Lâm Sàng Tim Mạch Học

Chương I GÁNH NẶNG BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng BSNT Võ Duy Văn ThS.BSNT Nguyễn Văn Hiếu BSNT Vương Thị Ánh Tuyết ThS.BSNT Đoàn Tuấn Vũ BSNT Lê Mạnh Tăng BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT TOÀN CẦU Ngày nay, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hầu giới Việt Nam Trước năm 1900, bệnh lý nhiễm trùng suy dinh dưỡng nguyên nhân gây tử vong chính, chết tim mạch khoảng 10% nguyên nhân gây tử vong Tuy nhiên, đến năm đầu kỷ 21, tử vong tim mạch ước tính khoảng 17,9 triệu người toàn giới chiếm 33% nguyên nhân gây tử vong Điều đáng lo ngại tổng số chết bệnh tim mạch tiếp tục gia tăng nhanh chóng chiếm tỷ lệ cao nước phát triển có thu nhập trung bình - thấp 1.1 Các giai đoạn chuyển dịch mơ hình bệnh tật tồn cầu Sự gia tăng nhanh chóng bệnh tim mạch (CVD) xảy cách lường trước kỷ XX Bệnh tim mạch coi “đại dịch”, hậu q trình cơng nghiệp hóa, thị hóa thay đổi lối sống cách nhanh chóng xảy tất khu vực, chủng tộc, vùng văn hóa tồn giới Có thể phân chia giai đoạn chuyển dịch mơ hình bệnh tật làm giai đoạn theo SJ Olshansky sau: Giai đoạn bệnh dịch lây nhiễm (dịch hạch ) suy dinh dưỡng : Diễn từ trước năm đầu kỷ XX Mơ hình bệnh tật chủ yếu liên quan đến bệnh thiếu dinh dưỡng nhiễm trùng Giai đoạn này, tỷ lệ tử vong cao trẻ sơ sinh trẻ em; bệnh lao, dịch tả, dịch hạch, bạch hầu…khiến tuổi thọ trung bình thời 30 Bệnh tim mạch chiếm khoảng 10% tử vong chủ yếu liên quan đến bệnh thấp tim bệnh tim thiếu dinh dưỡng Giai đoạn thoái lui bệnh dịch toàn cầu : Ở giai đoạn này, mức sống cải thiện, điều kiện vệ sinh môi trường tốt hơn, nguồn nước thực phẩm hơn, hệ thống chăm sóc y tế tốt hơn… khiến tuổi thọ cải thiện đáng kể, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trẻ em giảm đáng kể Giai đoạn này, tử vong bệnh tim mạch gia tăng, chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 35% tử vong chung Bệnh lý van tim tồn tại, bên cạnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong Hiện giới, có khoảng 30 - 40% dân số nằm giai đoạn Giai đoạn bệnh thối hóa bệnh gây người : Là giai đoạn mà bệnh lý không lây nhiễm (NCD) thống trị, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao Các bệnh nhiễm trùng suy dinh dưỡng thoái lui đáng kể Lượng calo tiêu thụ từ thực phẩm (động vật thực vật) tăng mạnh Tử vong tim mạch chiếm từ 35 - 65%, bệnh động mạch vành đột quỵ não nguyên nhân chủ yếu Tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành so với đột quỵ não tỷ lệ 2:1 đến 3:1 Trong giai đoạn tuổi thọ trung bình khoảng 50 khoảng 35 - 40% dân số giới giai đoạn Giai đoạn kéo dài bệnh thối hóa : Bệnh tim mạch ung thư nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế Bệnh tim mạch chiếm 40% nguyên nhân gây tử vong Tuy vậy, tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tim mạch giảm nhờ chiến dịch phòng bệnh đẩy mạnh (ví dụ: Giảm hút thuốc lá, chương trình phòng chống tăng huyết áp, đái tháo đường…); bên cạnh đó, việc điều trị nội trú tiến khoa học kỹ thuật nhanh chóng mang lại hiệu đáng kể Bệnh động mạch vành, đột quỵ não suy tim bệnh tim mạch Hiện có khoảng 15% dân số giới giai đoạn Giai đoạn bệnh tật liên quan béo phì vận động thể lực : Giai đoạn diễn bối cảnh giới cơng nghiệp hóa, hoạt động thể lực giảm lượng calo tiêu thụ tăng Kết “đại dịch” béo phì - dấu hiệu cảnh báo loài người rơi vào giai đoạn Tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu tăng mạnh xu hướng trẻ hóa kể trẻ em Đây giai đoạn xảy số quần thể dự báo xu hướng gia tăng tương lai 1.2 Mô hình bệnh tật theo khu vực Tại khu vực, quần thể khác nhau, mơ hình bệnh tật có khác biệt Với nước thu nhập cao, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch giảm đáng kể tới 50 - 60% 60 năm qua, tử vong tim mạch lại tăng tới 20% vòng 20 năm qua với nước có thu nhập thấp trung bình Với nước phát triển Hoa Kỳ Tây Âu: Những năm 1900 kỷ nguyên bệnh dịch nhiễm trùng suy dinh dưỡng, đến năm 