation Therapy Oncology Group
SPECT Single Photon Emission Computed TomographyTCYTTG Tổ chức y tế thế giới
UICC Union Internationale Contre le Cancer
UTBM Ung thư biểu mô
UTVH Ung thư vòm họng
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
NỘI DUNG 2
1 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG 2
1.1 Ung thư vòm họng thể xâm lấn 2
1.2 Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế 5
1.2.1 Di căn theo đường bạch huyết 5
1.2.2 Di căn theo đường máu 7
1.3 Ung thư vòm họng thể hỗn hợp 9
2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG 10
2.1 Triệu chứng lâm sàng 10
2.2 Khám lâm sàng 12
2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 15
2.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 15
2.3.2 Chụp XQ qui ước: 15
2.3.3 Siêu âm 16
2.3.4 Chụp MRI 16
2.3.5 Chup CT SCAN 22
2.3.6 Chụp SPECT 26
2.3.7 PET/CT 27
2.4 Huyết học 28
2.5 Chẩn đoán mô bệnh học 31
2.5.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy 31
2.5.2 Ung thư biểu mô không sừng hoá 32
2.5.3 Ung thư biểu mô không biệt hoá 33
2.6 Chẩn đoán xác định 34
2.7 Phân loại giai đoạn bệnh 34
2.7.1 Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế 36
2.7.2 Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh: Ho và UICC/AJCC 37
KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6Bảng 1: Các vị trí hay gặp di căn của UTVH 8 Bảng 2: Tỷ lệ di căn của UTVH 9 Bảng 3: Các phân loại giai đoạn chủ yếu 35
Trang 7Hình 1: U vòm phát triển ra trước, xâm lấn xoang hàm, hốc mũi, 1 phần
hốc mắt, hình ảnh trên phim CT mô phỏng 2
Hình 2: Khối u vòm họng phát triển xuống dưới họng miệng, hình ảnh trên phim CT SIM 4
Hình 3: Khối u vòm họng xâm lấn lên trên nền sọ, xâm lấn não và hốc mắt 4
Hình 4: Hình ảnh di căn của ung thư vòm họng trên phim chụp PET-CT 5
Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của vòm 6
Hình 6: Tỷ lệ di căn theo các nhóm hạch 7
Hình 7: Phân chia hạch vùng cổ 13
Hình 8: Hình ảnh nội soi vòm họng bình thường 14
Hình 9: Hình ảnh nội soi ung thư vòm họng, quan sát bằng ống soi cứng 14
Hình 10: Hình ảnh lớp cắt đứng dọc phim MRI vòm họng bình thường 17
Hình 11: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T2 phim chụp MRI 18
Hình 12: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T1 axial phim chụp MRI có tiêm thuốc cản quang 18
Hình 13: Hình ảnh khối u vòm họng lan rộng xâm lấn cửa mũi sau và nền sọ trên T1 phim chụp MRI 19
Hình 14: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1 phim chụp MRI có tiêm thuốc đối quang từ 19
Hình 15: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn ra phía sau trên T1 lớp cắt trục phim chụp MRI có tiêm thuốc cản quang 20
Hình 16: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn xuống phía dưới trên T1 lớp cắt trục phim chụp MRI có tiêm thuốc cản quang 20
Hình 17: Hình ảnh phim chụp MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang trên T1 lớp cắt axial 21
Trang 8T1 lớp cắt axial 21Hình 19: Cửa sổ xương lớp cắt axial phim CT vòm: Lỗ bầu dục (mũi tên
