Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB III

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM LÂM SƠN NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM LÂM SƠN NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Vinh Quang Cho đề tài: “Đánh giá kết điều trị phối hợp cisplatin liều thấp xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III” Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BN Bệnh nhân BV K Bệnh viện K CS Cộng CT Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HXT hóa xạ trị đồng thời ICRU International Commission on Radiation Units IMRT Intensity modullated radiation therapy MLC Multileaf Collimator MRI Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ) PET Positron Emission Tomography RTOG Radiation Therapy Oncology Group TCYTTG Tổ chức y tế giới UICC Union Internationale Contre le Cancer XTASXạ trị áp sát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM 1.1 Giai đoạn 1896-1950 1.1.1 Xạ trị áp sát Radium 1.1.2 Xạ trị tia X xạ trị Radium từ xa 1.2 Giai đoạn 1951-1970 1.2.1 Xạ trị từ xa 1.2.2 Xạ trị áp sát 1.3 Thời kỳ đại 1.3.1 Mối quan hệ liều lượng đáp ứng 1.3.2 Sự phân liều biến đổi 1.3.3 Các kỹ thuật xạ trị đại NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 16 2.1 Ưu điểm kỹ thuật IMRT 16 2.2 Các bước tiến hành điều trị IMRT 18 2.2.1 Chụp CT mô điều trị- CT SIM 18 2.2.2 Xác định thể tích điều trị .19 2.2.3 Lập kế hoạch phân phối điều trị 22 2.3 So sánh điều trị 3D CRT IMRT 24 KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Liều giới hạn quan có nguy cao 21 Bảng 2: So sánh liều xạ vào thể tích mục tiêu 25 Bảng 3: So sánh điều trị 3D IMRT 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Xạ trị áp sát vòm Radium năm 1940 Hình 2: Xạ trị từ xa gồm pha với trường chiếu có che chì, kỹ thuật đời sử dụng rộng rãi năm 1960 .4 Hình 3: Máy cobalt 60 Hình 4: Máy xạ trị gia tốc thẳng bệnh viện K .9 Hình 5: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50 10 Hình 6: Biểu đồ thể tích liều lượng 11 Hình 7: Sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm BN UTVH 12 Hình 8: Cố định bệnh nhân 18 Hình 9: Chụp CT SIM 19 Hình 10: Các thể tích điều trị .21 Hình 11: Các tổ chức nguy cấp 22 Hình 12: So sánh phân bố liều xạ kỹ thuật 3D IMRT 24 Hình 13: Biểu đồ DVH 3D IMRT 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mơ vòm họng (UTVH) 10 loại ung thư (UT) thường gặp chiếm tỷ lệ cao ung thư đầu cổ Việt nam[1] Vòm họng nằm khuất sau quan nhạy cảm mắt, mũi, tai, tuyến mang tai, não, liên quan trực tiếp với sọ số dây thần kinh sọ não nên xạ trị phương pháp điều trị Xạ trị UTVH kỹ thuật xạ trị thông thường (2D; 3D) có kiểm sốt khối u ngun phát thường gây biến chứng muộn như: giảm thính lực, hoại tử xương hàm, cứng hàm, nghiêm trọng tổn thương viêm nãovà dây thần kinh sọ não, hoại tử thùy thái dương đặc biệt khô miệng viêm teo tuyến nước bọt tổn thương niêm mạc vùng họng miệng không hồi phục, tổn thương teo xơ tổ chức da Theo thời gian, biến chứng muộn xạ trị xuất tỷ lệ thuận với thời gian sống thêm người bệnh Các kỹ thuật xạ trị đại nói chung xạ trị kỹ thuật điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy -IMRT) nói riêng tối ưu liều