Tình hình nghiên cứu bệnh tim thiếu máu cục bộ trên cộng hưởng từ tim

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) tình trạng bệnh lý ĐMV gây xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu tim, gây mất cân cung cấp nhu cầu oxy tim Đây loại bệnh nguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng tỷ lệ tử vong cao [1, 2] BTTMCB bệnh tim mạch phổ biến nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển Theo ước tính, Mỹ có khoảng triệu người bị bệnh động mạch vành hàng năm có thêm 350.000 người bị đau thắt ngực Số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành năm ngày tăng, Anh 101.000 người, Pháp năm có 176.000 người tử vong bệnh tim mạch, số có 70% tổn thương ĐMV [3] Do vậy, vấn đề đặt chúng ta cần áp dụng phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành sớm với độ tin cậy, xác cao, nhằm đề chiến lược điều trị phù hợp, hạn chế tối đa biến chứng cho bệnh nhân Đến thời điểm nay, có nhiều phương pháp từ kinh điển đến đại bao gồm phương pháp xâm lấn không xâm lấn để chẩn đoán bệnh mạch vành như: triệu chứng lâm sàng đau thắt ngực, biến đổi điện tâm đồ, điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu tim (SPECT), chụp động mạch vành cộng hưởng từ tim Cùng với phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh, kỹ tḥt tạo ảnh nhanh phần mềm kỹ thuật hỗ trợ; cộng hưởng từ tim ngày trở nên phát triển được sử dụng rộng rãi toàn giới phương pháp đánh giá hình thái chức tim với độ tin cậy xác cao, an tồn khơng gây chiếu xạ thơng tim Chụp cộng hưởng từ có hướng dẫn điện tâm đồ cho phép đánh giá động học chức tim qua tâm trương tâm thu, đặc biệt vận động thành thất Cộng hưởng từ tim xác định vùng hoại tử, nhời máu, đánh giá vùng tim thiếu máu để từ hướng tới động mạch vành tổn thương Chẩn đoán bệnh nhân có thiếu máu tim cần thiết việc xác định vùng tim sống điều quan trọng Vùng tim chức sống có khả hời phục sức co bóp sau được tái tưới máu đầy đủ Vùng sẹo tim vùng khơng mơ sống sót khơng có lợi được tái thơng đờng thời lại làm tăng tỷ lệ tai biến sau can thiệp [4-6] Do đó, xác định tính sống tim giúp định bệnh nhân cần tái thông mạch vành Như vậy, chụp cộng hưởng từ tim có ưu chẩn đốn, hướng dẫn điều trị theo dõi bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục [5] Cùng với phát triển máy cộng hưởng từ có từ lực cao 1,5 Tesla cho phép chụp cộng hưởng từ tim, miền Bắc Việt Nam đầu năm 2008 khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai sở cho phép chụp kỹ thuật cộng hưởng tim Chính vậy khn khổ tiểu ḷn tổng quan này, em xin phép được trình bày phần: “Tình hình nghiên cứu bệnh tim thiếu máu cục bộ cộng hưởng từ tim” NỘI DUNG I NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1.1 Giải phẫu tim thất trái và buồng thất trái [7] 1.1.1 Tâm thất trái (ventriculus sinister) - Hai tâm thất phải trái có đặc tính chung sau: + Thành tâm thất dày, thành tâm thất trái, để làm nhiệm vụ đẩy máu nuôi thể + Mặt thành tâm thất sần sùi, có nhiều gờ lên + Từ tâm thất có động mạch lớn ra, được van đậy kín - Tâm thất trái lớn có thành dày gấp lần tâm thất phải phải đẩy máu vào động mạch chủ ni thể - Tâm thất trái có hình nón dẹt, gồm hai thành cong: thành trước (hay trái), thành sau (hay phải), đáy đỉnh góp phần tạo nên đỉnh tim - Đáy tâm thất trái có lỗ nhĩ thất trái Lỗ nhĩ thất trái nhỏ lỗ nhĩ thất phải, đút lọt đầu ngón tay, hình bầu dục, chu vi khoảng 110mm, được cấu tạo vòng mơ sợi được đậy van nhĩ thất trái hay gọi van mũ ni hay van tăng mạo - Lỗ động mạch chủ nằm bên phải phía trước lỗ nhĩ thất trái Đường kính lỗ khoảng 2,5cm, được đậy van