Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu cơ tim trên cộng hưởng từ

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) tình trạng bệnh lý ĐMV gây xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu tim, gây mất cân cung cấp nhu cầu oxy tim Đây loại bệnh nguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng tỷ lệ tử vong cao [1, 2] BTTMCB bệnh tim mạch phổ biến nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển Theo ước tính, Mỹ có khoảng triệu người bị bệnh động mạch vành hàng năm có thêm 350.000 người bị đau thắt ngực Số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành năm ngày tăng, Anh 101.000 người, Pháp năm có 176.000 người tử vong bệnh tim mạch, số có 70% tổn thương ĐMV [3] Do vậy, vấn đề đặt chúng ta cần áp dụng phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành sớm với độ tin cậy, xác cao, nhằm đề chiến lược điều trị phù hợp, hạn chế tối đa biến chứng cho bệnh nhân Đến thời điểm nay, có nhiều phương pháp từ kinh điển đến đại bao gồm phương pháp xâm lấn không xâm lấn để chẩn đoán bệnh mạch vành như: triệu chứng lâm sàng đau thắt ngực, biến đổi điện tâm đồ, điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu tim (SPECT), chụp CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da CHT tim [4] Trong để đánh giá tổn thương hẹp tắc động mạch vành chụp ĐMV qua da được coi tiêu chuẩn vàng Để giúp đánh giá tổn thương tim, hậu tổn thương hẹp tắc động mạch vành cần sử dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu tim, chụp CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da CHT tim Như vậy cần phải nắm được giải phẫu động mạch vành, cách phân chia phân đoạn động mạch vành, cũng cách phân chia phân đoạn tim cộng hưởng từ tim để có cách đọc phân tích kết chung cho phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác Trong khn khổ chun đề này, chúng tơi xin phép được trình bày phần: Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu tim cộng hưởng tư II GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ 2.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [4-13] Tim được cấp máu hai ĐMV: ĐMV phải ĐMV trái Hai động mạch tạo thành hệ thống riêng không tiếp nối với nhánh động mạch khác Hình Giải phẫu hệ thống động mạch vành [10] 2.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Tách từ động mạch chủ bờ bám van bán nguyệt phải vào lỗ động mạch chủ Từ nguyên uỷ, động mạch chạy trước sang bên phải thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống sang phải phần phải rãnh vành xuống mặt hoành Từ động mạch chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái tận hết nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh động mạch vành trái) Nhánh liên thất sau cho nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất Động mạch vành phải chia thành nhánh: + Các nhánh nhĩ thất + Nhánh nón + Nhánh nút xoang nhĩ + Các nhánh tâm nhĩ + Nhánh nhĩ trung gian + Nhánh nút nhĩ thất + Nhánh bờ phải: nhánh lớn Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hồnh, phần cho thành sau bên vách liên thất sau 2.1.2 Động mạch vành trái (Left coronary artery – LCA) Lớn động mạch vành phải, tách từ động mạch chủ bờ bám vào lỗ động mạch chủ van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy trước rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái tới rãnh vành, thân chung động mạch vành trái chia làm hai nhánh chính: + Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng sau tiếp nối với nhánh liên thất sau Động mạch liên thất trước cho nhánh vách liên thất cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái mỏm tim, số