1930 chuyển giai đoạn với phát triển cơng nghiệp hóa thị hóa nhanh chóng, tử vong tim mạch chiếm 390 100 nghìn dân Tới năm 1903 đến 1965, mơ hình bệnh tật chuyển giai đoạn bệnh thối hóa người gây ra; tỷ lệ tử vong tim mạch giai đoạn đạt đỉnh thời đại Giai đoạn (trì hỗn bệnh thối hóa): Diễn giai đoạn 1965 đến 2000 Những tiến điều trị, phòng bệnh, chiến dịch cổ vũ sức khỏe, thay đổi lối sống làm giảm đáng kể tử vong bệnh tim mạch (hiệu chỉnh theo tuổi) làm muộn xuất bệnh tim mạch theo tuổi Mức độ giảm tử vong (hiệu chỉnh theo tuổi) bệnh tim mạch giảm 3% năm từ năm 1970 đến năm 1980 giảm khoảng 2% năm 1990 từ đầu năm 2000 lại tiếp tục giảm khoảng - 4% Đây tín hiệu tốt học cho nước phát triển Tuy vậy, xu thể đáng lo ngại nước sang giai đoạn gia tăng béo phì vận động thể lực Các nước thu nhập trung bình thu nhập thấp (thu nhập trung bình 12.625 USD hàng năm) có mơ hình trái ngược với nước thu nhập cao, phụ thuộc nhiều vào khác biệt văn hóa, trình độ đáp ứng nước y tế hạ tầng sở Tại nước này, bệnh lây nhiễm tồn tại, nhiên bệnh tim mạch gia tăng nhanh chóng Khu vực chiếm đến 85% dân số toàn cầu, dẫn tới mặt bệnh tim mạch thay đổi nhanh chóng năm qua Tại hầu nhóm này, tỷ trọng thành thị/nông thôn thay đổi nhanh, tỷ lệ bệnh động mạch vành đột quỵ não, tăng huyết áp tăng cao thành thị, tỷ lệ tử vong khác nước nhóm vùng nước Khu vực Đông Á Thái Bình Dương: Là khu vực có thay đổi nhanh chóng mơ hình bệnh tật Các nước khu vực tiến vào giai đoạn với tỷ lệ tử vong tim mạch lên hàng đầu, có Việt Nam Khu vực Trung Đơng Bắc Phi bắt đầu tiến vào giai đoạn mơ hình dịch chuyển bệnh tật tồn cầu Nhìn chung, nước Mỹ La Tinh, giai đoạn Các nước Đông Âu Trung Á giai đoạn đỉnh điểm giai đoạn với tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch cao giới (chiếm 66%) Một vấn đề quan trọng tử vong bệnh động mạch vành khơng gặp người có tuổi nước mà ảnh hưởng đáng kể tới nguồn nhân lực độ tuổi lao động GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH TỒN CẦU Thơng điệp Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016: Bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân mắc bệnh tử vong hàng đầu Hằng năm có khoảng 17,9 triệu người chết bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số tử vong, có tới 85% chết nguyên nhân bệnh ĐMV đột quỵ não Có 75% số tử vong tim mạch xảy nước có thu nhập thấp trung bình - thấp Có đến 17 triệu người 70 tuổi chết liên quan đến bệnh khơng lây nhiễm, có 82% nước có thu nhập thấp trung bình-thấp 37% nguyên nhân bệnh tim mạch Hầu hết bệnh tim mạch phòng ngừa cách hiệu thông qua việc điều chỉnh lối sống có hại cho sức khỏe bỏ hút thuốc lá, chế độ ăn lành mạnh, tăng cường tập luyện thể lực không lạm dụng rượu bia Người bị bệnh tim mạch nguy cao bị bệnh tim mạch (khi có yếu tố nguy tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid) cần đánh giá sớm thực biện pháp phòng bệnh dùng thuốc phù hợp Bệnh động mạch vành (CHD) chiếm tới 14% tử vong toàn cầu nguyên nhân làm giảm số năm sống (YLLs) số năm sống bệnh tật hiệu chỉnh (DALYs) Nguyên nhân thứ hai dẫn tới tử vong đột quỵ não chiếm tới 11,1% đứng hàng thứ ba YLLs DALYs Khi gộp lại, hai nguyên nhân chiếm tới ¼ số tử vong chung tồn cầu Đáng ý, đột quỵ não có xu hướng gia tăng mạnh nước có thu nhập thấp - trung bình Theo ước tính WHO, đến năm 2030, tổng số tử vong đột quỵ não tăng lên đến 30% chủ yếu nước thu nhập thấp - trung bình Cũng theo WHO, tử vong tim mạch nước thu nhập thấp - trung bình gia tăng nhanh, năm 2010 có 10 triệu trường hợp tử vong tim mạch nước so với triệu nước có thu nhập cao Tốc độ tử vong bệnh tim mạch tăng 31% từ năm 1990 đến 2010, nhiên, tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lại giảm 21,2% Sự thay đổi mơ hình bệnh tật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Điều kiện xã hội, kinh tế, trị, nhập cư… Nếu khơng kể đến tăng thêm yếu tố nguy khác, hầu đặc biệt Ấn Độ Nam Phi, có số lượng lớn người chết bệnh tim mạch