đen), lỗ tròn bé (mũi tên đen nhỏ), lỗ rách trước (mũi tên trắng) 24Hình 20: Hình ảnh phim chụp CT vòm: khối u xâm lấn hố chân bướm khẩu cái 24Hình 21: Hình ảnh phim chụp CT vòm: khối u xâm lấn khe hốc mắt bên T 24Hình 22: Hình ảnh phim chụp CT vòm: Nhiều hạch cổ cao di căn bên P 25Hình 23: Hình ảnh phim chụp CT vòm: Hình ảnh hạch sau hầu bên trái hoại tử 25Hình 24: Hình ảnh di căn xương trên phim chụp spect 27Hình 25: Hình ảnh phim chụp PET CT bệnh nhân UTVH trước và sau điều trị 28Hình 26: Hình ảnh nhuộm HE UTBM tế bào vảy với độ phóng đại 200 32Hình 27: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không sừng hóa 32Hình 28: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không biệt hóa 33
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm họng (UTVH) là một bệnh đặc biệt của ung thư vùng đầu
và cổ, có đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mô học và cả chiến lược điều trị đềukhác biệt so với các nhóm ung thư đầu cổ khác UTVH là bệnh hiếm gặp ởHoa Kỳ và Tây Âu (0,5-2/100000 dân) [1],[2] Ngược lại, nó xuất hiện nhiều
ở Trung Quốc, Châu Phi và một số nước ở Đông nam Á Bệnh có tỷ lệ mắccao ở vùng Nam Trung Quốc và Hồng Kông: 30-100/100.000 dân Nhóm tuổi
có nguy cơ mắc cao từ 40-50, nam/ nữ là 2/1-3/1[1]
Ở Việt Nam ung thư vòm họng là bệnh đứng đầu trong các ung thư đầumặt cổ Theo ghi nhận ung thư Hà Nội ung thư vòm họng đứng hàng thứ 5 ởNam với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ
lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 4/100.000 dân [3]
Ung thư vòm họng thường được phát hiện muộn vì về mặt giải phẫukhoang vòm họng nằm ở vị trí cao, sâu nên khó khám, các triệu chứng củaung thư vòm họng thường là những triệu chứng được mượn của các cơ quan
kế cận như các triệu chứng thần kinh, hạch cổ, triệu chứng tai, mũi, họng…
Vì thế bệnh nhân đến khám chủ yếu ở giai đoạn muộn
Để tìm hiểu sâu hơn về sự phát triển tự nhiên và các phương pháp chẩnđoán ung thư vòm họng chúng tôi thực hiện chuyên đề nhằm phục vụ choluận án: “Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến
liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III ”.
Trang 10NỘI DUNG
1 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG
Có 3 thể lâm sàng được miêu tả bởi tác giả Ho (Hongkong) từ nhữngnăm 1970 bao gồm [4]:
- Ung thư vòm họng thể xâm lấn chiếm ưu thế
- Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế
- Ung thư vòm họng thể hỗn hợp, vừa xâm lấn vừa di căn
1.1 Ung thư vòm họng thể xâm lấn:
Ung thư vòm họng không được phát hiện sớm để điều trị kịp thời sẽ pháttriển tự nhiên theo các hướng lan theo các hốc tự nhiên liên quan với vị trígiải phẫu của vòm họng [5],[6],[7]
Hình 1: U vòm phát triển ra trước, xâm lấn xoang hàm, hốc mũi, 1 phần
hốc mắt, hình ảnh trên phim CT mô phỏng (nguồn BVK)
+ Phát triển ra phía trước: Thông thường trong thể này khối u ở bờ trêncửa mũi sau Bệnh nhân thường thấy tắc mũi xuất hiện trước, dễ chảy máu
Trang 11mũi do bệnh nhân xì mũi hoặc hắt hơi làm tăng áp lực tại chỗ dẫn đến làm tổnthương khối u, soi cửa mũi trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy ra phía trướcgây xâm lấn hốc mắt, đè đẩy nhãn cầu có thể gây lồi mắt Khối u có thể xâmlấn xoang hàm, lan ra phía trước xoang hàm làm mất rãnh mũi má Bệnh nhânngạt mũi nên có giọng nói mũi Với thể này bệnh nhân có thể bị giảm hoặcmất thị lực bên có khối u [6].
