Một nghiên cứu của tác giả Trần Thị Lan Anh năm 2008. Nghiên cứu khảo sát 69 trường hợp trẻ mắc lao và nhận thấy Lao phổi màng phổi hay gặp ở nhóm tuổi từ 1115 tuổi. Không có sự khác biệt về giới. Trẻ có tiền căn tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, trẻ có tiêm ngừa lao là 77,6%. Trẻ nhiễm HIV là 23,9%, tuổi bị nhiều từ 510 tuổi. Suy dinh dưỡng là 40,3%. Thời gian ho trung bình là 37 ngày, thời gian sốt trung bình là 28 ngày. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Khám lâm sàng không nghe ran phổi là 55,7%, nghe ran ẩm, nổ là 41,8%. Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%, trẻ bị lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%). BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Soitrực tiếp 84,7% và cấy là 15,3%. Trẻ nhiễm HIV phản ứng IDR âm tính 62,5% và thiếu máu là 43,3%. Hình ảnh Xquang phổi chủ yếu là thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9%. Tổn thương thường gặp ở cả hai phổi 44,8%. Có hai trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh.
ĐẶC ĐIỂM LAO PHỔI - MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I VÀ BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Trần Thị Lan Khanh*, Phan Hữu Nguyệt Diễm** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh lao phổi - màng phổi Bệnh viện Nhi Đồng I Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Gồm 69 trường hợp trẻ với chẩn đoán lao phổi hay màng phổi có BK(+) PCR lao (+) dựa vào giải phẫu bệnh Kết quả: Lao phổi- màng phổi hay gặp nhóm tuổi từ 11-15 tuổi Không có khác biệt giới Trẻ có tiền tiếp xúc nguồn lao 37,3%, trẻ có tiêm ngừa lao 77,6% Trẻ nhiễm HIV 23,9%, tuổi bị nhiều từ 5-10 tuổi Suy dinh dưỡng 40,3% Thời gian ho trung bình 37 ngày, thời gian sốt trung bình 28 ngày Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8% Khám lâm sàng không nghe ran phổi 55,7%, nghe ran ẩm, nổ 41,8% Ho máu gặp 10,5%, trẻ bị lao phổi nhiều lao màng phổi (94% 6%) BK (+) đàm 74,6%, dịch dày 25,4% Soi trực tiếp 84,7% cấy 15,3% Trẻ nhiễm HIV phản ứng IDR âm tính 62,5% thiếu máu 43,3% Hình ảnh X quang phổi chủ yếu thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9% Tổn thương thường gặp hai phổi 44,8% Có hai trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh Kết luận: Bệnh lao phổi màng phổi trẻ em chủ yếu gặp trẻ lớn 11-15 tuổi Ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng triệu chứng thường gặp Trẻ nhiễm HIV bị lao xét nghiệm IDR thường âm tính thường bị thiếu máu Hình ảnh X quang phổi thường tổn thương dạng thâm nhiễm BK dương tính đàm trẻ lớn, dịch dày trẻ nhỏ PCR lao dương tính giúp ích cho chẩn đoán lao trường hợp tìm BK âm tính ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PULMONARY – PLEURAL TUBERCULOSIS IN CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL No1 AND PHAM NGOC THACH HOSPITAL Tran Thi Lan Khanh, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 69 - 73 Objective: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings in children with pulmonary-pleural tuberculosis at Children’s Hospital N0 and Pham Ngoc Thach Hospital from 8.2006 to 5.2008 Methods: Descriptive series cases study Sixty-nine children with diagnosis of pulmonary-pleural tuberculosis had bacteriological positive or tubercular polymerase chain reaction