NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ HOÁ TRỊ bổ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT PHÁC đồ AP TRONG UNG THƯ vú GIAI đoạn III

1 Đặt vấn đề Ung th vú loại ung th phổ biến phụ nữ nhiều nớc thÕ giíi Tû lƯ m¾c ung th vó chn theo ti thay ®ỉi tõ - 5/100.000 ngêi ë NhËt Bản Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ngời Đan Mạch, Iceland [1],[2] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh miền Bắc 27,3/100.000 ngời, đứng đầu ung th nữ, miền Nam 17,1/100.000 ngêi, ®øng thø hai sau ung th cỉ tư cung [2],[3] Ung th vú giai đoạn III với đặc điểm bệnh lan rộng chỗ, di hạch vùng, đợc gọi ung th vú tiến triển chỗ (locally advanced breast cancer) Hầu hết bệnh nhân giai đoạn không mổ đợc Nếu cố mổ không lấy hết đợc mô bị ung th, bệnh tái phát tiến triển nhanh Trớc đây, ung th vú giai đoạn III không mổ đợc thờng đợc điều trị xạ trị đơn xạ trị kết hợp phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm năm đạt 20-25% [4], [5] Trong năm gần đây, hoá trị trớc phẫu thuật trở thành bíc tiÕn míi qu¶n lý ung th vó giai đoạn III không mổ đợc Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ đợc thành mổ đợc, chí bảo tồn đợc vú Phơng pháp giúp giảm tỷ lệ tái phát đặc biệt tỷ lệ sống thêm năm đạt 40% với thuốc hoá chất hệ trớc lên đến 75% với phác đồ hệ [6],[7],[8],[9],[10], [11] Adriamycin thuốc có hiệu cao với ung th vú Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng 40% dùng đơn độc 70% phối hợp với thuốc khác bệnh nhân cha điều trị hoá chất [12],[13] Vì vậy, hầu hết phác đồ hoá chất cho ung th vú có adriamycin Trong năm gần đây, paclitaxel đợc phân lập từ vỏ thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus brevifolia) cho hiệu vợt trội so với thuốc hệ trớc điều trị ung th vú Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% bệnh nhân cha điều trị hoá chất [14],[15] Đây tỷ lệ đáp ứng cao mà thuốc có đợc ®èi víi ung th vó ViƯc phèi hỵp hai thc có hoạt tính cao dùng đơn độc không kháng chéo paclitaxel với adriamycin cho kết tốt Trong nghiên cứu ung th vú di điều trị trớc mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ đáp ứng đạt 58-94% với thời gian giữ đợc đáp ứng kéo dài [16],[17],[18] Tuy nhiên, Việt Nam cha có nghiên cứu đánh giá vai trò phác đồ AP điều trị bổ trợ trớc phÉu tht ung th vó §èi víi ung th vó giai đoạn III không mổ đợc có yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch dự báo khả đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20], [21],[22],[23] Đây vấn đề cần đợc quan tâm nghiên cứu Chúng tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III với mục tiêu: Đánh giá hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị Từ đó, so sánh với nghiên cứu phác đồ hoá chất hệ trớc, đa khuyến cáo, kiến nghị áp dụng thực tiễn phác đồ AP điều trị bổ trợ trớc mổ ung th vú giai đoạn III Các yếu tố tiên lợng đợc phát công cụ hữu ích để thầy thuốc bệnh nhân đoán trớc diễn biến bệnh tơng đối xác có phơng án điều trị thích hợp theo nhóm nguy khác Chơng Tổng quan 1.1 Dịch tễ học ung th vú 1.1.1 Tình hình mắc ung th vú giới Ung th vú (UTV) loại bệnh ung th phổ biến gây tử vong cao phơ n÷, chiÕm 25% tû lƯ chÕt ung th nớc phát triển [1],[24],[25] Nhìn chung giới, tỷ lệ mắc bệnh cao Châu Âu, tỷ lệ mắc thấp nớc Châu Phi Châu (Hình 1.1) Hình 1.1 Tỷ lệ mắc 100.000 ngời vùng giới [26] Ung th vú có xu hớng tăng nhanh nhiỊu níc Ngêi ta nhËn thÊy tû lƯ m¾c UTV tăng gấp lần so với năm 50 thÕ kû XX ë mét sè