+ Phát triển ra phía sau: Khối u có thể xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làmcứng gáy, khó quay được đầu, không cúi được đầu Thể bệnh này dễ bị chẩnđoán nhầm là thoát vị đĩa đệm, lao đốt sống, những bệnh này thường điều trịkéo dài, đến khi phát hiện ra bệnh thì đã ở giai đoạn muộn[7]
+ Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan xuống họng miệng, có thể nhìnthấy khối u sau màn hầu Thể bệnh này bệnh nhân thường có hội chứngTrotter gồm: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai do tổn thương taigiữa, và liệt màn hầu gây lệch sang 1 bên do sự thâm nhiễm của tế bào khối utrực tiếp vào khoang hầu[7],[8],[9],[10]
+ U phát triển ra hai bên phía ngoài: Khối u có thể chui qua lỗ bướmkhẩu cái và xâm nhập hố chân bướm hàm gây ra tổn thương dây thần kinhhàm trên và khít hàm do tổn thương cơ nhai Khối u có thể phát triển dọc theovòi nhĩ gây ra viêm tai giữa hoặc xâm nhập hòm nhĩ và lan ra ống taingoài[7],[8],[9]
+ U Phát triển lên trên: Khối u có thể xâm lấn trực tiếp qua nền sọ, pháhủy nóc vòm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, vào mỏm nền xươngchẩm, vào cánh lớn xương bướm Khối u có thể xâm lấn vào các dây thầnkinh gây ra các hội chứng liệt thần kinh Ung thư vòm họng thể xâm lấn cóhoặc không có di căn hạch cổ[8],[9],[10],[11],[12]
Trang 12Hình 2: Khối u vòm họng phát triển xuống dưới họng miệng, hình ảnh
trên phim CT SIM (nguồn BVK)
Hình 3: khối u vòm họng xâm lấn lên trên nền sọ, xâm lấn não và hốc mắt
(nguồn BVK)
Trang 131.2 Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế.
Ung thư vòm di căn theo đường bạch huyết và đường máu Với thể dicăn là chính thì di căn hạch cổ xuất hiện rất sớm cho dù khối u vòm còn rấtnhỏ, khu trú tại chỗ hoặc có trường hợp không phát hiện được khối u trên lâmsàng Di căn theo đường máu thường xuất hiện sau khi có sự di căn vào hạch
cổ Vị trí thường gặp di căn của ung thư vòm họng là: xương, phổi, gan, vàhạch trung thất [13],[14],[15]
Hình 4: Hình ảnh di căn của ung thư vòm họng trên phim chụp PET-CT
(nguồn BVK) 1.2.1 Di căn theo đường bạch huyết
Hệ bạch huyết vùng đầu cổ rất phong phú, Với thể bệnh này, di cănhạch cổ thường xuất hiện rất sớm, thậm chí hạch cổ xuất hiện còn trước khiphát hiện thấy u vòm họng trên lâm sàng
Trang 14Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của vòm (nguồn: atlat anatomy th6 edition)
Các đặc điểm di căn hạch cổ hiện nay vẫn chưa được thẩu hiểu rõ chotừng trường hợp cụ thể
Tuy vậy, xạ trị dự phòng cho toàn bộ hạch bạch huyết của cổ hai bên đãđược thực hiện cả trong giai đoạn đầu bệnh Một nghiên cứu đa trung tâmđược báo cáo năm 2012 trên 2920 bệnh nhân UTVH đều được chụp MRInhằm phân tích mức độ di căn hạch vùng của từng khu vực (Francis CH Ho,Ivan WK Tham, Arul Earnest, Khai Mun Lee, và Jiade J Lucorrespondingauthor) Kết quả là: 85% các trường hợp UTVH được phát hiện có hạch cổ.Các khu vực thường gặp nhất bao gồm hạch sau hầu (69%) và hạch bạchhuyết nhóm II (70%) Các chặng hạch III, IV và V lần lượt là 45%, 11% và27% Nhóm hạch có nguy cơ thấp bao gồm hạch thượng đòn, các nhóm IA /