động mạch chủ - Các bè thành tâm thất trái nhiều hơn, chúng xen kẽ dày đặc đỉnh thành sau Có hai nhú: nhú trước đỉnh có thừng gân van trước nhú sau có thừng gân từ van sau bám vào đỉnh 1.1.2 Cơ thất trái - Cơ tim lớp tạo nên bề dày thành tim Lớp dày mỏng tùy từng chỗ, mỏng tâm nhĩ, dày tâm thất đặc biệt thành tâm thất trái Cơ tim gờm sợi co bóp chiếm đại phận sợi biệt hóa mang tính chất thần kinh gọi hệ thống dẫn truyền tim - Các sợi co bóp tim bám vào hệ thống vòng sợi, được coi khung xương tim Có vòng sợi quây xung quanh lỗ lớn: hai lỗ nhĩ thất hai lỗ động mạch được chia thành hai loại vòng sợi: vòng sợi phải gờm hai vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất phải vòng sợi quanh lỗ thân động mạch phổi Giữa hai vòng sợi đám mô sợi dày đặc gọi tam giác sợi phải Vòng sợi trái gờm vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất trái lỗ động mạch chủ Giữa chúng có tam giác sợi trái Ngồi kể đến dải gân từ mặt sau phễu động mạch đến động mạch chủ liên tiếp với phần màng vách gian thất, gọi gân phễu Hình 1: Giải phẫu tâm thất trái [8] - Cấu trúc tim bao gồm sợi ngang sợi dọc được phân thành hai loại cơ: sợi tâm nhĩ sợi tâm thất Các sợi tâm thất gồm hai lớp nơng sâu + Lớp nơng có ba loại sợi: Các sợi từ gân phễu, bắt chéo mặt hoành chạy sang trái qua rãnh gian thất trước vòng qua đỉnh tim, tiếp tục chạy lên tận hết nhú tâm thất trái Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất phải chạy chéo qua mặt hoành tới mặt ức sườn thất phải bắt rãnh gian thất trước, vòng qua đỉnh tim tận hết nhú sau tâm thất trái Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất trái bắt chéo rãnh gian thất sau tới tâm thất phải, tận hết nhú tâm thất phải + Lớp sâu gờm bó sợi từ nhú tâm thất chạy cong hình chữ S qua rãnh gian thất tận hết nhú tâm thất bên 1.2 Phân chia phân vùng thất trái và phân vùng cấp máu theo động mạch vành 1.2.1 Hướng của tim và tên mặt phẳng tim Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh nên định hướng hiển thị hướng tim sử dụng mặt cắt dọc trục thất trái lựa chọn mặt phẳng ngang vng góc với trục dọc thất trái từ mỏm tim tới vị trí van hai Danh pháp sử dụng trục ngắn, trục dài hướng dọc trục dài hướng ngang được dùng chụp nhấp nháy phóng xạ (SPECT), PET, cắt lớp vi tính tim chụp cộng hưởng từ tim [9] Trên siêu âm tim 2D qua thành ngực, hệ thống mặt phẳng tim 900 được công bố sử dụng rộng rãi Trên hệ thống siêu âm tim, mặt phẳng trục ngắn cạnh ức tương ứng với mặt phẳng trục ngắn phương pháp khác Mặt cắt hai buồng mỏm tim (apical 2-chamber view) siêu âm tim tương ứng với mặt phẳng trục dài hướng dọc Mặt cắt bốn buồng mỏm tim (apical 4-chamber view) siêu âm tương ứng với mặt phẳng theo trục dài hướng ngang [10-14] 1.2.2 Số lượng phân đoạn Cơ tim buồng thất trái được chia thành phân đoạn khác Siêu âm tim 2D chụp nhấp nháy phóng xạ phát triển ấn định hệ thống phân loại phân đoạn dựa ứng dụng lâm sàng mạnh hạn chế từng phương pháp[10, 11, 13] Trên cộng hưởng từ cắt lớp vi tính tim, tim buồng thất trái được chia thành nhiều phân đoạn khác (48 tới 144 phân đoạn) [15] Trên cộng hưởng từ tim, chín phân đoạn được sử dụng lâm sàng 400 phân đoạn sử dụng nghiên cứu Một số nghiên cứu giải phẫu bệnh cung cấp liệu xác về kích thước khối lượng tim, điều sở để phân chia phân đoạn tim [16] Trong 102 người trưởng thành khơng có bệnh lý tim mạch, thất trái được chia thành ba vùng gờm vùng mỏm, đáy tim vng góc với trục dài thất trái, khối lượng từng vùng tương ứng đo được 42% vùng đáy, 36% vùng 21% vùng mỏm tim[16] Cách phân chia 17 phân vùng, hình số 18, dựa tỷ lệ tương ứng 35%, 