Grand round cardiology group 9

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM MINH S Tuổi: 84 Giới: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Xã Đình Cao, Huyện Phù Cừ, Tỉnh Hưng Yên Ngày vào viện: 26/11/2019 Ngày làm bệnh án: 04/12/2019 II PHẦN CHUN MƠN Lý vào viện: Khó thở, phù chi Tiền sử: - Tăng huyết áp năm, chẩn đoán tại BV Tỉnh Hưng Yên, qu ản lý t ại BV huy ện hàng tháng, ều tr ị th ường xuyên, hi ện dùng Perindopril/Amlodipin 4mg/5mg ngày Huy ết áp trì 120/80 mmHg, huy ết áp cao nh ất 130/85 mmHg - YTNC tim mạch: Nam giới, tuổi cao, hút thuốc bao năm b ỏ 30 năm, không u ống r ượu - Dị ứng: Chưa phát bất thường - Gia đình: Chưa phát bất thường.  II PHẦN CHUYÊN MÔN Bệnh sử: - Khoảng tháng nay, BN thấy xuất khó thở từ từ, tăng leo cầu thang hoặc đi xa BN nghỉ ngơi đỡ khó thở - Cách vào viện tuần, BN thấy mệt hơn, xuất phù hai chi BN khám BV Bạch Mai, đ ược kê đ ơn thuốc về, nh ưng BN không u ống, tri ệu chứng không đỡ - Cách vào viện ngày, BN xuất hiện cơn khó thở đêm, không n ằm đ ược đ ầu b ằng BN không đau ng ực, không ho, không s ốt, không ng ất, không h ồi h ộp trống ngực, tiểu không theo dõi - Ngày vào viện, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, mệt nhiều -> vào Bệnh viện Bạch Mai II PHẦN CHUYÊN MÔN Bệnh sử: - Hiện ngày thứ điều trị: + BN tỉnh, mệt + Khó thở NYHA III, nằm tư fowler + Thở Oxy gọng l/phút + Sonde tiểu 1600ml/24h II PHẦN CHUYÊN MÔN Khám lâm sàng: 4.1 Khám lúc vào viện: - BN tỉnh - Khó thở NYHA IV, không đau ngực - Huyết áp 90/60 mmHg, Mạch 100 lần/phút - Phổi ran ẩm rải rác hai bên - Phù nhẹ chi bên - Bụng mềm, gan 4cm DBS - Tim đều, TTT 4/6 ổ van ĐMC - Tiểu 800ml/24h II PHẦN CHUYÊN MÔN Khám lâm sàng: 4.2 Khám tại: a Khám toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng trung bình: cân nặng 50kg, chiều cao 160cm -    SpO2 98% (thở oxy gọng 3l/phút)        Nhịp thở  21 lần/phút           o -    Nhiệt độ 37 C        HA 85/50 mmHg           M ạch 70 l ần/phút  - Da, niêm mạc nhợt -    Không phù -    Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không s thấy.  II PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2 Khám tại: b Khám quan phận: • Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng h ệ - Mỏm tim KLS VI đường nách trước 2cm - Tim đều, T1, T2 rõ - Tiếng thổi tâm thu tống máu thô ráp nghe rõ nh ất ổ van ĐMC, th ổi đ ầu tâm thu, c ường đ ộ 3/6, lan lên c ổ - TTT 3/6 mỏm lan nách - Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn bắt rõ, tần số 70 lần/phút - TM cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh âm tính II PHẦN CHUN MƠN 4.2 Khám tại: b Khám quan phận: • Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số thở 22 lần/phút  - Rung rõ, hai bên - Gõ trong, hai bên.  - RRPN rõ Ran ẩm rải rác hai trường phổi, khơng có ran n ổ II PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2 Khám tại: b Khám quan phận: • Bụng: -   Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú - Gan, lách khơng to • Cơ quan phận khác: Chưa phát bất thường THEO DÕI HIỆN TẠI - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, spO2 - Miễn dịch: Troponin T Nước tiểu 24h/lần Đánh giá tình trạng khó thở, rối loạn chuyển hóa: Khí máu lần/ngày Đánh giá đáp ứng điều trị: Chức gan ( AST, ALT) chức thận ( Ure, Creatinin) tình trạng nhiễm trùng ( CRP) Lactac Điện giải đồ Đánh giá nguy nhiễm khuẩn: hô hấp, đường tiết niệu ( Xquang ngực, TPTNT) TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Dựa vào đáp ứng điều trị bệnh nhân với đợt suy tim, suy thận cấp xét can thiệp, HA 80/50mmhg , nước tiểu 24h 1600ml ,MLCT 45ml/p tình trạng cải thiện Cần điều trị nội khoa tích cực Sau ổn định, cần chụp mạch vành loại trừ bệnh lí mạch vành Chỉ định TAVI bệnh nhân giải tình trạng: Suy tim cấp,suy thận cấp - Tiên lượng xa: Bệnh nhân có định thay van động mạch chủ qua da (TAVI) Qua nghiên cứu nhóm chứng ngẫu nhiên cho thấy : Sau năm, tỉ lệ tử vong nhóm TAVI thấp đáng kể so với nhóm điều trị nội khoa (30,7% so với 50,7%) Tỉ lệ tử vong nhập viện suy tim thấp nhóm TAVI (42,5% so với 71%) Sau năm, tỉ lệ tử vong nhóm TAVI 43,4%, so với 68% nhóm điều trị nội Với điều trị TAVI ,tỉ lệ tái nhập viện sau năm 35%,tỉ lệ tử vong sau năm 43,3% (giảm 24,3%) so với điều trị nội khoa ... 192 150 - 400 II PHẦN CHUN MƠN KHÍ MÁU ĐM 26/11 27/11 28/11 2/12 pH 7.43 7.45 7. 49 7.48 pCO2 33.7 38.7 37 46 pO2 61.6 124.3 87.1 190 HCO3- 22.1 26.3 27.4 33.7 BE -1.8 2.2 3.8 9. 2 SaO2 91 .9 99. .. Tham chiếu HC (T/L) 3.05↓ 3.25↓ 4,5 - 5 ,9 HB (g/L) 96 ↓ 98 ↓ 135 - 175 HCT 0. 29 0.31↓ 0.41 - 0,53 MCV (fL) 96 .4 94 80 - 100 MCHC 324 320 315 - 363 BC (G/L) 4. 79 6.04 - 10 %Neu 70 66 45 - 75 %Lym 18.5↓... (ng/L) 371↑ 410↑ 494 .4↑