Chẩn đoán lao phổi Chẩn đoán lao phổi

CHẨN ĐỐN LAO Lao gì? Lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis), lao phổi phổ biến (80 -85%) Những người cần nghi nghờ lao phổi? (5) • • • • • Ho > tuần (khan, đờm, máu): triệu chứng quan trọng Gầy sút, ăn, mệt mỏi Sốt nhẹ chiều Ra mồ hôi “trộm” ban đêm Đau ngực, đơi khó thở Nhóm người dễ mắc bệnh lao cao? (5) • • • HIV Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em Bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn, • Nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào • Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài corticoid, hoá chất ung thư,… Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng lao? Lâm sàng: • Tồn thân: sốt nhẹ chiều, mồ đêm, chán ăn, mệt mỏi, • • gầy sút cân Cơ năng: ho, khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở Thực thể: nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) Cận lâm sàng: Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm XN mẫu đờm chỗ, thời điểm lấy mẫu mẫu phải cách Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: kết sau với độ nhạy độ đặc hiệu cao Các trường hợp AFB(+) cần làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước cho phác đồ thuốc chống lao hàng Ni cấy tìm vi khuẩn lao: Môi trường đặc: kết sau 3-4 tuần Nuôi cấy môi trường lỏng kết sau tuần Xquang phổi thường quy: gợi ý lao phổi tiến triển thâm nhiễm, nốt, hang, thấy hình ảnh co kéo 1/2 phế trường, bên bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi thấy hình hang, gặp tổn thương tổ chức kẽ vùng thấp phổi Xquang phổi: đánh giá đáp ứng với điều trị thử kháng sinh thơng thường trước chẩn đốn lao phổi khơng có chứng vi khuẩn đánh giá kết điều trị lao sau tháng kết thúc điều trị Chẩn đoán xác định lao phổi? Xquang nghi lao + tiêu chuẩn: • Bằng chứng vi khuẩn lao đờm, dịch phế quản, dịch dày bệnh phẩm khác • Có lâm sàng, cận lâm sàng khơng xác định vi khuẩn lao => chẩn đoán dựa vào bác sĩ chuyên khoa Lao kê gì? Là thể lao lan toả tồn thân, rõ phổi, có tổn thương màng não, gan, tuỷ xương, Hay xảy trẻ em, người nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch Một số lao phổi: Lao hạch: thường gặp hạch cổ Hạch sưng to, lúc đầu chắc, di động, khơng đau, sau dính vào tổ chức da, di động, rò mủ Có thể khỏi để lại sẹo xấu Tràn dịch màng phổi (TDMP): đau ngực, khó thở tăng dần, hội chứng giảm Xquang ngực đường cong Damoiseau Siêu âm màng phổi có dịch Tràn dịch màng tim (TDMT): đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược có hội chứng ép tim cấp Nghe có tiếng cọ màng tiếng tim mờ Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước Siêu âm có dịch màng ngồi tim Tràn dịch màng bụng (TDMB): Siêu âm Lao màng não – não: đau đầu tăng dần rối loạn tri giác, cổ cứng, Kernig(+), thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn tròn, tổn thương tuỷ sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Lao xương khớp: hay gặp cột sống: đau lưng, hạn chế vận động, đau chỗ tương ứng, biến dạng gù chèn ép tuỷ Các khớp lớn: sưng đau khớp kéo dài, khơng sưng đỏ, khơng đối xứng, dò mủ bã đậu Xquang, CT, MRI cột sống, xẹp đốt sống,hẹp