xạ vào vùng thể tích theo định điều trị, thơng tin rõ ràng liều lượng xạ trị mà vùng thể tích nhận Thể tích quan liền kề tối ưu hóa cho liều xạ nhận thấp mức mà quan hồi phục Để tìm hiểu sâu tiến kỹ thuật xạ trị cho ung thư vòm họng chúng tơi làm chun đề nhằm phục vụ cho luận án: “Đánh giá kết điều trị phối hợp cisplatin liều thấp xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III ” NỘI DUNG CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM 1.1 Giai đoạn 1896-1950 Điều trị ung thư tia phóng xạ biết đến từ 100 năm Vào ngày tháng 11 năm 1895, Roentgen phát tia X Nhưng tới tháng giêng năm 1896 bệnh nhân ung thư vòm họng (UTVH) điều trị tia xạ Ơng bệnh nhân ung thư vòm họng 89 tuổi, điều trị giảm đau tia X, sau ca bệnh báo cáo hội nghị hội thầy thuốc Hamburg nước Đức Thầy thuốc điều trị TS Voigt lần báo cáo băng tiếng Anh Freund Vienna thực Nhưng thuyết trình khơng có tính thuyết phục cao nên không quan tâm nhà y học giới [3] Sau Elis Berven trình bày họp thường niên năm 1961 Hội phóng xạ Bắc Mỹ [3] Trong năm đầu kỷ 20, bác sĩ chủ yếu sử dụng áp bề mặt với nguồn radium ống phát tia X cathonde lạnh Ban đầu ống tai X hoạt động đơn giản Đến 1900-1920 người ta coi UTVH bệnh khơng thích hợp để điều trị tia xạ Điều trị tia X thập kỷ kỷ 20 tác giả Mihran Kassabian giám đốc phòng thí nghiệm tia Roentgen bệnh viện Philadelphia trình bày sách dày 545 trang vào năm 1907 Ơng coi tia X có tác dụng chữa số bệnh ung thư : vú, tuyến ức, thực quản, quản, dày, bàng quang, tử cung Trong thời gian khơng có tài liệu Mỹ Châu âu đề cập đến UTVH [3] 1.1.1 Xạ trị áp sát Radium (1921-1950) Những năm 1920 UTVH coi bệnh điều trị phóng xạ Một phần trước thập kỷ ống tia X hoạt động mức điện áp 200KV có khả đâm xuyên hạn chế Đến đầu năm 1920 Georges Richard Jean Pierquin [3] viện Radium (nay viện Curie - Paris) lần sử dụng phương pháp đặt nguồn khoang vòm cách dùng loại chất liệu nút chai chứa tuýp Radium để điều trị u vòm ngun phát Mẩu chất liệu có nguồn Radium giữ cố định vòm sợi dây giống kỹ thuật cầm chảy máu vòm mũi họng Hình 1: Xạ trị áp sát vòm Radium năm 1940 Kỹ thuật điều trị Ralston Paterson sử dụng bệnh viện Christie Manchester dùng ống nguồn đơn, hàm lượng 15 mg Radium đặt miếng cao su xốp đường kính 10 – 20 mm có dây buộc đầu Liều lượng điều trị 80 Rad định ngày tính cho độ sâu 0,5 cm khối u Xạ trị áp sát ngày sử dụng thường xuyên cho trường hợp có khối u T1-T2, với radium thay 192Iridium nạp sau từ xa Nó kết hợp với xạ trị bên với tổng liều khoảng 76–84 Gy với hóa trị liệu 1.1.2 Xạ trị tia X xạ trị Radium từ xa (1921-1950) Các kỹ thuật điều trị chùm tia X 200KV sử dụng nhiều trường chiếu kích thước nhỏ xạ trị từ xa nguồn Radium với khoảng cách đến mặt da giới hạn trở nên phổ biến năm 1930-1940, tiến hành theo phương pháp Coutard Mơ hình phân chia liều lượng Paris sử dụng cách phân bố liều lượng khoảng 6-8 tuần (phương pháp Radiumhelmet) Theo kết báo cáo năm 1931, kỹ thuật Radiumhelmet có tỷ lệ sống thêm năm 11,4% 70 bệnh nhân Vào giai đoạn việc công bố kết tỷ lệ sông thêm năm chưa hợp lý phương pháp thống kê phương pháp theo dõi bệnh nhân Thực tế họ đơn trích dẫn tỷ lệ sống thêm tổng số trường hợp điều trị Theo báo cáo bệnh