positive or histopathological examination Results: Pulmonary tuberculosis in children often happened in from 11 to 15 years old No difference at sex Children who contacted closely with tubercular cases were 37.3%, BCG vaccinated children were 77.6% HIVinfected children were 23.9%, almost from to 10 years old Malnutrition children were 40.3% Mean cough time was 37 days, mean fever time was 28 days Symptoms of persistent cough were 94%, persistent fever were 83.6%, weight loss were 32.8% Clinical examination without rales: 55.7%, damp, crackle rales: 41.8% Bloody * Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TPHCM Chuyên Đề Nhi Khoa cough was 10.5%, pulmonary tuberculosis is more than pleural tuberculosis (94% and 6%) Positive AFB smear in sputum was 74.6%, in gastric aspirate samples was 25.4% Positive AFB stain was 84.7%, culture was 15.3% The negative tuberculin skin test in HIV-infected children was 62.5% and anemia was 43.3% Chest X ray features were often infiltrates 44.7%, cavities in lung 20.9% Lesions were often seen on both lung fields 44.8% There were two pulmonary tuberculosis cases diagnosed by histopathological examination Conclusions: Pulmonary - pleural tuberculosis often happened in children from 11 to 15 years old The prevalent symtomps were persistent cough, persisten fever, weight loss HIV- infected children with tuberculosis were often negative with tuberculin test and anemia Chest X ray lesions were often lung infiltrates Positive AFB smear or culture in sputum samples were often in elder chidren, in gastric aspiration samples at infants Positive polymerase chain reaction was useful in tuberculosis diagnosis in negative AFB cases - Tìm thấy vi khuẩn lao đàm dịch ĐẶT VẤN ĐỀ dày dịch màng phổi hay giải phẫu bệnh Chẩn đoán lao trẻ em khó số có nang lao và: trường hợp, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao - Có từ tiêu chuẩn trở lên: xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Ở người lớn tỉ Trẻ có tiếp xúc với người bị lao lệ soi tìm vi khuẩn lao 75% trẻ Trẻ có sốt kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, ho em 10%, cấy tìm vi khuẩn lao lao phổi (9,13) máu, đau ngực, khó thở trẻ em 40% Chẩn đoán lao trẻ em chủ yếu dựa vào yếu tố khác nguồn lây, X quang phổi CT scan ngực có hình ảnh triệu chứng lâm sàng sốt, ho, sụt cân kéo nghi lao dài , phản ứng lao tố dương tính, X quang phổi Phản ứng lao tố (IDR) dương tính có tổn thương nghi lao(9,13,15,20,19) Ở trẻ em có Dịch màng phổi dịch tiết: đạm tăng, có nhiều bệnh cảnh không điển hình nên khó nhiều tế bào lympho chẩn đoán Để tìm hiểu thêm đặc điểm dịch Tiêu chuẩn loại trừ tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp lao Các trường hợp lao cũ tái phát phổi, màng phổi có vi khuẩn lao tiến hành nghiên cứu để có sở Thu thập số liệu giúp cho chẩn đoán kịp thời trẻ bị lao phổi, Theo bệnh án mẫu màng phổi không tìm vi khuẩn lao ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi nhập viện khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 chẩn đoán xác định lao phổi hay màng phổi điều trị lao Tiêu chuẩn chọn bệnh Trẻ ≤15 tuổi chẩn đoán xác định lao phổi màng phổi dựa vào: Chuyên Đề Nhi Khoa KẾT QUẢ Từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 có 67 trường hợp lao phổi - màng phổi có BK(+) PCR(+) hai trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh nang lao Các đặc điểm dịch tễ học Nhóm tuổi giới Tuổi trung bình 8,36 tuổi, nhóm tuổi từ 11 -15 tuổi chiếm đa số (46,3%) Giới: có 30 nam chiếm tỉ lệ 44,8%, 37 nữ chiếm 55,2% Phaân boá theo nhoùm tuoåi 46.3 Ho máu gặp 10,5% Trẻ bị lao phổi nhiều lao màng phổi (94% 6%) 11-15 tuoå i Đặc điểm cận lâm sàng Tỉ lệ BK (+) đàm 74,6%, dịch dày 25,4% Tỉ lệ BK (+) mẫu đàm 42,4% Phương pháp soi trực tiếp 84,7% cấy 15,3% IDR (+) 25,4% Trẻ nhiễm HIV làm IDR âm tính nhiều Thiếu máu có 43,4%, chủ yếu trẻ nhiễm HIV Bảng 4: Các hình ảnh bất thường X quang % 50 40 28.4 30 25.4 20 10 < tuoå i 5- 10 tuoå i Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Địa Bảng Địa Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tỉnh 23 34,3 Thành phố 44 65,7 Nguồn lây Trẻ có tiền tiếp xúc lao chiếm tỉ lệ 37,3% Trẻ có tiêm ngừa lao 77,6% Trẻ bị nhiễm HIV bị lao phổi 23,9% Suy dinh dưỡng Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều 10 tuổi Đặc điểm lâm sàng Thời gian khởi bệnh trung bình từ 30 ngày trở lên (59,7%) Bảng 2: Triệu chứng ban đầu Triệu chứng khởi phát Ho Sốt Sụt cân Đau ngực Ho máu Khó thở Tình cờ phát Tổng số 63 56 22 7 1 Tỉ lệ (%) 94 83,6 32,8 10,5 10,5 1,5 1,5 Thời gian ho trung bình 37,69 ± 50,02 ngày, thời gian sốt trung bình 28,59 ± 19,76 ngày Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8% Bảng 3: Các triệu chứng thực thể Triệu chứng Ran ẩm, nổ Hội chứng giảm Hạch biên Co lõm ngực Không ran Tổng số 28 11 39 Chuyên Đề Nhi Khoa Tỉ lệ 41,8 16,4 11,9 10,4 55,7 Các hình ảnh bất thường X quang Tổng số Tỉ lệ % Thâm nhiễm 30 44,7 Hình hang 14 20,9 Đám mờ 12 Dạng nốt 10,4 Dạng đông đặc Tràn dịch màng phổi Hạch rốn phổi, trung thất Hình ảnh X quang phổi chủ yếu thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9% hay gặp trẻ lớn 11-15 tuổi, tổn thương thường gặp hai bên phổi 44,8% Có trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh nang lao BÀN LUẬN Nghiên cứu có 67 trường hợp bị lao phổi màng phổi tìm vi khuẩn lao trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh nang lao nhập viện khoa nhi Bệnh viện Pham Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 Chúng nhận thấy nhóm tuổi từ 11-15 tuổi chiếm đa số 46,3% Theo Nguyễn Thị Thu Ba nhóm tuổi từ 11-15 tuổi chiếm tỉ lệ 50,79% (12) Theo Trần Văn Sáng CS (1995) nhóm tuổi hay gặp 11-14 tuổi chiếm 2/3 tổng số trẻ bệnh lao (19) Nữ 55,2%, nam 44,8% Tỉ lệ nữ: nam = 1,2 Theo Nguyễn Thị Thu Ba nam 46%, nữ 54% (12) Theo Tara M Catanzano khác biệt giới lao phổi - màng phổi (3) Có 34,3% trường hợp tỉnh, 65,7% Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhi có tiếp xúc nguồn lây 37,3% Nguồn lây chủ yếu từ người thân gia đình, đa số từ cha mẹ chiếm tỉ lệ 80% Có 77,6% trường hợp lao phổi, màng phổi có tiêm ngừa BCG, cho thấy số trẻ tiêm chủng cao bị mắc bệnh lao mắc bệnh nhẹ Tiêm ngừa BCG tránh thể lao nặng màng não, lao kê, lao nguyên phát trẻ nhỏ Theo Nguyễn Thị Thu Ba số trường hợp có sẹo BCG 85,7% (12) Theo Clemax Conto Sant Anna 164 trường hợp lao phổi trẻ em có 71,7% có tiêm BCG (4) Có 23,9% trường hợp nhiễm HIV bị lao phổi - màng phổi Nhóm tuổi bị nhiễm HIV nghiên cứu 10 tuổi 100% chủ yếu từ cha mẹ lây sang Theo Schaaf H.S., Gie R.F.(18), cộng trẻ lao phổi có nhiễm HIV 22,3% Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều 10 tuổi Trẻ suy dinh dưỡng nặng làm IDR cho kết âm tính giả Thời gian khởi bệnh trung bình 29 ngày thời gian khởi bệnh từ đến tháng chiếm tỉ lệ 56,7%, tháng 40,3%, tháng 3% Theo nghiên cứu Nam Phi thời gian khởi bệnh lao phổi trẻ em trung bình 4,3 tuần Triệu chứng ban đầu trẻ đa số ho kéo dài chiếm tỉ lệ 94%, sốt kéo dài 83,6% Theo Ashok Shah and Anil K (2) nghiên cứu Nam Phi triệu chứng ho chiếm tỉ lệ 72%, triệu chứng sốt 36%, sụt cân 17%, khò khè 12% Thời gian sốt trung bình nghiên cứu 29,35 ± 19,71 ngày, thời gian ngắn ngày, dài 120 ngày Sốt 30 ngày 42,9%, sốt 30 ngày 57,1% Theo Clemax Conto Sant Anna triệu chứng sốt, ho thường gặp 88% (4) Thời gian ho trung bình nghiên cứu 37,69 ± 50,02 ngày, ngắn ngày, dài năm Ho 30 ngày 60,9%, ho 30 ngày 39,1% Theo OMS ho tuần nên tầm soát bệnh lao Trong nghiên cứu có làm IDR 39 trường hợp 25,4% IDR (+), IDR (-) 32,8% Có 16 trường hợp lao phổi kèm nhiễm HIV làm IDR đa số âm tính Như trẻ nhiễm HIV phản ứng lao tố âm tính, khó chẩn đoán lao trẻ nhiễm HIV Xét nghiệm BK (+) 88% trường hợp, âm tính 12% làm PCR lao dương Chuyên Đề Nhi Khoa tính BK (+) đàm 74,6%, dịch dày 25,4% trường hợp Nhóm tuổi BK (+) đàm 11-15 tuổi tỉ lệ 52,5% điều phù hợp trẻ lớn khạc đàm Xét nghiệm tìm BK phương pháp soi trực tiếp 84,7%, phương pháp nuôi cấy 15,3% Xét nghiệm PCR lao (Polymerase Chain Reaction = PCR) áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985 Kỹ thuật cho phép phát vi khuẩn lao có vi khuẩn bệnh phẩm (có thể phát bệnh phẩm có 10 vi khuẩn) sau ngày cho kết Tuy số ý kiến chưa thống nhất, PCR niềm hy vọng nhà chuyên khoa chẩn đoán bệnh lao, có lao trẻ em (10) Theo S.K.Kabra độ nhạy PCR từ 4-80%, độ đặc hiệu từ 80-100% Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Lan cộng nhận xét PCR phương pháp ưu việt với độ nhạy độ đặc hiệu cao đặc biệt có giá trị với chẩn đoán nhanh trường hợp lao phổi, trường hợp soi trực tiếp âm tính phương pháp PCR cho kết dương tính cao thời gian xác định M tuberculosis ngắn so với phương pháp nuôi cấy (6) X quang phổi hình ảnh thâm nhiễm chiếm 44,8% thâm nhiễm mô kẻ 12%, dạng hang 20,8% Tổn thương phổi hai phổi có 44,8% trường hợp Hình ảnh hạch rốn phổi trung thất 3%, tràn dịch màng phổi 6% Có trường hợp chụp CT scan ngực nghi ngờ u phổi, không thấy tổn thương lao đặc hiệu CT scan Theo Ann N, Leung, M.D hình ảnh X quang mờ không đồng thường gặp nhất(1) Hình ảnh hang gặp 40-50% trường hợp lao phổi, hạch rốn phổi hay hạch trung thất gặp khoảng 5% trường hợp Có trường hợp chẩn đoán lao phổi dựa vào kết giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật chẩn đoán nhầm u phổi Trong tổn thương lao làm vi thể giải phẫu bệnh thấy tổn thương đặc hiệu sau giai đoạn viêm xuất tiết giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên hình ảnh tổn thương đặc hiệu bệnh lao nang lao KẾT LUẬN Lao phổi - màng phổi trẻ em có bệnh cảnh thường không điển hình dễ bỏ sót Triệu chứng ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng triệu chứng thường gặp lao cần nghĩ đến làm xét nghiệm cận lâm sàng tầm soát lao cách tích cực Những trường hợp xét nghiệm BK đàm hay dịch dày âm tính làm xét nghiệm PCR lao dương tính Trước trường hợp nghi u phổi hay u trung thất nên làm xét nghiệm lao để