khe khớp Lao tiết niệu - sinh dục :đái buốt, đái dắt, điều trị kháng sinh đỡ sau lại bị lại, đái máu, nam: sưng đau tinh hồn, mào tinh hồn, nữ: khí hư, rối loạn kinh nguyệt, “mất kinh”, vô sinh Chẩn đoán lao kháng thuốc: Kháng đơn thuốc: Kháng thuốc hàng 1, KHÁC Rifampicin Kháng nhiều thuốc: Kháng từ thuốc hàng 1, KHÁC Rifampicin Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có khơng kháng thuốc khác Việt Nam 90% có kèm theo kháng Isoniazid => đa kháng thuốc Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng thuốc Rifampicin Isoniazid Tiền siêu kháng: Lao đa kháng + Fluoroquinolone OR thuốc tiêm hàng hai Capreomycin, Kanamycin, Amikacin Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng + Fluoroquinolone AND thuốc tiêm hàng hai Capreomycin, Kanamycin, Amikacin Phân loại lao? a Vị trí :Lao phổi Lao phổi b AFB: Lao phổi AFB (+) , AFB (-) c Bằng chứng: có chứng vi khuẩn khơng có chứng d Tiền sử điều trị lao Mới: Chưa dùng OR < tháng dùng Tái phát: hoàn thành điều trị + khỏi, mắc bệnh trở lại AFB(+) có chứng vi khuẩn Thất bại điều trị: • AFB (+) từ tháng điều trị thứ trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, • Sau tháng: AFB (-) => AFB (+) • Sau tháng: Lao màng phổi => lao phổi AFB (+) • Phát đa kháng thuốc trình điều trị với thuốc chống lao hàng Điều trị lại sau bỏ trị: Không điều trị liên tục tháng, điều trị trở lại với AFB (+) có chứng vi khuẩn e HIV: Bệnh nhân lao/HIV(+), Bệnh nhân lao/HIV(-) f Kháng thuốc: • • • • • • Kháng đơn thuốc Kháng nhiều thuốc Lao kháng Rifampicin Đa kháng thuốc (MDR-TB) Tiền siêu kháng Siêu kháng thuốc (XDR-TB) g Đa kháng theo tiền sử điều trị • Lao đa kháng mới: chưa có tiền sử điều trị or tháng điều • • • • • trị Tái phát: Đã điều trị khỏi, đa kháng Thất bại công thức I Thất bại công thức II Điều trị lại sau bỏ trị Lao đa kháng khác: bệnh nhân lao đa kháng không rõ kết điều trị trước h Đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị Bệnh nhân lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị: • • • S+ C+ S- C+ S+ C- S: nhuộm soi trực tiếp, C: nuôi cấy ĐIỀU TRỊ LAO Nguyên tắc điều trị lao (4) a Phối hợp Lao nhạy: thuốc cơng, thuốc trì Đa kháng: thuốc: Pyrazinamid + thuốc lao hàng ( 1A, 1B, 2C), khơng đủ chọn D2, D3 b Đúng liều c Đều đặn: dùng xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tốt d Đủ thời gian: cơng trì Lao nhạy: 6- tháng (2 - tháng công, - tháng trì) Lao đa kháng: ngắn từ -11 tháng có (4 – tháng cơng, tháng trì), 20 tháng (8 tháng cơng, 12 tháng trì ) Ngun tắc quản lý • • • • • • Tất bác sĩ phải tập huấn Sử dụng phác đồ chuẩn thống Điều trị sớm sau chẩn đoán Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh Cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ đặn • Lao đa kháng: chăm sóc giảm nhẹ hỗ trợ tâm lý xã hội Các thuốc chống lao Hàng 1: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E), rifabutin (Rfb), rifapentine (Rpt) Hàng 2: • A: Fluoroquinolones (FQs): Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Mfx) • B: Thuốc tiêm hàng hai: Amikacin (Am), Capreomycin (Cm), Kanamycin (Km) Streptomycin (S) • C: Hàng chủ đạo: Ethionamide / Prothionamide (Eto/Pto), Cycloserine /Terizidone (Cs/Trd), Linezolid (Lzd), Clofazimine • (Cfz) D: Các thuốc bổ sung: o D1: Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E), H liều cao (Hh) o D2: Bedaquiline (Bdq), Delamanid (Dlm) o D3: p-aminosalicylic acid (PAS), Imipenem-cilastatin (Ipm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin-clavulanate (AmxClv), Thioacetazone (T) Phác đồ điều trị Loại Vị trí Lao phổi Lao nhạy Lao màng não, lao xương, la Lao kháng Ngắn hạn Dài 20 thág Các thuốc kháng chéo: Rifampicine (R)  Rifabutin (Rfb) Isoniazid (H)  Ethionamide (Eto)  Prothionamid (Pto) Amikacin (Am)  Kanamycin (Km) cao, kèm  Capreomycin (Cm) Streptomycin (S) kháng chéo thấp với Am, Km, Cm Fluoroquinolones kháng chéo với Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai: 2RHZE/4RHE + vitamin B6 liều 25mg ngày Streptomycin độc cho thai nhi, Cm ảnh hưởng đến tai thai nhi (cần thiết dùng cách nhật) Ethionamide/Prothionamid: buồn nơn nơn mửa, dị tật thai nhi Nếu được, khơng dùng Ethionamide cho người bệnh Đang dùng thuốc tránh thai Rifampicin làm giảm tác dụng => Tăng liều Estrogen or đổi pp tránh thai khác Khi điều trị cho trường hợp lao có bệnh gan? a Trường hợp viêm gan mạn Men gan > lần có triệu chứng nhiễm độc gan phải dừng điều trị Không nên dùng R, Z, H Nên dùng S E thay b Trường hợp viêm gan cấp Giảm thuốc (thay thuốc độc với gan) : o HRE o HRSE/6 RH o 6-9 RZE • thuốc độc với gan: HES/10 HE • Khơng thuốc độc với gan: 18-24 SE FQs • c Người bệnh mắc bệnh gan thuốc lao Ngừng thuốc lao gây độc cho gan, xem xét fluroquinolones cần điều trị lao, điều trị men gan bình thường, hết vàng da Theo dõi lâm sàng, men gan Có bệnh thận 2RHZ/4RH, đa kháng dùng ethionamide/prothionamide Chạy thận: H, Z, E cần giảm liều Dùng H bổ sung pyridoxin (10-25mg/ngày) giảm nguy tổn thương ngoại biên 10 Bệnh đái tháo đường Dùng H bổ sung pyridoxin (10-25mg/ngày) giảm nguy tổn thương ngoại biên Metformin gây tác dụng phụ đến hệ tiêu hóa kết hợp với thuốc lao (R) 11 Bệnh động kinh Không dùng Cycloserine cho người bệnh động kinh chưa kiểm soát triệt để thuốc 12 Đối với người bệnh lao màng não, lưu ý khả thấm qua hàng rào máu não thuốc • • • • Ngấm tốt: FQs, Pto, Cs, Lzd, Z, H Ngấm viêm: Km, S Ngấm kém: PAS, E Chưa có đủ chứng thấm: Cm, Cfz, Bdq, Dlm 13 Những trường hợp không nên sử dụng Bedaquiline: a Chống định tuyệt đối • • • Trẻ em 18 tuổi Phụ nữ mang thai, cho bú Nguy biến chứng tim mạch cao: Bệnh nhân có khoảng QT lớn 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh loạn nhịp tâm thất có bệnh lý mạch vành nặng • Có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với Bedaquiline b Chống định tương đối • • • Bệnh nhân 65 tuổi Bệnh gan tổn thương gan, men cao >2 Suy thận amylase lipase máu ngồi giới hạn bình thường • Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý vân • Nhiễm HIV • Khơng nên dùng kết hợp Moxifloxacin Bedaquiline 14 Corticoid lao màng Tuần 1: 0,4 mg/kg TTM/7 ngày Tuần 2: liều 0,3 mg/kg TTM/7 ngày Tuần 3: liều 0,2 mg/kg TTM/7 ngày Tuần 4: liều 0,1 mg/kg TTM/7 ngày Tuần 5: chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg giảm 1mg sau ngày vòng