nhánh nhỏ khác cấp máu cho phần thành trước thất phải + Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, sau rãnh vành tới mặt hoành thất trái Động mạch mũ tách nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái nhánh mũ nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái Giải phẫu ứng dụng động mạch vành: Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước chia thành đoạn gần, đoạn đoạn xa Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải, cho nhánh động mạch nón hay nhánh chéo Từ chỗ xuất phát đến đoạn gần động mạch, sau cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gian thất sau nhánh sau thất trái Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - - xa theo chiều cong chữ C động mạch Hình Giải phẫu hệ động mạch vành phải [12] Động mạch vành trái: Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm, đường kính khơng thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ (LCX), số trường hợp tách thêm nhánh phân giác (Ramus) Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh nhánh chéo (Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự thất trái, đoạn gần, sau cho nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo (D1) đến nhánh chéo (D2) đoạn giữa, sau đoạn xa Động mạch mũ (LCX): cho nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến nhánh bờ (OM1) đoạn gần, từ nhánh bờ (OM1) đến nhánh bờ (OM2) đoạn giữa, sau đoạn xa Hình Giải phẫu hệ động mạch vành trái [12] 2.1.3 Hiện tượng ưu (Dominant) [6, 8] ĐMV tách nhánh xuống sau (PDA) nhánh sau thất trái được gọi động mạch ưu - Ưu động mạch vành phải: Chiếm 80% trường hợp - Ưu động mạch vành trái: Chiếm 10% trường hợp Động mạch gian thất sau và/ nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn thất trái ĐMV phải thường nhỏ ĐMV trái - Động mạch vành phải trái cùng ưu thế: chiếm 10% lại Vách liên thất được cấp máu ĐMV phải trái 2.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành [4, 6, 8] Cách gọi tên nhánh theo nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đến nhánh biến đổi nhánh tách từ ĐMV phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn ĐMV Do đó, việc mơ tả xác vị trí tổn thương cũng định hướng cho việc can thiệp ĐMV gặp nhiều khó khăn Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh có tên ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau ĐM mũ Quan điểm phân chia thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (by pass graft) với ĐM khác ĐMV bị tổn thương, với nhà chẩn đốn hình ảnh can thiệp tim mạch phân chia chưa đủ để mơ tả chi tiết vị trí tổn thương Các nhà can thiệp mạch bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn nhánh theo sơ đờ hình được đánh số thứ tự từ đến 15 [6, 13] Hình Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [13] 15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation: - ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA) Đoạn gần (proximal – RCA) đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ Đoạn (middle-RCA) đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba Đoạn xa (distal-RCA) đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọn đến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery – PDA) đoạn ĐM tách từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưu phải) ĐMV trái (trong trường hợp ưu trái) chạy rãnh liên thất sau Thân chung ĐMV trái (LM- left main) nhánh ĐM tách từ xoang vành trái chạy trước sang trái, nằm thân ĐM phổi tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành chia thành hai nhánh - ĐM xuống trước trái hay còn gọi là ĐM liên thất trước (Left anterior descending – LAD) nhánh tách từ thân chung ĐMV trái chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim Đoạn gần ( Proximal - LAD) đoạn ĐM từ thân chung ĐMV trái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ ( nhánh tách từ ĐM liên thất trước chạy xuyên vào vách liên thất) Đoạn (Middle - LAD) nửa đoạn ĐM từ nhánh vách thứ đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai Nhánh chéo thứ (First diagonal – D1) nhánh mạch tách từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) nhánh mạch thứ hai tách từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn 10 Đoạn xa (Distal – LAD) đoạn ĐM từ nhánh vách thứ hai đến kết thúc nhánh ĐM liên thất trước - ĐM mũ trái (còn gọi là ĐM mũ – left circumflex LCX) ĐM lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách từ thân ĐMV trái chạy gần vng góc với thân chung sang trái nằm rãnh vành rời chạy vịng về phía mỏm tim 11 Đoạn gần (Proximal – LCX) đoạn mạch từ thân chung đến vị trí tách nhánh bờ tù thứ 12 Đoạn (Middle – LCX) đoạn mạch từ nhánh bờ tù thứ đến nhánh bờ tù thứ hai 13 Nhánh bờ tù thứ (the first obtuse marginal –OM1) nhánh tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng, tù 14 Nhánh bờ tù thứ hai (the second obtuse marginal – OM2) nhánh thứ hai tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng, tù 15 Đoạn xa (Distal – LCX) đoạn ĐM từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết thúc nhánh mũ Hệ thống phân chia đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV lâm sàng, đặc biệt đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, có được thống chung về đánh giá tổn thương nhà chẩn đoán hình ảnh tim mạch can thiệp, điều có giá trị việc chẩn đốn bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng hưởng từ tim mạch Nhưng với xuất nhiều phương tiện có khả thăm dị đến nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loại mang tính chi tiết tới đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho bảng phân loại gờm 17 nhánh, đoạn nhánh không định theo sơ đồ sau Hình Sơ đờ 17 nhánh ĐMV [13] Trong đó, ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, đoạn xa trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) thêm nhánh thất trái sau ( Posterior left ventricular branch) nhánh tách từ đoạn xa RCA vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hồnh thất trái (nhánh số sơ đờ hình 5) Ngồi ĐMV phải cịn cho nhánh khơng định khác - Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) nhánh tách từ ĐMV phải hay ĐM liên thất trước chạy đến ni dưỡng cho nón ĐM phổi 10 - Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) nhánh ĐM tách từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ nút nhĩ xoang - Các nhánh vào trước sau thất phải, nhánh trước sau nhĩ phải, đờng thời cịn cho nhánh vào thất trái nhĩ trái Động mạch vành trái (LM) cũng chia thành ĐM liên thất trước ĐM mũ, ĐM cũng phân thành ba đoạn gần, xa trên; thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) nhánh tách từ thân chung ĐM vành trái ĐM liên thất trước ĐM mũ (nhánh số 17 sơ đờ hình 5) 2.2 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH [14] 2.2.1 Lịch sử chụp động mạch vành qua da - Năm 1945 Bodener chụp động mạch vành nhờ đưa thuốc cản quang vào động mạch chủ - Năm 1950- 1960 Seldinger chụp động mạch vành nhờ có ống thơng - Năm 1958 Mason Sones người giới chụp ĐMV bộc lộ cánh tay đã mở kỷ nguyên về chẩn đốn tổn thương ĐMV hình ảnh Để được vào động mạch vành Sones đã sử dụng kỹ thuật Seldinger vào động mạch nền cánh tay phải, từ đẩy ống thơng vào động mạch địn phải đẩy xuống quai động mạch chủ, lái ống thông