tuổi trung niên (35 - 64 tuổi) Tại Trung Quốc, ước tính có đến triệu người tử vong bệnh tim mạch vào năm 2030 so với 2,4 triệu tử vong năm 2002 nửa xảy lứa tuổi trung niên từ 35 - 64 tuổi Nghiên cứu mơ hình bệnh tật tồn cầu năm 2017 (Lancet) mơ tả rõ nguyên nhân gây tử vong bệnh lý tim mạch tồn cầu (Hình 1.1) Hình 1.1: Các nguyên nhân gây tử vong năm 2017 (Nguồn: Global health data 2017 http://ghdx.healthdata.org/) Chú thích: ILD (Interstitial Lung Disease): Bệnh phổi kẽ, PAD(Peripheral Artery Disease): Bệnh động mạch ngoại biên, COPD (Chronic obstructive pulmonary disease): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, HIV (Human immunodeficiency virus): Virus gây suy giảm miễn dịch người, LRI: lower respiratory infections GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH Ở VIỆT NAM Theo đánh giá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, Việt Nam thuộc nước thu nhập thấp - trung bình với thơng số: Dân số năm 2016 94.569 000 người (năm 2019 97.607.146) Tổng thu nhập quốc dân tính đầu người (PPP $, 2013): 5.030 USD Tuổi thọ trung bình (ước tính lúc sinh 2016): 72/81 (cho nam/nữ) Ước tính khả tử vong độ tuổi (trên 1000 trẻ sống lúc sinh): 21 Ước tính khả tử vong độ tuổi từ 15 - 60 (tính 1000 dân, 2016): 182/66 (nam/nữ) Tổng chi phí cho chữa bệnh tính đầu dân 390 USD Tỷ lệ tổng chi phí chăm sóc sức khỏe tính tổng thu nhập quốc nội 7,1% Cũng theo báo cáo WHO (Hình 1.2), bệnh khơng lây nhiễm (NCD) trở thành nguyên nhân 77% tử vong; tử vong tim mạch chiếm 31%; ung thư (19%) bệnh không lây nhiễm khác chiếm 18% Các bệnh lây nhiễm, tử vong sơ sinh suy dinh dưỡng chiếm 11% ngang với tử vong tai nạn chấn thương Hình 1.2: Sơ đồ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam (WHO 2016) Theo báo cáo chương trình GBD (Global Burden of Disease) 2017 cho thấy (hình 1.3): Mơ hình bệnh tật Việt Nam thay đổi nhanh vài thập kỷ vừa qua Rõ ràng Việt Nam bước vào giai đoạn mơ hình bệnh tật bệnh khơng lây nhiễm gia tăng nhanh chóng Bên cạnh bệnh không lây nhiễm, bệnh tim mạch liên quan đến nhiễm trùng chiếm tỷ lệ định, khiến cho mơ hình bệnh tim mạch Việt Nam đa dạng phức tạp Hình 1.3: Thay đổi mơ hình bệnh tật Việt nam tính từ năm 1990 đến 2017 (Nguồn: GBD 2017) Như vậy, nói, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong mắc bệnh hàng đầu Việt Nam có xu hướng gia tăng nhanh chóng Trong số đó, bệnh tim mạch không lây nhiễm liên quan đến thay đổi đời sống xã hội theo hướng cơng nghiệp hóa thị hóa gia tăng mạnh Các yếu tố nguy bệnh tim mạch tăng nhanh chóng Theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam, từ năm 1980 đến 2017, số bệnh nhân bị THA gia tăng với mức ước tính trung bình xấp xỉ 1% năm (năm 1980 khoảng 10% đến năm 2015 40% người 25 tuổi có THA) Điều đáng lo ngại số người THA mà bị THA đáng kể với khoảng 50% số người THA kiểm soát (điều trị, thay đổi lối sống) tốt huyết áp đạt khoảng 1/3 Mặc dù thực tế cải thiện số người phát THA điều trị so với trước đây, nhiên, số thấp đáng lo ngại Hình 1.4: Xu hướng tăng huyết áp Việt Nam Tỷ lệ đái tháo đường type tăng đáng kể theo thời gian: Năm 2002 có 2,7% số người lớn bị đái tháo đường type năm 2007 có 5,4% năm 2015 có tới xấp xỉ 10% Đáng ý có tới 65% số người bị đái tháo đường hồn tồn khơng biết bị đái tháo đường CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH THƯỜNG GẶP Theo WHO, bệnh tim mạch bao gồm tập hợp bệnh lý ảnh hưởng đến tim mạch máu Các bệnh lý tim mạch thường gặp bao gồm: Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch não Bệnh lý động mạch chủ Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh van tim thấp Bệnh tim bẩm sinh Rối loạn nhịp tim Các bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng, dinh dưỡng, tự miễn… Hiện nay, bệnh bệnh động mạch vành đột quỵ não trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Các nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch 2013 (Roth GA, Huffman MD2, Moran AE, et