viện Mayo thời gian sống thên năm 15,6% 32 bệnh nhân ung thư vòm khơng có di hạch cổ [3] 1.2 Giai đoạn 1951-1970 1.2.1 Xạ trị từ xa Nguồn Cobalt-60 sản xuất máy gia tốc cyclotron khoảng đầu năm 1941 Mitchell Anh, để thay cho nguồn radium Máy xạ trị cobalt Johns chế tạo trung tâm ung thư Saskatoon năm 1951 Các máy xạ trị từ xa dùng nguồn Cobalt 60 bắt đầu sử dụng rộng rãi vào giai đoạn từ năm 1950-1970 có xuất máy tia X hàng triệu vôn (Megavoltage- MV) Ban đầu có số máy Van de Graff hoạt động với điện áp cỡ 2MV lắp đặt số khoa xạ trị [3] Hình 2: Xạ trị từ xa gồm pha với trường chiếu có che chì, kỹ thuật đời sử dụng rộng rãi năm 1960 17 mục tiêu khối u, đồng thời giảm thiểu liều cho quan mơ lành xung quanh, nhờ cải thiện tỷ lệ bị biến chứng xạ trị Lợi IMRT chứng minh bệnh nhân có tất giai đoạn (Wu cộng 2004; Hunt cộng 2001; Xia cộng 2000; Kam cộng 2003) [17],[18],[19],[20],[21] IMRT cung cấp liều tăng thêm đến mục tiêu khối u khu vực nguy cao Quy trình kỹ thuật để thực IMRT gồm bước: - Cố định tư bệnh nhân - Thu thập hình ảnh giải phẫu theo 3D - Lập kế hoạch nghịch đảo - Kiểm tra thông số kỹ thuật - Phát tia điều trị Kỹ thuật IMRT đòi hỏi giới hạn sai số tư bệnh nhân nghiêm ngặt nhiều so với 3-D CRT, trình phát tia điều trị theo IMRT kéo dài thời gian nhiều cử động quan, tổ chức bên thể bệnh nhân khó tránh khỏi Tuy nhiên, q trình tối ưu hóa máy tính với phần mềm lập kế hoạch nghịch đảo tùy thuộc vào xác định xác thể tích bia tổ chức nguy cấp liền kề khoảng cách tương đối vùng thể tích với Với phần mềm lập kế hoạch nghịch đảo, vùng thể tích giới hạn mức liều lượng túy mặt toán học, qua phần mềm máy tính sử dụng thuật tốn để xử lý tối ưu hóa liều lượng chùm tia để đáp ứng phân bố cường độ theo hình thái khối u yêu cầu Theo quan điểm đo liều lượng lâm sàng, tính phức tạp kỹ thuật kéo theo yêu cầu cao quy trình QA-QC (kiểm sốt đảm bảo chất lượng) Nói chung, IMRT quy trình liên hồn gồm nhiều khâu kỹ thuật có độ chuẩn xác cao sức chuyên sâu 18 2.2 Các bước tiến hành điều trị IMRT 2.2.1 Chụp CT mô điều trị- CT SIM Cố định bệnh nhân độ xác thiết lập yếu tố quan trọng để xác định thể tích lập kế hoạch (PTV) Thiết bị cố định bao gồm cổ vai Mặt nạ nhiệt dẻo Trong báo cáo Gilbeau CS (2001), độ xác thiết lập ba mặt nạ nhiệt dẻo khác sử dụng để cố định bệnh nhân có khối u não đầu cổ so sánh Tổng số chuyển vị nằm khoảng từ 2–5 mm Cố định tư BN: Bệnh nhân tư nằm ngửa duỗi thẳng chân, hai tay song song thân mình, cố định tư đầu cổ vai mặt nạ nhưa dẻo có điểm cố định Hình 8: Cố định bệnh nhân Tất khu vực chiếu xạ phải đưa vào CT SIM Chụp CT SCAN mô : Chụp với thuốc cản quang tĩnh mạch để thể tích khối u phân định rõ Các lớp cắt theo tư Axial với khoảng cách lớp cắt 3mm, lấy từ đỉnh sọ đến xương đòn 2cm 19 Hình 9: Chụp CT SIM - Độ dày lớp cắt CT 0,3 cm lát nhỏ thông qua khu vực có khối u Các khu vực u quét với độ dày lát 0,5cm[22] Sự hợp MRI với kế CT SIM có lợi q trình phân tích mục tiêu Emami CS (2003) so sánh khối lượng mục tiêu CT SIM MRI cho UTVH sử dụng CT, MRI hình ảnh trộn CT / MRI để xác định thể tích điều trị (GTV, CTV PTV) cho tám bệnh nhân Các kết cho thấy thể tích điều trị MRI lớn 74%, có hình dạng bất thường Nếu có thể, thiết