35% 30% cho vùng đáy, mỏm tim; gần tương tự liệu giải phẫu bệnh Khuyến nghị cho số lượng phân đoạn siêu âm tim nguyên thủy được chia 20 phân đoạn, sau giảm xuống 16 phân đoạn [11, 14] Cả hệ thống phân chia 20 hay 16 phân đoạn được phát triển dựa chủ yếu để đánh giá vận động thất trái từng vùng không bao gồm vùng mỏm thực thất trái Với phát triển siêu âm tim có chất tương phản để đánh giá tưới máu tim, phân đoạn mỏm tim vùng mỏm tim phía buồng thất được làm sáng tỏ hệ thống 17 phân đoạn trở thành hệ thống phù hợp để đánh giá vận động vùng mà tưới máu tim siêu âm tim Nghiên cứu chụp nhấp nháy phóng xạ tim sử dụng hệ thống 17 20 phân đoạn Hệ thống 20 phân đoạn chia buồng thất thành vùng đáy, mỏm tim thành ba vùng bao gồm hai phân đoạn vùng mỏm thực Hệ thống được chia thành 30% vùng đáy, 30% vùng 40% vùng mỏm mỏm thực [10] Hệ thống 20 phân đoạn đánh giá nhiều vùng mỏm so sánh với liệu giải phẫu [16] Do vậy hệ thống 17 phân đoạn cung cấp đồng thuận cao với liệu giải phẫu được chấp nhận phương pháp phù hợp siêu âm tim chụp nhấp nháy phóng xạ tim 1.2.3 Lựa chọn độ dày lớp cắt đánh giá Để đánh giá chức vận động vùng thất trái đánh giá tưới máu tim, buồng thất trái nên được chia thành vùng vuông góc với trục dài tim Như vậy, thất trái được chia thành ba vùng đáy, mỏm tim theo trục ngắn Đối với siêu âm tim, 1/3 vùng đáy tim được xác định từ mặt phẳng qua van hai tới đỉnh nhú thất trái vào cuối tâm trương Vùng tim được xác định phân vùng bao gồm chiều dài nhú thất trái Vùng mỏm tim theo trục ngắn mặt phẳng từ vị trí sau nhú thất trái tới vị trí trước b̀ng tim tận hết Vùng mỏm thực phân vùng tim phía sau buồng thất trái Đối với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, độ dày lớp cắt theo ba hướng nên được tạo dựng xem xét Độ dày lớp cắt nên 10mm, tốt độ dày mỏng đến 6mm Do pha trộn phức tạp tim mô liên kết vùng đáy tim, lát cắt chứa tim diện 360 độ nên được lựa chọn Lớp cắt đại diện theo hướng trục ngắn qua đáy, mỏm tim được lựa chọn để phân tích Vùng mỏm thực được xác định mặt phẳng theo trục dài hướng dọc hướng ngang tất kỹ thuật hình ảnh khác 1.2.4 Danh pháp và vị tri Phân đoạn tim nên được đặt tên xác định vị trí trục dài trục ngắn với diện đánh giá 360 độ theo chu vi Sử dụng tên vùng đáy, vùng vùng mỏm tim xác định lớp cắt theo trục dài Đánh giá vị trí phân đoạn phân bố dạng hình tia theo chu vi, vùng đáy vùng được chia thành phân đoạn, cách 60 độ (như hình 2) Điểm tiếp xúc thành thất phải thất trái được sử dụng để phân tách vách liên thất với thành trước thành Hình vị trí tên gọi 17 phân đoạn hình biểu diễn dạng bia bắn Tên gọi đáy tim, tim mỏm tim được xác định ảnh trục dài thất trái Vị trí theo chu vi qua vùng đáy tim bao gồm: thành trước, trước vách, vách, thành dưới, thành bên trước bên (ngược chiều kim đờng hờ tính từ phía trước) Sử dụng hệ thống này, phân đoạn số số được xác định thành trước qua vùng đáy tim Tên gọi phù hợp phân đoạn đáy trước trước Vùng vách liên thất được xác định tiếp xúc với thất phải, được chia phân đoạn trước vách Phân đoạn số số có tên gọi đáy trước vách đáy vách Tiếp tục với cách phân chia này, phân đoạn số đáy dưới, phân đoạn số đáy bên, phân đoạn số đáy trước bên Tương tự vậy vùng tim, tính từ phân đoạn số tới 12, có tên gọi tương tự vùng đáy tim khác thay tên gọi đáy tim tim, chẳng hạn phân đoạn số trước, phân đoạn số trước vách Vùng mỏm tim thất trái thuôn nhỏ lại tới tận vị trí mỏm thực vậy vùng mỏm tim thay chia thành phân đoạn vùng đáy tim, được chia thành phân đoạn Tên gọi phân đoạn từ 13 tới 16 lần lượt mỏm trước, mỏm vách, mỏm mỏm bên Vùng mỏm thực vị