NHỮNG cập NHẬT TRONG PHỤC hồi CHỨC NĂNG THẦN KINH, BỆNH cơ XƯƠNG KHỚP và CHẤN THƯƠNG

Đám rối thần kinh cánh tay được hinh thành bởi sự hợp nhất của các rễbung của thần kinh tủy sống C5-C8 và D1 các rễ này tạo thành 3 thân, rồi sau đótạo thành 3 bó và từ các bó ch

CHỨNG CHỈ 3

NHỮNG CẬP NHẬT TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH, BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ

A ĐẠI CƯƠNG 1

I GIẢI PHẪU 1

1 Thân 1

2 Ngành 1

3 Bó 2

3.1 Dây thần kinh nách 2

3.2 Dây thần kinh cơ bi 3

3.3 Dây thần kinh quay 3

3.4 Dây thần kinh giữa 3

3.5 Dây thần kinh tru 3

3.6 Dây thần kinh bi cánh tay trong 4

3.7 Dây thần kinh bi cẳng tay trong 4

4 Giải phẫu thần kinh ngoại biên: 4

4.1 Các sợi thần kinh: 4

4.2 Mô bao bọc và nâng đỡ: 4

4.3 Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên: 5

II SINH LÝ BỆNH 5

B TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 7

I PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN 7

1 Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB: 7

2 Phân loại của SUNDERLAND Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự liên quan trong phẩu thuật 7

II TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG 8

1 Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8 8

2 Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay 8

3 Tổn thương thân trên: Liệt Erb 9

4 Tổn thương thân giữa: 9

5 Tổn thương thân dưới: Liệt Klumpke 9

6 Tổn thương bó ngoài 10

7.Tổn thương bó dưới 10

1 Hỏi bệnh 10

2 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: 10

3 Các thể lâm sàng 11

IV LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG 14

1 Các rối loạn vận động 14

2 Các rối loạn cảm giác 14

3 Các rối loạn vận mạch và giao cảm 15

4 Các tổn thương phối hợp 15

5 Lượng giá chức năng sinh hoạt hàng ngày 15

V ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 16

1 Nguyên tắc điều trị và phuc hồi chức năng 16

2 PHCN trong điều trị bảo tồn dây thần kinh: 16

3 Điều trị ngoại khoa: 17

3.1 Phẫu thuật thần kinh 17

3.2 Điều trị di chứng liệt dây thần kinh ở chi trên bằng phẫu thuật chuyển gân 19

4 PHCN sau phẫu thuật nối dây thần kinh: 20

4.1 Giai đoạn cấp: 20

4.2 Giai đoạn hồi phuc: 21

4.3 Giai đoạn mãn tính: 21

VI THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 23

A ĐẠI CƯƠNG

I GIẢI PHẪU

Đám rối cánh tay bao gồm khoảng 100.000-160.000 sợi thần kinh riêng lẻchạy xuống dưới và ra ngoài từ cổ đến nách.Trên đường đi chúng hoà lẫn vàonhau và tạo ra các cấu phần khác nhau của Đám rối cánh tay Các cấu phần có thểkết hợp thành 5 thành phần: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh

Đám rối thần kinh cánh tay được hinh thành bởi sự hợp nhất của các rễbung của thần kinh tủy sống C5-C8 và D1 các rễ này tạo thành 3 thân, rồi sau đótạo thành 3 bó và từ các bó cho ra các dây thần kinh chi trên Cu thể như sau:

1 Thân.

- Thân trên: 90% được tạo thành do hợp nhất nhánh nguyên phát trướccủa C5 và C6, 2% có thêm nhánh nguyên phát trước của C7, 8% không cóthân trên và các nhánh nguyên phát trước của C5 và C6 chia trực tiếp thànhngành trước và sau.Có 2 nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc củathân trên: thần kinh cho cơ ngực dài và thần kinh trên vai

- Thân giữa được tạo thành do sự liên tuc của nhánh nguyên phát trướcC7.Có 3 % trường hợp thân giữa chia thành 2 ngành trước và 1 ngành sau