bị cố định bệnh nhân nên sử dụng để quét MRI mô [23] 2.2.2 Xác định thể tích điều trị RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) thiết lập hướng dẫn xác định thể tích mục tiêu: - GTV xác định tất mô khối u phát hình ảnh lâm sàng - CTV xác định khối lượng mơ mà khối u có xu hướng xâm nhập đến Các CTV UTVH bao tổ chức xung quanh GTV khu vực 20 bạch huyết Hiện tại, CTV dựa lâm sàng khả xâm lấn ung thư tỷ lệ thất bại sau điều trị CTV 70-P = GTV-P (đối với khối u) ≥ 5mm CTV 70-N = GTV-N (đối với hạch) ≥ 5mm Biên độ giảm thấp tới mm khối u gần với cấu trúc quan trọng, ví dụ, khối u nằm bên não Các khu vực bao gồm khu vực gần gần với GTV khu vực hạch bạch huyết lân cận, tồn mũi họng, ¼-1/3 xoang hàm-sàng, sọ, hố bướmkhẩu cái, khoang cân hầu, ½ xoang bướm (trong bệnh T3-T4, toàn xoang bướm) CTV 59.4-N bao gồm hạch nhóm II, III, V khe liên hàm Ranh giới CTV 59.4 khối u nguyên phát phải cách GTV 10 mm CTV 54 bao gồm khu vực cổ hai bên cho bệnh N0 với bệnh giai đoạn II PTV tối thiểu 3–5 mm xung quanh CTV Theo RTOG PTV ∼70 Gy/33 phân liều; 2,12 Gy/Fr; PTV 59.4 nhận 59,4 Gy/33 Fr 1,7–1,8 Gy/Fr PTV 54 nhận 54 Gy 1,64 Gy/Fr Nếu kỹ thuật chùm tia tách rời thực hiện, cổ thấp hạch thượng đòn chiếu trường AP AP / PA thông thường với tổng số 50 Gy 2,0 Gy/Fr [24],[25],[26],[27],[28] 21 Hình 10: Các thể tích điều trị Bảng 1: Liều giới hạn quan có nguy cao 22 Hình 11: Các tổ chức nguy cấp 2.2.3 Lập kế hoạch phân phối điều trị 2.2.3.1 Kế hoạch điều trị Theo mục tiêu xác định phân bố liều mong muốn Các chùm xạ kết hợp sau tạo phân bố liều 3D điều chỉnh hình dạng khơng mục tiêu Những chùm tia không đồng liều lượng (cường độ) kỹ thuật IMRT tính tốn cách tối ưu hóa theo chương trình máy tính Sự phân bố liều lượng IMRT tính tốn theo vùng chia nhỏ chùm tia, gọi segment hay beamlet mà nhận mức liều lượng khơng giống Vì beamlet có kích thước nhỏ đơi khoảng lcm x 1cm nên dễ dẫn đến sai số làm thay đổi suất liều xạ máy phát Vì thế, so với kỹ thuật 3-D CRT việc phân chia mơ hình phân bố liều lượng IMRT đòi hỏi độ xác cao từ khâu chuyển động MLC thân collimator Độ xác phân bố liều lượng theo kế` hoạch lựa chọn tùy thuộc vào hình dạng kích thước lá, vào mức độ đò rỉ liều xạ khe cặp vào giới hạn chuyển động khí hệ MLC Vì vậy, nhận thấy thất khó đạt mơ hình phân bố liều 23 lượng xác cách lý tưởng xác lập phần mềm máy tính Hệ thống lập kế hoạch điều trị kỹ thuật IMRT thường có độ sai khác so với trình kiểm tra nên quy trình QA bắt buộc phải thực để khẳng định độ xác thông số chọn Trên thực tế, chưa có tiêu chuẩn cụ thể xác lập để kiểm tra cho phép liều lượng phân bổ cho tối ưu Người ta hy vọng có phantom tiêu chuẩn với cấu tạo hình học hợp lý nhằm phục vụ cho mục đích so sánh thơng số lựa chọn trình lập kế hoạch đo liều [29], [30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40] 2.2.3.2 Kiểm tra thông số kỹ thuật (QA): Thơng thường, quy trình kiểm tra chất lượng - QA cho bệnh nhân xạ trị theo kỹ thuật 3-D CRT dựa kiểm tra, đánh giá thông số kỹ thuật lựa chọn Khi thực QA cách định kỳ thông số kỹ thuật đảm bảo theo tiêu chuẩn thiết lập việc điều trị tiến hành cách bình thường Với kỹ thuật IMRT, thông số kỹ thuật, yếu tố phát sinh ngẫu