theo dõi qua tăng sáng chụp chọn lọc từng động mạch vành - Sau Bellman đã tạo được ống thông – catheter chuyên dụng chụp động mạch vành vào năm 1959, ống thông được đưa từ động mạch đùi động mạch cánh tay 30 Hình 22: Giải phẫu quy ước và cách phân chia theo không gian A: axial (mặt phẳng ngang), C: coronal (mặt phẳng đứng ngang), S: sagittal (mặt phẳng đứng dọc) [27] Hình 23: Hướng tim “Valentine” 1: Thất phải, 2: Nhĩ phải, 3: Tiểu nhĩ phải, 4: Nhĩ trái, 5: Tĩnh mạch chủ trên, 6: ĐM chủ, 7: ĐM phổi, 8: Thất trái, 9: Tiểu nhĩ trái, 10: tĩnh mạch phổi trái trên[27] 2.5.1 Mặt phẳng hình ảnh theo cấu trúc tim [16, 21, 28, 29] 2.5.1.1 Theo trục thể (body axes) Mặt phẳng ngang có giá trị đánh giá hình thái mối quan hệ bốn b̀ng tim màng ngồi tim Mặt phẳng đứng dọc có vai trị đánh giá mối liên hệ b̀ng thất đại động mạch, mặt phẳng đứng ngang có vai trị khảo sát đường thất trái, nhĩ trái tĩnh mạch phổi Mặt phẳng thích hợp cịn tùy thuộc vào vị trí tổng thể tim lờng ngực, với người trẻ tim có xu hướng nằm dọc người già có xu hướng nằm ngang theo hoành Theo trục thể chỉ giúp đánh giá hình thái, khơng có vai trị đo độ dày thành thất, kích thước b̀ng tim liệu về chức tim mặt phẳng khơng vng góc với thành b̀ng tim 31 Hình 24: Mặt phẳng ngang qua phần giữa lồng ngực Lưu ý buồng thất phải (RV) nằm trước so với thất trái (LV) Buồng nhĩ phải (RA) nằm mặt phẳng này, buồng nhĩ trái nằm sau, và thường không nhìn thấy cùng mặt phẳng ngang so với nhĩ phải[28] 2.5.1.2 Theo trục của tim (cardiac axes) Để có hình ảnh theo trục tim, lớp cắt ngang hình định vị ngang mức thất trái được chụp Từ hình trên, mặt phẳng được cắt từ mỏm buồng thất trái qua buồng nhĩ thất trái, qua van hai lá; được gọi mặt phẳng theo trục dài hướng dọc (vertical long-axis) Từ mặt phẳng này, lớp cắt qua mỏm thất trái vòng van hai lá, được mặt phẳng theo trục dài hướng ngang (horizontal long-axis) Trục ngắn (short-axis) được tạo lớp cắt vuông góc với trục dài hướng dọc hướng ngang Từ mặt phẳng theo trục ngắn ngang vị trí van hai lá, cho đường cắt qua phần van hai lá, cột nhú trước bên tới góc thất phải, được mặt phẳng bốn buồng tim Lúc cắt vuông góc qua mặt phẳng bốn b̀ng tim được lớp cắt thực theo trục ngắn 32 Hình 25 từ ae Hình ảnh trục của thất trái sử dụng chuỗi xung SSFP Lớp cắt trục dài hướng dọc (b) được định vị từ ảnh cắt ngang (a) qua van hai lá và mỏm thất trái Mặt phẳng theo trục dài hướng ngang (c) được định vị từ mặt phẳng trục dài hướng dọc qua van hai lá và mỏm thất trái Mặt phẳng theo trục ngắn (d) được định vi từ lớp cắt vng góc qua cả hai mặt phẳng trục dài hướng dọc và hướng ngang Mặt phẳng buồng được định vị từ mặt phẳng trục ngắn qua phần trước cột nhú van hai lá và mỏm thất phải[28] Bên cạnh mặt phẳng cắt chuẩn theo trục tim, số mặt cắt đặc biệt được lựa chọn tùy thuộc tình trạng bệnh lý Đối với bệnh lý tim bẩm sinh, cần thiết phải sử dụng nhiều mặt cắt khác nhau, không theo mặt phẳng tiêu chuẩn đã trình bày để đạt được chẩn đoán tốt 33 Hình 26: Hình định vị chuỗi lớp cắt theo trục ngắn để phân tích thể tích thất trái, lớp cắt đáy tim qua van hai (giữa rãnh nhĩ thất trước và sau), vng góc với vách liên thất[28] 2.5.2 Phân đoạn thất trái Đối với hình ảnh thất trái, cần thiết phải có chuẩn hóa về phương tiện chẩn đốn hình ảnh để đảm bảo có so sánh phương pháp khác việc chẩn đoán cũng nghiên cứu (tim mạch y học hạt nhân, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, cắt lớp vi tính tim mạch chụp b̀ng tim) Phải có thống nhât để so sánh kỹ thuật cộng hưởng từ tim với phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch khác Do đó, rối loạn