- Thân dưới: 95% được tạo thành do nhánh nguyên phát trước của C8

và T1 hợp thành

2 Ngành

Mỗi thân đều chia ra 2 ngành trước và sau; các ngànhnày đều nằm sauxương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu Các nhánh thần kinh không xuất phát

từ các ngành.Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc

Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: phần trên xươngđòn(rễ và thân),phần sau xương đòn (ngành) và phần dưới đòn(bó và các dâythần kinh) của Đám rối cánh tay

3 Bó.

- Bó ngoài : do ngành trước của thân tạo nên, gồm các dây TK cơ bi và

rễ ngoài dây TK giữa

- Bó trong: do ngành trước của thân nhất dưới trở thành nhân nhi dướicho ra dây TK tru, rễ trong dây TK giữa, dây TK bi cánh tay trong, dây TK bicăng tay

- Bó sau: do các ngành do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên cho racác dây; dây TK mũ, dây Tk quay, dây TK dưới vai dưới, dây TK dưới vaitrên và dây TK ngực lưng

Hình 1 Các dây thần kinh chi trên 3.1 Dây thần kinh nách

Cấu phần của thần kinh nách là C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc C5

Là Dây thần kinh hỗn hợp từ hố nách đi qua lỗ tứ giác vận động cho cơ delta

và cảm giác da vùng cùng vai

3.2 Dây thần kinh cơ bì

Cấu phần của thần kinh cơ bi chủ yếu là C5 và C6, có 1/2-2/3 trườnghợp có sự tham gia của C7 Là Dây thần kinh hỗn hợp Có nhiệm vu cảm giáccho mặt trước ngoài cẳng tay Chi phối vận động cho các cơ vùng cánh taytrước, làm gấp cẳng tay

3.3 Dây thần kinh quay

Cấu phần của thần kinh quay là C5-T1, nhưng cấu phần T1 chiếm tỉ lệrất nhỏ

Là Dây thần kinh hỗn hợp Có nhiệm vu cảm giác cho mặt sau cánhtay, cẳng tay và nửa ngoài mu bàn tay Chi phối vận động cho các cơ vùngcánh tay sau và vùng cẳng tay sau để thực hiện động tác duỗi cẳng tay, bàntay và ngửa bàn tay Khi bị tổn thương tùy mức tổn thương cao hay thấp mà

có các triệu chứng lâm sàng khác nhau như: bàn tay cổ cò, bàn tay rủ

3.4 Dây thần kinh giữa

Cấu phần của thần kinh giữa là C6-T1,trong đó các nhánh vận độngxuất phát từ C6-T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ C6 và C7

Là Dây thần kinh hỗn hợp Có nhiệm vu cảm giác cho 3/4 ngoài ganbàn tay và ngón tay Chi phối vận động cho các cơ vùng cẳng tay trước ngoạitrừ cơ gấp cổ tay tru và hai bó trong cơ gấp sâu các ngón tay, cơ đối ngón cái,

cơ dạng ngắn ngón cái, một nửa cơ gấp ngắn ngón cái, để thực hiện động tácgấp và sấp bàn tay, đối ngón cái và gấp các đốt ngón giữa và đốt ngón xa

3.5 Dây thần kinh tru

Cấu phần của thần kinh tru là C8 và T1,nhưng trong 43-92% trườnghợp thần kinh tru nhận thêm 1 nhánh nhỏ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễngoài của thần kinh tru

Là Dây thần kinh hỗn hợp Có nhiệm vu cảm giác cho mặt nửa trong

mu bàn tay Phần trong gan bàn tay và 1 ngón rưỡi gan ngón tay (ngón út và

nửa trong ngón trỏ) Chi phối vận động cho cơ gấp cổ tay tru và hai bó trong

cơ gấp sâu các ngón tay, các cơ gian cốt, cơ giun, các cơ mô út, cơ gấp ngắnngón cái (một nửa) và khép ngón cái, để thực hiện động tác gấp đốt ngón gần

và dạng khép các ngón tay

3.6 Dây thần kinh bì cánh tay trong

Là dây thần kinh cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác mặt trongcánh tay