nhiên biết trước mà phải đo kiểm tra trực tiếp phantom Với mục đích này, thơng thường detector Ion hóa sử dụng để đo điểm có độ chênh lệch liều cao liều thấp cách rõ rệt Với bước kỹ thuật quy trình QA chưa đảm bảo chắn cho bệnh nhân nhận liều phân bố mong muốn mà tùy thuộc nhiều vào độ xác tư bệnh nhân khả lặp lại vị trí [23], [24],[25],[26] 2.2.3.3 Phát tia điều trị Trước phát tia điều trị bệnh nhân phải cố định theo tư mô phỏng, việc kỹ thuật viên xạ trị phải tuyệt đối tuân thủ Tư 24 thế, vị trí bệnh nhân giữ nguyên không thay đổi suốt trình điều trị Port film EPID trước buổi xạ trị để khẳng định vị trí bệnh nhân giữ nguyên 2.3 So sánh điều trị 3D CRT IMRT Hình 12: So sánh phân bố liều xạ kỹ thuật 3D IMRT(9 TC) Hình 13: Biểu đồ DVH 3D IMRT 25 Bảng 2: So sánh liều xạ vào thể tích mục tiêu Bảng 3: So sánh điều trị 3D IMRT Điều trị 3D CRT Điều trị IMRT - Không cần định nghĩa khối lượng - Mục tiêu thể tích quan - quan có nguy Lập kế hoạch trước QA nghiêm ngặt Ít tốn Ít thời gian Giải pháp xác Giảm liều mơ bình thường Khơng điều chế cường độ liều - Liều thống - Không tăng liều - Phân phối liều tương tự - có nguy phải quy định Lập kế hoạch nghịch đảo QA xác Đắt Mất nhiều thời gian Giải pháp gần Giảm liều mơ bình thường Cường độ liều điều chỉnh mục tiêu - Liều cao vùng - Tăng liều thêm - Phân phối liều kỹ thuật số KẾT LUẬN Kỹ thuật xạ trị cho UTVH thay đổi đáng kể vài thập kỷ qua Sự 26 đời kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) dẫn đến liều xạ cao khối u giảm liều xạ vào tổ chức liền kề Dựa kỹ thuật IMRT, kỹ thuật xạ trị đại khác áp dụng nhiều trung tâm điều trị ung thư đại VMAT, IGRT Các nghiên cứu liều lượng cho thấy kỹ thuật IMRT có lợi đo lường đáng tin cậy Phân tích khối lượng, thể tích xạ trị đầy đủ xác cần thiết để kiểm soát khối u Các số liệu công bố chứng minh IMRT có nhiều cải thiện việc kiểm sốt vùng, sống thêm tồn bộ, độc tính điều trị, đặc biệt việc bảo tồn chức tuyến nước bọt TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Diệu cs (2012) Gánh nặng bệnh ung thư chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020, tạp chí ung thư học việt nam số 2012, tr.13 Catherine Caufield (1990) Multiple Exposures: Chronicles of the Radiation Age The university of Chicago Press Mould RF, Tai THF (2002): “Nasopharyngeal carcinoma: treatments and outcomes in the 20th century” The British journal of Radiology,75 pp 307-339 Mazeron JJ Nasopharynx In: Pierquin B, Wilson JF, Chassagne D, editors Modern brachytherapy New York, NY: Mason Publishing USA Inc., 1987:155 Fletcher G H, editor Textbook of radiotherapy Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1966 Fang FM, Tsai WL, Chen HC et al (2007): “Intensity-modulated or comformal radiotherapy improves the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma: comparisons of four radiotherapy techniques” Cancer 2007 Jan 15; 109(2):313-21 Tang YQ, Luo W, He ZC et al (2006): “Three- dimensional conformal radiotherapy for primary nasopharyngeal carcinoma and analysis of locoregional recurrence” Ai Zheng.2006 Mar; 25(3):330-4 Nguyễn xuân Cử (2011) sở vật lý tiến kỹ thuật xạ trị ung thư, nhà xuất y học, tr 364 Moench HC, Phillips TL (1972) “Carcinoma of the nasopharynx Review of 146 patients with emphasis on radiation dose and time factors” Am J Surg 124: 515–518 10 Ang K Kian, Kaanders Johannes, Peters Lesterj (1994): “Radiotherapy for head and neck cancers: Indications and techniques” pp 51-58 11 Hasselt C Andrew Van, Gibb Alan G (1991): “Nasopharyngeal Carcinoma” 12 Au JS, Law CK, Foo W, et al (2003) In-depth evaluation of the AJCC/UICC 1997 staging system of nasopharyngeal carcinoma: prognostic homogeneity and proposed refi nements Int J Radiat Oncol Biol Phys 56(2):413–426 13 Chua DT, Sham JS, Wei WI, et al (2001) The predictive value of the 1997 American Joint Committee on Cancer stage classifi cation in determining failure patterns in nasopharyngeal carcinoma Cancer 92:2845–2855 14 Lee AW, Sze WM, Au JS, et al (2005) Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era: the Hong Kong experience Int J Radiat Oncol Biol Phys 61(4):1107–1116 15 Leung TW, Tung SY, Sze WK, et al (2005) Treatment results of 1070 patients with nasopharyngeal carcinoma: an analysis of survival and failure patterns Head Neck 27(7):555–565 16 Ma J, Mai HQ, Hong MH, et al (2001) Is the 1997 AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma prognostically useful for Chinese patient populations? Int J Radiat Oncol Biol Phys 50(5):1181–1189 17 Wu VW, Kwong DL, Sham JS (2004) Target dose conformity in 3dimensional conformal radiotherapy and intensity modulated radiotherapy Radiother Oncol 71:201–206 18 Hunt MA, Zelefsky MJ, Wolden S, et al (2001) Treatment planning and delivery of intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 49:623–632 19 Xia P, Fu KK, Wong GW, et al (2000) Comparison of treatment plans involving intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:329–337 20 Xia P, Verhey LJ (2001) Delivery systems of intensitymodulated radiotherapy using conventional multileaf collimators Med Dosimetry 26:169–177 21 Kam MK, Chau RM, Suen J, et al (2003) Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:145–157 22 Lee N, Pfi ster DG, Garden A, et al (2006) RTOG 0615, A phase II study of concurrent chemoradiotherapy using threedimentional conformal radiotherapy (3D-CRT) or intensity-modulated radiation therapy (IMRT) + bevacizumab (BV) for locally or regionally advanced nasopharyngeal cancer http://www.rtog.org/members/protocols/0615/0615 pdf Accessed on August 19 2009 23 Emami B, Sethi A, Petruzzelli GJ (2003) Infl uence of MRI on target volume delineation and IMRT planning in nasopharyngeal carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 57(2):481–488 24 Lee AW, Law SC, Ng SH, et al (1992) Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976–1985: late complications following megavoltage irradiation Br J Radiol 65(778):918–928 25 Kam MK, Teo PM, Chau RM, et al (2004) Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy: the Hong Kong experience.