vận động vùng số phân đoạn riêng cộng hưởng từ tim cần phải được liên kết với hình ảnh phân đoạn tương ứng hình tưới máu và/hoặc hình ngấm thuốc muộn tim Hệ thống phân chia theo 17 phân đoạn được sử dụng phương pháp chuẩn về danh pháp [16] Thất trái được chia đoạn ảnh trục ngắn dọc theo trục dài hướng dọc gồm: vùng đáy, mỏm tim Ba lớp cắt theo trục ngắn sau được chia theo chu vi hình trịn gờm phân đoạn qua đáy tim phân đoạn qua mỏm tim, phân đoạn 17 phân đoạn mỏm tim được thấy ảnh theo trục dài hướng dọc trục dài hướng ngang Hệ thống phân đoạn hình tia theo chu vi bắt đầu từ vị trí nối b̀ng nhĩ trái - thất trái phía trước hình ảnh trục ngắn được đánh số ngược chiều kim đờng hờ với phân đoạn kích thước xung quanh buồng thất trái Do vậy phân đoạn đáy trước phân đoạn số phân đoạn mỏm bên phân 34 đoạn 16 Cần lưu ý với độdày lớp cắt 6-10mm, số lượng chia phân đoạn ảnh trục ngắn cộng hưởng từ qua cách chia theo trục dài thất trái ba phân đoạn Do vậy, thực hành lâm sàng, cột nhú thất trái được sử dụng cột mốc giải phẫu chuẩn để phân biệt lớp cắt trục ngắn qua tim với vùng mỏm đáy tim Cách phân chia theo 17 phân đoạn được phân bố hình ảnh sử dụng hình dạng bia bắn [29] Hơn nữa, phân đoạn liên quan với phân bố giải phẫu động mạch vành đánh giá mối liên quan về rối loạn vận động vùng, tưới máu tim và/hoặc đánh giá ngấm thuốc muộn tim theo vùng chi phối động mạch [21, 29] Hình 27: Phân chia vùng thất trái theo trục ngắn thành vùng đáy, giữa và mỏm tim hình ảnh buồng tim và trục dài hướng dọc Phân đoạn 17, phân đoạn mỏm tim, thấy ảnh trục dài phía [28] Hình 28: Cách phân chia phân đoạn theo trục ngắn thành phân đoạn đáy tim, phân đoạn giữa tim và phân đoạn mỏm tim và phân 35 đoạn 17 thuộc về mỏm tim hình ảnh trục dài Đáy tim: 1, trước; 2, trước vách, 3, dưới vách; 4, dưới; 5, dưới bên; 6, trước bên Giữa tim: 7, trước; 8, trước vách; 9, dưới vách; 10, dưới; 11, dưới bên; 12, trước bên Mỏm tim: 13, trước; 14, vách; 15, dưới; 16, bên [28] III KẾT LUẬN Việc nắm vững giải phẫu hệ thống động mạch vành, thất trái cũng giải phẫu danh pháp phân chia phân đoạn thất trái cần thiết giúp cho bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, bác sĩ tim mạch y học hạt nhân đưa được kết luận xác, phù hợp thống nhất, phục vụ tốt cho việc chẩn đốn, điều trị mà cịn có giá trị việc theo dõi tiên lượng bệnh nhân phục vụ công tác nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt, Thực hành bệnh tim mạch Hà Nội: Nhà xuất Y học, 2007 Phạm Gia Khải, Báo cáo tình hình bệnh tim mạch tại Viện Tim mạch Việt Nam 2000 Hội Tim Mạch học Việt Nam, Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (Đau thắt ngực ổn định) 2011: p p 329-348 Lê Thị Thùy Liên, Bước đầu áp dụng cộng hương từ tim chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Luận văn Bác sĩ nội trú, trường ĐH Y Hà Nội, 2011 Trịnh Văn Minh, Giải phẫu người Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Giải Phẫu, 2005 Vũ Duy Tùng, Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Luận văn thạc sỹ y học, 2009: p 12-29 Hoàng Thị Vân Hoa, Đánh giá điểm vôi hoá và xơ vữa động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Bác sĩ nội trú, trường ĐH Y Hà Nội, 2008 Phùng Bảo Ngọc, Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng không kiểm soát nhịp tim đánh giá bệnh lý hẹp động mạch vành Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, 2013 Vũ Thu Thủy, Đánh giá đặc điểm cầu động mạch vành máy chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng 256 dãy tại bệnh viện bạch mai Luận văn thạc sỹ, trường ĐH Y Hà Nội, 2014 10 Đặng Văn