CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DÒ HẬU MÔN TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔITÓM TẮT Mục ppt

Qua tham khảo tài liệu y văn thế giới cũng như tại Việt nam, bệnh phối hợp lao phổi và dò hậu môn do lao chưa được quan tâm nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh đúng mức.. nhằm khảo sát

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DÒ HẬU MÔN TRÊN BỆNH

NHÂN LAO PHỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định chẩn đoán và điều trị dò hậu môn trên bệnh nhân

lao phổi

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang phân tích

Kết quả: Từ 09/2003 đến 09/2006, có 53 bệnh nhân lao phổi và dò

hậu môn, mà thất bại với điều trị ngoại khoa trước đó, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Có 44 bệnh nhân nam và 9 nữ Tuổi trung bình là 36,2 (giới hạn từ 23 đến 65 tuổi) 81,13% trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 6 tháng 100% trường hợp cảm thấy khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, lỗ dò chảy nước vàng hoặc chảy mủ

và rất ngứa và 71,70% trường hợp có biểu hiện ho khan hoặc ho khạc đàm kéo dài Phần lớn là dò hậu môn đơn giản (75,47%) và 79,25% trường hợp

là loại đường dò hậu môn xuyên cơ thắt (CT) 79,25% trường hợp có một lỗ

dò ngoài cạnh hậu môn, tập trung ở vị trí từ 3 – 6 giờ Tất cả 53 trường hợp đều có tổn thương trên X-quang phổi (12 trường hợp tạo hang), một bên nhiều hơn hai bên, bên phải nhiều hơn trái, chủ yếu nằm ở thùy trên phổi 17

trường hợp (32,08%) soi AFB dương tính trong đàm và 4 trường hợp (7,55%) soi AFB dương tính trong dịch tiết ở lỗ dò canh hậu môn 81,13% trường hợp có phản ứng lao tố dương tính (Mantoux test > 10mm) Không

có trường hợp nào được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý lấy từ mẫu sinh thiết tại lỗ dò hậu môn

Kết luận: Sau thời gian điều trị lao, tất cả 53 trường hợp (48 trường

hợp trong 6 – 8 tháng và 5 trường hợp trong 9 – 12 tháng) đã được điều trị lành bệnh tốt

ABSTRACT

Objective: to determine the the diagnosis and treatment anorectal fistula

in pulmonary tuberculosis patients

Result: From 09/2003 to 09/2006, 53 outpatients with pulmonary TB

and anorectal fistula, who had been unsuccessful with previous surgical therapy, were diagnosed and treated by anti-tuberculous drugs at University Medical Center There were 44 male and 9 female patients The average age was 36,2 (range, 23 to 65) 81,13% of cases of the incident time were short under 6 months All cases were uncomfortable, anorectal swelling and pain, persistent drainage fistula and 71,70% of cases presented non-productive or productive cough for a long time Most of them were simple fistula

(75,47%) and 79,25% of cases were patterns of fistula went through anal sphincter 79,25% of cases had one external hole of fistula beside anus and were located at 3 – 6 hour position 53 cases had lesions on chest X-rays (12 cases with cavity), often showed in unilateral side, right side more than left side, especially in the upper lobe 17 cases (32,08%) were detected postive AFB in sputum and 4 cases (7,55%) were detected postive AFB in exudative fluid from anal fistula 43/53 cases (81,13%) were positive tuberculin skin test (Mantoux test > 10 mm) No cases were identified by pathology from the excisional biopsy material from anal fistula

Conclusion: After anti-tuberculous therapy, all of 53 patients (48

cases with 6 – 8 month therapy and 5 cases with 9 – 12 month therapy) had been successfully treated

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dò hậu môn là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp ở vùng hậu môn, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ Trong 10 năm, từ 1978 đến 1987, tại bệnh viện Việt Đức, Hà nội có 258 trường hợp (trung bình có 26 trường hợp mỗi năm) Từ 2/1988 đến 8/1990, tại bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh

có 123 trường hợp (49 trường hợp/mỗi năm) Từ 1/7/1997 đến 31/12/2001, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh có 378 trường hợp (84 trường hợp/mỗi năm)(10,11)

Dò hậu môn là một tình trạng viêm mạn tính (do nhiễm trùng hoặc do lao), gây nung mủ và tạo áp xe vùng hậu môn – trực tràng Tình trạng bệnh tiến triển kéo dài có thể nhiều tháng hoặc nhiều năm, có thể đưa đến thoát

mủ tại chỗ hình thành lỗ dò vùng hậu môn Các nguyên nhân gây dò hậu môn thường gặp là nhiễm vi khuẩn đường ruột như Escherichia Coli, tụ cầu khuẩn, liên cầu trùng, bệnh Crohn Ngoài ra, còn có một nguyên nhân cũng thường gặp là do vi trùng lao Dò hậu môn do vi trùng lao được chẩn đoán không căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và sự hiện diện của vi trùng lao