(pwh) Int J Radiat Oncol Biol Phys 60:1440–1450 26 Wolden SL, Chen WC, Pfi ster DG, et al (2006) Intensitymodulated radiation therapy (IMRT) for nasopharynx cancer: update of the Memorial Sloan-Kettering experience Int J Radiat Oncol Biol Phys 64:57–62 27 Lin S, Pan J, Lu H, et al (2009) Apr 11 Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy: report on the 3-year outcome of a prospective series Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Apr 11 [Epub ahead of print] 28 Tham IW, Hee SW, Yeo RM, et al (2009) Treatment of nasopharyngeal carcinoma using intensity-modulated radio threapy – The National Cancer Center Singapore Experience Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Apr 20 [Epub ahead of print] 29 Lee N, Akazawa C, Akazawa P, et al (2004) A forward-planned treatment technique using multisegments in the treatment of headand-neck cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 59: 584–594 30 Chui CS, Spirou SV (2001a) Inverse planning algorithms for external beam radiation therapy Med Dosimetry 26:189–197 31 Chui CS, Chan MF, Yorke E, et al (2001b) Delivery of intensitymodulated radiation therapy with a conventional multileaf collimator: comparison of dynamic and segmental methods Med Phys 28:2441–2449 32 Nutting C (2003) Intensity-modulated radiotherapy (IMRT): the most important advance in radiotherapy since the linear accelerator? Br J Radiol 76:673 33 Poon I, Xia P, Weinberg V, et al (2007) A treatment planning analysis of inverse-planned and forward-planned intensity-modulated radiation therapy in nasopharyngeal carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 69(5):1625–1633 34 Dogan N, King S, Emami B, et al (2003) Assessment of different IMRT boost delivery methods on target coverage and n ormal-tissue sparing Int J Radiat Oncol Biol Phys 57(5): 1480–1491 35 Mohan R, Wu Q, Manning M, et al (2000) Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for intensity modulated radiation therapy of head and neck cancers Int J Radiat Oncol Biol Phys 46:619–630 36 Wu Q, Mohan R, Morris M, et al (2003) Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head-and-neck squamous cell carcinomas I: dosimetric results Int J Radiat Oncol Biol Phys 56(2): 573–585 37 Chen SW, Yang SN, Liang JA (2005) Comparative dosimetric study of two strategies of intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal cancer Med Dosim 30(4):219–227 38 Xia P, Verhey LJ (2001) Delivery systems of intensitymodulated radiotherapy using conventional multileaf collimators Med Dosimetry 26:169–177 39 Alaei P, Higgins PD, Weaver R, et al (2004) Comparison of dynamic and step-and-shoot intensity-modulated radiation therapy planning and delivery Med Dosim Spring;29(1):1–6 40 Fogliata A, Bolsi A, Cozzi L (2003) Comparative analysis of intensity modulation inverse planning modules of three commercial treatment planning systems applied to head and neck tumour model Radiother Oncol 66(1):29–40 ... thuật xạ trị cho ung thư vòm họng chúng tơi làm chuyên đề nhằm phục vụ cho luận án: Đánh giá kết điều trị phối hợp cisplatin liều thấp xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III. .. Cho đề tài: Đánh giá kết điều trị phối hợp cisplatin liều thấp xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI... 1896 bệnh nhân ung thư vòm họng (UTVH) điều trị tia xạ Ông bệnh nhân ung thư vòm họng 89 tuổi, điều trị giảm đau tia X, sau ca bệnh báo cáo hội nghị hội thầy thuốc Hamburg nước Đức Thầy thuốc điều