IB và VI, và các nhóm mang tai với tỷ lệ xuất hiện lần lượt là 3%, 0%, 3%,0% và 1% [16]
Trang 15Hình 6: Tỷ lệ di căn theo các nhóm hạch [16]
Một nghiên cứu hồi cứu được báo cáo bởi Lee và cộng sự, 57 (30%)trong số 189 bệnh nhân không được chiếu xạ hạch cổ sau đó phát triển táiphát tại hạch [17]
Biểu đồ 1 Tỷ lệ di căn hạch cổ của ung thư vòm họng[16]
1.2.2 Di căn theo đường máu
UTVH là bệnh ác tính đầu và cổ được chẩn đoán phổ biến nhất ở miềnNam Trung Quốc Khoảng 10% bệnh nhân được chẩn đoán di căn xa (tức làgiai đoạn IVC) Mặc dù liệu pháp xạ trị (hoặc liệu pháp hóa trị liệu kết hợp)thường được sử dụng để điều trị UTVH không di căn, hóa trị liệu hệ thốngvẫn là lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh nhân được chẩn đoán bệnh di căn.Mặc dù mục tiêu hóa trị liệu để kéo dài sự sống thêm và làm giảm các triệuchứng liên quan đến bệnh, nhưng khả năng đề kháng với các tác nhân gây độc
Trang 16tế bào của cơ thể bệnh nhân lại giảm Việc cho ra đời các phác đồ hóa trị vớiviệc bổ sung các thuốc mới hơn như taxotere và gemcitabine vào cisplatin đãcho thấy sự cải thiện trong sự sống thêm Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót 5 năm đốivới bệnh nhân có di căn của UTVH chỉ là 20% tương phản hoàn toàn với>80% đối với bệnh nhân được chẩn đoán mà không có di căn.
Trong nghiên cứu hồi cứu của Yeh và CS có 125 bệnh nhân UTVH đượcchẩn đoán với giai đoạn IVC giữa năm 1993 và 2001, phát hiện rằng tỷ lệsống thêm 1 năm (OS) là 25%, 36% và 48% cho bệnh nhân không được điềutrị, điều trị hóa trị (CDDP / 5-FU), hoặc điều trị xạ đơn độc
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vị trí di căn của ung thư vòm họng, mỗi mộtnghiên cứu có cách thức điều trị khác nhau, cách ghi nhận khác nhau dẫn đến
tỷ lệ di căn vào các vị trí khác nhau trong cơ thể cũng khác nhau Tuy vậy, cácbáo cáo đều thống nhất với nhau về vị trí mà ung thư vòm họng di căn đến với
tỷ lệ cao nhất Các nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân khá lớn của NguyễnHữu Thợi và Ngô Thanh Tùng [18] cũng đưa ra những vị trí di căn của UTVHkhá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả quốc tế [19]
Bảng 1: Các vị trí hay gặp di căn của UTVH (An-Chuan Li và CS
31,918,714,33,322,02.23,31.1100,0
1.3 Ung thư vòm họng thể hỗn hợp:
Trang 17Đối với thể hỗn hợp thì sự xâm lấn và di căn của ung thư có thể xuấthiện đồng thời hay tuần tự với những hướng lan và di căn như trên Cũngtrong một báo cáo năm 2015 của các tác giả Trung Quốc thấy rằng bệnh ởgiai đoạn tiến triển thì tỷ lệ di căn xa cũng tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh.