3.7 Dây thần kinh bì cẳng tay trong

Là dây thần kinh cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác mặt trong cẳng tay

4 Giải phẫu thần kinh ngoại biên:

Gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các mô bao bọc, nâng

đỡ

4.1 Các sợi thần kinh:

Là các sợi truc từ thân tế bào thần kinh kéo dài ra Một số sợi truc đượcbao bọc bởi một lớp bào tương mỏng, có nhiều nhân: đáy là các sợi Remark,còn gọi là sợi không có bao myêlin

Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark họpthành dây thần kinh ngoại biên

Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi các tế bào Schwann

mà nhiệm vu chính là tạo ra bao myêlin

4.2 Mô bao bọc và nâng đỡ:

Từ 20-80% khối lượng của dây thần kinh ngoại biên được cấu tạo bởi

mô nâng đỡ và bao bọc; nội mô thần kinh (endonevre); bao ngoài bó thầnkinh (perinevre); Endonevre là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc chungquanh mỗi sợi thần kinh Nó tạo thành 1 ống trong đó có axon, bao myêlin

và tế bào Schwann Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng mỏng cấutạo bởi mô xơ

Tất cả các bó sợi thần kinh được bao bọc bởi epinevre và đó là cái vỏcủa cả dây thần kinh, phân biệt nó với các mô khác ở chung quanh Vi vậy nókhá dày và thường được gọi là nevrilemme

4.3 Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:

Có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:

- Hệ bên ngoài gồm: các động mạch chạy dọc theo epinevre có thể tách

ra thành những nhánh đi về phía gốc chi và những nhánh đi về ngọn chi

- Hệ bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi vào các bó sợi thầnkinh bên trong endonevre, gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau Do cấutạo giải phẫu đã mô tả cần lưu ý rằng axon đóng vai trò 1 đơn vị chức năng,nhưng đơn vị giải phẩu lại là bó sợi thần kinh được bao bởi lớp perinevre

Vi vậy khi mổ xẻ nên quan niệm dây thần kinh ngoại biên là một tập hợp cấutạo bởi nhiều bó sợi thần kinh (fascicule)

- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng,nhưng vẫn còn lớp perinevre Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các axon sẽ

bị thoái hóa nhưng nhờ ống perinevre bao bọc vẫn còn nên nếu không cónhững trở ngại lớn thi dây thần kinh có thể tự hồi phuc

- Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đinhchỉ tạm thời

Trong thực tế khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thi ở đầu phía gốc chi

sẽ hinh thành 1 u xơ Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng

sẽ xuất hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận Về mặt mô học ở đoạn ngoạibiên, bắt đầu từ chỗ dây thần kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller, màhiện tượng chủ yếu là các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời từng khúc rồitiêu tan biến mất

Khi quá trinh thoái hóa đã hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây thần kinhđứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy lên Hiện tượng thoái hóanày cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần kinh chi phối Hậu quả là teo

cơ không thể hồi phuc

Ở đoạn về phía gốc chi cùng có hiện tượng thoái hóa ngược dòngnhưng không mấy khi vượt quá 1 cm, và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trinhhồi phuc Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi truc tân sinh mảnh mai Đấychính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh

Nếu ống perinevre còn tồn tại thi các sợi truc sẽ mọc dài dần ra theo tốc

độ 1-3 mm mỗi ngày cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây thầnkinh đó và như vậy quá trinh hồi phuc đã diễn ra

B TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

I PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN

1 Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB:

- Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đinhchỉ tạm thời

- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng,nhưng vẫn còn lớp perinevre

- Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn Không thể có hồiphuc tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh

2 Phân loại của SUNDERLAND Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự

liên quan trong phẩu thuật

Độ 1 Mất dẫn truyền sợi truc

Độ 2 Mất liên tuc sợi truc bao endonevre còn nguyên

Độ 3 Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên

Độ 4 Mất liên tuc của bó sợi và bao perinevre

Độ 5 Mất toàn bộ dây thần kinh

Hình 2 Tổn thương thần kinh cánh tay

II TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG

1 Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8

Lâm sàng có 2 hội chứng:

* Hội chứng cột sống:

- Đau và hạn chế vận động cột sống

- X quang có hinh ảnh thoái hoá cột sống

* Hội chứng tổn thương các rễ:

- C5: đau lan ra mỏm cùng vai, yếu cơ delta

- C6: đau mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón tay cái, giảmcảm giác ngón tay cái

+ Yếu cơ ngửa dài, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước

+ Mất phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ trâm quay

- C7: đau mặt sau cánh tay, cẳng tay, ba ngón giữa, giảm cảm giác 3ngón giữa

+ Yếu cơ duỗi chung ngón tay

+ Mất phản xạ gân cơ tam đầu

- C8: đau mặt trong cánh tay, cẳng tay và ngón út, giảm cảm giác ngón út.+ Yếu các cơ gấp ngón tay và các cơ bàn tay

+ Mất phản xạ tru sấp

2 Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay

- Mất vận động hoàn toàn chi trên (trừ mỏm cùng vai còn nhấc lênđược nhờ có cơ thang)

- Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên(phản xạ cơ Delta, cơ nhị đầu và phản xạ châm quay)

- Dinh dưỡng: Teo cơ gian cốt, cơ mô cái, mô út

- Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard – Horner: co hẹp đồng tử, hẹp

khe mi, nhãn cầu thut lùi về sau

- Nếu tổn thương kích thích liên tuc, kéo dài, đám rối thần kinh cánhtay sẽ làm cho bàn tay bị co quắp do các cơ, gân và bao cơ rút lại.

3 Tổn thương thân trên: Liệt Erb

- Tổn thương dây TK mũ:

+ Mất cảm giác đau vùng cơ delta, mất cảm giác da mặt ngoài cánh tay

- Liệt và teo cơ delta, không thể giơ ngang cánh tay, nhưng vẫn có thểnhấc được mỏm cùng vai lên nhờ co cơ thang

- Tổn thương dây TK cơ bi: Khi tổn thương rễ C5 - C6 hoặc thân nhấttrên của đám rối (hố trên đòn) liệt dây cơ bi và dây nách

+ Tổn thương bó nhi ngoài (hố dưới đòn) giảm chức năng dây cơ bi vànhánh trên dây giữa (gấp và sấp bàn tay)

+ Không gấp khuỷu được, mất cảm giác mặt ngoài cánh tay

- Không có biểu hiện tổn thương dây TK quay, tru và giữa

- Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai,cánh tay, cẳng tay và nềnđốt bàn một

4 Tổn thương thân giữa:

- Do rễ C7 tạo nên khi tổn thương liệt dây TK quay

- Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay

- Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay, còn phản xạ gân cơ tamđầu

5 Tổn thương thân dưới: Liệt Klumpke.

- Giảm chức năng dây tru, dây bi cánh tay, cẳng tay trong và một phầndây giữa

- Liệt ngọn chi trên , cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay va cơ gian đốt, mấtđộng tác gấp khép và dạng các ngón tay mất động tác duỗi đốt ngón 2.3

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay Teo cơ bàn tay

- Mất phản xạ tru sấp

6 Tổn thương bó ngoài

- Liệt cơ sấp tròn , cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái

- Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước

7.Tổn thương bó dưới

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay

- Tổn thương một phần dây TK tru, dây TK giữa

8 Tổn thương bó sau

- Rối loạn cảm giác vùng mõm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mutay

- Mất phản xạ cơ delta , cơ tam đàu và phản xạ trâm quay

- Liệt cơ tam đầu , cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ delta

III CHẨN ĐOÁN

1 Hỏi bệnh

+ Lý do vào viện: rối loạn cảm giác? liệt? teo cơ?, …

+ Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chấttriệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tinh trạng hiện tại

+ Tiền sử: đặc điểm nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử chấnthương,…