Phước, Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học, 2006 11 Nguyễn Thị Việt Nga, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp động mạch vành bệnh nhân có cầu đợng mạch vành Ḷn văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên ngành tim mạch, 2007: p 1-22 12 Trịnh Việt Hà, Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế chẩn đoán bệnh thiếu máu tim cục bộ Luận văn thạc sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội, 2009 13 Nghiêm Quốc Hưng, Nhận xét về các bất thường giải phẫu mạch vành chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Bệnh viện Bạch Mai, 2014 14 Phạm Nguyễn Vinh, "Chụp động mạch vành", Bệnh học Tim Mạch Nhà xuất Y học, 2003 1: p 155-165 15 Frank H Netter, Atlas giải phẫu người Nhà xuất Y học, 2007 16 Cerqueira MD et al, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association Circulation, 2002 105(4): p 539-42 17 Edwards WD, T.A., Seward JB,, Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of the heart Mayo Clin Proc, 1981: p 56:479–497 18 Waller BF, T.C., Slack JD, et al, Tomographic views of normal and abnormal hearts: the anatomic basis for various cardiac imaging techniques, Part I Clin Cardiol, 1990: p 13:804–812 19 American Heart Association, A.C.o.C., and Society of Nuclear Medicine, , Standardization of cardiac tomographic imaging Circulation, 1992: p 86:338–339 20 American Society of Nuclear Cardiology, Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures J Nucl Cardiol, 1999 Part 2: p 6: G47-G84 21 Schiller NB, S.P., Crawford M, et al, Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography J Am Soc Echocardiogr, 1989: p 2:358–367 22 Bellenger NG, P.D.V.F.I.M.W., Pennell DJ, eds, Cardiovascular Magnetic Resonance New York, NY: Churchill Livingstone, 2001: p 99-111 23 Feigenbaum H, Echocardiography 5th ed Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1994 24 Henry WL, D.A., Gramiak R, et al, Report of the American society of echocardiography committee on nomenclature and standards in two dimensional echocardiography Circulation, 1980: p 62:212–215 25 Rumberger JA, B.T., Breen JR, et al, Nonparallel changes in global left ventricular chamber volume and muscle mass during the first year after transmural myocardial infarction in humans J Am Coll Cardiol, 1993: p 21:673–682 26 Gallik DM, O.S., Swarna US, et al, Simultaneous assessment of myocardial perfusion and left ventricular function during transient coronary occlusion J Am Coll Cardiol, 1995: p 25:1529–1538 27 John D.Carroll and John G Webb, Structure heart disease interventions Wolters Kluwer and Lippincott Williams and Wilkins, 2012 Chapter Anatomy of the cardiac chambers for the interventionalist 28 Bogaert, A.M.T.a.J., Clinical cardiac MRI Chapter Cardiovascular MR Imaging Planes and Segmentation: p 85-98 29 Post S, B.D., Garcia E et al, Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures: part J Nucl Cardiol, 1999: p 6:49–84 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KHÔI VIỆT GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KHÔI VIỆT GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Cán hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS NGUYÔN V¡N HUY Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ tim chẩn đoán tiên lượng điều trị bệnh tim thiếu máu cục Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720166 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ 2.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 2.1.1 Động mạch vành phải .2 2.1.2 Động mạch vành trái .3 2.1.3 Hiện tượng ưu 2.