trí tận thất trái nơi khơng có b̀ng tim diện, được xác định phân đoạn 17 gọi phân đoạn mỏm Mặc dù siêu âm thuật ngữ thành sau được sử dụng, nhiên thuật ngữ thành nên được khuyến cáo sử dụng cách chung cho tất kỹ tḥt chẩn đốn hình ảnh [11] Hình 2: Hiển thị, sơ đờ theo chu vi, định danh phân vùng thất trái theo 17 phân đoạn 1: Đáy trước, 2: đáy trước vách, 3: đáy dưới vách, 4: đáy dưới, 5: đáy dưới bên, 6: đáy trước bên, 7: giữa trước, 8: giữa trước vách, 9: giữa dưới vách, 10: giữa dưới, 11: giữa dưới bên, 12: giữa trước bên, 13: mỏm trước, 14: mỏm vách, 15: mỏm dưới, 16: mỏm bên, 17: mỏm [17] 1.2.5 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối của động mạch vành Mặc dù có biến đổi giải phẫu đa dạng hệ động mạch vành tới vùng cấp máu phân đoạn tim, nhiên việc đặt từng phân đoạn riêng lẻ cho vùng chi phối động mạch vành cần thiết [18] Phân vùng 17 phân đoạn tim theo nhánh động mạch vành được trình bày hình 21 Biến thể nhiều vùng chi phối tim xuất vùng mỏm thực, phân đoạn 17, vị trí được cấp máu động mạch vành Phân đoạn 1, 2, 7, 8, 13, 14 17 thuộc phân vùng cấp máu động mạch liên thất trước Phân đoạn 3, 4, 9, 10 15 thuộc phân vùng cấp máu động mạch vành phải (khi ưu động mạch vành phải) Phân đoạn 5, 6, 11, 12 16 thuộc phân vùng cấp máu động mạch mũ 10 1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ tim, mặt phẳng và phân đoạn cấp máu tim [11, 17, 19-21] Thông thường, cấu trúc thể được mơ tả mối quan hệ với vị trí giải phẫu (đối tượng tư đứng thẳng, đối diện với người quan sát) Vì vậy, hình ảnh cắt ngang (cộng hưởng từ cắt lớp vi tính), hình ảnh quan sát được từ người nhìn đối diện với đối tượng khảo sát (ví dụ: bên phải đối tượng khảo sát bên trái hình ảnh) Ngun tắc giúp mơ tả vị trí giải phẫu không gian cấu trúc thể với thuật ngữ phải/trái, trên/dưới, trong/ngoài, giúp bác sĩ lâm sàng điều trị được trực tiếp, đặc biệt yêu cầu phẫu thuật đặt Vị trí giải phẫu theo khơng gian được chia thành ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc (sagittal), đứng ngang (coronal) ngang (axial) Ở mặt phẳng đứng dọc, cấu trúc được mô tả nằm trước (gần với xương ức) sau (gần với cột sống) Ở mặt phẳng đứng ngang, cấu trúc được mô tả nằm bên liên quan với đường giữa/mặt phẳng giữa; cấu trúc được mô tả (gần với đầu) (gần với chân) Cấu trúc tim thể lại không theo nguyên tắc trên, với cấu trúc giải phẫu tim theo trục tim không theo trục thể theo nghiên cứu nhà giải phẫu giải phẫu bệnh Theo trục thể, giải phẫu tim được mô tả tim dựng đứng mỏm tim dưới, trục dài tim theo mặt phẳng đứng dọc đứng ngang (phương pháp Valentine) Do đó, tim Valentine, nhĩ phải thất phải nằm phía bên phải, nhĩ trái thất trái nằm bên trái Tuy nhiên, tất nhà can thiệp tim mạch đều biết trục tim theo Valentine khơng xác thực tế tim người quay hướng trục theo góc với mỏm tim nằm bên trái Do đó, nhìn theo mặt phẳng trán (theo hướng trước-sau), buồng tim phải bị chồng lấp với 21 Post S, B.D., Garcia E et al, Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures: part J Nucl Cardiol, 1999: p 6:49–84 22 Lê Thị Thùy Liên, Bước đầu áp dụng cộng hưởng từ tim chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Luận văn Bác sĩ nội trú, trường ĐH Y Hà Nội, 2011 23 Chan J et al, What is the optimal clinical technique for measurement of left ventricular volume after myocardial infarction? A comparative study of 3-dimensional echocardiography, single photon emission computed tomography, and cardiac magnetic resonance imaging J Am Soc Echocardiogr 2006 19 (2): p 192-201 24 Caiani E.G, C.C.e.a., Improved semiautomated quantification