Bảng 2: Tỷ lệ di căn của UTVH [20]
Nhóm rủi ro Giai đoạn lâm sàng Số BN Di căn Tỷ lệ
TổngGiai đoạn III
Giai đoạn IVATổng
Gia đoạn IIIGiai đoạn IVAGiai đoạn IVBTổng
T1N0T2N0T1N1T2N1
T1N2T2N2T3N0T3N1T4N0T4N1
T3N2T4N2T1-4N3
31144388176174325143855282642628118
001101118219012421981138
Trang 18Chẩn đoán sớm đem lại kết quả thuận lợi trong điều trị bệnh nhân UTVH.Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung thư vòm như nội soi, các
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán huyết thanh hiện đại nhưng chỉkhoảng 10% bệnh nhân UTV được phát hiện ở giai đoạn sớm[20] [21]
2.1 Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn sớm:
Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý vàhay nhầm lẫn với các bệnh về mũi xoang, ngay cả các cở sở y tế cũng hay bịnhầm lẫn và bỏ qua Các dấu hiệu sớm bao gồm đau đầu thoáng qua, ngạt mũithoáng qua, chảy máu mũi không thường xuyên, ù tai thoáng qua một bên, cóthể như tiêng ve kêu Đáng chú ý là các triệu chứng thường xảy ra ở một bên,đây chính là đặc điểm quan trọng giúp các thày thuốc lâm sàng chẩn đoánphân biệt với các bệnh khác
Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ,không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường.Thường là bệnhnhân không biết hoặc nếu biết thì cũng không cho là cần phải kiểm tra.Nhiềutrường hợp chưa tìm thấy u nguyên phát nhưng đã có hạch vì vậy nhiều bệnhnhân đã được chẩn đoán UTVH thông qua việc chẩn đoán hạch
Các dấu hiệu này rất rễ bị bỏ qua nếu không được khám xét một cách kĩlưỡng ở cơ sở khám bệnh chuyên khoa Nếu không được chẩn đoán và điều trịkịp thời thì bệnh sẽ tiếp tục tiến triển sang giai đoạn muộn hơn
Giai đoạn muộn:
Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện từ 3-6 tháng kể từ khi xuấthiện triệu chứng đầu tiên Các dấu hiệu của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độxâm lấn của khối u và tình trạng di căn xa
Trang 19+ Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt làhạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) Di căn hạch có thể sớm lan đến hạch sauhầu Hạch có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên cổ, có thể nhầm với viêmtuyến mang tai cùng bên hay đối bên với u nguyên phát hoặc cả hai bên.Trong UTVH, 85-90% di căn hạch cổ cùng bên và khoảng 50% di căn hạch
cổ 02 bên Hiếm khi thấy di căn đơn độc hạch cổ đối bên Hạch sau hầu đượcxem là vị trí di căn hạch đầu tiên trong UTVH, tuy nhiên không thể phát hiệnqua thăm khám lâm sàng do vị trí hạch nằm ở sâu Vị trí di căn hạch rấtthường gặp là hạch cổ nhóm II và nhóm V Những bệnh nhân có di căn hạchrất lớn thì hạch có thể được phát hiện ở những vị trí ít gặp như vùng dướihàm và vùng chẩm Di căn hạch trung thất có thể gặp nhưng rất hiếm [15],[21],[22]
+ Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm sangbệnh lý khác Biểu hiện ngạt tắc mũi 1 bên thời kỳ đầu không thường xuyên,thời gian sau liên tục Kèm theo bệnh nhân có thể có chảy máu mũi, xì ra nhầylẫn máu do hoại tử u Khoảng 30% bệnh nhân có các triệu chứng này [23]
+ Triệu chứng tai: Triệu chứng thường gặp nhất là nghe kém do tràndịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù taitiếng trầm ở một bên Một số trường hợp bị chảy mủ tai [22],[23]
+ Triệu chứng mắt: ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép tổnthương dây thần kinh II, III, IV, VI bệnh có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi,giảm thị lực…
+ Triệu chứng thần kinh: Là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân giaiđoạn muộn, phụ thuộc vào vị trị xâm lấn của khối u Tổn thương các dây thầnkinh thường gặp nhất là dây V,VI Các hội chứng liệt thường gặp là:
Trang 20- Hội chứng khe bướm: liệt toàn bộ nhãn cầu (tổn thương các dây III,
IV, VI) và đau nhức vùng trán, ổ mắt (tổn thương nhánh mắt của dây V)
- Hội chứng đỉnh hố mắt: mù mắt do tổn thương ống thị giác
- Hội chứng đá bướm Jacod: liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt cơnhai, mất cảm giác nửa bên mặt và giác mạc kèm theo điếc tai giữa ( do tổnthương các dây II, III, IV, V, VI)
- Hội chứng lỗ rách sau của Vernet: Liệt họng, liệt màn hầu, liệt thanhquản, liệt cơ ức đòn chũm, liệt cơ thang, mất cảm giác họng ( do liệt các dây
- Khám phát hiện các hội chứng tổn thương các dây thần kinh sọ.