al: Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013, Circulation 2015 Oct 27;132(17):1667-1678) Nguyên nhân Số ca chết 95% Bệnh ĐMV 8.139.852 (7.322.942-8.758.490) Đột quỵ thiếu máu não 3.272.924 (2.812.654-3.592.562) Đột quỵ xuất huyết não 3.173.951 (2.885.717-3.719.684) Bệnh tim THA 1.068.585 (849.758-1.242.160) Nguyên nhân tim mạch khác 554.588 (499.143-654.152) Bệnh tim viêm tim 443.297 (370.111-511.997) Bệnh tim thấp 275.054 (222.622-353,938) Bệnh động mạch chủ 151.493 (124.201-179.954) Rung nhĩ 112.209 (97.716-126.677) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 65.036 (48.593-79.435) Bệnh mạch máu ngoại biên 40.492 (35.487-44.883) CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BỆNH TIM MẠCH Sự khác biệt mơ hình bệnh tim mạch giới có liên quan đến các yếu tố nguy gây bệnh tim mạch Yếu tố nguy (YTNC) gây bệnh bao gồm nhóm chính: Nhóm liên quan đến hành vi nhóm liên quan bệnh chuyển hóa Yếu tố nguy gây bệnh tim mạch yếu tố chứng minh có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh tim mạch Những nghiên cứu cho thấy, bệnh tim mạch thường gặp liên quan đến yếu tố nguy mang tính hành vi hút thuốc lá, chế độ ăn lười vận động thể lực Điểm đặc biệt là, YTNC thường thành chùm thúc đẩy theo cấp số nhân dẫn đến khả bị bệnh bị bệnh sớm Cũng theo báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2017, yếu tố nguy gây bệnh tim mạch thường gặp, đứng đầu bảng nguyên nhân ăn uống khơng hợp lý (Hình 1.5) Hình 1.5 Các yếu tố nguy liên quan đến tử vong (Nguồn: Global health data 2017 http://ghdx.healthdata.org/) a Các yếu tố nguy hành vi thói quen Hút thuốc (và chế phẩm tương tự) Có 1,3 triệu người giới hút thuốc lá, số tăng lên 1,6 triệu vào năm 2013 Hút thuốc có liên quan đến chết khoảng triệu người (chiếm 9% tử vong chung), số có khoảng 1,6 triệu người chết liên quan đến bệnh tim mạch Nếu tiếp tục theo xu hướng này, có khoảng 10 triệu người tử vong vào năm 2030 liên quan đến hút thuốc Có chuyển dịch tỷ lệ hút thuốc khu vực Trước đây, hút thuốc chiếm tỷ lệ cao nước thu nhập cao tỷ lệ lại cao nước có thu nhập thấp – trung bình Đặc biệt, tỷ lệ cao nước Đơng Á Thái Bình Dương, nơi mà việc tiếp cận thuốc chế phẩm dễ dàng giá thành thấp luật chưa chặt chẽ Tại Châu Á, tồn nhiều dạng thuốc (như thuốc lào, nhai trầu thuốc…) khiến cho việc kiểm sốt khó khăn, thách thức Vấn đề hút thuốc bị động đáng báo động, việc chứng minh gây chết khoảng 600.000 người (khơng hút mà hít khói bị động) Việc cai thuốc, bỏ thuốc thời điểm mang lại lợi ích đáng kể Chế độ ăn Tổng lượng tiêu thụ calo đầu người tăng đáng kể với tiến xã hội mức sống Tuy nhiên, tiêu thụ mức calo với thực phẩm nhiều mỡ động vật, nhiều tinh bột, nhiều đồ chế biến sẵn… dẫn đền nguy tăng sinh xơ vữa động mạch thúc đẩy nguy tim mạch khác (như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid…) Chất béo chiếm 20% lượng calo nước Trung Quốc, Ấn Độ, 30% Nhật Bản 30% Hoa Kỳ Trong xu phần ăn chất béo bão hòa có xu hướng giảm đáng kể nước thu nhập cao lại có xu hướng tăng nhanh chóng nước thu nhập thấp - trung bình Bên cạnh đó, nước này, lượng tinh bột chiếm tỷ trọng lớn phần Điều này, khiến cho mơ hình bệnh tật thay đổi nhanh theo khu vực Vai trò chế độ ăn với bệnh lý tim mạch chứng minh rõ Chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), Địa Trung Hải với tăng cường rau, củ quả, hạt, cá; hạn chế mỡ béo no, tinh bột, đồ ngọt, thịt động vật màu đỏ, giảm mặn… làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc THA bệnh lý tim mạch Nghiên cứu PURE (2019) rõ thang điểm dinh dưỡng với nguy bệnh tim mạch Vấn đề giảm muối phần quan trọng Hướng dẫn hiệp hội tim mạch lớn (ESC, ACC/AHA) khuyến cáo nên trì chế độ ăn g muối ngày Vấn đề uống rượu bia khuyến cáo rõ: Việc lạm dụng rượu bia làm gia tăng nguy bệnh tim mạch Nên sử dụng rượu bia mức có thói quen Ít vận động thể lực Sự thay đổi đời sống xã hội đại dẫn đến thay đổi vận động thể lực người Lối sống thay đổi từ trạng