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành 2.2 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH 10 2.2.1 Lịch sử chụp động mạch vành qua da 10 2.2.2 Hình ảnh động mạch vành chụp mạch 11 2.3 GIẢI PHẪU CƠ TIM VÀ BUỒNG THẤT TRÁI 15 2.3.1 Hình thể ngồi tim 16 2.3.2 Vách gian thất .16 2.3.3 Tâm thất trái 17 2.3.4 Cơ thất trái .18 2.4 PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI 19 2.4.1 Hướng tim .21 2.4.2 Tên mặt phẳng tim 22 2.4.3 Số lượng phân đoạn 23 2.4.4 Lựa chọn độ dày lớp cắt đánh giá 25 2.4.5 Danh pháp vị trí 26 2.4.6 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối động mạch vành 27 2.5 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TIM, MẶT PHẲNG VÀ PHÂN ĐOẠN CẤP MÁU CƠ TIM .28 2.5.1 Mặt phẳng hình ảnh theo cấu trúc tim 30 2.5.2 Phân đoạn thất trái 33 III KẾT LUẬN .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTTMCBMT Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành LAD Left anterior descending artery (động mạch liên thất trước) LCx Left circumflex artery (động mạch mũ) MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) RCA Right coronary artery (động mạch vành phải) DANH MỤC HÌNH Hình Hình Hình Hình Hình Hình 6: Hình 7: Hình 8: Hình 9: Hình 10: Hình 11: Hình 12: Hình 13: Hình 14: Hình 15: Hình 16: Hình 17 Hình 18 Hình 19: Hình 20: Hình 21: Hình 22: Hình 23: Hình 24: Giải phẫu hệ thống động mạch vành Giải phẫu hệ động mạch vành phải .4 Giải phẫu hệ động mạch vành trái Sơ đồ 15 đoạn nhánh ĐMV Sơ đồ 17 nhánh ĐMV Vị trí b̀ng tim hình mặt phẳng .12 Tư chụp nghiêng phải chếch chân đánh giá tốt lỗ LM, đoạn gần LAD, Lcx nhánh 13 Tư chụp nghiêng phải chếch đầu đánh giá tốt LAD nhánh 13 Tư chụp nghiêng trái chếch đầu đánh giá tốt lỗ LM, lỗ xuất phát nhánh chéo từ LAD .14 Tư chụp nghiêng trái chếch chân (hay tư nhện) đánh giá tốt đoạn xa LM, đoạn gần LAD, Lcx nhánh phân giác .14 Tư chụp nghiêng phải chếch đầu 14 Tư chụp nghiêng trái chếch đầu 14 Tư chụp nghiêng trái chếch chân 14 Tư chụp nghiêng trái đánh giá tốt lỗ đoạn RCA .15 Tư chụp nghiêng phải đánh giá tốt đoạn RCA, kéo dài nhánh PLB, nhiên khơng nhìn rõ lỗ RCA .15 Giải phẫu tâm thất trái 17 Định nghĩa mặt phẳng tim thể hình ảnh 21 Sơ đờ thất trái chia 16 phân đoạn siêu âm tim 2D đánh giá hệ thống phân đoạn hình theo hướng dọc 21 Sơ đờ theo trục dài hướng dọc .23 Hiển thị, sơ đồ theo chu vi, định danh phân vùng thất trái theo 17 phân đoạn .27 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối động mạch 28 Giải phẫu quy ước cách phân chia theo không gian .30 Hướng tim “Valentine” 30 Mặt phẳng ngang qua phần lồng ngực 31 Hình 25 từ ae Hình ảnh trục thất trái sử dụng chuỗi xung SSFP .32 Hình 26: Hình định vị chuỗi lớp cắt theo trục ngắn để phân tích thể tích thất trái, lớp cắt đáy tim qua van hai (giữa rãnh nhĩ thất trước sau), vuông góc với vách liên thất .33 Hình 27: Phân chia vùng thất trái theo trục ngắn thành vùng đáy, mỏm tim hình ảnh buồng tim trục dài hướng dọc 34 Hình 28: Cách phân chia phân đoạn theo trục ngắn thành phân đoạn đáy tim, phân đoạn tim phân đoạn mỏm tim phân đoạn 17 thuộc về mỏm tim hình ảnh trục dài .35 ... Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu tim cộng hưởng tư II GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN... vậy vùng tim, tính từ phân đoạn số tới 12, cũng có tên gọi tương tự vùng đáy tim chỉ khác thay tên gọi đáy tim tim, chẳng hạn phân đoạn số trước, phân đoạn số trước vách Vùng mỏm tim. .. [16] 2.4.6 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối đợng mạch vành Mặc dù có biến đổi giải phẫu đa dạng hệ động mạch vành tới vùng cấp máu phân đoạn tim, nhiên việc đặt từng phân đoạn riêng