níc cã nỊn c«ng nghiệp phát triển mạnh năm qua nh Nhật Bản, Singapore, số thành phố Trung Quốc [2] Mặc dù tỷ lệ mắc tăng nhng tỷ lệ tử vong giữ mức ổn định tiến sàng lọc phát sớm thành tựu đạt đợc điều trị, đặc biệt điều trị toàn thân [2] nơi đợc sàng lọc thêng xuyªn b»ng chơp X quang tun vó, UTV giai đoạn III vợt 5% số bệnh nhân đợc phát Những vùng có điều kiện y tế kém, UTV giai đoạn chiếm từ 30% đến 50% số bệnh nhân [27] Ung th vú viêm với tính chất lan toả nhanh nên phần lớn giai đoạn III, chiếm từ 1% đến 3% trờng hợp UTV chẩn đoán [28] 1.1.2 Tình hình mắc ung th vó t¹i ViƯt Nam T¹i ViƯt Nam, UTV đứng đầu ung th nữ tỷ lệ mắc Theo ghi nhận ung th Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV năm 2003 ớc tính khoảng 17,4/100.000 ngời [2],[3] Đối với UTV giai đoạn III tác giả quan tâm nghiên cứu, cha có số liệu tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn 1.2 Bệnh sinh ung th vú Đa số trờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt thuỳ ống dẫn sữa tuyến vú Các ung th xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Do vậy, nhắc đến UTV nói đến ung th biểu mô (UTBM) vú Các tế bào biểu mô bị ung th hoá, nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Ban đầu, tế bào nhân lên nhng cha phá vỡ màng đáy Nếu bệnh đợc phát giai đoạn này, ngời ta gọi UTBM chỗ Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành ung th xâm nhập Từ ổ ung th nguyên phát, bệnh lan rộng cách sau: Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thờng phân nhánh, cho hình ảnh hình đặc trng phẫu tích bệnh phẩm phim chụp X-quang vú Nếu không điều trị, u phát triển da nông cân ngực sâu Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thơng toàn vú, điển hình UTV viêm Theo đờng bạch huyết: nhờ mạng lới mạch bạch huyết dày đặc, UTV lan tới chặng hạch hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lu dịch, bạch huyết vú Từ tế bào ung th tiếp tục lên hạch thợng đòn vào hệ tĩnh mạch Các hạch vú thờng bị di căn, sau tới hạch trung thất Theo đờng máu: thờng tới xơng, phổi, gan, não Khoảng 20-30% bệnh nhân hạch nách âm tính nhng có di xa chứng tỏ di theo đờng máu chủ yếu bệnh nhân 1.3 Xếp giai đoạn ung th vú 1.3.1 Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch di (TNM) Bảng 1.1 hệ thống xếp giai đoạn (năm 2009) Hiệp hội Phßng chèng Ung th Quèc tÕ (UICC) Uû ban Liên kết chống Ung th Hoa Kỳ (AJCC) đề xuất [29],[30] Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú UICC2009 T: U nguyên phát Tx Không đánh giá đợc có u nguyên phát hay không T0 Không có u nguyên phát Tis UTBM chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ chỗ, bệnh Paget núm vú không cã u T1 U cã ®êng kÝnh lín nhÊt ≤ 2cm T1mic Vi xâm nhập đờng kính lớn ≤ 0,1cm T1a U cã ®êng kÝnh lín nhÊt > 0,1cm 0,5cm T1b U có đờng kính lớn > 0,5cm 1cm T1c U có đờng kÝnh lín nhÊt > 1cm vµ ≤ 2cm T2 U có đờng kính lớn > 2cm 5cm T3 U cã ®êng kÝnh lín nhÊt > 5cm T4 U xâm lấn thành ngực da kích thớc (thành ngực gồm xơng sờn, gian sờn, ca trớc, không tính ngực) T4a U xâm lấn thành ngực T4b Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có nốt da vú bên T4c Biểu T4a T4b T4d UTBM viêm Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vó cđa UICC2009 (tiÕp) N : H¹ch vïng Nx Không đánh giá đợc di hạch vùng (đã lấy bỏ trớc đó) N0 Không di hạch vùng N1 Di hạch nách bên di động N2 Di hạch nách bên cố định dính di hạch vú bên nhng không di hạch nách N2a Di hạch nách bên cố định dính N2b Di hạch vú bên nhng