of left ventricular volumes and ejection fraction using 3-dimensional echocardiography with a full matrix-array transducer: comparison with magnetic resonance imaging J Am Soc Echocardiogr 2005 18(8): p 779-788 25 Trịnh Việt Hà, Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế chẩn đoán bệnh thiếu máu tim cục bộ Luận văn thạc sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội, 2009 26 Baer FM et al, Dobutamine magnetic resonance imaging predicts contractile recovery of chronically dysfunctional myocardium after successful revascularization J Am Coll Cardiol, 1998 31(5): p p 1040-8 27 Nguyễn Đại Hùng Linh, Đánh giá thiếu máu và sống tim cợng hưởng từ Luận văn thạc sỹ Y học, Trường ĐH Y dược TP HCM, 2009 28 Andrew EA, Myocardial stress perfusion imaging using CMR The magazine of MR, Magnetom Flash, Siemens medical, 2007 2: p 3441 29 Vincent BH, G.P.e.a., Magnetic resonance and computed tomographic imaging of myocardial function Cardiovascular imaging, ELsevier Sauders, 2011 1: p 754-770 30 Massimo Lombardi, C.B., MRI of the Heart and Vessels2005, SpringerVerlag Italia 31 Kim RJ, W.E., Rafael A, et al,, The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction N Engl J Med, 2000 343: p 1445-53 32 Jim Brice, DE-CMR demonstrates its predictive powers Technique's capabilities include determining who benefits from post-MI revascularization Diagnostic imaging, 2005 33 Schvartzman PR, S.M., Grimm RA, Obuchowski NA, Hammer DF, McCarthy PM, Kasper JM, White RD,, Nonstress delayed- enhancement magnetic resonance imaging of the myocardium predicts improvement of function after revascularization for chronic ischemic heart disease with left ventricular dysfunction Am Heart J, 2003 146(3): p 535-41 34 Lorenz C.H, F.A.N., Pennell D.J, , Coronary artery anomaloies: Assessment with free-breathing 3D coronary MRA Radiology, 2003 227: p 201-208 35 Pennell D.J, S.U.P., Higgins C.B, Manning W.J, Pohost G.M, Rademakers F.E, van Rossum A, Shaw L.J Yucel E.K,, Clinical indications for the CMR: Consensus Panel report Eur Heart J 2004 25: p 524-31 36 Stuber M, S.D.K., Manning W.J, Double-oblique free-breathing high resolution 3D coronary MRA J Am Coll Cardiol 1999 34: p 524-31 37 Kim W.Y, D.P.G., Stuber M, Nagel E, Botnar R.M, Manning W.J,, Coronary MRA for the detection of coronary stenoses N Eng J Med 2001 234:1: p 863-9 38 Christoph Klein, R.G., Thomas Kokocinski, Stephan Dreysse1, Bernhard Schnackenburg, Eckart Fleck and Eike Nagel,, Combined magnetic resonance coronary artery imaging, myocardial perfusion and late gadolinium enhancement in patients with suspected coronary artery disease Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2008 10:45 39 Vũ Kim Chi, Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành Luận án Tiến sĩ Y Học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 2013 40 Fleischmann KE et al, Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance J Nucl Cardiol, 2002 9(1): p 133–4 41 Klocke FJ et al, ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging) Circulation, 2003 108(11): p 1404–18 42 Gilbert L Raff et al, Diagnostic Accuracy of Noninvasive Coronary Angiography Using 64-Slice Spiral Computed Tomography J Am Coll Cardiol, 2005 46;552-557 43 Rossi et al, Stress myocardial perfusion imaging with multidetector CT RSNA, 2014 270:1: p 25-46 44 Christopher Maroules and Ricardo Cury, CT perfusion and FFRCT are ready for clinical use American college of cardiology, 2017 45 Hội Tim mạch học Việt Nam, Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về can thiệp động mạch