tuần 15 Đánh giá kết điều trị theo khuyến cáo WHO: Khỏi: chứng vi khuẩn học lúc thời điểm bắt đầu điều trị, có kết xét nghiệm đờm trực tiếp ni cấy âm tính tháng cuối q trình điều trị lần trước Hồn thành điều trị: người bệnh lao hồn thành liệu trình điều trị, khơng có chứng thất bại, không chứng thành công Thất bại: người bệnh lao có kết xét nghiệm đờm trực tiếp ni cấy dương tính từ tháng thứ trở q trình điều trị Chết Khơng theo dõi (bỏ): người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ tháng trở lên Không đánh giá: người bệnh lao không đánh giá kết điều trị Chuyển tới đơn vị điều trị khác khơng có phản hồi kết điều trị Điều trị thành công: tổng số khỏi hoàn thành điều trị 16 Đánh giá kết điều trị lao đa kháng a Đối với phác đồ chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng Khỏi: Hồn thành liệu trình điều trị khơng có chứng thất bại, đồng thời có mẫu ni cấy âm tính liên tiếp cách 30 ngày cuối giai đoạn trì Hồn thành điều trị: Hồn thành liệu trình điều trị khơng có chứng thất bại, khơng có chứng thành cơng Thất bại: Khơng âm hóa cuối giai đoạn cơng kéo dài, Dương tính trở lại giai đoạn trì sau âm hóa, Ngừng điều trị thuốc bổ sung (E, Z, H), thuốc chủ đạo (FQ, SLI, Pto/Eto, Cfz) lý phản ứng bất lợi phát kháng thuốc b Đối với phác đồ chuẩn 20 tháng Khỏi: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn CTCLQG khơng có dấu hiệu thất bại, đồng thời có mẫu ni cấy âm tính liên tiếp cách 30 ngày giai đoạn trì Hồn thành điều trị: hồn thành liệu trình theo hướng dẫn CTCLQG khơng có dấu hiệu thất bại, khơng có dấu thành công Thất bại: Ngừng điều trị thay đổi vĩnh viễn thuốc chống lao cơng thức điều trị lý do: • • Khơng âm hóa vào cuối giai đoạn cơng (*) hoặc, Dương tính trở lại giai đoạn trì sau âm hóa (**) hoặc, • Có chứng kháng thêm với fluoroquinolon thuốc tiêm hàng hai, hoặc, • Có phản ứng bất lợi thuốc (ADRs) (*) Âm hóa ni cấy: có mẫu ni cấy âm tính liên tiếp (cách 30 ngày) (**) Dương tính trở lại: có mẫu ni cấy dương tính liên tiếp (cách 30 ngày) sau âm hóa Chỉ sử dụng để kết luận thất bại dương tính trở lại giai đoạn trì Thuốc R Z>>E>H S Tác dụng phụ Buồn nôn, nôn, đau bụng Đi tiểu màu đỏ Xuất huyết, thiếu máu tan huyết Đau khớp, tăng acid uric Ngứa, phát ban (S>E>Z>R>H) Sốc phản vệ Ù tai, chóng mặt, điếc Km = Am Suy thận cấp > S, R E>>H Giảm thị lực H+R>H> >Z>R Vàng da, viêm gan Hướng xử trí Dùng sau ăn tối Ngừng R CCĐ: R Cân nhắc sử dụng aspirin Phối hợp histamin Ngừng S, thay E Tạm ngừng, hiệu chỉnh liều Ngừng thuốc Ngừng thuốc, điều trị hỗ trợ chức gan ... Kanamycin, Amikacin Phân loại lao? a Vị trí :Lao phổi Lao ngồi phổi b AFB: Lao phổi AFB (+) , AFB (-) c Bằng chứng: có chứng vi khuẩn khơng có chứng d Tiền sử điều trị lao Mới: Chưa dùng OR < tháng... có chứng vi khuẩn đánh giá kết điều trị lao sau tháng kết thúc điều trị Chẩn đoán xác định lao phổi? Xquang nghi lao + tiêu chuẩn: • Bằng chứng vi khuẩn lao đờm, dịch phế quản, dịch dày bệnh phẩm... • Có lâm sàng, cận lâm sàng khơng xác định vi khuẩn lao => chẩn đoán dựa vào bác sĩ chuyên khoa Lao kê gì? Là thể lao lan toả toàn thân, rõ phổi, có tổn thương màng não, gan, tuỷ xương, Hay xảy