không di hạch nách N3 Di hạch hạ đòn bên có không kèm hạch nách bên, di hạch vú bên kèm di hạch nách bên, di hạch thợng đòn bên có không kèm hạch nách hạch vú bên N3a Di tới hạch hạ đòn bên N3b Di hạch vú bên có kèm hạch nách bên N3c Di hạch thợng đòn bên M : Di xa Mx Không xác định đợc di xa hay không M0 Không di xa M1 Có di xa 1.3.2 Xếp giai đoạn lâm sàng Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, giai đoạn UTV đợc nhóm lại nh trình bày Bảng 1.2 Cách phân loại xếp thêm giai đoạn IIIC đợc tách từ nhóm IIIB cũ Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung th vú Giai đoạn TNM tơng ứng TisN0 M0 I T1N0 M0 T0N1 M0 IIA T1 N1 M0 T2N0 M0 IIB T2N1 M0 T3N0 M0 T0N2 M0 T1N2 M0 IIIA T2N2 M0 T3N1 M0 T3N2 M0 T4N0M0 IIIB T4N1M0 T4N2M0 IIIC T bÊt kú, N3, M0 IV T bÊt kú, N bÊt kú, M1 1.3.3 Ung th vú giai đoạn III mổ đợc không mổ đợc Phân chia giai đoạn nói có ý nghĩa nhiều tiên lợng bệnh Tuy vậy, UTV giai đoạn III, cách phân chia cha sát với thực tế điều trị Trong điều trị, trờng hợp UTV giai đoạn III cần chia loại mổ đợc không mổ đợc Ngời ta gọi UTV giai đoạn III không mổ đợc UTV tiến triển chỗ Haagensen Stout phân định trờng hợp mà phẫu thuật cắt tuyến vú triệt có kết thấp, nguy 10 tái phát cao [31] Các đặc điểm UTV giai đoạn III không mổ đợc nh sau: - Phï da lan réng trªn 1/3 vó - Lt da réng - Cã c¸c nèt vƯ tinh - Ung th vú viêm - Khối u cố định thành ngực - Khối u cạnh xơng ức, với nhiều khả di hạch vú - Phù cánh tay - Hạch nách từ 2,5 cm trở lên - Hạch nách dính cấu trúc sâu nách - Di hạch thợng đòn bên Nh vậy, tơng ứng với hệ thống xếp giai đoạn TNM phân chia nh sau: - Giai đoạn III không mổ đợc: gồm hầu hết trờng hợp giai đoạn III, cụ thể nh sau: Tổn thơng vú không cho phép mổ: + Tất trờng hợp T4a, T4c, T4d, N bất kỳ, M0 + Các trờng hợp T4b cã phï, lt da réng, cã nhiỊu nèt vƯ tinh da với tổn thơng da rộng 1/3 vú, N bất kỳ, M0 Tổn thơng hạch không cho phép mổ + Tất trờng hợp T bất kỳ, N2b, N3, M0 + Các trờng hợp T bất kỳ, N2a, M0 có hạch cố định đờng kính khối hạch 2,5cm gây phù cánh tay - Giai đoạn III mổ đợc: u nguyên phát hạch không dính với mô xung quanh, gồm số trờng hợp giai đoạn IIIA: 100 Nguyễn Đăng Đức (1998) Nghiên cứu mô bệnh học, hoá mô miễn dịch siêu cấu trúc ung th biểu mô tuyến vú, Luận án tiến sĩ y học, Trờng Đại học Y Hà Néi 101 Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willet W (1992) Breast cancer New Engl J Med 327(6), 390-398 102 Đặng Công Thuận, Trần Văn Hợp, Lê Đình Roanh (2005) Nghiên cứu đặc điểm hình thái học v mối liên quan độ mô học với yếu tố tiên lợng khác ung th biểu mô tuyến vó x©m nhËp Y häc TP Hå ChÝ Minh, TËp phụ số 4, 418-424 103 Tạ Văn Tờ (2004) Nghiên cứu hình thái học, hóa mô miễn dịch giá trị tiên lợng chúng ung th biểu mô tuyến vú, Luận án Tiến sỹ Y học, Trờng Đại học Y H Nội 104 Contesso G, Mouriesse H, Friedman S, et al (1987) The importance of histologic grade in long-term prognosis of breast cancer: A study of 1,010 patients, uniformly treated at the Institut Gustave-Roussy J Clin Oncol 5(9),1378–1386 105 Elston CW, Ellis IO (1993) Method for grading breast cancer J Clin Pathol, (46)189, 190 106 Abu-Farsakh H, Sneige N, Atkinson EN, et al (1995) Pathologic predictors of tumor response to preoperative chemotherapy in locally advanced breast carcinoma Breast J 1, 96–101 107 NguyÔn ThÕ Thu (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị bệnh ung th vú phụ nữ dới 40 tuổi Bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú Bệnh viện, Trờng Đại học Y Hà Nội 108 Ha Chí Minh (2008) Nghiên cu mô hc ca ung th vú xâm nhp Tạp chÝ y học thành phố Hồ ChÝ Minh, Số 12 ph bn 1, tr 112-128 109 Tạ Xuân Sơn (2009) Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn điều trị ung th vú nữ giai đoạn I, II, Luận án Tiến sü Y häc, Học Viện Qu©n Y 110 Allred DC, Harvey JM, Berardo M, Clark GM (1998) Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis Mod Pathol 11(2), 15568 111 Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ, Lê Đình Roanh, Phạm Thị Luyền (2000) Nghiên cứu thụ thể estrogen progesteron ung th biểu mô tuyến vú nhuộm hóa mô miễn dịch Y học TP Hồ Chí Minh, tËp (4), tr 63-66 112 Adams AL, Eltoum I, Krontiras H, et al (2008) The effect of neoadjuvant chemotherapy on histologic grade, hormone receptor status, and HER2/neu status in breast carcinoma Breast J 14(2), 141-6 113 Lê Đình Roanh, Tạ Văn Tờ, Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng (2001) Hóa mô miễn dịch thụ thể estrogen v progesteron ung th vú Y học Việt Nam, Chuyên đề giải phẫu bệnh - Y pháp, 7-22 114 Nguyn Vn nh (2010) Đánh giá kt qu iu tr b tr phẫu thuật cắt buồng trứng tamoxifen trªn bệnh nhân m ung th vú giai on II, III, Lun án tin s y hc, Trng Đi hc Y Hà Nội 115 Von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al (2012) Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes J Clin Oncol 30(15), 1796-804 116 Slamon DJ, Clark GM, et al (1987) Human breast cancer- correlation of relapse and survival with amplification of the Her-2/neu oncogene Science (235), 177-182 117 Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al (2000) Molecular portraits of human breast tumours Nature, 406, 747-752 118 Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al (2001) Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications Proc Natl Acad Sci U S A, 98, 10869-10874 119 Parker JS, Mullins M, Cheang MC, et al (2009) Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes J ClinOncol, 27, 1160-1167 120 Biganzoli L, Cufer T, Bruning R, et al (2002) Doxorubicin and paclitaxel versus doxorubicin and cyclophosphamide as first-line chemotherapy in metastatic breast cancer: the European Organization for Research and Treatment of cancer 10961 multicenter phase III trial J Clin Oncol (20), 3114–3121 121 Moliterni A, Tarenzi E, Capri G, et al (1997) Pilot study of primary chemotherapy with doxorubicin plus paclitaxel in women with locally advanced or operable breast cancer Semin Oncol 24(5 Suppl 17), S17-10-S17-14 122 Angelucci D, Tinari N, Grassadonia A, et al (2013) Longterm outcome of neoadjuvant systemic therapy for locally advanced breast cancer in routine clinical practice J Cancer Res Clin Oncol 139(2), 269–280 123 Krishnan Y, Al Awadi S, Sreedharan PS, et al (2013) Analysis of neoadjuvant therapies in breast cancer with respect to pathological complete response, disease-free survival and overall survival: 15 years follow-up data from Kuwait Asia Pac J Clin Oncol, 1-8 124 Gajdos C, Tartter PI, Estabrook A, et al (2002) Relationship of clinical and neoadjuvant chemotherapy pathologic and response outcome of to locally advanced breast cancer J Surg Oncol 80(1), 4-11 125 Tondini C, Hayes DF, Gelman R, et al (1988) Comparison of CA15-3 and carcinoembryonic antigen in monitoring the clinical course of patient with metastatic breast cancer Cancer Res (48), 4107 126 Hayes DF, Zurawski VR, Kufe DW (1986) Comparison