vành qua da 2008 46 Investigators, T.S., Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure N Engl J Med, 1991 325:293-302 47 Investigators, T.E., Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA trial) Lancet, 2003 362: p 782-788 48 Parisi AF, F.E., Hartigan P, on behalf of the Veterans Affairs ACME Investigators,, A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease N Engl J Med, 1992 326(1): p 10-16 49 The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators, Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease N Engl J Med, 1996 335(4): p 217-225 50 CASS Principal Investigators and Their Associates, Myocardial infarction and mortality in the coronary artery surgery study (CASS) randomized trial N Engl J Med 1984 310:750-758 51 European Coronary Surgery Study Group, Coronary-artery bypass surgery in stable angina pectoris: survival at two years Lancet, 1979 1:889 - 893 52 Pennell DJ, U.S., Manzara CC, Swanton RH, Walker JM, Ell PJ, Longmore DB,, Magnetic resonance imaging during dobutamine stress in coronary artery disease Am J Cardio, 1992 70(1): p 34-40 53 Van Rugge FP, e.a., Magnetic resonance imaging during dobutamine stress for detection and localization of coronary artery disease: quantitative wall motion analysis using a modification of centerline method Circulation, 1994 90: p 127-38 54 Nagel E, L.H., Bocksch W, Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography 99, 1999: p 763-70 55 Ricardo C Cury, A.S., and Ron Blankstein, Magnetic resonance and computed tomographic imaging of myocardial function Cardiovascular imaging, ELsevier Sauders, 2011 1: p 726-737 56 Guillem Pons Lladó, a.F.C., a Rubén Leta, a Sandra Pujadas, a and Joan García Picart,, Assesment of Myocardial Perfusion by Cardiovascular Magnetic Resonance: Comparison With Coronary Angiography Rev Esp Cardiol, 2004 57(5): p 388-95 57 Nagel E, K.C., Paetsch I ,, Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive detection of coronary artery disease Circulation, 2003 108: p 432–7 58 Michele Hamon, G.F., Guilaume Nee, Javed Ehtisham, Remy Morello and Martal Hamon,, Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2010 12:29 59 Christof Burgstahler, C.D., Risk Stratification by Adenosine Stress Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Coronary Artery Stenoses of Intermediate Angiographic Severity J Am Coll Cardiol Im, 2009(2): p 424-43 60 Ishida N, S.H., Motoyasu M, , Noninfarcted myocardium: correlation between dynamic first-pass contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary angiography Radiology, 2003 229: p 20916 61 sự, T.Đ.T.v.c., Một số nhận xét về bệnh nhồi máu tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990 Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90, Bệnh viện Bạch Mai, 1990: p 82-86 62 Mai), B.Y.t.B.v.B., Công trình nghiên cứu khoa học (Tập I) 2000 63 Lê Công Tấn, Kích thích nhĩ qua thực quản và điện tim gắng sức chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ Tạp chí Y học thực hành, 2006 Số 1: p 68-70 64 Đỗ Dỗn Lợi cộng sự, Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (có đối chiếu với kết quả của chụp động mạch vành) TCNCYH phụ 32 (6), 2004 164-172 65 Lê Ngọc Hà cs, So sánh giá trị của xạ hình tưới máu tim với Tc99m-Sestamibi với điện tim gắng sức chẩn đoán bệnh mạch vành CardioNet.VN, http://cardionet.vn/NCKH, 2009 66 Hoàng Thị Vân Hoa, Đánh giá điểm vôi hoá và xơ vữa động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Bác sĩ nội trú, trường ĐH Y Hà Nội, 2008 67 Phùng Bảo Ngọc, Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng không kiểm soát nhịp tim đánh giá bệnh ly hẹp động mạch vành Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, 2013 68 cs, P.G.K.v., Ứng dụng kỹ thuật chụp, nong và đặt stent ĐMV chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành "Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KHCN của giới về chăm sóc y tế ứng dụng thích hợp vào Việt Nam (chẩn đoán, điều trị các bệnh tim mạch)" Đề tài cấp nhà nước, Bộ khoa học công nghệ môi trường - Bộ Y tế, 2001 69 Nguyễn Quốc Thái, Nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc điều trị nhồi máu tim cấp Luận án Tiến sĩ Y Học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 2011 70 Dương Đức Hùng cs, Ứng dụng kỹ thuật mổ bắc cầu nối chủ vành điều trị bệnh mạch vành "Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KHCN của giới về chăm sóc y tế ứng dụng thích hợp vào Việt Nam (chẩn đoán, điều trị các bệnh tim mạch Đề tài cấp nhà nước, Bộ khoa học công nghệ môi trường - Bộ Y tế, 2001 71 Hoàng Hiệp cs, Kết quả ban đầu phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại khoa phẫu thuật tim - Bệnh viện Nhân dân 115 Chuyên đề tim mạch học, Hội tim mạch thành phố Hờ Chí Minh, 2012 72 Nguyễn Văn Bé Hai cs, Đánh giá ngắn hạn và trung hạn phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất Chuyên đề tim mạch học, Hội tim mạch thành phố Hờ Chí Minh, 2014 73 Đường, Đ.H., Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla đánh giá sống tim ở bệnh tim thiếu máu cục bộ Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 2012 74 Phạm Thị An, Đánh giá tái tưới máu tim bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y NGUYỄN KHƠI VIỆT TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KHƠI VIỆT TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM Cán hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN QUỐC DŨNG Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ tim chẩn đoán tiên lượng điều trị bệnh tim thiếu máu cục Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62720166-*` TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC I NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1.1 Giải phẫu tim thất trái buồng thất trái 1.1.1 Tâm thất trái 1.1.2 Cơ thất trái .3 1.2 Phân chia phân vùng thất trái phân vùng cấp máu theo động mạch vành .5 1.2.1 Hướng tim tên mặt phẳng tim 1.2.2 Số lượng phân đoạn 1.2.3 Lựa chọn độ dày lớp cắt đánh giá 1.2.4 Danh pháp vị trí 1.2.5 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối động mạch vành .9 1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ tim, mặt phẳng phân đoạn cấp máu tim 10 1.3.1 Mặt phẳng hình ảnh theo cấu trúc tim 11 1.3.2 Phân đoạn thất trái cộng hưởng từ tim 14 1.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim .16 1.4.1 Kỹ thuật đặt cổng điện tâm đồ 16 1.4.2 Nhóm chuỗi xung dùng cộng hưởng từ tim .18 1.4.3 Các chuỗi xung thực bệnh tim thiếu máu cục .20 1.4.4 Cộng hưởng từ đánh giá chức thất trái rối loạn vận động vùng 21 1.4.5 Cộng hưởng từ gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng thất trái .25 1.4.6 Cộng hưởng từ tưới máu tim 25 1.4.7 Cộng hưởng từ đánh giá sống tim 29 1.4.8 Chụp động mạch vành 38 II TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN 39 2.1 Tình hình nghiên cứu giới .39 2.1.1 Tình hình nghiên cứu chẩn đốn BTTMCB 39 2.1.2 Tình hình nghiên cứu điều trị BTTMCB .41 2.1.3 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ BTTMCB 42 2.