thái vận động nhiều công việc cần hoạt động nông nghiệp, công nghiệp truyền thống sang lối sống tĩnh nhiều với phương tiện giao thông đầy đủ, ngồi bàn giấy, giải trí điện tử… Ngay Hoa Kỳ có tới 1/4 dân số khơng tham gia tập luyện thể dục nào, có nửa người lớn có tập thể dục lần/tuần Tại nước phát triển (trong có Việt Nam), với phương tiện lại giới hóa, công việc tĩnh nhiều (ngay khu cơng nghiệp), phong trào tập thể dục hạn chế… lối sống tĩnh ngày phát triển nguy dẫn tới bệnh lý tim mạch nguy tim mạch khác cách rõ rệt Hiện nghiên cứu chứng minh rõ lợi ích vận động thể lực việc làm giảm nguy tim mạch khác bệnh lý tim mạch b Các yếu tố nguy tim mạch liên quan chuyển hóa Rối loạn lipid máu Trên toàn giới, tăng cholesterol máu ước tính liên quan đến biến cố bệnh ĐMV đột quỵ não 56% 18%; dẫn đến 4,4 triệu người chết hàng năm bệnh Thực tế, lượng cholesterol huyết tăng nước chuyển dạng mơ hình bệnh tật sang giai đoạn bệnh thối hóa Tuy nhiên số nước thu nhập cao, lượng cholesterol trung bình lại có xu hướng giảm Do tính chung tồn cầu, lượng cholesterol huyết kể từ năm 1980 đến năm 2017 giảm với mức khoảng 0,08 mmol/L thập kỷ với nam giới 0,07 mmol/L với nữ giới Các nước có xu hướng giảm mạnh Australia, Bắc Mỹ, Tây Âu với mức giảm lên tới (0,19– 0,21 mmol/L) Trái lại, nước Đông Á Thái Bình dương, mức lại tăng 0,08 mmol/L nam giới nữ giới Sự thay đổi xã hội cá nhân trình thị hóa chắn liên quan đến tăng cholesterol nồng độ có xu hướng cao vùng đô thị so với nông thôn Sự thay đổi chắn bị ảnh hưởng việc thay đổi chế độ ăn uống với nhiều thực phẩm nguồn gốc từ động vật ăn chế biến sẵn bên cạnh giảm vận động thể lực đáng kể Tại nước thu nhập thấp trung bình, tăng cholesterol khác nước, quần thể dân cư Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) dấu sớm thay đổi mô hình bệnh tật Trên tồn giới, THA thủ phạm hàng đầu liên quan đến đột quỵ não (trên 60%) bệnh ĐMV (trên 50%) tổng số tử vong có liên quan đến THA hàng năm ước tính khoảng 10 triệu người Vấn đề đáng ý ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi, nhiều biến cố xảy với người có số huyết áp 140 mmHg (tâm thu) Hiện nay, ngưỡng đích điều trị THA giảm đáng kể, đặc biệt Hoa Kỳ, chẩn đoán THA số huyết áp từ 130/80 mmHg Vấn đề đáng báo động nước thu nhập thấp trung bình, tỷ lệ THA tăng dần theo năm khác khu vực, cộng đồng Tỷ lệ phát THA thấp (ước tính 50%) đặc biệt số người kiểm soát tốt huyết áp thấp (từ 15 - 30%) Các nước thu nhập cao, số bệnh nhân THA tích lũy nhiều, vậy, tỷ lệ kiểm soát THA tăng lên mức huyết áp trung bình giảm theo thời gian Tại nước Châu Á, tỷ lệ phát THA thấp kiểm sốt lý giải nguyên nhân nhiều bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não xuất huyết não nhiều Tốc độ THA chí số nước phát triển tới 0,5 đến 1,0 mmHg năm Tính chung tồn giới, từ năm 1998 đến nay, số huyết áp có xu hướng giảm trung bình 0,8 mmHg thập kỷ với nam 1,0 mmHg với nữ Béo phì Thực tế, nguy béo phì với bệnh ĐMV nêu rõ, nhiên, béo phì ảnh hưởng tới bệnh tim mạch thông qua việc thúc đẩy yếu tố nguy khác THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… Theo báo cáo GBD (chương trình nghiên cứu gánh nặng bệnh tật tồn cầu) có khoảng 1,46 tỷ người thừa cân/béo phì (vào năm 2008) Tuy nhiên tốc độ gia tăng cân nặng tiến triển nhanh toàn cầu Từ 1975 đến 2014, tỷ lệ béo phì tăng từ 3,2% lên 10,5% vào năm 2014 nam từ 6,4% đến 14,9% Chỉ số khối thể BMI hiệu chỉnh theo giới tăng đáng kể từ 21,7 lên 24,2 kg/m2 nam từ 22,1 lên 24,4 kg/m2 nữ thời gian Tỷ lệ thừa cân/béo phì tăng khoảng năm 1980 đến 2013, từ 28,8% (95% UI, 28,4% - 29,3%) lên 36,9% (95% UI, 36,3% - 37,4%) nam từ 29,8% (95% UI, 29,3% - 30,2%) lên 38,0% (95% UI, 37,5% - 38,5%) nữ Thừa cân/béo phì tăng tồn giới đáng lo ngại tốc độ tăng nhanh nước có thu nhập thấp trung bình có xu hướng trẻ hóa Vào năm 2015 có tới 107,7 triệu trẻ em vị thành niên béo phì 603,7 triệu người lớn béo phì (theo tiêu chuẩn BMI > 29 kg/m2) Đái tháo đường Vừa hậu quả, vừa bệnh đồng mắc với tăng cân béo phì vận động thể lực nói trên, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type gia tăng nhanh chóng Cũng theo báo cáo GBD năm 2017: Tỷ lệ đái tháo đường tăng tới 119,1% nam 106,1% nữ tính từ năm 1990 đến năm 2016 Trong có 198,7 triệu nam giới 184,7 nữ giới mắc đái tháo đường toàn giới năm 2016 Tỷ lệ tử vong liên quan đến mức đường huyết lúc đói thấp nước Tây Âu, Australia New Zealand Tỷ lệ tử vong liên quan đến mức đường huyết lúc đói cao nước Tây Thái Bình Dương, Nam Á, sa mạc Sahara Châu Phi, Bắc Trung Phi Trung Mỹ nước Mỹ La Tinh Tỷ lệ mắc đái tháo đường cao vùng đảo Thái Bình Dương, Trung Mỹ nước Bắc/Trung Phi Các nước Nam Á Đông Nam Á nơi có tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh Gánh nặng chi phí cho đái tháo đường ước tính 1,3 nghìn tỷ USD năm 2015 tăng lên đến 2,5 nghìn tỷ USD vào năm 2030 TĨM TẮT Trước thay đổi nhanh chóng mơ hình bệnh tật đòi hỏi thầy thuốc cần cập nhật, có tầm nhìn chiến lược để chủ động việc tiếp cận vấn đề Bài học nước phát triển cho thấy, bệnh tim mạch hồn tồn chủ động phòng ngừa hiểu rõ chất, chế, yếu tố nguy gây bệnh thực tốt biện pháp phòng ngừa điều trị hiệu Những tiến xã hội, nhận thức thầy thuốc cộng đồng cải thiện, tiến khoa học kỹ thuật đặc biệt sách y tế tiến tập hợp tổng thể định việc ngăn ngừa “đại dịch” bệnh tim mạch Tài liệu tham khảo Báo cáo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): http://apps.who.int/gho/data/node.country.country-VNM Báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu: Global health data 2017 http://ghdx.healthdata.org/ Heart Disease and Stroke Statistics - 2019 Update: A Report From the American Heart Association Circulation 2019;139:e56–e528 SJ Olshansky, AB Adult: Milbank Q 64:355, 1986 Nguyễn Ngọc Quang et al: https://www.researchgate.net/publication/230716370_Time_Trends_in_Blood_Pressure_Body_Mass_Index_and_Smoking_i n_the_Vietnamese_Population_A_Meta-Analysis_from_Multiple_Cross-Sectional_Surveys Hội chứng Adam Stock, rối loạn nhịp chậm block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block dẫn truyền thất mà chưa sẵn sàng máy tạo nhịp d Tác dụng phụ Huyết động: Lidocaine nhìn chung khơng gây ảnh hưởng đến huyết động, chí bệnh nhân suy tim, ảnh hưởng đến chức nút xoang hệ thống dẫn truyền Tuy nhiên số trường hợp gây tụt huyết áp Cần thận trọng sử dụng đối tượng bệnh nhân suy tim bù, hay sốc tim Trên thần kinh: Tốc độ truyền tĩnh mạch cao 3-4 mg/min gây lơ mơ, tê bì, lú lẫn, chóng mặt, sảng, đặc biệt bệnh nhân 60 tuổi Những tác dụng phụ thần kinh nghiêm trọng xảy gần nửa bệnh nhân, kể tốc độ truyền 2-3 mg/min Trên tim: Đơi khi, xảy ngừng xoang, đặc biệt dùng thuốc có tác dụng ức chế nút xoang khác e Tương tác thuốc Ở bệnh nhân dùng cimetidine, propranolol halothane, q trình chuyển hóa qua gan lidocaine giảm nên cần giảm liều lidocaine để tránh xảy ngộ độc Khi dùng thuốc gây cảm ứng hệ enzyme gan barbiturate, phenytoin, rifampin,…cần tăng liều lidocaine 11.2 Flecainide a Tác động điện sinh lý Flecainide thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm IC, có thời gian ức chế kênh Na kéo dài Flecainide làm giảm tính hưng phấn chung, ức chế dẫn truyền điện hoạt động tâm nhĩ, tâm thất, hệ thống dẫn truyền Làm kéo dài thời gian điện hoạt động nhịp tim nhanh kéo dài thời gian phức QRS b Chỉ định liều lượng Dự phòng tái phát nhịp nhanh kịch phát thất rung nhĩ: 50 mg x lần/24h đường uống Có thể tăng liều 50 mg sau ngày, khơng vượt q 300 mg/24h Dự phòng nhịp nhanh thất: 100 mg x lần/24h, đường uống Có thể tăng liều 50 mg sau ngày, không vượt 400 mg/24h Chuyển nhịp xoang: liều 300 mg đường uống, 1,5-2 mg/kg truyền tĩnh mạch 1-2 Giảm liều bệnh nhân suy thận (MLCT 1,7 hay thời gian prothrombin >15 giây Tuổi >75 tuổi Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh gan nặng Đối với streptokinase: sử dụng (trên ngày) có tiền sử dị ứng với thuốc 13.5 Tác dụng phụ Xuất