- Khám toàn thân đánh giá tình trạng chung.
- Hỏi bệnh nhân: có các triệu chứng cơ năng như đau đầu, ngạt mũi,
ù tai, nghe kém, nhìn mờ, nhìn đôi Thời gian xuất hiện các triệu chứng Bệnhnhân có điều trị gì trước đó không
- Quan sát bệnh nhân: xem bệnh nhân có bị lệch mặt hay không,
xem bệnh nhân có bị lác mắt không
- Khám hạch: khám toàn bộ hệ thống hạch cổ, ghi nhận hạch về vị trí
hạch cổ, mật độ hạch có chắc hay mềm, tính chất hạch có di động hay cốđịnh, có sưng nóng đỏ hay không Ghi nhận kích thước và số lượng hạch
Trang 21Hình 7: Phân chia hạch vùng cổ
- Soi vòm họng gián tiếp qua gương: Sử dụng phương pháp soi vòm
gián tiếp qua gương của Hopkin để phát hiện u tại vòm đồng thời sinh thiết ulàm mô bệnh học
- Soi vòm bằng ống soi mềm: Là phương pháp tốt nhất để đánh giá
tổn thương qua đó sinh thiết u một cách chính xác Góc độ quan sát của ốngsoi mềm có thể đạt tới hướng nhìn là 360o Dưới sự phóng đại của ống soimềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và phát hiện các bệnh tích khi cònnhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt niêm mạc
- Soi vòm họng bằng ống cứng phóng đại: đây là phương pháp hay
sử dụng nhất hiện nay do tính tiện lợi của nó Phương pháp này đòi hỏi trangthiết bị gồm bộ nguồn, ống nội soi loại mũi xoang 0o, 30o và 70o Nội soiphóng đại có thể được thu và phóng đại trên màn hình để cùng hội chẩn, thảoluận và học tập
Trang 22Hình 8: Hình ảnh nội soi vòm họng bình thường
Hình 9: Hình ảnh nội soi ung thư vòm họng, quan sát bằng ống soi cứng
Trang 23Sinh thiết:
Sinh thiết làm mô bệnh học khối u vòm họng là cần thiết để chẩn đoánxác định ung thư vòm họng Với đặc điểm vòm họng nằm ở vị trí sâu, các tổnthương ở dạng u sùi, hoại tử hay ở dạng thâm nhiễm dưới da nên sinh thiết cóthể phải làm nhiều lần mới có kết quả mô bệnh học dương tính
2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng:
2.3.1 Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVH là xác định chínhxác sự lan rộng của u nguyên phát Điều này là rất quan trọng vì UTVH điềutrị chủ yếu bằng xạ trị và trường chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối unguyên phát và hạch bạch huyết vùng có thể di căn Ngoài ra chẩn đoán hìnhảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán đối với thể dưới niêm mà nội soikhông thể phát hiện được
2.3.2 Chụp XQ qui ước:
- Thường sử dụng 2 tư thế chụp là tư thế Blondeau và Hirtz
Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh:
+ Tổn thương mờ khối xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xươngthành xoang liên tục hay không
+ Tổn thương mờ hốc mũi
Trên phim Hirtz có thể thấy hình ảnh:
+ Tăng vôi bất thường hoặc mất các vân xương bình thường của xươngchân bướm hàm
+ Tổn thương rộng các lỗ xương nền sọ và mất tính liên tục của bờ xương.+ Tổn thương mờ các xoang sàng
Các dấu hiệu trên chỉ có ý nghĩa định hướng tổn thương
- Chup XQ phổi phát hiện di căn phổi
Trang 242.3.3 Siêu âm