Mất động tác gấp, dạng và đối ngón cái

Sấp cẳng tay vàgấp cổ tay yếu nếu tổn thương cao

Mất động tác giạng và khép các ngón, khép ngón cái, gấp đốt xa ngón 4-5

Dấu hiệu “Bàn tay rũ cổ cò” “Bàn tay khỉ”,

“Bàn tay giảng đạo”

“Bàn tay vuốt tru”

Mất cảm

giác

Mặt sau cánh tay, cẳng tay, mặt ngoài mu tay

Các ngón 1, 2,

3 và ½ ngoài ngón 4 ở gan tay và đốt tận cùng của các ngón trên ở mu tay

Ngón tay út,

mô út và 1/2 ngón nhẫn

-Nghiệm pháp Tinel và Phalen dương tính trong hội chứngống cổ tay

- Mất phản xạ tru sấp

Chẩn

đoán điện

- Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh quay

- Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh giữa

- Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh tru

biệt C6, C7

- Một số bệnh lý khác của não hoặc tủy sống có gây liệt chi trên

tổn thương đámrối đoạn thân dưới, bó trong: yếu một số cơ không do thần kinh tru chi phối

Chẩn đoán

nguyên nhân

- Tổn thương thần kinh quay đoạn từ nách đến khuỷu:

+ Gãy xương cánhtay mới hoặc cũ+ Hội chứng liệt tối Thứ Bảy+ Đi nạng nách không đúng kỹ thuật

+ Hạch nách, phinh mạch chèn ép

- Tổn thương thần kinh quay đoạn từ khuỷu đến cổ tay:

Thường gặp “Hội chứng thần kinh gian cốt sau” do nhánh gian cốt saucủa thần kinh quay

bị đè ép bởi một

số nguyên nhân sau:

+ Gãy xương, can xương, trật đầu trên xương quay+ U mỡ, u xơ thần kinh, u tế bào Schwan, dị dạng động tĩnh mạch

- Bệnh lý chèn

ép thần kinh giữa ở cẳng tay (HC TK gian cốt trước)+ Nghề nghiệp liên quan đến gấp khuỷu và sấp cẳng tay quá nhiều, xách

đồ vật quá

nặng, bó bột cẳng tay, gãy xương cẳng tay…

- Bệnh lý chèn

ép TK giữa ở cổtay (HC ống cổ tay):

+ Cấp tính: CT phần mềm vùng

cổ tay, gãy xương cổ tay, bỏng

+ Mãn tính:

mang đai cổ tayhoặc găng tay

bó chặt, bất thường giải phẫu các thành phần trong ống

- Tổn thương thần kinh tru ở khuỷu tay:+ Bất thường các cấu trúc giải phẫu, gãy xương cũ hoặc mới, bệnh lý khớp viêm tại vùng khuỷu có thể dẫn đến thần kinh tru bịchèn ép

+ Duy tri tư thếgấp khuỷu trong thời gian dài hoặc lặp đi lặp lại động tácgấp duỗi

khuỷu

+ Bệnh phong

- Tổn thương thần kinh tru ở

cổ tay: thường gặp Hội chứng chèn ép thần kinh tru ở kênhGuyon:

+ Những ngườilàm nghề đòi hỏi vận động

gây đè ép+ Nghề nghiệp liên quan đến các hoạt động sấp ngữa liên tuc cẳng tay như nhạc trưởng, người đánh đàn violin,…

cổ tay, sẹo cũ

do đã từng mổ ống cổ tay+ Nghề nghiệp

và thói quen sinh hoạt: gấp duỗi cổ tay lặp

đi lặp lại, nắm chặt, làm việc với máy tính, làm việc với các dung cu rung lắc mạnh

- Ngoài ra, thần kinh giữa có thể

bị tổn thương

do hung khí haycác vật sắc nhọn khác gây ra

cổ tay nhiều.+ Tiền sử chấn thương vùng cổtay

+ U bao hoạt dịch cổ tay

- Ngoài ra, thầnkinh tru có thể

bị tổn thương ởbất cứ vị trí nàotrên đường đi của nó do hungkhí hay các vật sắc nhọn khác gây ra

IV LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG