Can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân mắc rối loạn ám ảnh cưỡng chế.

Luận văn đã trình bày một số vấn đề lý luận và thực tiễn cũng như luận bàn đến các phương pháp đánh giá và can thiệp trị liệu liên quan đến rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). Trong chương 2, bằng định hình trường hợp, tác giả đã phân tích các vấn đề của thân chủ trong các mối quan hệ qua lại đồng thời đề xuất kế hoạch can thiệp bằng liệu pháp tâm lí. Trong phần can thiệp, tác giả mô tả chi tiết các bước thực hiện theo trình tự, các kỹ thuật trị liệu đã sử dụng và đánh giá hiệu quả can thiệp. Sau thời gian tham gia trị liệu, thân chủ đã có những biến chuyển tích cực hơn trong các sinh hoạt hàng ngày, có thể làm chủ được các suy nghĩ ám ảnh, giảm nhiều hành vi cưỡng chế, hết căng thẳng và cảm giác khó chịu, bất lực với những suy nghĩ cũng như hành vi không cần thiết. Tình trạng chung đã được cải thiện nhiều so với trước khi can thiệp.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN

-

NGUYỄN THỊ KIM THOA

CAN THIỆP, TRỊ LIỆU CHO BỆNH NHÂN MẮC

RỐI LOẠN ÁM ẢNH- CƯỠNG CHẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NỘI – 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN

-

NGUYỄN THỊ KIM THOA

CAN THIỆP, TRỊ LIỆU CHO BỆNH NHÂN MẮC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Sinh Phúc

Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng

Hà Nội, ngày 03 tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Kim Thoa

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các thày, cô trong Khoa Tâm lý học trường Đại Học Khoa Học Xã Hội và Nhân Văn- Đại Học Quốc Gia Hà Nội Các thầy, cô đã luôn tận tâm trong công tác giảng dạy, truyền thụ những kiến thức bổ ích cho chúng em trong suốt thời gian em được học tập tại Khoa, trường

Đặc biệt, em xin gửi lời tri ân sâu sắc tới các thày, cô trong tổ Bộ môn lâm sàng đã luôn giúp đỡ, động viên tinh thần cho em

Và để hoàn thành được luận văn thạc sỹ này, em xin được gửi lời cảm ơn

đặc biệt nhất tới người thày hướng dẫn PGS TS Nguyễn Sinh Phúc Người đã

luôn kiên nhẫn, lắng nghe, hiểu và chia sẻ với em những khó khăn em gặp phải trong suốt quá trình nghiên cứu và thực tập Đồng thời, thày cũng dìu dắt em,dành thời gian để đóng góp ý kiến cho em trong suốt quá trình thực hành lâm sàng, nghiên cứu tài liệu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thân chủ và gia đình thân chủ đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện được đề tài nghiên cứu này

Bên cạnh đó, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới bạn bè trong lớp Cao học tâm lý lâm sàng (định hướng ứng dụng) khóa I- QH- 2016- X đã luôn đồng hành và chia

sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn Cùng với đó, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc Gia- Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia khóa học, các đồng nghiệp Phòng Tâm lý lâm sàng đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời tri ân sâu sắc nhất tới bố mẹ, người bạn đời

và họ hàng hai bên gia đình đã luôn giúp đỡ tôi có được điều kiện học tập cũng như nghiên cứu tốt nhất!

Hà nội, ngày 03 tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Kim Thoa

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT 3

MỞ ĐẦU 4

1.Lí do chọn đề tài: 4

2.Mục đích nghiên cứu: 5

3 Đối tượng nghiên cứu: 6

4 Nhiệm vụ nghiên cứu: 6

5 Đóng góp của đề tài: 6

6.Cấu trúc của luận văn: 6

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA ĐỀ TÀI 7

1.1 Tổng quan về lịch sử nghiên cứu vấn đề 7

1.2 Một số khái niệm cơ bản của đề tài 9

1.2.1 Khái niệm trị liệu 9

1.2.2 Khái niệm rối loạn 10

1.2.3 Khái niệm ám ảnh 11

1.2.4 Khái niệm rối loạn ám ảnh- cưỡng chế 12

1.3 Một số vấn đề lý luận về rối loạn ám ảnh- cưỡng chế 13

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của OCD 13

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 14

1.4 Trị liệu tâm lý đối với rối loạn ám ảnh- cưỡng chế 17

1.4.1Trị liệu phân tâm 17

1.4.2 Trị liệu nhận thức 19

1.4.3 Trị liệu hành vi 22

1.4.4 Trị liệu chú tâm 23

1.5 Các phương pháp nghiên cứu 27

1.5.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu 27

1.5.2 Phương pháp nghiên cứu trường hợp 28

1.5.3 Phương pháp sử dụng các thang đo 29

1.6 Vấn đề đạo đức trong thực hành tư vấn, tham vấn, trị liệu và nghiên cứu 33

CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC CAN THIỆP, TRỊ LIỆU CHO THÂN CHỦ 34

2.1Tiền trị liệu 34

2.2 Trong trị liệu 40

2.3 Sau trị liệu 101

KẾT LUẬN 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 106

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

CBT Cognitive Behavior Therapy

Trị liệu Nhận thức- Hành vi

DSM- 5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Hướng dẫn chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ

5 của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ

ICD- 10 International Classification of Diseases

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức y tế Thế giới

OCD Obsessive Compulsive Disorder

Rối loạn Ám ảnh- Cưỡng chế

TAT Thematic Apperception Test

Trắc nghiệm tổng giác chủ đề

YBOCS Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale

Thang ám ảnh- cưỡng chế Yale- Brown

MỞ ĐẦU

1 Lí do chọn đề tài:

Chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế (Obsessive Compulsive Disorder-OCD), hay còn gọi là rối loạn ám ảnh- cưỡng bức, rối loạn ám ảnh nghi thức là một rối loạn tâm thần mang tính chất mãn tính Đây là một trong số những căn bệnh rối loạn tâm thần đặc biệt, gây phiền toái cho người bệnh, đồng thời gây ra sự khó hiểu cho bạn bè và người thân của họ Rối loạn được đặc trưng bởi những nỗi ám ảnh thường trực, những suy nghĩ và hành vi dai dẳng, lặp đi lặp lại nhằm đối phó với sự

ám ảnh đó và gây ra sự khó chịu cho người bệnh Người mắc bệnh thường có cảm giác lo sợ một điều gì đó khủng khiếp sẽ xảy ra nếu họ không thực hiện những hành động cưỡng chế của mình.Người bệnh nhận biết được những ý nghĩ và những nỗi lo

sợ của bản thân là không có lí do chính đáng, họ thường phải thực hiện các hành vi

để giảm bớt căng thẳng và lo lắng một cách miễn cưỡng Họ cảm thấy rất khó chịu

vì bản thân không thể khống chế và làm chủ được những suy nghĩ cũng như hành vi của chính mình.Ý tưởng ám ảnh cũng như hành vi nghi thức làm mất rất nhiều thời gian của người bệnh, làm ảnh hưởng tới các sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, các hoạt động cũng như các mối quan hệ xã hội của họ Tổ chức Y tế Thế giới xếp OCD vào nhóm 10 bệnh lý gây ra tàn phế nặng nề nhất toàn cầu.[3]

Trong nhiều năm thực hành lâm sàng, rối loạn ám ảnh cưỡng chế từng được coi là một bệnh hiếm gặp Sở dĩ như vậy bởi vì các chuyên gia về sức khỏe tâm thần giải thích rằng, có rất ít người thừa nhận mình mắc bệnh.Mặc dù bệnh gây ra nhiều đau khổ nhưng họ lại xấu hổ khi phải nói ra mình bị những ý nghĩ và hành vi lặp lại hành hạ, điều này ngăn cản họ đi chữa bệnh, dẫn đến con số thống kê người mắc bệnh không tương xứng với thực tế (chỉ chiếm tỉ lệ 0, 05% dân số chung và khoảng 1% số bệnh nhân được khám và điều trị về sức khỏe tâm thần)

Cùng với các điều trị hóa dược trong y học nói chung, tâm thần học nói riêng

đã được nhiều nghiên cứu tìm hiểu, thống kê về các phương thức điều trị, hiệu quả đáp ứng điều trị; không thể không nhắc đến các điều trị về tâm lý trị liệu Với vai trò không kém phần quan trọng, tâm lý học giúp người bệnh và người nhà bệnh

nhân cùng vượt qua những khó chịu mà những cơ chế bệnh lý làm phiền đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và những mối quan hệ xung quanh trong môi trường sống và làm việc của người mắc chứng ám ảnh- cưỡng chế Đồng thời, nhờ

có các liệu pháp tâm lý tác động đến đời sống tinh thần của người bệnh, giúp họ tìm được cách giải tỏa căng thẳng, chia sẻ được những nỗi ám ảnh, chấp nhận đối diện với những nỗi sợ hãi và có cách nhìn nhận về những lo lắng, cảm xúc trong những tình huống xảy ra, điều chỉnh những niềm tin, nhận thức sai lệch.Dựa trên việc tìm hiểu nguyên nhân hình thành, cơ chế phát triển và các yếu tố duy trì chứng bệnh OCD.Từ đó, giải quyết được các vấn đề về hành vi cưỡng chế Trong khi đó, việc điều trị bằng tác động của thuốc đối với căn bệnh OCD còn tồn tại không ít những hạn chế Bên cạnh các yếu tố về trị liệu tâm lý cũng như các yếu tố ngoài trị liệu, về mối quan hệ trị liệu giữa nhà tâm lý và bệnh nhân, những tác động của nhà trị liệu

có thể chiếm tới 30% hiệu quả điều trị.[10]

Do vậy, với nhu cầu cần thiết tìm hiểu về mặt thực tiễn cũng như lý luận nói trên, trăn trở và mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan đến sự hình thành và

cơ chế duy trì OCD, tìm hiểu sâu thêm vấn đề của bệnh nhân thông qua trường hợp

cụ thể và hiệu quả trị liệu tâm lý nhận thức- hành vi trong ứng dụng thực tế Cùng với niềm hi vọng đóng góp một phần nhỏ công sức của mình trong việc kết hợp điều trị tâm lý để trợ giúp cho bệnh nhân có rối loạn ám ảnh- cưỡng chế, trong tiến trình ứng dụng mô hình điều trị tích hợp, cùng với các bác sỹ tâm thần cũng như các điều dưỡng, nhân viên cán sự xã hội, người nhà bệnh nhân, người nghiên cứu quyết

định chọn đề tài: “Can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân mắc rối loạn ám ảnh- cưỡng

chế”làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục đích nghiên cứu:

Nghiên cứu nhằm xác định những nguyên nhân tâm lý gây ra rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở một bệnh nhân nữ đang điều trị ngoại trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc Gia Trên cơ sở đó, đưa ra một số biện pháp nhằm giảm nhẹ, cải thiện rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân này

3 Đối tượng nghiên cứu:

Những vấn đề tâm lý ở một bệnh nhân nữ mắc chứng rối loạn ám ảnh- cưỡng chế Can thiệp, trị liệu và xem xét hiệu quả sau khi can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân

4 Nhiệm vụ nghiên cứu:

4.1 Tìm hiểu một số vấn đề lí luận về rối loạn ám ảnh- cưỡng chế và rối loạn

ám ảnh- cưỡng chế ở một bệnh nhân nữ đến khám và điều trị tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc Gia

4.2 Tổ chức can thiệp, trị liệu cho một trường hợp thân chủ nữ có rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

5 Đóng góp của đề tài:

Góp phần làm sáng tỏ cơ sở lý luận và thực tiễn vấn đề rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở góc nhìn tâm lý lâm sàng

Chỉ ra được hiệu quả của trị liệu nhận thức- hành vi (CBT) đối với rối loạn

ám ảnh- cưỡng chế Trên cơ sở đó, đề xuất các biện pháp khắc phục, giảm thiểu rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân, thực hiện và đánh giá hiệu quả thực hiện

6 Cấu trúc của luận văn:

Ngoài phần mở đầu, kết luận, cấu trúc luận văn gồm có hai chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận của đề tài

Chương 2: Tổ chức can thiệp, trị liệu cho thân chủ

Danh mục tài liệu tham khảo

Phụ lục

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA ĐỀ TÀI 1.1 Tổng quan về lịch sử nghiên cứu vấn đề

Theo Thống kê của Hiệp hội Trầm cảm Lo âu của Mỹ, có khoảng 2, 2 triệu người, tương đương với 1% dân số Mỹ bị rối loạn ám ảnh- cưỡng chế Độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là 19 và có 25% các ca xuất hiện bệnh khi thân chủ 14 tuổi,

có 1/3 người lớn mắc bệnh này khi còn nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh rối loạn ám ảnh- cưỡng chế là khoảng 2- 3 % trong dân số chung Một số nhà khoa học còn ước tính tỷ lệ bệnh OCD phát hiện ở phòng khám ngoại trú khoa tâm thần là hơn 10% Số liệu này cho thấy OCD được chẩn đoán là 1 trong 4 rối loạn tâm thần phổ biến sau ám ảnh sợ, rối loạn tâm thần do nghiện các chất và rối loạn trầm cảm chủ yếu Ở người trưởng thành, nam và nữ có tỷ lệ bị bệnh là ngang nhau nhưng ở lứa tuổi thanh thiếu niên, nam bị bệnh nhiều hơn nữ.Tuổi khởi phát bệnh khoảng 20 tuổi, nam giới có thể khởi phát sớm hơn (19 tuổi), nữ (22 tuổi) Nhìn chung, tuổi khởi phát bệnh trước tuổi 25 là trên 60%, sau 35 tuổi là dưới 15% Sự khởi phát bệnh có thể xảy ra

ở lứa tuổi trẻ em và thanh thiếu niên Một số trường hợp OCD trước 2 tuổi đã được ghi nhận (dẫn theo Đỗ Ngọc Khanh, Hoàng Nhật, 2018)

Những người độc thân bị bệnh nhiều hơn những người lập gia đình, có thể phát hiện này phản ánh sự khó khăn của những người bị bệnh trong việc duy trì các mối quan hệ xã hội và xây dựng gia đình(dẫn theo Đỗ Ngọc Khanh, Hoàng Nhật, 2018)

Một nghiên cứu cộng đồng với 3.020 người tại Singapore tuổi từ 13 đến 65 lại báo cáo tỷ lệ căn bệnh này chỉ ở mức 0.3% (Fones, Kua, Ng & Ko 1998) Hơn nữa, căn bệnh này thường bắt đầu vào độ tuổi cuối vị thành niên – đầu trưởng thành, thường diễn biến khó lường và mãn tính

Trong số 40 bệnh nhân mẫu mắc chứng OCD được điều trị tại Bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore, 22 người là nam, và 80% số người có triệu chứng cả về ám ảnh lẫn hành vi cưỡng chế Nỗi sợ hãi bị nhiễm khuẩn là điều thường gặp nhất (60%); những chủ đề gây ám ảnh khác bao gồm sự cân đối và hoàn hảo (25%), bạo lực (10%) và tôn giáo (10%)

Nghiên cứu phương pháp trị liệu hành vi áp dụng cho bệnh nhân rối loạn ám ảnh- cưỡng chế thấy rằng phần lớn đều thành công nếu hoàn thành cả khóa điều trị

và người bệnh có dấu hiệu tích cực ngay khóa điều trị đầu tiên kết thúc Cũng theo nghiên cứu này,với hơn 300 bệnh nhân điều trị theo phương pháp "đối diện và đáp trả" có 76% chữa khỏi sau từ 3 tháng đến 6 năm Một nghiên cứu khác cung cấp bằng chứng mới về hiệu quả của phương pháp trị liệu hành vi nhận thức Phương pháp trị liệu hành vi nhận thức khác với trị liệu hành vi ở chỗ nó nhấn mạnh đến sự thay đổi các mẫu niềm tin và suy nghĩ Các nghiên cứu về sau nhắc nhở rằng trị liệu hành vi nhận thức cần được đánh giá đúng mức

Trong một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên hiệu quả của liệu pháp nhận thức- hành vi theo nhóm với liệu pháp nhận thức- hành vi đối với cá nhân mắc OCD trên

110 bệnh nhân OCD điều trị ngoại trú được chỉ định 15 buổi trị liệu CBT theo nhóm hoặc theo cá nhân Đo lường về kết quả trước và sau trị liệu, cũng như theo dõi 6- 12 tháng sau đó, người ta tìm thấy hệ số ảnh hưởng trung bình thiên về CBT

cá nhân hơn là nhóm sau điều trị Mặc dù hệ số ảnh hưởng và mức độ ổn định được tìm thấy trong cả hai tình trạng điều trị mà nghiên cứu đề cập đến và điều trị OCD bằng liệu pháp nhóm cũng mang đến ý nghĩa đáng kể và được gợi ý mang đến lợi ích tiết kiệm thời gian hơn.[28]

Một bài báo nghiên cứu về thử thách trong điều trị OCD cho thấy, can thiệp nhận thức cũng nhận được sự chú ý từ các nhà lâm sàng và nghiên cứu Nhiều nhà trị liệu hiện nay kết hợp kỹ thuật phơi nhiễm và các kỹ thuật nhận thức, trong đó những niềm tin liên quan đến OCD được đánh giá và sửa đổi Nghiên cứu cũng đề cập đến việc điều trị phẫu thuật thần kinh, các can thiệp y khoa chuyên sâu như: phẫu thuật cắt bỏ nang, kích thích não,… tồn tại những nguy hiểm của tác dụng phụ

và là lựa chọn phương pháp cuối cùng Những triệu chứng đa dạng ngoại lệ và các tình trạng gây bệnh tật kèm theo của OCD tạo nên những thử thách đáng kể với những nhà lâm sàng chữa trị rối loạn này.[32]

Một nghiên cứu khác về chiều kích triệu chứng và kết quả của liệu pháp nhận thức- hành vi đối với rối loạn ám ảnh- cưỡng chế của các bệnh nhi, với nhóm

92 trẻ em và trong độ tuổi thanh thiếu niên mắc OCD (7- 19 năm) nhận được 14 buổi trị liệu CBT hàng tuần Đánh giá thực hiện khi bắt đầu và sau trị liệu dựa trên

ấn tượng lâm sàng tổng quát, điểm số thang ám ảnh- cưỡng chế của Yale Brown dành cho trẻ em Nghiên cứu này chỉ ra rằng, có những bằng chứng cho thấy bệnh nhân có nghi thức kiểm tra và ám ảnh làm hại có đáp ứng tốt hơn với CBT [24]

1.2 Một số khái niệm cơ bản của đề tài

1.2.1 Khái niệm trị liệu

Theo Từ điển thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008), trị liệu tâm

lý là sự trợ giúp tâm lý cho những người có khó khăn tâm lý khác nhau Trị liệu tâm

lý là tổ hợp những tác động trị liệu ngôn ngữ và phi ngôn ngữ lên cảm xúc, ý kiến,

tự ý thức của những người có bệnh tâm lý thần kinh và bệnh tâm thể.Trị liệu tâm lý

là tổ hợp những tác động tâm lý đa dạng nhằm khắc phục những sai lệch quá mức

và chữa trị bệnh

Nhìn chung, trị liệu tâm lý có ảnh hưởng đến tâm lý, trong đó có mối quan

hệ với bản thân, đến trạng thái của bản thân người bệnh, đến người khác, với môi trường xung quanh và với cuộc sống nói chung Trị liệu tâm lý có thể ở các dạng liệu pháp tâm lý cá nhân (tham vấn cá nhân) và liệu pháp nhóm (các trò chơi, các cuộc thảo luận,…) Người ta đã phân biệt một cách có điều kiện các trị liệu tâm lý sau:

1) Trị liệu tâm lý định hướng, chủ yếu là nhằm giảm bớt hoặc xóa bỏ những triệu chứng hiện có và liệu pháp tâm lý định hướng nhân cách, có nhiệm vụ giúp đỡ người bệnh thay đổi những mối quan hệ của họ đối với môi trường xã hội và nhân cách của mình;

2) Các phương pháp trị liệu tâm lý lâm sàng- thôi miên, luyện tập tự thư giãn, ám thị và tự ám thị, liệu pháp duy lý;

3) Trị liệu tâm lý định hướng nhân cách (trị liệu tâm lý cá nhân và trị liệu tâm lý nhóm) được sử dụng rộng rãi những dị bản khác nhau để phân tích những trải nghiệm xung đột ở người bệnh Trong trị liệu tâm lý cá nhân, hiệu quả chữa trị phụ thuộc rất nhiều vào việc xây dựng mối quan hệ tin tưởng, tôn trọng lẫn nhau

giữa nhà trị liệu và đối tượng chữa trị (khách hàng) cũng như khả năng làm việc của nhà trị liệu, trong đó khả năng thấu cảm là nhân tố quyết định tính hiệu quả của những tác động trị liệu Trị liệu tâm lý nhóm là việc sử dụng những quy luật tâm lý của quan hệ liên nhân cách trong nhóm nhằm đạt được những tiến triển tâm lý và thể chất tích cực cho mỗi thành viên trong nhóm Với tư cách là những phương pháp tác động trị liệu tích cực, các liệu pháp lao động, liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình đã được sử dụng rộng rãi để tạo điều kiện nâng cao uy tín của khách hàng trong các mối quan hệ liên nhân cách, hoàn thiện khả năng tự nhận thức và tự điều chỉnh của chính họ

1.2.2 Khái niệm rối loạn

Trong điều trị các rối loạn tâm thần, trị liệu tâm lý, rối loạn được sử dụng để nói đến các rối loạn tâm thần từ nhẹ đến nặng Theo Từ điển thuật ngữ Tâm lý học

do Vũ Dũng chủ biên (2008), rối loạn là sự đảo lộn cấu trúc của một cái gì đó; đảo lộn trật tự của một trạng thái bình thường; gây thiệt hại cho một cái gì đó; là sự hỗn loạn hay là trạng thái bệnh lý làm đảo lộn trật tự của một trạng thái bình thường của con người

Rối loạn tâm thần thường được phân biệt với rối nhiễu tâm lý hay các rối nhiễu tâm căn Rối nhiễu tâm căn là một trong hai nhóm lớn của tâm bệnh người lớn Nhóm còn lại là các bệnh loạn thần Ménéchal (1999) định nghĩa bệnh tâm căn

là những bệnh thuộc về nhân cách, đặc trưng bởi việc những xung động nội tâm làm thay đổi mối quan hệ của chủ thể với môi trường, bằng cách tạo ra những triệu chứng đặc hiệu luôn mang màu sắc sợ hãi Bệnh tâm căn là kết quả của quá trình đấu tranh kéo dài của xung đột nội tâm và sự chống trả của chủ thể Theo cách nào

đó, nó là một giải pháp để chủ thể đối phó với những khó khăn gặp phải trong mối quan hệ với thế giới bên ngoài

Điểm đặc trưng cần lưu ý của các rối nhiễu tâm căn là bệnh nhân vẫn ý thức được bệnh của mình và không đánh mất mối liên hệ với thực tế, sự thực Bệnh nhân

có thể cảm nhận được nỗi đau khổ của bản thân, luôn luôn tìm cách giải quyết vấn

đề, luôn tìm cách thoát khỏi nỗi sợ hãi

Tất cả các loại rối nhiễu tâm căn đều có chung những biểu hiện lâm sàng sau đây:

- Khó khăn trong các mối quan hệ với người khác: Những người xung quanh thường có cảm giác bệnh nhân là một người khó tính, tính khí bất ổn, cố chấp

- Sự xuất hiện bất ngờ của cơn sợ hãi: bệnh nhân luôn cảm thấy không an toàn và quá nhạy cảm trước bất cứ yếu tố nào thuộc về bên ngoài Nỗi sợ hãi tác động đến tất cả các khía cạnh cơ thể, nhận thức, cảm xúc và hành vi của bệnh nhân

- Luôn có cảm giác khó chịu: bởi luôn sợ hãi khi hình dung ra bản thân trong các tình huống xã hội

- Có xung đột nội tâm: luôn cảm thấy “có gì đó không ổn” và đau khổ Tóm lại, ở luận văn này, người nghiên cứu lựa chọn cách hiểu rối loạn theo nghĩa bệnh lý tâm thần, được sử dụng trong lĩnh vực thực hành lâm sàng hay trong tâm thần học, tâm lý lâm sàng

1.2.3 Khái niệm ám ảnh

Theo từ điển thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008), ám ảnh- cưỡng bức là hiện tượng những ý nghĩ, hành vi xuất hiện vượt ra ngoài tầm kiểm soát của ý thức Chủ thể vẫn còn khả năng phê phán, nhận biết được sự vô lý của những ý nghĩ, hành vi đó song không thể nào làm chủ được chúng Các loại ám ảnh khác nhau có thể được xếp thành 3 nhóm: ý nghĩ ám ảnh, ám ảnh sợ, xu hướng ám ảnh

Ám ảnh cưỡng bức là hiện tượng những ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thể phải thực hiện một số hành động và việc làm mang tính nghi thức nào đó để không xảy

ra điều tồi tệ.Khi thực hiện những hành động và việc làm như vậy, trạng thái lo âu của chủ thể sẽ giảm đi.Trong thực tế, thường gặp ám ảnh cưỡng bức liên quan đến

sợ nhiễm bệnh hay cá nhân có ý nghĩ sợ người khác hại mình Do ý nghĩ lo sợ bị nhiễm một bệnh nào đó, chẳng hạn, bị bệnh lao, cá nhân cọ rửa tay thường xuyên với một số lần nhất định thì mới cảm thấy đỡ căng thẳng Khi cá nhân có ám ảnh sợ người khác hại mình thì trong khi ăn, uống luôn có ý nghĩ người khác có thể cho

thuốc độc vào nước uống hoặc thức ăn nên họ chỉ ăn, uống khi tự mình làm hoặc nhìn thấy tận mắt người khác chuẩn bị thức ăn, đồ uống

1.2.4 Khái niệm rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

Theo từ điển thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008):

Rối loạn ám ảnh- cưỡng chếlà một trạng thái bất lực mạn tính Nó được đặc trưng bởi những ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thể phải làm một số hành động hoặc việc làm mang tính nghi thức nào đó để không xảy ra điều tồi tệ Khi thực hiện những hành động, việc làm như vậy, thì trạng thái lo âu cũng giảm đi Những ý nghĩ thường thấy là sự phê phán luôn gắn với xung quanh, sự lo sợ nhiễm bệnh- đây là điều có thể dẫn tới gây hại cho người khác Những hành động này hay những ý nghĩ nhằm chống lại nỗi sợ hãi có thể kể đến như cọ rửa các vùng da trên cơ thể một cách nghi thức và lặp đi lặp lại, kiểm tra đi kiểm tra lại tới 20 lần hoạt động mình đã làm, tiến đến các hành vi, ý nghĩa mang tính nghi thức, cứng nhắc

Theo Tâm lý học lâm sàng do Dana Castro chủ biên (2015):

Ám ảnh cưỡng bức gồm có hai khía cạnh: tư tưởng gây ám ảnh và những hành vi nghi thức Ám ảnh là sự xâm nhập của một ý tưởng, hay hình ảnh vào một chủ thể; chủ thể ý thức được rõ ràng rằng ý tưởng này là vô lý, vô căn cứ mà họ ý thức còn rõ ràng, được chính bệnh nhân cảm nhận như xa lạ với ý chí của mình, vô

lý hoặc đáng chê trách và kéo theo một sự đấu tranh lo âu để gạt nó ra Các hành vi nghi thức là những hành vi mà chủ thể làm một cách lặp đi lặp lại và không kháng

- Thận trọng thái quá

- Quan tâm đến sự trật tự, sạch sẽ

- Lời nói sắp xếp chặt chẽ

1.3 Một số vấn đề lý luận về rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của OCD

Đặc điểm cơ bản của rối loạn ám ảnh- cưỡng chế là sự xuất hiện lặp đi lặp lại của những ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế Các triệu chứng này rất khó chịu đối với người bệnh, ảnh hưởng đến các sinh hoạt thường ngày, các hoạt động xã hội, nghề nghiệp cũng như quan hệ với những người xung quanh Mặc dù người bệnh nhận thức được sự vô lý của các ý nghĩ và hành vi này, cố gắng tìm mọi cách

để chống lại nhưng không có kết quả

Người bệnh có thể chỉ có ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế nhưng thường là có cả hai

Người ta nhận thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng ám ảnh và trầm cảm Khoảng 2/ 3 bệnh nhân có rối loạn ám ảnh cưỡng chế bị trầm cảm thứ phát Ngược lại, bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm tái phát cũng hay có những ý nghĩ

ám ảnh trong các giai đoạn trầm cảm Trong các trường hợp này, các triệu chứng trầm cảm và ám ảnh thường tăng giảm song song với nhau

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế thường gặp nhất là ám ảnh bị lây bệnh (obsession of comtamination) kèm theo sự rửa tay nhiều lần đến mức làm trầy xước

cả da tay

Loại thứ hai cũng hay gặp là ám ảnh nghi ngờ (obsession of doubt) kèm theo một sự cưỡng chế về kiểm tra Những bệnh nhân này cũng hay có ám ảnh nghi ngờ chính mình và họ thường cảm thấy có lỗi do đã phạm một sai lầm nào đó Ví dụ, người bệnh mỗi khi rời khỏi nhà sợ quên khóa cửa hoặc tắt bếp ga và phải trở về nhà để kiểm tra

Một loại khác ít gặp hơn là các ý nghĩ ám ảnh mà không có hành vi cưỡng chế Ví dụ một người mẹ đau khổ vì sợ sẽ không kiềm chế nổi xung động muốn giết

đứa con mình yêu quí, một số người khác không xua đuổi được những ý nghĩ tục tĩu hoặc có tính chất báng bổ,

Loại sau cùng là chậm chạp ám ảnh (obsessional slowness), trong đó người bệnh thực hiện rất chậm các sinh hoạt thường ngày, như mất hàng giờ để ăn sáng hoặc cạo râu [1]

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Có hai hệ thống các tiêu chuẩn chẩn đoán tồn tại song song.Đó là, ICD 10 và DSM- 5 Vì lí do, về mặt pháp lý, trong y học, hệ thống các tiêu chuẩn chẩn đoán ICD- 10 thường được sử dụng phổ biến Bên cạnh đó, DSM- 5 được đưa vào sử dụng từ năm 2015 với sự đề cập cách chi tiết hơn của nhiều tác giả Vì vậy, người nghiên cứu quyết định sử dụng cả hai hệ thống chẩn đoán này cùng lúc

1.3.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tâm thần của Hiệp hội các nhà tâm thần học Mỹ DSM- 5 đã định nghĩa về ám ảnh- cưỡng chế như sau:

(2) Bệnh nhân cố gắng bỏ qua hoặc ngăn chặn những suy nghĩ hoặc những hành động khác (ví dụ, bằng cách thực hiện một xung động)

sợ Tuy nhiên, những hành vi, hoạt động tâm thần này không phù hợp với thực tế để trung hòa hoặc dự phòng quá mức một cách rõ ràng

Lưu ý: Trẻ nhỏ có thể không trình bày rõ mục đích của những hành vi và hoạt động tâm thần này

B Sự ám ảnh cưỡng chế tốn thời gian (ví dụ: phải mất hơn 1 giờ đồng hồ mỗi ngày), gây đau khổ hay biểu hiện đáng kể trên lâm sàng, gây suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc chức năng quan trọng khác

C Các triệu chứng ám ảnh, cưỡng chế là không phải do tác dụng sinh lý của một chất (ví dụ nghiện ma túy, một thuốc) hoặc một bệnh khác

D Rối loạn này không phải triệu chứng của rối loạn tâm thần khác (ví dụ: lo lắng quá mức, như trong rối loạn lo âu; mối bận tâm với hình thể, như trong cơ thể rối loạn sợ dị hình, hành vi ăn nghi thức, như trong các rối loạn ăn uống, cờ bạc, như trong các rối loạn liên quan đến chất gây nghiện; phổ tâm thần phân liệt và rối loạn tâm thần khác, hoặc của hành vi định hình, như trong rối loạn phổ tự kỷ)

Chẩn đoán phân biệt:

*Rối loạn lo âu:

Suy nghĩ tái diễn, hành vi né tránh, lặp đi lặp lại cho yên tâm cũng có thể xảy

ra trong các rối loạn lo âu Tuy nhiên, những suy nghĩ thường xuyên có mặt trong rối loạn lo âu lan tỏa thường là lo ngại về thực tế cuộc sống, trong khi ám ảnh thường không liên quan đến mối quan tâm thực sự và có thể bao gồm các nội dung

kì lạ, không hợp lý, hoặc của một bản chất dường như huyền diệu Hơn nữa, sự cưỡng chế thường xuyên xuất hiện và thường liên quan đến sự ám ảnh

*Rối loạn trầm cảm chủ yếu:

OCD có thể được phân biệt với sự nghiền ngẫm của rối loạn này, trong đó, những suy nghĩ thường là cảm xúc tương đồng và không nhất thiết phải có trải nghiệm như bị áp đặt hoặc đau buồn Hơn nữa, suy ngẫm không liên kết với cơn xung động cưỡng chế, như điển hình OCD

*OCD và các rối loạn liên quan khác:

Trong rối loạn biến hình cơ thể, sự ám ảnh và cưỡng chế là có giới hạn, là các mối lo ngại về sự xuất hiện biểu hiện về hình thể Trong rối loạn nhổ tóc (Trichotillomania), các hành vi cưỡng chế được giới hạn ở hành vi nhổ tóc mà không có ám ảnh

*Rối loạn ăn:

OCD có thể được phân biệt với chứng chán ăn tâm thần, trong đó ở OCD sự

ám ảnh cưỡng chế và không có mối quan tâm về trọng lượng và thức ăn

*Tic (trong rối loạn Tic) và vận động rập khuôn Tic là một bất ngờ, nhanh chóng, thường xuyên, tái diễn, vận động không theo nhịp hay phát âm (ví dụ: mắt nhấp nháy, hắng giọng) Các hành động rập khuôn, lặp lại và không có chức năng vận động (gật đầu, lắc thân thể, động tác cắn) Hành vi cưỡng chế phức tạp hơn và

để giảm lo âu, hành vi cưỡng chế thường bắt đầu bằng ám ảnh; tic thường báo trước bằng sự thôi thúc, cảnh báo Lưu ý một số bệnh nhân có cả OCD và tic

*Rối loạn tâm thần:

Vài bệnh nhân OCD thường có tự nhận thức bản thân nghèo nàn thậm chí có hoang tưởng Tuy nhiên, bệnh nhân này có ám ảnh cưỡng chế và không có các triệu chứng khác của tâm thần phân liệt hay rối loạn phân liệt cảm xúc (ví dụ: ảo giác)

*Rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế:

Rối loạn nhân cách OCD không có các triệu chứng đặc trưng như tư duy xâm nhập, hình ảnh, hành vi lặp lại nhằm đáp ứng với ám ảnh (để giảm lo âu).Thay vào

đó là một mô hình thích nghi không phù hợp kéo dài, lan tỏa, sự cầu toàn quá mức

và kiểm soát cứng nhắc Nếu bệnh nhân có cả hai triệu chứng của OCD và rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế thì cả hai chẩn đoán được đặt ra

1.3.2.2 Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD- 10) về rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế thế giới, 1992:

F 42: Rối loạn ám ảnh nghi thức:

Hoặc những ám ảnh, hoặc những hành vi nghi thức (hoặc cả hai) xuất hiện trong hầu hết các ngày của một khoảng thời gian ít nhất 2 tuần

Những ám ảnh (những ý nghĩ, những tư duy hoặc hình ảnh) và những hành

vi nghi thức có chung đặc điểm sau đây, tất cả chúng đều phải có mặt:

(1) Chúng được thừa nhận rằng có nguồn gốc trong tâm trí của bệnh nhân

và không bị áp đặt bởi những người hoặc những ảnh hưởng bên ngoài

(2) Chúng tái diễn và rất khó chịu và phải có mặt ít nhất một ám ảnh hoặc một hành vi nghi thức, được thừa nhận là quá mức hoặc không hợp lí

(3) Bệnh nhân cố gắng cưỡng lại chúng (nhưng sự kháng cự đối với những ám ảnh hoặc hành vi nghi thức đã tồn tại lâu có thể còn rất nhỏ) Phải có mặt

ít nhất một ám ảnh hoặc hành vi nghi thức mà bệnh nhân kháng cự không thành công

(4) Bản thân trải nghiệm tư duy ám ảnh hoặc việc thực hiện hành vi nghi thức là không dễ chịu (điều này cần được phân biệt với việc nhất thời thoát khỏi sự căng thẳng hoặc lo âu)

C Những ám ảnh hoặc những hành vi nghi thức gây ra sự suy sụp hoặc làm rối loạn hoạt động cá nhân và các hoạt động xã hội của bệnh nhân, thường do mất thời gian

D Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất Những ám ảnh hoặc hành vi nghi thức này không phải là kết quả của các rối loạn tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn liên quan (F20- F29) hoặc các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30- F39)

Chẩn đoán này có thể được phân biệt kỹ hơn bằng cách sử dụng các mã có bốn kí tự sau:

F42 0: Những ý tưởng hoặc nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu thế

F42 1: Hành vi nghi thức chiếm ưu thế (các nghi thức ám ảnh)

F42 2: Các ý tưởng và hành vi ám ảnh hỗn hợp

F42 8: Các rối loạn ám ảnh nghi thức khác

F42 9: Các rối loạn ám ảnh nghi thức không biệt định

1.4 Trị liệu tâm lý đối với rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

1.4.1Trị liệu phân tâm

Mô hình của Freud (1922) cho rằng OCD là kết quả của nỗi sợ hãi của chủ thể về những xung động bản năng và phản ứng của họ sử dụng các cơ chế phòng vệ của cái tôi nhằm giảm đi những lo âu tiếp theo Cuộc chiến giữa hai thế lực đối nghịch này không xảy ra trong vô thức Thay vào đó, nó là những suy nghĩ và hành động rõ ràng và đầy kịch tính Những xung động bản năng thường được thấy qua những suy nghĩ ám ảnh, trong khi sự dồn nén là kết quả của sự phòng vệ của cái tôi Hai cơ chế phòng vệ của cái tôi đặc biệt phổ biến trong OCD là: phủ định và tổ chức phản ứng Sự phủ định bao gồm những hành vi công khai nhằm ngăn cản những hậu quả đáng sợ như: cọ rửa để tránh bị nhiễm bệnh, v v…Tổ chức phản ứng bao gồm việc chấp nhận những hành vi hoàn toàn đối nghịch với những xung động không thể chấp nhận Chẳng hạn, người sạch sẽ một cách bị ép buộc có thể che giấu những xung năng tình dục bất thường ẩn đằng sau sự sạch sẽ và ngăn nắp của họ

Freud coi OCD bắt nguồn từ những khó khăn ở giai đoạn hậu môn trong sự phát triển Ông cho rằng những đứa trẻ trong giai đoạn này đạt được sự thỏa mãn thông qua hoạt động đại tiện Nếu bố mẹ chúng ngăn cấm hay kiềm chế những khoái cảm này từ đầu đến cuối như quá sốt sắng rèn luyện cho chúng ngồi bô thì có thể dẫn tới trạng thái giận dữ và kích động mang tính xung động bản năng biểu lộ qua việc làm bẩn hay các hành vi phá phách khác Nếu bố mẹ chúng đáp lại những việc này bằng sự ép buộc mạnh hơn, và nếu họ gây khó khăn cho đứa trẻ nhằm cố gắng khuyến khích nó luyện tập đi vệ sinh thì đứa trẻ có thể cảm thấy những hành

vi của chúng là đáng xấu hổ và tội lỗi Vì vậy, sự thỏa mãn của cái “nó” bắt đầu đấu tranh với sự kiểm soát của cái “tôi” Nếu cứ tiếp tục như vậy, đứa trẻ có thể cắm chốt ở giai đoạn này và phát triển một nhân cách ám ảnh Những tổn thương trong giai đoạn trưởng thành có thể dẫn tới một sự thoái lui về giai đoạn này nếu như trong suốt quá trình trải qua nó chưa được hoàn thiện

Không phải tất cả các thuyết tâm lý động thái đều tán thành với Freud, mặc

dù tất cả đều nhất trí rằng rối loạn là sự phản ánh cuộc đấu tranh giữa những xung đột mang tính xâm kích và những cố gắng trong việc kiểm soát chúng Nhà phân

tâm học Kleinian đưa ra giả thuyết rằng hậu quả sự căng thẳng ở một số người có thể khiến họ mất khả năng nhìn thấy cả cái tốt và cả cái xấu trong cùng một vật Đúng hơn là họ coi chúng vừa tốt vừa xấu: vẫn chia ra tốt và xấu song họ không cảm giác được sự phân biệt giữa chúng, OCD tăng lên khi chủ thể tự bảo vệ mình bằng cách sử dụng những hành vi ám ảnh để chống lại những ý nghĩ “xấu” có thể khiến họ trở thành một người “xấu”.[1]

Như vậy, đứng từ góc độ của trường phái thuyết tâm lý học phân tâm, có thể đặt ra các giả thuyết phỏng đoán về giai đoạn thời thơ ấu trong quá khứ của bệnh nhân đã có những sang chấn, buộc người bệnh bị rơi vào những thiếu hụt về mặt nhu cầu, cảm xúc và hình thành nhân cách ám ảnh Đồng thời, xác minh giả thuyết thông qua quá trình hỏi chuyện, phỏng vấn lâm sàng thực hiện trực tiếp với bệnh nhân Từ đó, giúp bệnh nhân hiểu ra cơ chế duy trì bệnh lý của bản thân và tìm cách khắc phục

1.4.2 Trị liệu nhận thức

Hai nhóm lí thuyết về nhận thức riêng biệt đã cố gắng để giải thích những hiện tượng liên quan đến OCD Các lí thuyết thiếu hụt nhận thức (Reed 1985) đã giả định rằng hành vi ám ảnh là kết quả của sự thiếu năng lực tổng thể trong việc kiểm soát nhận thức, trí nhớ không đầy đủ và các khả năng ra quyết định Về cách tiếp cận này, Salkovskis và Krirk (1997) đã có ý kiến tranh luận rằng những lí thuyết này chưa chỉ ra một cách đầy đủ những nét đặc trưng của OCD Đặc biệt họ nhấn mạnh:

Những người bị OCD không có nghĩa là họ có vấn đề về trí nhớ nói chung và

về khả năng ra quyết định: vấn đề của họ là các tình huống đặc biệt Chẳng hạn, họ

có thể kiểm tra lại nhiều lần rằng cửa ra vào hay nhà của họ đã được khóa hay chưa, song họ không có vấn đề gì khi khóa cửa chạn bếp cả

Tương tự như vậy, những người bị OCD có thể bị khiếp sợ bởi một thứ đồ ô

uế đặc biệt hoặc sợ bị nhiễm bệnh từ một nguồn đặc biệt nào đó Họ không có vấn

đề tổng thể nào trong việc quyết định xem cái gì là sạch và cái gì là bẩn

Những người bị ám ảnh không có dấu hiệu cho thấy có vấn đề về trí nhớ ngoại trừ khu vực liên quan trực tiếp đến những vấn đề ám ảnh Họ kiểm tra nhiều lần vì họ quan tâm đến trí nhớ của họ chứ thực chất không phải bất cứ sự thiếu năng lực nào

Mô hình riêng của Salkovskis (Salkovskis & Kirk, 1997) là sự phát triển của những mô hình hành vi OCD Ông đã đưa ra giả thuyết về sự ám ảnh là những nhận thức bị ép buộc mà chủ thể bị thuyết phục, chỉ dẫn rằng họ phải chịu trách nhiệm về việc gây hại cho chính bản thân mình hoặc những người khác nếu như họ không thực hiện được một số hành động để ngăn chặn Niềm tin này dẫn tới một trạng thái

sợ hãi hoặc đau khổ mà chủ thể luôn cố gắng làm giảm đi bằng cách khỏa lấp những

ý nghĩ đó và thực hiện những hành động nhằm giảm trách nhiệm của mình với bất

cứ một hậu quả xấu nào Việc thực hiện những hành động có thể bao gồm hành vi

bị cưỡng bức, sự tránh né các tình huống có liên quan tới những ý nghĩ ám ảnh, và tìm kiếm sự đảm bảo an toàn chắc chắn nhằm giảm đi hoặc chia sẻ cho vơi bớt trách nhiệm

Thật không may, những nỗ lực làm biến mất những ý nghĩ kia lại có tác dụng ngược lại: những ý nghĩ này lại càng thường xuyên xuất hiện và càng nổi bật hơn Trong một cuộc thí nghiệm hiện tượng này, Salkovskis và Kirk (1997) đã công bố một loạt những trường hợp nghiên cứu đơn, trong đó những người mắc chứng OCD

sử dụng nhật ký để ghi lại những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức thường xuyên xảy ra trong một loạt những ngày kế tiếp nhau mà họ cố gắng kìm hãm và không kìm hãm Người ta thấy một sự khác biệt rõ rệt về số lượng những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức cho mỗi giai đoạn của cuộc nghiên cứu: trong những ngày “kìm hãm”, mức độ của những ý nghĩ ép buộc gấp hai lần trong những ngày “không kìm hãm” Sự né tránh hoặc trốn chạy khỏi tình huống sợ hãi sẽ ngăn chặn việc dập tắt phản ứng lo sợ Theo đó, cả hai loại nỗ lực ứng phó này có thể khiến cho các ý nghĩ ám ảnh bị cưỡng bức, những phản ứng cảm xúc tiêu cực và những hành vi ép buộc liên tục phát triển theo chiều hướng xấu đi.[1]

(làm hoạt hóa)

Sơ đồ về mô hình nhận thức

Những trải nghiệm ban đầu

làm cho bệnh nhân nhạy

cảm với OCD

Những biến cố lớn đóng vai trò khởi phát OCD

Những nhận định, niềm tin (ví dụ: không ngặn chặn tai tai họa cũng tồi tệ nhƣ làm cho nó xảy ra)

Những ý nghĩ, hình ảnh, nghi ngờ về xâm chiếm

Những hành động trung tính (nghi thức, trấn an, tranh luận tinh thần)

Chú ý và những suy nghĩ thiên lệch (tìm kiếm vấn đề)

Lý giải sai lầm về tầm quan trọng về trách nhiệm để hành động diễn ra

Theo lí giải của tiếp cận nhận thức, bệnh nhân mắc phải rối loạn OCD là do bệnh nhân nhận thức sai lệch với niềm tin rằng: Bệnh nhân cần phải thực hiện hoạt động đếm, lặp đi lặp lại hành vi (bước qua bước lại một cánh cửa, rửa tay nhiều lần,

tô đi tô lại một đáp án trắc nghiệm, tráng ấm nước, chậu nước, gạt vòi nước, hay đếm liên tục thật lâu ) thì sẽ giúp cho bệnh nhân cảm thấy an tâm hơn Tuy nhiên, điều này không giúp giải quyết những căng thẳng của bệnh nhân mà ngược lại, chúng còn khiến cho bệnh nhân cảm thấy bất lực, khó chịu mà không thể dứt ra được hành động vô nghĩa, vô ích, làm mất nhiều thời gian và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Vì vậy, trong quá trình làm việc, nhà trị liệu giúp cho bệnh nhân ghi chép và theo dõi các suy nghĩ của mình, tìm ra niềm tin sai lệch, thách thức chúng và hình thành niềm tin đúng đắn, tái cấu trúc lại nhận thức, đem tới cho bệnh nhân cảm xúc dễ chịu cũng như hành vi phù hợp hơn

1.4.3 Trị liệu hành vi

Mô hình hành vi về OCD: dựa trên cơ sở mô hình hai giai đoạn của Mowrer (1947): sự sợ hãi trước những kích thích đặc biệt được hình thành thông qua điều kiện hóa cổ điển được duy trì bởi quá trình điều kiện hóa tạo tác Điều phân biệt OCD với ám sợ hay rối loạn hoảng sợ là sự lo lắng tăng lên trong những điều kiện

mà chủ thể không dễ gì thoát ra được Kết quả là, sự khổ sở chỉ có thể giảm đi bằng cách chủ thể bắt đầu giấu diếm hoặc công khai những nghi thức ám ảnh hay hành vi

ám ảnh, như việc kiểm tra lại nhiều lần hoặc rửa tay, hoặc lặp lại những chuỗi nhận thức, hành vi được tạo ra nhằm giảm sự lo lắng có liên quan tới những kích thích đặc biệt đó Những điều này tạo nên sự giải thoát hoặc những hành vi né tránh, và giảm sự lo lắng trong một thời gian ngắn Tuy nhiên, chúng lại duy trì sự lo lắng và hành vi tránh né kéo dài, vì cá nhân không thể biết rằng sẽ không có một sự nguy hiểm nào xảy ra khi họ vắng mặt Họ cũng luôn cố gắng ngăn chặn sự tiếp xúc ban đầu với kích thích đáng sợ [1]

Theo tiếp cận hành vi giải thích thì, việc bệnh nhân lặp đi lặp lại hành vi đếm

và kiểm tra, làm đi làm lại một thao tác một cách cưỡng chế mà không thể dừng lại khiến bệnh nhân gặp khó khăn trong lúc bắt đầu và khi kết thúc một công việc

haykhi tập trung thực hiện một việc đòi hỏi phải tập trung cao độ hơn (học bài, ôn thi,…) là do bệnh nhân có cơ chế phòng vệ với các kích thích mà bệnh nhân cho rằng chúng là tác nhân sẽ gây hại cho bệnh nhân Cụ thể là, trong các tình huống hàng ngày lặp lại một cách quen thuộc, việc thực hiện các hành vi cưỡng chế kể trên nhằm làm giảm thiểu đi nỗi lo lắng thường trực trong bệnh nhân khi họ cảm nhận những hoàn cảnh khó khăn, bế tắc, hình thành theo cách điều kiện hóa hành vi Việc lặp đi lặp lại này chỉ duy trì và càng thêm củng cố cho nỗi sợ vẫn còn tồn tại bên trong chứ không hề làm giảm đi nỗi lo lắng, căng thẳng đang diễn ra phía bên trong bệnh nhân

1.4.4 Trị liệu chú tâm

Đứng từ góc độ của tiếp cận chú tâm, các suy nghĩ ám ảnh của bệnh nhân là

do bệnh nhân không dứt khoát đoạn tuyệt, chấm dứt với quá khứ, những gì đã diễn

ra và đã kết thúc ở hiện tại Bệnh nhân không có được sự chú ý vào thời điểm hiện tại, với công việc đang thực hiện Vì vậy, họ không thể tập trung giải quyết tốt nhất vấn đề hiện tại đang tồn tại

Sau cùng, người nghiên cứu lựa chọn sử dụng tiếp cận nhận- thức hành vi

(CBT) làm trọng tâm trong quá trình hình thành mối quan hệ điều trị trong ca, định

hình trường hợp, lên kế hoạch trị liệu, giúp đỡ bệnh nhân vượt qua được tình trạng bệnh, cân bằng trở lại với cuộc sống hàng ngày, sinh hoạt một cách chủ động, tự điều khiển được các suy nghĩ, hành vi, lịch sinh hoạt một cách bình thường

Bởi vì, theo người nghiên cứu, với các tiếp cận lý giải khác như phân tâm, chú tâm, bệnh nhân có thể không thấy rõ hiệu quả điều trị ngay trong một số buổi ban đầu cũng như việc xây dựng được một niềm tin điều trị và hợp tác tích cực từ phía bệnh nhân có thể gặp khó khăn Cụ thể, trong những trường hợp người nghiên cứu đã từng can thiệp, trợ giúp, các bệnh nhân có những hoàn cảnh khá đặc biệt (mới sinh, con còn rất nhỏ, đang chuẩn bị thi tốt nghiệp cuối cấp, bộ đội trong quân ngũ khó xin nghỉ phép điều trị lâu dài, người bệnh giảm tập trung chú ý, trường hợp bệnh nhân có trình độ hiểu biết hạn chế,…) rất gấp rút muốn chữa bệnh mau khỏi vì cần phải kết thúc quá trình điều trị, sớm trở về với cuộc sống sinh hoạt hàng ngày

trong thời gian ngắn nhất có thể Vì vậy, bệnh nhân hồi hộp, bồn chồn khi tập các

kỹ thuật trong trị liệu chú tâm cũng như không phù hợp với trị liệu phân tâm cần nhiều thời gian hơn… Bên cạnh đó, về phía góc độ của tiếp cận nhận thức hoặc tiếp cận hành vi đơn lẻ, sẽ không thể lý giải đầy đủ cơ chế bệnh cũng như kéo theo việc xây dựng một kế hoạch can thiệp không thật sự hiệu quả đối với trường hợp bệnh nhân có rối loạn này

Với các bước được thực hiện như sau:

Bước 1: Giải thích lý do của điều trị: Bệnh nhân phải đồng ý chịu đựng sự khó chịu liên quan đến việc không được thực hiện các hành vi nghi thức hay sắp xếp đúng quy luật Có nghĩa là bệnh nhân phải có mong muốn thay đổi tình trạng khó chịu hiện tại do bị bệnh, không tìm cách né tránh và chấp nhận tách khỏi những yếu tố củng cố hành vi của bản thân Giải thích rằng hành vi là một trong những thay đổi đầu tiên, dễ dàng nhìn thấy, cảm nhận hiệu quả; sau một tuần hoặc nhiều hơn, lo lắng giảm; và, sau khoảng sau một tháng, đánh giá để thấy sự ám ảnh liên quan rõ rệt làm giảm tần suất và cường độ

Bước 2: Phân tích các mối quan hệ của sự cưỡng bức và sự kiện môi trường (ở nhà và ở những nơi khác) và các yếu tố khác làm tăng hoặc giảm sự cưỡng chế Khi nào thì hành vi cưỡng chế xuất hiện? Những yếu tố nào liên quan, ở môi trường nào, khi bệnh nhân ở với ai, tại thời điểm nào thì hành vi cưỡng chế diễn ra, tăng lên và giảm đi?

Bước 3: Ghi chép lại những gì bệnh nhân tránh thực hiện hoặc thực hiện để tránh sự lo lắng rằng việc tiếp xúc sẽ mang lại Hướng dẫn bệnh nhân ghi chép lại những suy nghĩ của bản thân trong lịch theo dõi sinh hoạt hàng ngày, những suy nghĩ ám ảnh và không ám ảnh khi bệnh nhân thực hiện các hoạt động, các hành vi cưỡng chế và cũng như khi không có cảm giác bị ép buộc thực hiện hành vi này

Bước 4: Phân tích những tư tưởng, hình ảnh và các xung động làm tăng lo âu hay cảm giác bị ép buộc Ví dụ, niềm tin vào tầm quan trọng của các hành vi nghi thức để ngăn chặn các sự kiện không mong muốn; hành động gia đình để duy trì các

triệu chứng của bệnh nhân (bằng cách tạo điều kiện để các hành vi nghi thức diễn ra hoặc bằng cách tạo ra căng thẳng)

Bước 5: Xây dựng một hệ thống phân loại của sự cưỡng chế và ám ảnh đối với hầu hết lo âu Thách thức niềm tin sai lệch của bệnh nhân về suy nghĩ ám ảnh mỗi khi gặp căng thẳng, lo âu trong cuộc sống Từ đó, giúp bệnh nhân tìm ra suy nghĩ và niềm tin đúng đắn, hợp lí hơn

Bước 6: Thiết kế các bài tập về nhà để phòng ngừa phản ứng từ hai đến ba giờ sau khi tiếp xúc, tập trung vào một hoặc nhiều nhất là hai ám ảnh mỗi tuần, bắt đầu với những tình huống gây lo âu khiến người bệnh muốn thoát khỏi nhất

Từ đó, giúp cho bệnh nhân xây dựng được lịch sinh hoạt với các hoạt động chuyển hướng tập trung hiện tại, từ các hành vi nghi thức và suy nghĩ ám ảnh không thoát ra được, không giải quyết được vấn đề căng thẳng lo âu sang xây dựng một kế hoạch thực hiện hành động có dự phòng ứng phó những tình huống khó khăn có thể xảy ra và tìm giải pháp, chuẩn bị sẵn sàng tâm thế đương đầu thử thách Thay vì tìm cách né tránh,người bệnh chuyển sang việc chú ý hơn đến các hoạt động thư giãn, giải trí, luyện tập thể dục thể thao và xây dựng các mối quan hệ liên cá nhân khác, tăng khả năng tương tác và các kỹ năng giao tiếp với những người xung quanh Trong trường hợp bệnh nhân có những biểu hiện quá lo lắng, sử dụng giải mẫn cảm

hệ thống giúp bệnh nhân giảm bớt lo lắng trên mức bình thường, dập tắt phản ứng của “báo động giả”

Luyện tập thư giãn:

Luyện tập thư giãn bao gồm kỹ năng hít thở và kỹ năng thư giãn để làm giảm cảm giác căng thẳng của người bệnh Ví dụ về các bài luyện tập thư giãn này là tập yoga, các bài tập thở khí công kết hợp, một số bài tập thư giãn dựa trên tưởng tượng,…

Trị liệu giúp bệnh nhân hiểu được tác động của suy nghĩ và cảm xúc lên hành vi Từ đó, người bệnh thay đổi các suy nghĩ tích cực thay cho những suy nghĩ tiêu cực dẫn đến lo âu Điều đó giúp bệnh nhân đối diện với sợ hãi và dần dần cảm thấy thoải mái hơn trong các tình huống như vậy, đồng thời thực hành các kỹ năng

mà họ được học Bệnh nhân ghi chép suy nghĩ của họ và cảm xúc của họ trong nhật

ký, ghi chú các tình huống mà họ cảm thấy lo âu và các hành vi làm giảm lo âu, thường gồm 6 đến 12 buổi trị liệu cá nhân Mỗi tuần: 1- 2 buổi và mỗi buổi thường diễn ra khoảng 1 tiếng (60 phút)

Trong các buổi can thiệp tâm lý, sau một thời gian can thiệp theo như kế hoạch cụ thể đề ra đối với từng trường hợp, có sự đánh giá lại hiệu quả điều trị dựa trên phản hồi của bệnh nhân, điều gì còn tồn tại và điều gì đã được thay đổi để rút ra kinh nghiệm cho mỗi buổi điều trị

Nguyên nhân và các yếu tố liên quan:

Nguyên nhân rối loạn ám ảnh- cưỡng chế được nhìn nhận từ 3 góc độ: cơ chế sinh học, yếu tố di truyền và từ góc nhìn của các tiếp cận tâm lý

Yếu tố di truyền:

Bằng chứng khác nhau nguy cơ di truyền của OCD cũng rất khác nhau Chẳng hạn Carey và Gottesman (1981) cho thấy con số cùng mắc bệnh của các cặp sinh đôi cùng trứng là 87% và các cặp sinh đôi khác trứng là 47% Điều này phần nào minh chứng cho vai trò của yếu tố di truyền trong nguy cơ dẫn đến rối loạn này.Trái lại, Andrews và cs (1990) lại không tìm thấy bằng chứng nào về tỉ lệ cùng mắc bệnh nhiều hơn của các cặp sinh đôi cùng trứng so với các cặp sinh đôi khác trứng.Các nghiên cứu gia đình cũng cho thấy những kết quả rất khác nhau.Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ những người bị rối loạn trong số họ hàng của những người bị OCD cao hơn so với cộng đồng Black và cs (1992) khảo sát trên một mẫu lớn và chỉ phát hiện thấy 2,5% những người họ hàng của những người bị OCD là có rối loạn còn ở nhóm đối chứng và cộng đồng con số này là 2, 3%

Cơ chế sinh học:

Các nhà sinh học đã đưa ra hai hệ thống não bộ nối liền với nhau liên quan đến OCD Hệ thống thứ nhất là một nhánh nối liền vùng trán trên ổ mắt nơi xuất phát của xung động tình dục, hung tính và những xung động bản năng khác thường với vùng đồi thị, nơi mà chủ thể sử dụng nhận thức nhiều hơn và có thể từ đó đưa ra các hành vi phản ứng Nhánh thứ hai cũng nối vùng ổ mắt với vùng đồi thị nhưng

qua thể vân.Vùng thể vân này được xem là nơi kiểm soát mức độ hoạt hóa trong nội

bộ các hệ thống Nó có xu hướng lọc ra những hoạt hóa mức độ cao trong vùng ổ mắt do vậy mà vùng đồi thị không trả lời cho những xung động ban đầu này Trong OCD, nó có thể sẽ thất bại khi điều chỉnh hoạt động quá mức trong nhánh võng mạc- đồi thị, và kết quả là chủ thể phản ứng quá mức với các kích thích của môi trường, không thể ngăn chặn những phản ứng về nhận thức và hành vi của họ Hệ thống đầu tiên thì được điều hòa bởi chất dẫn truyền thần kinh axit glutamic.Hệ thống thứ hai được điều hòa bởi một số những chất dẫn truyền thần kinh bao gồm serotonin, dopamine và GABA

1.5 Các phương pháp nghiên cứu

Cơ sở phương pháp luận:

Quan điểm tiếp cận hệ thống

Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân điều trị không tồn tại một cách độc lập mà có liên quan nhiều đến mối quan hệ gia đình, các mối quan hệ xã hội và các vấn đề liên quan đến bản thân người bệnh cũng như các mặt biểu hiện rối loạn ám ảnh- cưỡng chế, nhận thức, cảm xúc và hành vi, cơ chế duy trì bệnh

Quan điểm lịch sử- logic

Nghiên cứu rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân là một quá trình xuất phát từ những biểu hiện bệnh trong quá trình quá khứ trước đó, từ trong các mối quan hệ xã hội, áp lực công việc, thói quen sinh hoạt hàng ngày Vì vậy, cần nghiên cứu đến vấn đề trong quá trình biến đổi tâm lý trong tiền sử trước khi bị bệnh

Các phương pháp nghiên cứu cụ thể:

1.5.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Thu thập những tài liệu liên quan đến rối loạn ám ảnh- cưỡng chế, trị liệu nhận thức- hành vi (CBT) đối với rối loạn ám ảnh- cưỡng bức (OCD), sách, các luận văn, luận án nghiên cứu trước đó về rối loạn lo âu nói chung và rối loạn ám ảnh- cưỡng chế nói riêng (về biểu hiện, mức độ, nguyên nhân, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày của người bệnh ) Dựa trên cơ sở đọc, phân tích, hiểu và

tổng hợp tài liệu, hệ thống hóa lại và khái quát hóa các công cụ căn bản làm cơ sở lý luận cho nghiên cứu

1.5.2 Phương pháp nghiên cứu trường hợp

Phương pháp nghiên cứu trường hợp:

Nghiên cứu sâu về một trường hợp (mô tả bệnh nguyên, bệnh sinh, mức độ biểu hiện bệnh, tìm hiểu sâu một số nguyên nhân tâm lý- xã hội gây ra ở bệnh nhân mắc rối loạn ám ảnh- cưỡng chế; các triệu chứng, môi trường sống ảnh hưởng đến suy nghĩ, hình thành niềm tin, cơ chế bệnh lý, hành vi, cách ứng xử, tình trạng bệnh của bệnh nhân, ) Phân tích dữ liệu, các thông tin thu thập được, tiểu sử, quan sát nét mặt củabệnh nhân, các biểu hiện của người bệnh, sử dụng các thang đo (Hamilton trầm cảm, Hamilton lo âu, Pittburgh, Eysenck, TAT, Yale Brown) để đánh giá và loại trừ trong quá trình đưa ra chẩn đoán tâm lý, định hình trường hợp Nhà tâm lý lâm sàng tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện chân dung tâm lý của một cá nhân hoặc vài cá nhân [10, tr 366]Từ đó, có thêm cơ sở xây dựng cho việc điều trị tâm lý cho bệnh nhân OCD

Phương pháp quan sát lâm sàng:

Tiến hành quan sát những biểu hiện hành vi, cảm xúc của bệnh nhân trong quá trình hỏi chuyện, đối chiếu các cử chỉ phi ngôn ngữ (nét mặt, ánh mắt, tư thế…), các biểu hiện cơ thể của bệnh nhân khi cung cấp thông tin, chia sẻ câu chuyện cũng như những băn khoăn, lo lắng và nhận thức, các niềm tin hình thành, thói quen sinh hoạt, khả năng và mạch tư duy, các cách thức nhìn nhận, suy nghĩ về

sự việc, biến cố trong cuộc sống, nguyên nhân và các tác động đến quá trình bệnh nhân bị bệnh Bên cạnh đó, quan sát các biểu hiện khi bệnh nhân chia sẻcách bệnh nhân đã nỗ lực, ứng phó với căng thẳng của bệnh nhân, điểm mạnh, điểm yếu của bản thân bệnh nhân Từ đó, rút ra được cách nhìn từ việc thu thập được thông tin đánh giá từ nhiều khía cạnh

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng:

Tiến hành trò chuyện, hỏi và phỏng vấn sâu cá nhân người bị bệnh cũng như những người thân trong gia đình bệnh nhân nhằm có được những thông tin về thời

điểm khởi phát bệnh, tiền sử bị bệnh, quá trình bắt đầu phát hiện ra bệnh, nhờ ai mà phát hiện ra mắc bệnh trong giai đoạn đầu bị bệnh, những đặc điểm và các triệu chứng để có thể xác định được thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh- cưỡng chế thể hiện ở bệnh nhân (suy nghĩ ám ảnh, hành vi cưỡng chế, ), sự kiện nổi bật hoặc những biến cố, sang chấn tâm lý có liên quan dẫn tới căng thẳng, lo lắng của bệnh nhân, bộc lộ các biểu hiện của bệnh, các thông tin về mối quan hệ trong gia đình bệnh nhân, môi trường sống của bệnh nhân và những yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng nặng hay làm giảm nhẹ tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, các can thiệp và chẩn đoán trước đó, hiệu quả của các phương thức điều trị trước đó (thuốc, can thiệp tâm lý, )

Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cá nhân:

Nghiên cứu tâm lý gián tiếp thông qua hồ sơ, bệnh án, tiền sử bệnh, các mối quan hệ trong gia đình, các mối quan hệ huyết thống của người bệnh đã từng có tiền

sử mắc bệnh sức khỏe tâm thần Từ đó, có thể có thêm được những thông tin về thuốc điều trị, giúp cho quá trình xác định nguyên nhân, định hình trường hợp ban đầu để bước vào giai đoạn xây dựng kế hoạch can thiệp phù hợp nhất với cá nhân người bệnh với hoàn cảnh và đặc điểm tâm lý riêng

1.5.3 Phương pháp sử dụng các thang đo

Sử dụng các thang đo về mức độ lo âu, ám ảnh- cưỡng chế, thang đo sàng lọc trầm cảm với việc liệt kê các triệu chứng cũng như các câu hỏi về tần suất cụ thể, sự khó chịu và ảnh hưởng đến các chức năng sống trong các hoạt động hàng ngày của người bệnh, để xác định được mức độ biểu hiện rối loạn lo âu, ám ảnh- cưỡng chế ở người bệnh khi sàng lọc và trong khâu hỗ trợ quá trình đưa ra kết luận, điều trị (trong quá trìnhđánh giá ban đầu, lượng giá lại quá trình trị liệu, đánh giá hiệu quả đáp ứng điều trị khi bệnh nhân ra viện, kết thúc trị liệu, .) Bên cạnh đó, người nghiên cứu cũng sử dụng thang đo về nhân cách, phóng chiếu để giúp thân chủ dễ bộc lộ cũng như tìm hiểu thêm về bản thân, giải thích được xu hướng ứng xử của bản thân trong sinh hoạt hàng ngày, bình thường hóa các phản ứng tâm lý đối với các sự kiện diễn ra trong cuộc sống

- Thang đo ám ảnh- cưỡng chế Yale Brown:

Thang tự đánh giá này được thiết kế để đánh giá sự nghiêm trọng và loại triệu chứng có ở bệnh nhân OCD với phần mở đầu là định nghĩa và ví dụ về “ám ảnh” và “cưỡng chế” Câu trả lời dựa vào sự xuất hiện trung bình của mỗi item trong một tuần vừa qua, với 5 câu hỏi đầu tiên liên quan đến suy nghĩ ám ảnh, 5 câu hỏi cuối liên quan đến hành vi cưỡng chế Nội dung các câu hỏi này liên quan đến tần suất xuất hiện cũng như mức độ ảnh hưởng của các biểu hiện suy nghĩ ám ảnh

và hành vi cưỡng chế cũng như mức độ lo lắng, sự cố gắng của người bệnh để kháng cự lại Điểm số của từng câu tùy theo mức độ của người bệnh lựa chọn Mỗi item đều có 5 sự lựa chọn: từ 0 đến 4 Tổng điểm của tất cả các câu hỏi trong thang

đo này được sử dụng để xem xét mức độ rối loạn ám ảnh- cưỡng chế theo bảng sau:

Điểm Mức độ rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

0- 7 Không có rối loạn 8- 15 Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế mức độ nhẹ 16- 23 Rối loạn ám ảnh- cưỡng chếmức độ vừa 24- 31 Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế mức độ nặng 32- 40 Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế mức độ rất nặng

- Trắc nghiệm phóng chiếu TAT: dựa trên quan điểm củaS Freud (1923) cho

rằng sự phóng chiếu không chỉ tồn tại với tư cách là một cơ chế tự vệ mà còn là một

cơ chế quyết định sự mô tả các sự vật, hiện tượng của thế giới bên ngoài.Đó chính

là sự phóng chiếu đặc trưng.Nó có nghĩa là sự bộc lộ các đặc điểm tâm lý của một nhân cách thông qua sự mô tả về nhân cách khác.Nhiều tác giả đã tán thành luận điểm này của Freud

TAT (Thematic Apperception Test) được khởi đầu từ 1935 trong một bài báo của Christina Morgan và Henry Murray Năm 1938 và tiếp theo đó, vào năm 1943, TAT đã được hoàn thiện hơn Tài liệu của test bao gồm các bức tranh Chủ thể được quan sát và mô tả lần lượt dưới dạng một câu chuyện Cơ sở chính của test, theo các tác giả, là ở chỗ các huyễn tưởng vô thức của chủ thể có thể được làm sáng tỏ thông qua phân tích nội dung của các câu chuyện Lúc đầu người ta nghĩ rằng các câu

chuyện của chủ thể giống như một tấm phim X-quang thể hiện tất cả những gì mà người ta không thể tiếp cận được trên bình diện ý thức.Những gì mà phân tâm phải cần đến hàng tháng để hiểu được nhân cách thì TAT chỉ cần 2 buổi với tổng thời lượng khoảng 2 đến 3 giờ Chính vì vậy mà TAT được tiếp nhận như một công cụ đắc lực, có giá trị trên cả lĩnh vực lâm sàng và nghiên cứu TAT luôn nằm trong số những trắc nghiệm được ưa dùng ở nhiều nước trên thế giới

Toàn bộ TAT có 30 tranh, trong đó có những tranh dành riêng cho tuổi và

giới, có những tranh chung cho mọi người Các tranh được kí hiệu:

B (Boy) Dành cho trẻ trai dưới 15 tuổi

G (Girl) Dành cho trẻ gái dưới 15

M (Male) Dành cho đàn ông trên 15 tuổi

F (Female) Dành cho phụ nữ trên 15 tuổi

Tranh chỉ có số thứ tự Chung cho mọi người

Về tổng thể, một số tranh có thể cùng gợi lên chủ đề nào đó:

Nhóm tranh gợi lo âu: 11; 18BM; 18GF; 19

Nhóm tranh gợi hung tính: 8BM; 17BM; 18GF

Những tranh gợi vấn đề tình dục: 13MF; 10; 9BM; 3BM

Tranh gợi sự tự khẳng định: 1; 14; 8BM

Tranh gợi các vấn đề về sự gắn bó: 4; 6GF; 9BM; 9GF; 12 (BG; M; F)

Tranh gợi sự ân hận: 3BM; 3GF; 6BM; 10

Chủ đề quan hệ gia đình, bố/mẹ-con: 2; 5; 6BM; 7 (BM; GF); 12 (M; F)

Chủ đề về nữ tính: 2; 7GF; 17GF

Cảm nhận cuộc sống (tự đánh giá bản thân): 20; 16; 8GF; 3BM; 3GF; 12BG; 13G;

17GF

Cho đến nay có thể thấy có nhiều hướng dẫn phân tích, lý giải TAT khác nhau.Và cũng như bất kì một trắc nghiệm tâm lý nào khác, việc lý giải, phân tích kết quả không nên rập khuôn một cách cứng nhắc

Ở trường hợp này, người nghiên cứu chọn sử dụng test phóng chiếu TAT nhằm mục đích giúp thân chủ có thể bộc lộ dễ dàng hơn cảm xúc, suy nghĩ, xu hướng nhân cách thông qua các câu chuyện giả tưởng được chính thân chủ xây dựng dựa trên những bức tranh được đưa ra phù hợp theo giới tính và độ tuổi của em.Trắc nghiệm này được chọn sử dụng cả 20 tranh và tiến hành làm trong 2 buổi khác nhau

1.5.3 Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý

Đây là một phương pháp được sử dụng nhằm mục đích lượng giá lại trong suốt quá trình trị liệu, can thiệp tâm lý nhằm giúp cho cả nhà trị liệu và thân chủ có thể điều chỉnh kịp thời, khắc phục những điểm chưa phù hợp để giúp cho quá trình trợ giúp trở nên hiệu quả hơn Đồng thời, bước này giúp củng cố niềm tin và tạo động lực cho thân chủ nỗ lực hơn trong quá trình điều trị tâm lý Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng cách tiếp cận từ góc độ tiếp cận lâm sàng- xã hội, Karvasarxki B

D (2004) cho rằngcó thể đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý theo một thang lâm sàng dựa trên 4 tiêu chí:

1/ Mức độ giảm bớt của các triệu chứng (các triệu chứng, biểu hiện thường xuyên/ không với cường độ mạnh/ yếu hoặc đã hết các triệu chứng?)

2/ Mức độ ý thức về cơ chế nảy sinh vấn đề/ rối loạn (hiểu được/ không hiểu

về các mối liên hệ: các vấn đề/ rối loạn và căng thẳng, các vấn đề/ rối loạn với các tình huống xung đột nảy sinh trong mối quan hệ với đặc điểm nhân cách của bản thân, bản chất nội dung triệu chứng cũng như đặc điểm thích ứng, ý thức ý nghĩa các vấn đề nhân cách- cảm xúc chính thân chủ liên quan đến sự nảy sinh tình huống xung đột điển hình, hiểu nguồn gốc phát sinh của chúng)

3/ Mức độ thay đổi thái độ của nhân cách (có thay đổi/ không thái độ đối với vấn đề/ rối loạn và thái độ trị liệu tích cực hơn, chỉ thay đổi thái độ đối với các tình huống xung đột gây ra rối loạn, chưa thay đổi thái độ như một cấu trúc nhân cách,

quá trình cấu trúc lại thái độ, thay đổi thái độ ở những mặt quan trọng của nhân cách cũng như thái độ với vấn đề bản thân/ với người khác/ với môi trường nói chung

4/ Mức độ cải thiện các chức năng xã hội (không thỏa mãn/ ít thoải mái/ khá thoải mái/ thỏa mãn các chức năng xã hội của bản thân) [10, tr 370- 375]

1.6 Vấn đề đạo đức trong thực hành tư vấn, tham vấn, trị liệu và nghiên cứu

Dựa trên những nguyên tắc mang tính phổ quát quy định đạo đức nghề nghiệp của nhà tâm lý đã được nêu trong bộ quy điều đạo đức của mỗi hiệp hội các nhà tâm lý học lâm sàng trong bối cảnh cụ thể của từng quốc gia khác nhau, nhà tâm lý khi thực hành ca lâm sàng cần thỏa thuận những điều khoản liên quan đến quá trình can thiệp với thân chủ của mình Những điều khoản này cần được xây dựng thành một văn bản và được thân chủ đồng ý ký kết như một hợp đồng cung cấp dịch vụ giữa nhà tâm lý và người thụ hưởng dịch vụ, bao gồm từ việc tôn trọng, tìm hiểu thông tin và cảm nhận của thân chủ, các vấn đề tài chính, việc thảo luận về

kế hoạch, mục đích và cách thức tư vấn, tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cho thân chủ, nguyên tắc bảo mật, trung thực, công bằng, những điều cần tránh cho đến việc tạm dừng trị liệu, chuyển ca…

Trong lĩnh vực nghiên cứu cũng vậy, nhà tâm lý cần tuân thủ nguyên tắc tôn trọng người tham gia nghiên cứu, chính trực và với tinh thần tôn trọng con người cũng như các giá trị của họ Nguyên tắc trọng tâm và cơ bản nhất là không được gây hại cho nghiệm thể dưới bất cứ hình thức nào cho dù đó có là ý tốt của người nghiên cứu muốn phục vụ cho xã hội và con người [10, tr 122- 130]

CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC CAN THIỆP, TRỊ LIỆU CHO THÂN CHỦ

Việc tổ chức tiến trình trị liệu cho thân chủ được chia làm ba giai đoạn: Giai đoạn I: Tiền trị liệu

Giai đoạn II: Trong trị liệu

Giai đoạn III: Sau trị liệu

2.1 Tiền trị liệu

Thông qua quá trình hỏi chuyện lâm sàng, các thông tin chung ban đầu thu

được:

Thông tin hành chính, các đặc điểm xã hội và sinh lý:

Thân chủ nữ năm nay 18 tuổi, hiện đang là học sinh lớp 12 lớp Chuyên Sinh

ở một trường cấp III thuộc top đầu, có tiếng ở Hà Nội Thân chủ chuẩn bị thi tốt nghiệp Trung học phổ thông,thi tuyển vào đại học, là con gái cả trong gia đình có hai người con, sống cùng bố mẹ đẻ và một em trai hiện đang học lớp 6

Về mặt sinh học:

Thân chủ kể rằng, theo lời của mẹ thân chủ, thân chủ được sinh thường, khỏe mạnh từ nhỏ, theo đúng tiến độ của sự phát triển bình thường “ba tháng biết lẫy, bảy tháng biết bò, chín tháng lò dò biết đi”, “chỉ phải dùng đến thuốc cảmthông thường”

Về mặt thể chất:

Theo lời mẹ của thân chủ, em luôn giữ được mức cân nặng dao động từ 50-

52 kg, không có thời kỳ nào sút cân hay tăng cân quá nhiều, tăng hay giảm cân đột ngột Bản thân thân chủ đã trải qua quá trình dậy thì, có tiền sử phát triển khỏe mạnh về thể chất từ nhỏ đến lớn, chưa từng trải qua can thiệp về chấn thương hay bệnh lý cơ thể nào ngoài cảm cúm thông thường, không bị ngã, va đập vùng đầu

Về mặt tâm lý:

Qua hỏi chuyện, thân chủ tự nhận xét bản thân là người e dè,ít bộc lộ cảm xúc, thường hay nhường nhịn, kín đáo, không muốn xảy ra xung đột trong bất kỳ mối quan hệ nào

Về mặt xã hội và các mối quan hệ:

Thân chủ không có nhiều bạn bè,hiện tại đang trải qua thời kì ôn tập, áp lực thi cuối cấp.Em không có hoạt động giải trí hay thể thao, không có đam mê nổi bật.Em có nhận thức khá tốt

Trong gia đình thân chủ, không có ai mắc rối loạn tâm thần Thân chủ chưa từng tham gia trị liệu tâm lý trước đó

Lí do đến khám:

Thân chủ được mẹ đẻ đưa tới viện khám bác sỹ vì lí do, thân chủ có một số biểu hiện khác thường về mặt hành vi trong sinh hoạt hàng ngày, có những cảm xúc tiêu cực và những suy nghĩ dai dẳng ngoài ý muốn Điều này làm thân chủ cảm thấy phiền nãovà ảnh hưởng không tốt tới quá trình học tập, ôn thi chuẩn bị cho kì thi tốt nghiệp sắp tới của em

Hoàn cảnh và lí do gặp gỡ:

Nhà tâm lý trong quá trình đi làm, phụ trách phòng Thư giãn và Luyện tập, tiếp nhận thân chủ với chỉ định tập thư giãn của bác sỹ điều trị Em thường hay nán lại một mình, đợi các bệnh nhân khác ra về hết em mới chia sẻ riêng vấn đề, những khó khăn mà em đang gặp phải, nhu cầu của mình với nhà tâm lý Em tỏ thái độ khá

dè dặt, không muốn cởi mở, tiếp xúc với những thân chủ khác, với các bệnh nhân cùng ca tập thư giãn Trước đó, thân chủ tới khám bác sỹ sau khi tự tìm hiểu thông tin về bệnh tình của mình ở trên mạng internet và được sự giới thiệu của bác ruột, chị gái của mẹ thân chủ là bác sỹ khoa sản Tuy nhiên, trong buổi khám đầu tiên, bác sỹ đề nghị thân chủ dùng thuốc điều trị ngoại trú, thân chủ tỏ ý muốn từ chối và mong muốn được sử dụng phương pháp điều trị không sử dụng thuốc, vì lo lắng tác dụng phụ của thuốc sẽ ảnh hưởng tới quá trình học tập và chuẩn bị cho kì thi sắp tới của mình

Tiền sử bệnh trước khi đến viện khám và điều trị ngoại trú:

Từ hè năm học lớp 7, khi thân chủ13 tuổi, em bắt đầu xuất hiện các biểu hiện: suy nghĩ tập trung vào nỗi lo sợ mất người thân, sợ bản thân sẽ chết sau khi nghe tin cậu ruột của em bị nhiễm HIV, khiến cho Tr không thể tập trung thực hiện

một cách nhanh chóng, dứt khoát các hoạt động cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày một cách bình thường

Bắt đầu từ việc thân chủ phải rửa tay nhiều lần vì sợ bị nhiễm bệnh HIV từ cậu ruột của em Tiếp đó, việc tắm gội của em diễn ra lâu giờ hơn vì em phải gãi đi gãi lại, hết lớp tóc trong đến lớp tóc ngoài để có cảm giác an tâm hơn khi em sợ hãi,

lo lắng về sức khỏe bản thân và bố mẹ có thể bị nhiễm HIV từ cậu của mình Mỗi

lần đi ra khỏi nhà, em chia sẻ rằng chỉ cần có một chút nước văng vào người là khi

về nhà em phải đi tắm ngay.Đặc biệt, khi em bị đau bụng tiêu chảy, trong đầu em xuất hiện ngay suy nghĩ “Chắc là mình bị nhiễm bệnh rồi nên mới suy giảm miễn dịch như vậy và mình sẽ chết mất”.Sau đó, càng lúc mức độ các biểu hiện xuất hiện

càng tăng lên với các biểu hiện khác và làm cho em cảm thấy e ngại trước mặt mọi người xung quanh.Em phải bước qua bước lại qua một cánh cửa khi xuất hiện suy nghĩ lo sợ trong đầu về việc nhiễm bệnh HIV của bản thân cũng như bố mẹ.Em còn ngủ mơ cũng như mỗi lần đi qua những nơi thờ tự (cây đa có miếu thờ ở trên đường gần về nhà), em rất sợ nỗi lo của bản thân sẽ thành sự thực.Vì vậy, em thường phải

lẩm nhẩm trong đầu “Xin cho suy nghĩ dại dột của con không thành hiện thực” và

không dám nhìn vào hình ảnh cây đa

Thời gian đầu mới bị bệnh, dù cảm thấy hành động của mình rất mất thời gian, làm cho bản thân cảm thấy khó chịu, e ngại sợ người khác nhận ra bản thân có biểu hiện khác lạ nhưng thân chủ không thể tự mình điều khiển để suy nghĩ lo sợ dừng lại và không kiểm soát được việc lặp lại hành động một cách miễn cưỡng như

đã mô tả ở trên Thân chủ cảm thấy lo sợnếu tình trạng các biểu hiện và dấu hiệu này kéo dài sẽ càng tiến triển theo chiều hướng nặng lên nên emquyết định nói với

mẹ đẻ, sau thời gian khoảng 3- 4 năm (theo lời kể của thân chủ, kể từ hè năm lớp 7)

em đã chịu đựng một mình, giấu cả gia đình vì sợ bố mẹ biết sẽ lo lắng Mẹ em quyết định đưa em đến gặp bác ruột là bác sỹ sản khoa để nhờ bác giúp đỡ cho quá trình thăm khám tiếp theo Vì mặc dù cả gia đình em rất ít gặp cậu của thân chủ và

em cũng biết rõ những con đường lây nhiễm căn bệnh HIV nhưng em rất lo lắng, sợ