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 49 2.2.1 Tình hình nghiên cứu chẩn đốn BTTMCB 49 2.2.2 Tình hình nghiên cứu điều trị BTTMCB .51 2.2.3 Tình hình nghiên cứu về cộng hưởng từ tim BTTMCB 52 III KẾT LUẬN .53 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DE Delayed enhancement (ngấm thuốc muộn) ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ EF Ejection fraction (Phân suất tống máu) ECG Electrocardiography (điện tâm đồ) FFR Fractional flow reserve (đo dự trữ vành) FFR-CT Fractional flow reserve computed tomography (cắt lớp đo dự trữ vành) LAD Left anterior descending artery (ĐM liên thất trước) LCx Left circumflex artery (động mạch mũ) MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) MSCT Multislice Computed Tomography (cắt lớp vi tính đa dãy) NMCT Nhời máu tim PET Positron emission Topography (chụp cắt lớp xạ positron) RCA Right coronary artery (động mạch vành phải) SPECT Single-photon Emission Computed Tomography (xạ hình tưới máu tim) Vd Thể tích thất trái tâm trương Vs Thể tích thất trái tâm thu DANH MỤC BẢNG Bảng Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp gắng sức đối chiếu với chụp động mạch vành qui ước 44 Bảng Độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ tưới máu gắng sức phát bệnh lý động mạch vành 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hình 2: Hình 3: Hình 4: Hình 5: Hình 6: Hình 7: Hình 8: Hình 9: Hình 10 Hình 11 Hình 12 Hình 13 Hình 14 Hình 15 Hình 16 Hình 17 Hình 18 Giải phẫu tâm thất trái Hiển thị, sơ đồ theo chu vi, định danh phân vùng thất trái theo 17 phân đoạn Giải phẫu quy ước cách phân chia theo không gian .11 Hướng tim “Valentine” 11 Mặt phẳng ngang qua phần lồng ngực 12 từ ae Hình ảnh trục thất trái sử dụng chuỗi xung SSFP 13 Hình định vị lớp cắt theo trục ngắn để phân tích thể tích thất trái, lớp cắt đáy tim qua van hai (giữa rãnh nhĩ thất trước sau), vuông góc với vách liên thất .14 Phân chia vùng thất trái theo trục ngắn thành vùng đáy, mỏm tim hình ảnh buồng tim trục dài hướng dọc 15 Cách phân chia phân đoạn theo trục ngắn thành phân đoạn đáy tim, phân đoạn tim phân đoạn mỏm tim phân đoạn 17 thuộc về mỏm tim hình ảnh trục dài 16 Chuỗi xung máu đen “black-blood” theo mặt phẳng ngang .20 Chuỗi xung máu trắng định vị buồng (hình bên trái) hình b̀ng (hình bên phải) 20 Minh họa đặc điểm vận động thành tim cộng hưởng từ chuỗi xung cine theo trục ngắn .22 Đánh giá chức tâm thu thất trái phần mềm Argus hệ thống máy Avanto 1,5Tesla, Siemens .22 Sơ đồ phân vùng cấp máu thất trái .23 Sơ đồ phân vùng cấp máu thất trái từ đáy đến mỏm tim 23 Bắt thuốc đầu khảo sát tưới máu tim CHT .26 Cơ chế ngấm thuốc tim muộn 33 Minh họa hình ảnh ngấm thuốc muộn điển hình tương ứng ba nhánh động mạch vành .34 Hình 19 Hình 20 Hình 21 Hình 22 Hình 23 Hình 24 Minh họa mức độ ngấm thuốc muộn CHT với sẹo xơ phân bố theo vùng chi phối LAD 35 Minh họa cách tính phần trăm độ sống theo phương pháp trực tiếp gián tiếp 35 Minh họa cách tính độ sống 35 So sánh hình ảnh cộng hưởng từ chụp muộn mơ bệnh học 36 So sánh hình ảnh CHT ngấm thuốc muộn với SPECT .37 Minh họa hình ảnh tắc nghẽn vi mạch CHT ngấm thuốc muộn 37 ... thuật cộng hưởng tim Chính vậy khn khổ tiểu ḷn tổng quan này, em xin phép được trình bày phần: Tình hình nghiên cứu bệnh tim thiếu máu cục bộ cộng hưởng từ tim 3 NỘI DUNG I... việc chẩn đoán nghiên cứu (tim mạch y học hạt nhân, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, cắt lớp vi tính tim mạch chụp b̀ng tim) Phải có thống nhât để so sánh kỹ thuật cộng hưởng từ tim với phương... từ từ đầu năm 80 kỷ 20 Cộng hưởng từ tim với 27 chuỗi xung bệnh lý tim mạch, được chuyên biệt hóa chuỗi xung tưới máu tim Nó được hỗ trợ thuốc đối quang từ để đánh giá thải thuốc đầu tim