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong y học dựa trênsóng siêu âm dùng để quan sát cơ và những cơ quan bên trong cơ thể bao gồmkích thước, cấu trúc và có thể cả những bệnh lý và tổn thương của chúng Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là một xétnghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị Quá trìnhtheo dõi định kỳ cũng cần đến xét nghiệm này để đánh giá tiến triển của bệnh
Siêu âm vùng cổ:
Sử dụng đầu dò tần số 7,5 hoặc 10MH
Phát hiện các tổn thương hạch vùng cổ: hình ảnh tổn thương tròn haybầu dục, bờ gọn hay dính với nhau tạo thành khối lớn, cấu trúc âm thay đổi cóthể tăng âm, đồng âm, hay giảm âm, đã phá vỡ vỏ hay chưa
Hướng dẫn chọc dò sinh thiết hạch
Siêu âm Doppler được thực hiện để khảo sát mạch cảnh, mạch sống cổkhi nghi ngờ UTVH xâm lấn phần mềm thành bên họng, tổ chức phần mềmquanh bó mạch cảnh
2.3.4 Chụp MRI
Năm 1946 Felix Block và Edward Purcell đã phát hiện ra hiện tượngcộng hưởng từ hạt nhân và từ những năm 1950-1970 cộng hưởng từ được ứngdụng và phát triển rộng rãi Thành quả đó đã được chứng nhận bằng giảiNobel vật lý năm 1952 cho 2 nhà vật lý trên Đó là cơ sở quan trọng cho sựphát triển MRI Đến năm 1970, nền tạo ảnh y học thế giới đã có sự thay đổiđáng kể với sự công bố kết quả nghiên cứu của tiến sỹ Raymond Damidian.Ông phát hiện ra cấu trúc cơ thể bao gồm phần lớn nước và đó là chìa khóacho tạo ảnh cộng hưởng từ vì nước phát ra một tín hiệu có thể dò và ghi lạiđược Đến năm 1980 chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên được đưa vào áp
Trang 25dụng Lợi thế của MRI là tính vô hại của nó MRI không sử dụng bức xạ ionhóa giống như phương pháp chụp XQ thường quy hoặc chụp CT[27]
Hình ảnh vòm họng bình thường trên phim chụp MRI:
Vòm họng có hình chữ J đảo ngược phía trước là cửa mũi trước, phíadưới là họng miệng, nóc vòm tiếp giáp với sàn xoang bướm, phía sau trên tiếpgiáp với phần dốc của xương bướm
Hình 10: Hình ảnh lớp cắt đứng dọc phim MRI vòm họng bình thường.
Đối với UTVH, nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất cao
và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh của MRI
ưu thế hơn nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.Chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm, nó đặc biệt có giátrị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ thống bạch huyết ởvùng cổ Chụp MRI cho các hình ảnh giải phẫu chi tiết nhất ở T1, trong khiT2 cho ra ảnh có độ đối quang cao giữa các tổ chức khác nhau, vì vậy chophép nhận biết rõ giới hạn u và nhất là đánh giá xâm lấn tổ chức phần mềmlân cận
Trang 26Trên T1 khối u thường giảm tín hiệu ít và nếu tín hiệu tăng thì thườngkhông đồng nhất Tổn thương giữa các phần mềm khác nhau của khối u có thểnhận thấy trên T1.
Trên T2 các khối u thường hơi tăng tín hiệu (phù nề), đối quang mạnhvới tổ chức mỡ lân cận (mô mỡ tăng tín hiệu mạnh)
Hình ảnh UTVH trên phim chụp MRI:
Hình 11: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T2 phim chụp MRI
Hình 12: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T1 axial phim chụp MRI có
tiêm thuốc cản quang
Trang 27Hình 13: Hình ảnh khối u vòm họng lan rộng xâm lấn cửa mũi sau và nền
sọ trên T1 phim chụp MRI
Hình 14: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1 phim chụp
MRI có tiêm thuốc đối quang từ