huyết: Là tác dụng phụ thường gặp lâm sàng với mức độ khác Cần dừng thuốc tiêu sợi huyết có tình trạng xuất huyết xảy Phản ứng dị ứng: Hay gặp với streptokinase chất kháng nguyên, đặc biệt bệnh nhân sử dụng streptokinase nhiều lần Khoảng 10% bệnh nhân sử dụng có biểu lâm sàng: Sốt, ban, rét run Hiếm bắt gặp phản ứng nguy hiểm với tỷ lệ sốc phản vệ 0,5% Tụt huyết áp: Có thể gặp truyền tốc độ cao, hay gặp sử dụng streptokinase (đặc biệt truyền với tốc độ 500 UI/kg/min) Xử trí cách giảm tốc độ truyền, truyền dịch, sử dụng thuốc vận mạch 14 THUỐC NITRATE (GLYCERYL TRINITRATE, ISOSORBIDE MONONITRATE, ISOSORBIDE DINITRATE) 14.1 Cơ chế tác dụng Nhóm thuốc nitrat có tác dụng giãn mạch động mạch tĩnh mạch, cải thiện dòng máu ĐMV, làm giảm tiền gánh hậu gánh Vì có tác dụng giảm tải cho tim giảm nhu cầu oxy cho tim Nitrat bảo vệ thiếu máu tim việc chống lại co thắt động mạch vành, gây giãn mạch vành, giảm gắng sức cho tim 14.2 Bằng chứng lâm sàng Nitrat chứng minh có tác dụng làm giảm đau thắt ngực giảm mức độ đau thắt ngực dùng với liều thích hợp Với liều thấp, nitrate gây giãn nhẹ động mạch tiểu động mạch, gần khơng ảnh hưởng đến sức cản mạch hệ thống huyết áp Với liều cao hơn, nitrate có tác dụng hạ huyết áp thường kèm theo phản ứng tăng nhịp tim Do huyết áp giảm nên áp lực lên thành mạch máu giảm kéo theo giảm nhu cầu oxy tim 14.3 Chỉ định sử dụng nitrat Nitrate xịt lưỡi khuyến cáo lựa chọn đầu tay điều trị đau thắt ngực cấp tính Viên uống nitroglycerin dùng để phòng ngừa đau ngực dự báo trước Nitrate đường uống phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm (kèm khơng kèm thuốc chẹn kênh canxi) với mục đích kiểm soát đau thắt ngực ổn định Các nitrat dùng đường tĩnh mạch dùng để điều trị đau thắt ngực cấp tính nặng khơng đáp ứng với nitrat nhỏ lưỡi, nitrat dùng đường tĩnh mạch dùng để kiểm soát huyết áp bệnh nhân xuất tăng huyết áp cấp tính Sử dụng nitrat tác dụng kéo dài liên tục dẫn đến tượng nhờn thuốc Để hạn chế tượng này, cần có khoảng từ 10 đến 14 tiếng ngày bệnh nhân không sử dụng nitrat 14.4 Chống định thận trọng Chống định: Hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại có hẹp đường thất trái Nghi ngờ có nhồi máu tim thất phải Tụt huyết áp, cung lượng tim thấp Ép tim cấp, viêm màng tim co thắt C hấn thương vùng đầu, đột quỵ xuất huyết não B ệnh nhân sử dụng sildenafil (Viagra) vardenafil vòng 24 tiếng tadalafil vòng 48 tiếng (nguy gây tụt huyết áp nghiêm trọng) Thận trọng: Bệnh nhân suy giáp, bệnh nhân có bệnh lý tăng nhãn áp góc đóng 14.5 Liều dùng Bảng 22.20: Liều dùng thuốc nitrate Loại thuốc Liều dùng GTN Glyceryl trinitrate Dạng Viên nang/xịt: viên/xịt (300-1000 μg) lưỡi, nhắc lại sau 5-10 phút đau ngực Nếu tình trạng đau ngực không cải thiện sau 20 phút, cần hỗ trợ nhân viên y tế khẩn cấp Dạng Truyền TM: 10-200 μg/min để kiểm soát triệu chứng đau ngực Cần trì huyết áp tâm thu 100 mmHg Isosorbide mononitrate Isosorbide dinitrate Loại t Tác dụng ngắn: 20-40 mg, dùng thường xuyên ngày lần Loại t Tác dụng kéo dài: 60-120 mg ngày Tác Tác dụng ngắn: 20-60 mg, ngày lần 14.6 Tác dụng phụ nitrat Hạ huyết áp: Bệnh nhân cần phải ngồi xuống trước dùng đường lưỡi Hạ huyết áp ngất gặp số bệnh nhân Đau đầu: Triệu chứng đau đầu xảy giãn mạch não Có thể giảm bớt triệu chứng đau đầu cách loại bỏ lượng thuốc lại ngậm lưỡi hết triệu chứng đau ngực dùng paracetamol để giảm bớt triệu chứng 14.7 Tương tác thuốc Thuốc chống đông: Glyceryl trinitrate dùng đường truyền làm giảm hiệu điều trị thuốc chống đơng heparin Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Có thể gây nguy hạ huyết áp nitrat tăng lên, cần tránh dùng kết hợp loại thuốc 15 THUỐC HOẠT HÓA KÊNH KALI (NICORANDIL) 15.1 Cơ chế hoạt động Nicorandil chất hoạt hóa kênh kali có chế hoạt động giống với nitrat Nicorandil làm mở kênh kali dẫn tới giãn động mạch làm giảm hậu gánh bệnh nhân nitrat tác dụng chủ yếu làm giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh 15.2 Bằng chứng lâm sàng Nghiên cứu IONA: Nicorandil dùng để giảm triệu chứng đau thắt ngực bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thuốc khuyến cáo điều trị đau thắt ngực bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nguy cao Kết nghiên cứu cho thấy hiệu điều trị hạn chế nicorandil tiêu chí tử vong bệnh lý mạch vành, nhồi máu tim không tử vong bệnh nhân đau ngực nhập viện (15,5% placebo với 13,1% nicorandil (p= 0,014)) 15.3 Liều dùng Liều 10 mg, ngày lần khuyến cáo sử dụng, giảm xuống mg, ngày lần bệnh nhân xuất đau đầu Có thể tăng dần liều theo đáp ứng lâm sàng, liều tối đa 30 mg, ngày lần 15.4 Theo dõi bệnh nhân sử dụng nicorandil Cần theo dõi huyết áp thời gian sử dụng nicorandil Việc điều chỉnh liều thuốc cần phối hợp với đáp ứng lâm sàng khả dung nạp bệnh nhân 15.5 Chỉ định Phối hợp nicorandil với thuốc khác ưu tiên việc phòng ngừa đau thắt ngực 15.6 Chống định thận trọng Chống định: Sốc tim, suy thất trái với áp lực đổ đầy thấp hạ huyết áp, bệnh nhân mẫn cảm với nicorandil, phụ nữ có thai cho bú Thận trọng: Bệnh nhân thiếu máu nặng, huyết áp tâm thu thấp, phù phổi cấp, nhồi máu tim cấp có suy chức thất trái cấp, áp lực đổ đầy thấp Bệnh nhân cần thận trọng lái xe vận hành máy móc 15.7 Tác dụng phụ Đau đầu: Thường xuyên xảy ra, đặc biệt bệnh nhân sử dụng nicorandil, cần bắt đầu sử dụng với liều thấp 15.8 Tương tác thuốc Thuốc hạ huyết áp: Làm tăng tác dụng hạ áp điều trị thêm nicorandil Glucocorticoid: Làm tăng loét dày điều trị nicorandil; tránh dùng Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, chống định kết hợp nicorandil thuốc ức chế phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil, vardenafil) 16 IVABRADINE 16.1 Cơ chế tác dụng Ivabradine làm giảm tần số tim, tác động ức chế chọn lọc đặc hiệu dòng ion If - dòng ion kiểm soát khử cực tâm trương tự phát nút xoang điều hòa tần số tim Tác dụng tim thuốc đặc hiệu với nút xoang mà khơng có ảnh hưởng tới thời gian dẫn truyền nhĩ, nhĩ - thất, thất khơng có ảnh hưởng tới tái cực thất tới co tim Thông thường ivabradine làm giảm khoảng 10 nhịp nghỉ lúc gắng sức Việc làm giảm tần số tim làm giảm công tim làm giảm tiêu thụ oxy tim 16.2 Bằng chứng lâm sàng Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy ivabradine có hiệu chẹn beta giao cảm phòng điều trị đau thắt ngực Nghiên cứu BEAUTIFUL cho thấy vai trò giảm nhịp tim ivabradine kết hợp với điều trị chuẩn có chẹn beta giao cảm bệnh nhân có bệnh mạch vành suy tim trái Ivabradine khơng làm giảm kết cục tử vong tim mạch, nhập viện nhồi máu tim nhập viện suy tim suy tim bù Tuy nhiên nghiên cứu khẳng định tính an toàn kết hợp ivabradine với chẹn beta giao cảm Trong phân tích nhóm nghiên cứu BEAUTIFUL bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực lựa chọn ngẫu nhiên (n = 1.507), không xác định khác biệt độ an toàn liên quan đến tỷ lệ tử vong tim mạch, nhập viện nhồi máu tim cấp suy tim Nghiên cứu SHIFT cho thấy ivabradine làm giảm nhập viện tử vong tim mạch bệnh nhân suy tim 16.3 Chỉ định Điều trị triệu chứng bệnh nhân hội chứng động mạch vành không dung nạp có chống định với chẹn beta giao cảm Kết hợp ivabradine cho bệnh nhân kiểm soát triệu chứng, dùng chẹn beta giao cảm liều tối ưu mà nhịp tim ≥7 nhịp/phút 16.4 Liều dùng Khởi đầu: T hường dùng khởi đầu mg × lần /24h Sau - tuần tăng lên 7,5 mg × lần /24h cần kiểm soát triệu ch ứng Nếu bệnh nhân cao tuổi (tr ên 75 tuổi) không dung nạp với liều mg × lần /24h giảm liều 2,5 mg × lần /24h 16.5 Theo dõi điều trị Kiểm tra HA nhịp tim trước điều trị sau thay đổi liều N ếu khơng có tác dụng phụ sau tuần cân nhắc tăng liều cần kiểm soát triệu chứng 16.6 Chống định thận trọng Chống định: Hội chứng suy nút xoang, nhịp chậm xoang, sốc tim nhồi máu tim cấp, thời gian tuần sau đột quỵ não, block xoang nhĩ, block nhĩ thất cấp III, hội chứng QT dài bẩm sinh, người phụ thuộc máy tạo nhịp, có thai cho bú Thận trọng: Hội chứng tiền kích thích, tần số tim thấp (