ở thương tổn mà xác định chủ yếu bằng giải phẫu bệnh lý có hình thái nang lao và hoại tử bã đậu của mô tổn thương(1,2,3,4,5,7,8,9,11,13) Theo y văn, Soullard

J.(15), dò hậu môn do lao chiếm khoảng 0,6 – 8%; Jan Rakinic(5), tỉ lệ này cũng thấp dưới 10% Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(10),

tỉ lệ này khá cao khoảng 33% Bản chất của bệnh không gây nguy hiểm chết người, nhưng gây nhiều phiền phức cho bệnh nhân trong sinh hoạt, trong cuộc sống và ảnh hưởng không ít đến năng suất lao động(1,2,5,6,7,8,9,10,11,12)

Qua tham khảo tài liệu y văn thế giới cũng như tại Việt nam, bệnh phối hợp lao phổi và dò hậu môn do lao chưa được quan tâm nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh đúng mức Đặc biệt trong tình hình hiện nay, khi dịch nhiễm HIV/AIDS lan tràn, bệnh lao bùng phát, chủ yếu là biểu hiện lao ngoài phổi, trong đó có dò hậu môn do lao Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

nhằm khảo sát các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán, cũng như hướng điều trị bệnh lý phối hợp lao phổi và dò hậu môn do lao

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dò hậu môn nghi do lao và có tổn thương lao phổi đến khám bệnh và điều trị tại phòng khám phổi, bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 9/2003 đến 9/2006 đều được đưa vào nghiên cứu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh:

Biểu hiện lâm sàng

- Cảm giác khó chịu, đau tức, nóng rát vùng hậu môn tăng dần; chảy nước vàng, chảy mủ dính quần lót; đi tiêu rất khó khăn

- Khám hậu môn trực tràng: có thể phát hiện vùng cạnh hậu môn viêm

đỏ, phù nề, có mụn nhọt hoặc lỗ dò đang chảy nước vàng hoặc mủ Sờ ấn vùng này bệnh nhân cảm giác đau và căng tức

- Triệu chứng nhiễm lao chung như sốt về chiều, sụt cân, mệt mỏi, đổ

mồ hôi về đêm

- Triệu chứng về hô hấp như ho khan, hoặc ho khạc đàm trắng đôi khi

ho ra máu, đau ngực, khó thở , nghe phổi có thể có ran bệnh lý

- Bệnh nhân có thể đã được khám bệnh, chẩn đoán và điều trị dò hậu môn bằng phẫu thuật tại khoa ngoại trước đó

- Phản ứng lao tố trong da (IDR) dương tính hoặc không

- Siêu âm hậu môn-trực tràng: xác định vị trí lỗ dò trong và đường đi của dò hậu môn

- Soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch tiết hoặc mủ chảy ra từ lỗ

dò cạnh hậu môn có thể dương tính hoặc không

* Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ trị, không tái khám theo lịch hẹn trong suốt thời gian điều trị

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên Bệnh nhân sẽ được giải thích rõ, khám bệnh, và làm một số xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong đàm, phản ứng lao tố trong da, siêu âm vùng hậu môn, soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch tiết hoặc mủ chảy ra

từ lỗ dò cạnh hậu môn, và các xét nghiệm khác: công thức máu, đường máu, BUN, creatinin, SGOT, SGPT ) giúp chẩn đoán xác định và điều trị Chúng tôi áp dụng điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao của Tổ chức Y

tế thế giới (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2003 và STATA phiên bản 6.0 để nhập và

xử lý số liệu thu dung được Giá trị p > 0,05 có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2003 đến 09/2006, có 53

trường hợp lao phổi và dò hậu môn do lao được chẩn đoán và điều trị tại

Bệnh viện Đại học Y Dược

Đặc điểm dịch tễ học

Trong 53 trường hợp có 44 trường hợp nam (83,02%) và 9 trường hợp

nữ (16,98%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 4,89:1 Tuổi trung bình là 36,2 tuổi;

tuổi nhỏ nhất là 23, và tuổi lớn nhất là 65 tuổi Có 25 trường hợp (47,17%) cư

ngụ tại TP Hồ Chí Minh và 28 trường hợp (52,83%) cư ngụ ở tỉnh khác Ngoài ra, có 5 trường hợp (9,43%) đang điều trị lao được 1 – 2 tháng trước đó nhưng không giảm và 7 trường hợp (13,21%) đang điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 nhưng chưa được kiểm soát tốt (đường huyết kiểm tra lúc đói >

126 mg%) Tất cả 53 trường hợp (100%) đã đến khám và điều trị tại khoa ngoại trước đó ít nhất một lần Trong đó, có:

- 19 trường hợp (35,85%) đã lên kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật nhưng chưa mổ

- 18 trường hợp (33,96%) đã được rạch mổ dò hậu môn 1 lần,

- 9 trường hợp (16,98%) đã được rạch mổ dò hậu môn 2 lần,

- 4 trường hợp (7,55%) đã được rạch mổ dò hậu môn 3 lần,

- 3 trường hợp (5,66%) đã được rạch mổ dò hậu môn 4 lần

Mặt khác, chúng tôi ghi nhận có 11 trường hợp (20,75%) có dán thuốc cao tại mụn nhọt hoặc lỗ dò trước khi đến khám ngoại để được rạch mổ lỗ dò

Bảng 1: Thời gian khởi bệnh

Thời gian

khởi bệnh

Số tr.hợp (%)

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

- 53/53 trường hợp (100%) bệnh nhân đến khám lần này đều có biểu hiện khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, chảy nước vàng hoặc mủ ở lỗ dò cạnh hậu môn, và rất ngứa

- 41/53 trường hợp (77,36%) có biểu hiện sốt, ớn lạnh về chiều

- 35/53 trường hợp (66,04%) có biểu hiện ăn kém, sụt cân

- 38/53 trường hợp (71,70%) có biểu hiện ho khan hoặc ho khạc đàm kéo dài

Bảng 2: Số lượng lỗ dò ngoài cạnh hậu môn

Từ 6 đến 9

giờ

7 (13,20%)

Bảng 4: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn so với đường ngang (với tư thế khám nằm ngữa)

Sau đường

ngang

41 (77,35%)

Nằm trên

đường ngang

8 (15,10%)

Đường thẳng ngang qua hậu môn làm chuẩn

Bảng 5: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn so với đường dọc (với tư thế khám nằm ngữa)

Vị trí lỗ dò

ngoài

Số tr hợp (%)

* Đường thẳng dọc qua hậu môn làm chuẩn

* Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 6: Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi

Số tr

hợp (%)

Bên trái

19 (35,85%)

Bên phải

26 (49,05%)

Thâm

nhiễm

(n=53)

Hai bên

8 (15,10%)

Bên trái

3 (5,66%)

Bên phải

7 (13,21%)

Hình

hang

(n=12)

Hai bên

2 (3,77%)

Bảng 7: Hình thái đường dò hậu môn (ĐDHM) qua siêu âm hậu môn

trực tràng

Hình thái

đường dò

Số tr hợp (%)

Bảng 9: Xét nghiệm soi AFB và tìm vi trùng lao trong dịch tiết ở lỗ dò hậu môn

Giờ thứ nhất 44,67 mm

Giờ thứ hai 62,52 mm

* Trong số 34/53 trường hợp (64,15%) được mổ dò hậu môn trước đó, không có trường hợp nào được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý lấy từ mẫu sinh thiết tại lỗ dò cạnh hậu môn

* Hiệu quả điều trị lao

48 trường hợp (90,57%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau 6 – 8 tháng và chỉ có 5 trường hợp (9,43%) thời gian điều trị kéo dài đến 9 – 12 tháng Sau thời gian điều trị lao tất cả các trường hợp đều cải thiện tốt các triệu chứng

lâm sàng (hết ho, hết sốt, hết đau nhức, chảy nước vàng, và ngứa vùng hậu môn), và cận lâm sàng (tổn thương trên X-quang phổi cải thiện tốt, BK/đàm

âm tính, bạch cầu trở về bình thường)

Bảng 13: Thời gian dò hậu môn hết chảy nước vàng

Thời gian

dò hậu môn lành

Số tr hợp (%)

Trong thời gian nghiên cứu 3 năm (09/2003 – 09/2006), chúng tôi thu

dung được 53 trường hợp lao phổi và dò hậu môn do lao được chẩn đoán và

điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(10), trong 2,5 năm có 37/109 trường hợp dò hậu môn do lao (33,9%), nhưng chỉ có 13 trường hợp có lao phổi phối hợp Theo Shukla

H S et al(14), trong số 19/122 trường hợp (15,6%) được chẩn đoán dò hậu môn do lao, thì chỉ có 3 trường hợp có bệnh lao phổi phối hợp Như vậy, tỉ

lệ lao phổi và dò hậu môn do lao trong nghiên cứu của chúng tôi và Nguyễn

Bá Sơn(10) chiếm tỉ lệ cao hơn các nghiên cứu khác, có thể là do Việt nam vẫn còn đang trong vùng có tần suất lưu hành nhiễm lao cao

Về dịch tễ học

Trong 53 trường hợp lao phổi và dò hậu môn do lao, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới (83,02% so với 16,98%) và tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 4,89:1 Qua tham khảo tài liệu chúng tôi chưa ghi nhận một báo cáo nào về

tỉ lệ mắc bệnh lao phổi và dò hậu môn do lao giữa nam và nữ Nhưng khi so sánh với tỉ lệ mắc bệnh của dò hậu môn nói chung thỉ tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nhiều nghiên cứu(7)(8)(10)(13)(16) là từ 1,5:1 đến 4,7 :1 Theo Nguyễn Bá Sơn(10), tỉ lệ mắc bệnh dò hậu môn của nam và nữ là 4,35:1; Held D et al(3), tỉ lệ mắc bệnh ở nam gặp nhiều hơn nữ Các bệnh nhân có tuổi trung bình là 38,2 (giới hạn từ 23 – 65 tuổi), lứa tuổi này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu dò hậu môn khác như Nguyễn Bá Sơn(10), tuổi trung bình là 33 (giới hạn từ 16 – 70 tuổi); Trịnh Hồng Sơn(16), lứa tuổi thường gặp

từ 28 – 59 tuổi; Schroeder S A et al(13), ghi nhận lứa tuổi thường gặp từ 30 – 50 tuổi

Tất cả 53 trường hợp (100%) trước đó đã đến khám và điều trị ngoại khoa ít nhất một lần Các trường hợp dò hậu môn này đều là bệnh nhân của khoa ngoại trước khi đến khám lao và bệnh phổi vì bệnh tái phát nhiều lần sau khi đã điều trị ngoại khoa mổ rạch lỗ dò hậu môn nhưng không đạt kết quả nên bệnh nhân được giới thiệu khám lao, và hoặc bệnh nhân được chỉ định khám tiền phẫu để chuẩn bị mổ dò hậu môn thì được phát hiện có tổn thương lao trên X-quang phổi Trong 53 trường hợp này dò hậu môn cứ tái phát nhiều lần thì có 48 trường hợp (90,57%) chưa được điều trị lao (vì chưa được chẩn đoán đúng) và 5 trường hợp (9,43%) đang điều trị lao được 1 – 2 tháng trước đó nhưng không giảm (vì đường huyết trong máu tăng góp phần gây thất bại điều trị lao) Cả 5 trường hợp này đều thuộc nhóm 7 trường hợp

có đái tháo đường kèm theo nhưng không được kiểm soát tốt Điều này có thể được giải thích là do bệnh lao phổi và dò hậu môn do lao không được chẩn đoán chính xác ngay từ ban đầu cũng như không phát hiện được bệnh kèm theo (đặc biệt bệnh đái tháo đường) hoặc bệnh đái tháo đường không được kiểm soát tốt sẽ làm cho vấn đề điều trị dò hậu môn chưa đúng, chưa hiệu quả làm cho tình trạng dò hậu môn tái phát hoặc tiến triển kéo dài Phần lớn các trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn, chẳng hạn, 30 trường hợp

có thời gian khởi bệnh dưới 3 tháng chiếm tỉ lệ 56,6% và nếu thời gian khởi bệnh dưới 6 tháng sẽ là 81,13% (43 trường hợp) Trong khi, chỉ có 3 trường

hợp (5,66%) có thời gian khởi bệnh trên 1 năm Nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(10), đa số bệnh nhân dò hậu môn do lao có thời gian khởi bệnh ngắn, thời gian mắc bệnh trung bình của dò hậu môn do lao là 8,6 ± 5,5 tháng, rất ít bệnh nhân dò hậu môn do lao

có thời gian mắc bệnh kéo dài trên một năm

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi và dò hậu môn

53 trường hợp đến khám đều có biểu hiện khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, chảy nước vàng hoặc mủ liên tục ở lỗ dò cạnh hậu môn, và rất ngứa Các triệu chứng này đã ảnh hưởng xấu đến cuộc sống sinh hoạt bình thường, giảm năng suất lao động, và gây mặc cảm về tâm lý ảnh hưởng đến bệnh nhân Khám các lỗ dò ở ngoài hậu môn, chúng tôi ghi nhận sang thương da xung quanh lỗ dò có màu tím, thâm nhiễm cứng và tiết nhiều dịch vàng hoặc mủ Các đặc điểm triệu chứng lâm sàng về dò hậu môn do lao trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như mô tả của trong y văn(1,2,3,4,5,7,8,9,11,13,14) Ngoài ra, trên 70% trường hợp bệnh nhân có biểu hiện

về tình trạng nhiễm lao và triệu chứng hô hấp như sốt âm ỉ, ớn lạnh về chiều,

ăn kém, sụt cân, kèm ho khan hoặc ho khạc đàm kéo dài đây là những biểu hiện gợi ý tầm soát bệnh lao phổi phối hợp nhưng đã không được quan tâm chẩn đoán bệnh đúng mức Đa số trường hợp có 1 lỗ dò ngoài cạnh hậu môn