of circulating CA15-3 and carcinoembryonic antigen levels in patients with breast cancer J Clin Oncol (4), 1542-1550 127 Gianni L, Dombernowsky P, Sledge G, et al (2001) Cardiac function following combination therapy with paclitaxel and doxorubicin: an analysis of 657 women with advanced breast cancer Ann Oncol, (12), 1067–1073 128 El-sayed MI, Maximous DW, Zakhary MM, Mikhail NNH (2012) Biological markers and response to neoadjuvant taxane-based chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer ISRN Oncol, 245891 129 Shet T, Agrawal A, Chinoy R, et al (2007) Changes in the tumor grade and biological markers in locally advanced breast cancer after chemotherapy implications for a pathologist Breast J 13(5), 457-64 130 Colleoni M, Viale G, Zahrieh D, et al (2004) Chemotherapy is more effective in patients with breast cancer not expressing steroid hormone receptors: a study of preoperative treatment Clin Cancer Res (10), 66226628 131 Precht LM, Lowe KA, Atwood M, Beatty JD (2010) Neoadjuvant chemotherapy of breast cancer: tumor markers as predictors of pathologic response, recurrence, and survival Breast J 16(4), 362-8 132 Houssami N, Macaskill P, von Minckwitz G, et al (2012) Meta-analysis of the association of breast cancer subtype and pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy Eur J Cancer 48(18), 3342-54 133 Escobar PF, Patrick RJ, Rybicki LA, et al (2006) Prognostic significance of residual breast disease and axillary node involvement for patients who had primary induction chemotherapy for advanced breast cancer Ann Surg Oncol (13), 783-787 134 Rouzier R, Extra JM, Klijanienko J, et al (2002) Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymph nodes J Clin Oncol (20), 13041310 135 Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al (2005) Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven metastases following breast cancer primary axillary chemotherapy J node Clin Oncol (23), 9304-9311 136 Klauber-DeMore N, Ollila DW, Moore DT, et al (2006) Size of residual lymph node metastasis after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer patients is prognostic Ann Surg Oncol (13), 685-691 137 Loya A, Guray M, Hennessy BT, et al (2009) Prognostic significance of occult axillary lymph node metastases after chemotherapy-induced pathologic complete response of cytologically proven axillary lymph node metastases from breast cancer Cancer (115), 1605-1612 138 McCready DR, Hortobagyi GN, Kau SW, et al (1989) The prognostic significance of lymph node metastases after preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer Arch Surg 124, 21–5 139 Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al (2004) Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy: the MD Anderson Cancer Center experience J Clin Oncol (22), 2303-2312 140 Rajan R., Poniecka A, Smith TL, et al (2004) Change in tumor cellularity of breast carcinoma after neoadjuvant chemotherapy as a variable in the pathologic assessment of response Cancer (100), 1365-1373 141 Newman LA, Pernick NL, Adsay V, et al (2003) Histopathologic evidence of tumor regression in the axillary lymph nodes of patients treated with preoperative chemotherapy correlates with breast cancer outcome Ann Surg Oncol (10), 734-739 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đợc công bố Lê Thanh Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn, Lê Đình Roanh (2012) Kết bớc đầu hoá trị liệu tân bổ trợ phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Tạp chí Ung th học Việt Nam, Số 01-2012, tr 364-370 Lê Thanh Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn, Lê Đình Roanh (2013) Vai trò tiên lợng đặc điểm mô bệnh học ung th vú giai đoạn III đợc hoá trị liệu tiền phẫu phác đồ AP Tạp chí Y học thực hành, (894), tr 199-204 Các chữ viết tắt FU fluorouracil AC Adriamycin –Cyclophosphamide ADN Acid deoxyribonucleic AJCC American Joint Committee on Cancer (Uû ban Liªn kÕt chèng Ung th Hoa kú) ALT Alanin-amino-transferase AP Adriamycin – Paclitaxel AST Aspartat-amino-transferase AV Adriamycin- Vincristine CA15-3 Carcinoma Antigen 15-3 (Kháng nguyên ung th 15-3) CAF Cyclophosphamide-Adriamycin-5 FU CMF Cyclophosphamide- Methotrexate- FU CS Céng sù §KLN §êng kÝnh lín nhÊt ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm Ung th Hợp tác phía Đông) ER Estrogen receptor (thơ thĨ estrogen) FAC FU –Adriamycin- Cyclophosphamide GnRH Gonadotropin-Releasing Hormone (Hoóc môn giải phóng gonadotropin) HER2 Human Epidermal growth factor Receptor-2 (Thơ thĨ u tè ph¸t triĨn biĨu b× ë ngêi sè 2) LVEF Left ventricular ejection fraction (Tû sè tèng m¸u thÊt tr¸i) mTOR mammalial Target Of Rapamycin NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Dự án quốc gia điều trị bổ trợ ung th vó vµ rt cđa Hoa kú) PR Progesteron receptor (thơ thể progesteron) RCB Residual cancer burden (gánh nặng ung th tån d) RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Tiªu chuẩn Đánh giá Đáp ứng Khối u đặc) SEER Surveillance, Epidemiology, and End-Results (Theo dõi, Dịch tễ học Kết qu¶ ci) TNM Tumor, Node and Metastasis (HƯ thèng xÕp giai đoạn theo khối u, hạch di căn) UICC Union Internationale Contre le Cancer (HiƯp héi Phßng chèng Ung th Qc tÕ) UTBM Ung th biĨu m« UTV Ung th vú Mục lục tài liệu tham khảo 161 DANH MơC B¶NG B¶ng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú UICC- 2009 Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn ung th vó cđa UICC- 2009 (tiÕp) B¶ng 1.2 Phân chia giai đoạn ung th vú Bảng 1.3 Các u điểm nhợc điểm hóa trị bổ trợ trớc mổ .17 B¶ng 2.1 Xếp độ độc tính theo tiêu chuẩn Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi 54 Bảng 2.1 Xếp độ độc tính theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tÕ ThÕ giíi (tiÕp) 55 Bảng 2.2 Đánh giá đáp ứng tổng thể bệnh nhân theo RECIST 58 B¶ng 3.1 Thêi gian từ có triệu chứng đến kh¸m bƯnh 67 Bảng 3.2 Tình trạng kinh nguyệt 68 B¶ng 3.3 TÝnh chÊt tỉn thơng vú 69 Bảng 3.4 Các đặc điểm hạch vùng di 71 Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh .72 Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh häc 73 B¶ng 3.7 Tỉng đờng kính lớn tất tổn thơng trớc sau đợt AP 74 Bảng 3.8 Tổng đờng kính lớn u trớc sau đợt AP 75 Bảng 3.9 Tổng đờng kính lớn hạch trớc sau đợt AP .75 B¶ng 3.10 Tổng đờng kính lớn tất tổn thơng trớc sau đợt AP 76 Bảng 3.11 Tổng đờng kính lớn u trớc sau đợt AP .76 Bảng 3.12 Tổng đờng kính lớn hạch trớc sau đợt AP .77 B¶ng 3.13 Kết đáp ứng lâm sàng 77 Bảng 3.14 Tỷ lệ phơng pháp phẫu thuật theo mức đáp ứng .79 B¶ng 3.15 KÕt qu¶ đáp ứng mô bệnh học 80 Bảng 3.16 Mối liên quan đáp ứng mô bệnh học u tình trạng hạch nách sau mổ 83 Bảng 3.17 Đối chiếu đáp ứng mô bệnh học với đáp ứng lâm sµng 84 Bảng 3.18 Sự thay đổi nồng độ CA15-3 sau đợt AP 85 Bảng 3.19 Sự thay ®ỉi nång ®é CA15-3 sau ®ỵt AP 85 Bảng 3.20 Các độc tính huyết học phác đồ 85 Bảng 3.21 Các độc tính huyết học phác đồ 86 Bảng 3.22 