loại trừ, nội soi làm giải phẫu bệnh tránh chẩn đoán nhầm phải phẫu thuật cho bệnh nhi 16 17 18 19 20 Phạm Long Trung (1999), Bệnh học lao phổi Tập II Nhà xuất Đà Nẵng Bộ môn Lao-Phổi Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Phạm Long Trung (2001), Giáo trình chuyên khoa phổi bệnh lao Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, Sirgel PA, Klerk PJ, Donald PR (2007), “Culture-confirmed childhood tuberculosis in Cape Town, South Africa: a review of 596 cases” BMC Infect Dis 2007; 7: 140 Trần Văn Sáng (2002), Bệnh lao trẻ em Nhà xuất Y học Hà Nội 2002 Trương Hữu Khanh (2005), “Lao trẻ em” Phác đồ điều trị Nhi khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Ann N Leung, M D (1997), “Pulmonary tuberculosis: The essentials” AJR 1997; 168: 1005-1009 Ashok Shah and Anil K, Agarwal (1997), “Diagnostic problems in childhood tuberculosis”, Continuing Medical Education Ind, J Tub, 1997, 44,47 Catanzano TM (2008), “Lung, Primary tuberculosis” Article last updated Feb 27, 2008 Clemax Conto Sant Anna Miguel Aiub Hijjar (2007), “Recent contribution of the World Health Organization to control childhood tuberculosis” Rev Saude Publica 2007; 41 Hoàng Minh (2002), Các phương pháp phát hiện, chẩn đoán lao phổi, lao kê, lao màng não Nhà xuất Y học Lộc Thị Quý, Nguyễn Ngọc Lan (1997), “Bệnh lao trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 2, tập 1; tr 6-1 Luiz Fernando C Nascimento (2004), “Childhood tuberculosis incidence in Southeast Brazil, 1996” Cad Saude Publica vol 20 no Rio de janeiro Nov./ Dec 2004 Marais, B.J, Gie, R P, Obihara, CC; Hesseling, AC, Schaaf, HS, Beyers N (2005), “Well defined symptoms are of value in the diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis” Archives of Disease in childhood 90(11): 1162-1165, November 2005 Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học bệnh lao Trường Đại học Y Hà Nội 2002 Nguyễn Ngọc Lan, Hoàng Thị Quí, Phạm Hùng Vân, Đông Thị Hoài An, Cao Minh Nga (1999), “Xác định Mycobacterium tuberculosis trực tiếp mẫu bệnh phẩm phương pháp polymerase chain reaction chẩn đoán lao phổi” Y học Thành phố Hồ Chí Minh 1999 Tập Số 4: tr 232-235 Nguyễn Thị Thu Ba (2002), “ Các biện pháp chẩn đoán lao” Chuyên đề bệnh lao Nhà xuất Y học Nguyễn Thị Thu Ba (2007) “Lao phổi AFB(+) trẻ em” Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 11, Số 1., tr 10-15 Nguyễn Việt Cồ (2002), Bệnh học lao Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Xuân Nghiêm (2002), “Lao sơ nhiễm” Bệnh học lao Nhà xuất Y học Hà Nội Phạm Gia Cường (2005), Khám chữa bệnh phổi Nhà xuất Y học Hà Nội Chuyên Đề Nhi Khoa Chuyên Đề Nhi Khoa Chuyên Đề Nhi Khoa ... nghiệm tìm vi khuẩn lao Ở người lớn tỉ Trẻ có tiếp xúc với người bị lao lệ soi tìm vi khuẩn lao 75% trẻ Trẻ có sốt kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, ho em 10%, cấy tìm vi khuẩn lao lao phổi (9,13) máu,... 80% Có 77,6% trường hợp lao phổi, màng phổi có tiêm ngừa BCG, cho thấy số trẻ tiêm chủng cao bị mắc bệnh lao mắc bệnh nhẹ Tiêm ngừa BCG tránh thể lao nặng màng não, lao kê, lao nguyên phát trẻ nhỏ... cận lâm sàng trường hợp lao Các trường hợp lao cũ tái phát phổi, màng phổi có vi khuẩn lao tiến hành nghiên cứu để có sở Thu thập số liệu giúp cho chẩn đoán kịp thời trẻ bị lao phổi, Theo bệnh án