Đáp ứng lâm sàng theo đặc điểm lâm sàng .90 Bảng 3.23 Đáp ứng lâm sàng theo đặc điểm m« bƯnh häc .92 Bảng 3.24 Đáp ứng mô bệnh học theo đặc điểm lâm sàng .93 Bảng 3.25 Đáp ứng mô bệnh học theo đặc ®iĨm m« bƯnh häc 94 Bảng 3.26 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng với thời gian sống thêm toàn 97 Bảng 3.27 Kết phân tích đơn biến yếu tố mô bệnh học với thời gian sống thêm toàn 99 Bảng 3.28 Kết phân tích đa biến yếu tố với thời gian sống thêm toàn .105 Bảng 3.29 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng với thời gian sống thêm không bệnh 106 Bảng 3.30 Kết phân tích đơn biến yếu tố mô bệnh học với thời gian sống thêm không bệnh 108 Bảng 3.31 Kết phân tích đa biến yếu tố với thời gian sống thêm không bƯnh .113 B¶ng 4.1 Độ mô học theo tác giả 122 Bảng 4.2 ER v PR theo tác gi¶ .124 B¶ng 4.3 KÕt qu¶ đáp ứng nghiên cứu 129 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 66 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sau hoá trÞ 78 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chuyển thành mổ đợc sau hóa trị AP 78 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đáp ứng mô bệnh học .81 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm toàn bệnh nhân 88 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không bệnh bệnh nhân 89 mổ đợc 89 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm toàn theo kÝch thíc u 99 BiĨu ®å 3.8 Thêi gian sống thêm toàn theo độ mô học 101 Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm toàn theo tình trạng hạch nách 102 sau mæ 102 BiĨu ®å 3.10 Thêi gian sống thêm toàn theo tình trạng ER 103 Biểu đồ 3.11 Thời gian sống thêm toàn theo tình trạng PR 103 BiĨu ®å 3.12 Thêi gian sống thêm toàn theo thể bệnh học 104 phân loại 104 Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm toàn theo đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học 104 BiĨu ®å 3.14 Thời gian sống thêm không bệnh theo tính chất di ®éng u 108 Biểu đồ 3.15 Thời gian sống thêm không bệnh theo độ mô học 111 BiĨu ®å 3.16 Thời gian sống thêm không bệnh theo tình trạng hạch nách sau mổ .112 Biểu đồ 3.17 Thời gian sống thêm không bệnh theo tình trạng ER 112 BiĨu ®å 3.18 Thêi gian sống thêm không bệnh theo đáp ứng hoàn toàn m« bƯnh häc .113 Danh mục hình Hình 1.1 Tỷ lệ mắc 100.000 ngời vùng giới [26] .4 H×nh 2.1 Sơ đồ mô tả kỹ thuật miễn dịch phức hỵp Avidin Biotin 50 Hình 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu ER PR .51 Hình 3.1 Sau hoá trị, biến hoàn toàn tế bµo ung th Nhãm theo Chevallier 81 Hình 3.2 Sau hoá trị, biểu ung th biểu mô chỗ Nhóm theo Chevallier 82 Hình 3.3 Sau hoá trị, UTBM xâm nhập có thay đổi hoại tử, xơ hoá - Nhóm theo Chevallier 82 H×nh 3.4 Sau hoá trị, thay đổi diện mạo u - Nhãm theo Chevallier 83 ... trí hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật chiến lợc điều trị ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Trong UTV giai đoạn III không mổ đợc, hoá trị cần phối hợp với phơng pháp phác nh phẫu thuật, xạ trị, ... tiêu: Đánh giá hiệu hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP ung th vú giai đoạn III không mổ đợc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị Từ đó, so sánh với nghiên cứu phác đồ hoá chất hệ... hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật hoá trị tân bổ trợ, hóa trị tiền phẫu, hóa trị công hoá trị ban đầu 1.5.1.2 Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc Hiện nay, phơng pháp thờng dùng để điều trị bổ trợ