So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác động trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở người cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế giới (WHO) xếp người có tuổi 60 người cao tuổi Tuổi thọ trung bình người giới ngày tăng, từ 46,4 tuổi năm 1950 đến 71,5 tuổi năm 2013, theo thống kê năm 2016 tỷ lệ người ≥ 65 chiếm 13% dân số giới ước tính khoảng 20% dân số giới 60 tuổi vào năm 2050 Ở nước ta, tuổi thọ trung bình 69 (2004), tăng lên đến 73,2 (2014) số người 60 tuổi chiếm 10,1% dân số tức khoảng 9,5 triệu người [1] Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có định can thiệp phẫu thuật ngày nhiều Hiện nay, với tiến lĩnh vực y tế, phát triển khoa học kỹ thuật chuyên ngành dược lý học, BN cao tuổi khơng chống định can thiệp phẫu thuật Mặc dù kỹ thuật gây mê tương tự người lớn trẻ người cao tuổi gây mê cho người cao tuổi gặp nhiều khó khăn cần phải cân nhắc kỹ Những khó khăn lĩnh vực gây mê hồi sức cho người cao tuổi thay đổi sinh lý tự nhiên, liên quan đến tuổi mà gia tăng bệnh lý liên quan đến tuổi già Sự thay đổi sinh lý người già liên quan đến lão hóa Chức quan suy giảm, đặc biệt số quan quan trọng gồm tim mạch, hô hấp, gan, thận hệ thần kinh trung ương Sự suy giảm chức quan làm cho người cao tuổi dễ nhạy cảm với thuốc gây mê, khả bù trù, chức dự trữ, khả chuyển hóa đào thải thuốc dùng gây mê giảm Ngoài người cao tuổi thường mắc đến vài bệnh mạn tính cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành Do gây mê cho người cao tuổi đối diện với nhiều nguy biến chứng trình gây mê phẫu thuật sau phẫu thuật Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê hồi sức BN cao tuổi lớn so với người trẻ Nghiên cứu BN phẫu thuật ổ bụng Mỹ, tỷ lệ tử vong sau mổ tăng theo tuổi: Ở nhóm tuổi từ 80 - 84 tuổi; từ 85 90 tuổi 90 tuổi tỷ lệ tử vong là: 3%; 9% 25% [2],[3] Người cao tuổi có xu hướng sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, nghĩa có nguy gia tăng khả tương tác với thuốc sử dụng gây mê, gây tê ảnh hưởng đến kỹ thuật gây mê, phẫu thuật sử dụng aspirin, furosemid, thuốc ức chế giao cảm Ngoài ra, người cao tuổi có nhiều khó khăn giao tiếp nghe kém, nhìn kém, hay qn nhầm lẫn chí có rối loạn nhận thức việc đánh giá triệu chứng lâm sàng nhu cầu giảm đau cho người cao tuổi khó so với người trẻ Với khó khăn, thách thức lĩnh vực gây mê hồi sức cho người cao tuổi trình bày trên, chúng tơi nghiên cứu chun đề nhằm mục tiêu đánh giá thay đổi sinh lý người cao tuổi, đặc biệt thay đổi chức quan quan trọng liên quan đến gây mê hồi sức, từ giúp cho người gây mê đánh giá lập kế hoạch gây mê hồi sức trước, sau phẫu thuật cho BN cao tuổi đạt tối ưu, giảm thiểu tỷ lệ tai biến tử vong cho người bệnh I NGƯỜI CAO TUỔI VÀ SỰ LÃO HỐ Lão hóa (tiếng Anh: Senescence; aging) trạng thái hay trình tạo nên già nua Khái niệm người già lão hóa, xét giới hạn qui luật tâm - sinh học phát sinh diễn biến đời người, coi giai đoạn hóa già (thối hóa) thể người, đặc biệt tượng sinh lý, tâm lý xã hội Về sinh học, có tượng tự phá hủy gen (chết theo chương trình), tượng “gen kết thúc”, tượng tổn thương gốc tự do, tổn thương ty lạp thể, [4],[5] 1.1 Q trình lão hố Đặc điểm sinh lý người cao tuổi gắn liền với q trình lão hố Q trình lão hóa trình tạo nên tuổi già, hay trình trưởng thành già nua mặt sinh học Tuổi già thường kèm theo biểu giảm khả chống chọi với stress, dần cân nội môi, tăng nguy mắc bệnh tật Do đó, chết kết cục cuối lão hoá Một số nghiên cứu cho yếu tố di truyền môi trường nhân tố tác động đến trình lão hóa người Các gen chịu trách nhiệm 35% thay đổi khác tuổi thọ, yếu tố môi trường chiếm tới 65% Từ nghiên cứu đó, tác giả đưa số giả thuyết q trình lão hóa: thuyết di truyền, thuyết gốc tự do, thuyết kích tố, thuyết miễn dịch, [4], [5]  Thuyết di truyền Một số tác giả nghiên cứu sinh học q trình lão hóa, cho thuyết di truyền khoa học nhất, nghiên cứu hoạt động gen tế bào thể người [4],[5] Theo thuyết này, q trình lão hóa gen lập trình để tự phá hủy (chết theo chương trình) Các gen hoạt động theo thứ tự, bất di bất dịch: sinh, lão, bệnh, tử Các tế bào người có đời sống có giới hạn Các tế bào chết sau 40-60 chu kỳ chép Thời gian sống tế bào định di truyền học hai hệ thống đối lập hệ thống kiểm sốt đời sống tế bào nhờ q trình làm hao mòn telomere (phần cuối) đầu tận nhiễm sắc thể hệ thống kiểm soát tiến triển chu kì tế bào thơng qua gen p53, ADN-PK INK4 - Hệ thống kiểm soát đời sống tế bào nhờ q trình làm hao mòn telomere (phần cuối) đầu tận nhiễm sắc thể: động vật có vú, đầu tận nhiễm sắc thể bảo vệ telomere - phần cuối (theo tiếng Hy Lạp) gọi gen kết thúc Telomere có nhiệm vụ bảo đảm bền vững nhiễm sắc thể, chống lại thối hóa có hại có vai trò điều hòa gen Khi telomere trở nên ngắn sau lần chia đơi tế bào nhiễm sắc thể bền vững, bám vào màng nhân tế bào, hậu tế bào phân chia nữa, tế bào giảm tuổi thọ, tế bào chết - gen kết thúc - Hệ thống kiểm sốt tiến triển chu kì tế bào thông qua gen p53, ADN-PK INK4: nghiên cứu cho thấy, gen ADN-PK có nhiệm vụ sửa chữa gen bị tổn thương; gen p53 không cho gen bị tổn thương tự nhân lên tác động làm cho tế bào tự hủy; protein p16-INK4 sản phẩm từ mã hóa gen INK4, có vai trò điều hòa chu trình tế bào dạng liên kết, không cho tế bào tự làm mới, khả nhân đôi Sự biểu p16-INK4 liên quan đến q trình già hóa tế bào, chi phối tới q trình lão hóa Khi lớn tuổi p16-INK4 cao  Thuyết gốc tự Các gốc tự hình thành từ phản ứng sinh hóa bên tế bào, ngun tử oxy “khơng ổn định”, gọi điện tử khơng ghép cặp nằm ngồi quỹ đạo, sẵn sàng bám vào phân tử quanh để trở thành “ổn định” Các gốc tự nguyên nhân gây xáo trộn hoạt động ty nạp thể, bám vào AND - nguyên liệu mật mã di truyền, gây đột biến bên tế bào Nói khác đi, gốc tự nguyên nhân tự hủy hoại, lão hóa cấp tế bào Nó làm hư hại gen di truyền, hủy hoại toàn tế bào, làm tế bào già đi, gây bệnh lý tim mạch, viêm khớp, bệnh dày-ruột, đục thủy tinh thể, thối hóa võng mạc, bệnh phổi, tiểu đường, sa sút trí tuệ, parkinson, suy giảm hệ thống miễn dịch [4],[5] Các gốc tự sinh hoạt động sống tế bào tác động môi trường sống ô nhiễm (bụi, xạ, tia phóng xạ, chất độc) tâm lý xã hội căng thẳng, kể tuổi tác Q trình lão hóa bệnh lý tiến triển nhanh lên hệ thống chống gốc tự thể bị tải hay bị phá hủy Thí dụ, gốc tự tượng nhăn da: Do phân tử chất tạo keo collagen bị gốc tự bám vào, gây nên “liên kết chéo”, dẫn đến cấu trúc collagen bị xáo trộn, tế bào mơ liên kết bị hư hại, nên da tính đàn hồi, vết nhăn xuất  Thuyết kích tố Theo thuyết này, giai đoạn đời sống kích tố điều hành Lúc nhỏ có kích tố tăng trưởng, từ tuổi dậy có kích tố nam, nữ Khi tiết kích tố giảm thể già dần, trở nên lão hoá Các nhà khoa học khám phá yếu tố quan trọng liên quan mật thiết đến tuổi già, thiếu hụt hormone tăng trưởng hGH Đây hormone phóng tiết tuyến yên từ sinh đến lúc cao tuổi Đến tuổi 60, lượng hGH khoảng 15-20% so với lúc trẻ Hormone kích thích tổng hợp collagen - chất có tính chất đàn hồi giúp tạo khoẻ mạnh, kéo dài sụn, gân, dây chằng xương Khi tuổi cao, collagen giảm dẫn đến da nhăn, yếu xương khớp  Thuyết miễn dịch Từ thực tiễn nghiên cứu, thuyết miễn dịch cho thể sinh trang bị hệ thống phòng vệ chống xâm nhập vật lạ, miễn dịch Miễn dịch bảo vệ thể có nhiều cách Có thể bạch cầu trực tiếp cơng, tiêu diệt vi trùng, nấm bệnh Hoặc bạch cầu đặc biệt tạo chất kháng thể lưu thơng máu, làm vơ hiệu hố tác nhân ngoại nhập Khi tuổi già, thể sản xuất kháng thể, chất lượng thể lại tạo kháng thể chống lại mình, đưa đến thể suy yếu, dễ bị viêm nhiễm, mắc bệnh, khả hồi phục lâu Như vậy, thuyết q trình lão hóa cho thấy qui luật tất yếu mặt sinh học q trình tạo nên tuổi già Từ đó, tuổi già có đặc điểm sinh lý đặc trưng riêng 1.2 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi - Những thay đổi thể q trình lão hố 1.2.1 Tim mạch Biến đổi thành mạch Sự lão hóa thành mạch dẫn đến hai biến đổi tăng độ cứng thành mạch xơ vữa thành mạch Độ cứng thành mạch tăng kết việc giảm sợi elastin, tăng sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa protein q trình canxi hóa Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc tim làm giảm khả đáp ứng tim stress Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả thích nghi hệ thống tim mạch trước thay đổi thể tích tuần hồn Xơ vữa mạch, gây nhiều bệnh tuổi già đột quị, bệnh lý mạch vành bệnh mạch máu ngoại vi [6],[7][8] Q trình canxi hóa thành mạch tiến triển yếu tố góp phần vào việc xơ cứng thành mạch tuổi già trình diễn biến phức tạp dựa vào tình trạng bệnh, thay đổi tế bào trơn thành mạch, tế bào biểu mô… Sự dày lên thành mạch thay đổi sợi collagen, fibronectin, du nhập tế bào trơn… kích thích vởi TGFb-1, angiotensin-II giảm mức độ ức chế cytokin giáng hóa enzym Mất chức lớp nội mơ: Lớp nội mơ có chức tổng hợp giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết chức bảo vệ mạch máu Khi lớp nội mô động mạch chức dẫn tới hình thành mảng xơ vữa chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông đáp ứng viêm mức Sự suy giảm chức lớp nội mô mạch làm giảm sản xuất NO giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mơ (eNOS) Khi giảm tạo NO khả giãn mạch đáp ứng với stress suy giảm Một chất trung gian khác dẫn đến giảm chức lớp nội mô endothelin-1 (ET-1) ET-1 chất co mạch mạnh norandrenalin 50 lần Mặc dù biểu ET-1 lên mạch khác khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên làm xơ hóa mao mạch cầu thận người già Sự già hóa bệnh lý mạch máu nhỏ Hệ thống mạch máu nhỏ, đặc biệt vòng tuần hồn não bị ảnh hưởng tuổi già Các nghiên cứu Doppler xuyên sọ chứng minh có tăng độ cứng thành động mạch theo tuổi Các tế bào nội mô trở lên dài giảm số lượng ti thể tế bào, số lượng mao mạch vùng vỏ não đồi hải mã giảm lớp màng đáy lại dày lên xơ hóa Kèm theo thay tế bào trơn mạch máu chất fibrohyaline làm teo nhỏ mao mạch Những thay đổi hệ thống mao mạch liên quan chặt chẽ đến việc phát triển bệnh Alzheimer, Parkinson bệnh liên quan đến giáng hóa thần kinh khác [6],[7][8] Sự tái cấu trúc tĩnh mạch Giống mạch máu lớn, tĩnh mạch cứng lên theo tuổi già Các tĩnh mạch lâu ngày xuất lớp xơ dày phía lớp nội mạc, giảm mơ đàn hồi, tăng sợi collagen sản tế bào trơn Khoảng 70% tổng lượng máu thể nằm hệ thống tĩnh mạch áp lực thấp Hệ thống tĩnh mạch chia thành vùng trung tâm (nội tạng) vùng ngoại vi Sự thay đổi độ đàn hồi hệ tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng hình thành tăng huyết áp khả bù trừ giảm thể tích tuần hồn Sự giảm độ đàn hồi hệ tĩnh mạch tuổi già chứng minh tương tự hệ động mạch Giảm độ đàn hồi tĩnh mạch tăng trương lực giao cảm, làm giảm khả kiểm soát hệ tim mạch làm giảm khả đáp ứng hệ mạch stress huyết động giảm khối lượng tuần hoàn [6],[7][8] Tim người già - Tái cấu trúc buồng tim (dày xơ cứng) Số lượng tế bào tim giảm dần theo tuổi Trung bình đến năm 80 tuổi, tim 30% tế bào tim nó, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Đó hoại tử q trình tự chết tăng dần theo tuổi Tuy nhiên tế bào tim phì đại lên già Sự dày thành thất trái gặp khơng có cao huyết áp, thường dày đồng tâm buồng thất trái tăng lên Vách liên thất dầy lên gây cản trở cho việc tống máu thất trái tăng hậu gánh Phì đại thất trái với tăng sợi xơ dẫn đến đàn hồi tim, bệnh lý van tim suy chức tâm thất [6],[7][8] Khả phản ứng tim thay đổi theo tuổi Lưu lượng tim tối đa gắng sức giảm 1%/năm người > 50 tuổi Sự bất hoạt kênh calci L giảm dòng kali kéo dài giải phóng calci tế bào chất Hoạt động bơm calci ATPase lưới nội bào giảm làm giảm khả tái hấp thu calci Những tượng xảy ra, kéo dài thời gian co bóp làm chậm q trình giãn tim Vì ảnh hưởng tới đầy thất sớm cần bù lại vào muộn tâm trương Thì đầy thất muộn chịu ảnh hưởng áp lực nhĩ sức co bóp tâm nhĩ, để trì đủ thể tích cuối tâm trương, áp lực tâm nhĩ phải tăng lên, làm tăng áp lực ngược lại hệ thống mạch phổi gây ứ máu phổi nguyên nhân tim mạch chí phù phổi thừa dịch (suy tâm trương) Những người già thường có xu hướng suy tâm trương so với người trẻ tuổi Hệ thống dẫn truyền thần kinh tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vơi hóa, thối hóa nên dễ xảy loạn nhịp tim [6],[7][8] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi CHF: congestive heart failure Biểu đồ 1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi giới, nguồn [8] - Trương lực mạch vành Trương lực mạch vành điều hòa thần kinh, điều biến nội mơ điều hòa tim Mặc dù dòng máu tưới động mạch vành lúc nghỉ ngơi khơng bị ảnh hưởng có số nghiên cứu thực nghiệm động vật cho thấy có giảm dòng máu vành dự trữ đáng kể già Khả 10 dự trữ lớp nội tâm mạc giảm nhiều so với lớp ngoại tâm mạc dễ bị tổn thương thiếu máu Chức trơn thành mạch khả điều hòa thay đổi theo tuổi, nhu cầu oxy tim yếu tố quan trọng kiểm soát lưu lượng máu vành người cao tuổi Hydrogen peroxide (một marker hoạt động chuyển hóa tim) sản xuất angiotensin-II chỗ tăng theo tuổi - Sự tái cấu trúc tim sau nhồi máu Nghiên cứu GISSI-2 SAVE cho thấy bệnh nhân già có tỉ lệ biến chứng khả giãn thất trái sau nhồi máu tim cao so với bệnh nhân trẻ tuổi Đặc biệt tỉ lệ tử vong sau nhồi máu tim tăng lên đáng kể Sự khác không liên quan đến diện tích vùng nhồi máu lớn hơn, mà người cao tuổi có suy giảm đáp ứng viêm sau nhồi máu Pha thực bào tế bào tim chết bị trì hỗn giảm phản ứng oxy hóa tế bào bạch cầu đại thực bào bị già hóa Q trình hình thành sẹo bị suy yếu người già kèm với giãn buồng thất suy chức tâm thu tim Một yếu tố góp phần vào tiên lượng tồi người cao tuổi sau nhồi máu giảm hiệu chế hàn gắn bảo vệ lại tổn thương thiếu máu Những bệnh nhân 65 tuổi có đau ngực trước nhồi máu có kết tốt bệnh nhân nhồi máu tim mà đau ngực trước Có số chứng cho thấy người già thường đau ngực trước nhồi máu yếu tố tiên lượng xấu Những thay đổi thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến hệ tim mạch Sự già hóa hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch Có thay đổi số lượng thụ thể andrenergic mơ tim mạch máu, giảm tín hiệu dẫn truyền thay đổi cân 22 phẫu thuật cấp cứu phẫu thuật lớn [26],[29] Đặc tính mê sảng sau mổ triệu chứng xuất đột ngột có xu hướng dao động ngày Sau thời điểm tỉnh táo sau phẫu thuật bệnh nhân xuất mê sảng, rối loạn ý thức (giảm nhận biết, giảm khả tập trung, giảm nhận thức môi trường xung quanh) Sinh lý bệnh POD chưa hiểu rõ, liên quan đến việc rối loạn việc sản xuất ngừng hoạt động chất dẫn truyền thần kinh [27] Một cách lý giải khác stress gây mê, phẫu thuật kích hoạt yếu tố gây viêm thần kinh từ dẫn đến POD[27] Bảng 2: Những yếu tố nguy thuận lợi gây mê sảng sau mổ Nguồn [28] Khả điều nhiệt: Bất lứa tuổi gây mê làm giảm khả điều nhiệt chế tự chủ, nhiên nguy lớn người cao tuổi Đồng thời tỷ lệ trao đổi chất họ thấp (khả sinh nhiệt thấp hơn) giảm khối lượng xương Người cao tuổi có nguy hạ thân nhiệt sau mổ cao tác dụng thuốc gây mê kéo dài Hạ thân nhiệt gây ra: rối loạn đông máu, chậm tỉnh kéo dài tác 23 dụng thuốc gây mê, giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng nhiễm trùng [27] Áp dụng lâm sàng gây mê hồi sức - Cần theo dõi độ mê gây mê để giảm liều thuốc mê lúc khởi mê trì mê - Opioid cần giảm liều người cao tuổi não tăng nhạy cảm độ thải morphin chuyển hóa giảm - Cần quan tâm giảm đau tốt cho người cao tuổi sau mổ, đặc biệt tránh giảm đau khơng đầy đủ bệnh nhân có loạn thần sau mổ giảm đau khơng đầy đủ làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ - Cần đặc biệt lưu ý đến việc giữ ấm cho BN cao tuổi Các biện pháp cần thực trước, sau mổ như: làm ấm khơng khí phòng mổ bệnh nhân che phủ, làm ấm dịch truyền, phủ kín vùng thể, sử dụng chăn đệm sưởi [27,30] II NHỮNG THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LÝ TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI Do thay đổi cấu trúc, chức quan người cao tuổi nên dược động học dược lực học thuốc bị biến đổi lượng nước tồn phần thể, lưu lượng máu thận gan bị suy giảm, bệnh nhân nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt thuốc làm suy nhược thần kinh trung ương 2.1 Thay đổi dược động học Hấp thu thuốc: Bộ máy tiêu hóa người cao tuổi có nhiều thay đổi giảm số lượng tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn chậm chạp Trong đó, thuốc lưu lại đường tiêu hóa lâu lại dễ gây nên biến chứng đường tiêu hóa Đối với thuốc mê dùng đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng 24 Phân phối thuốc: Khối lượng mô người cao tuổi giảm, khối lượng nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên Do vậy, thuốc tan nước bị tăng nồng độ, thuốc tan mỡ propofol, benzodiazepin opiod bị tăng phân bố vào tổ chức mỡ nên bị chậm khởi đầu, lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích lũy gây độc [25],[29] Khi tuổi cao, loại protein chịu trách nhiệm vận chuyển thuốc máu giảm xuống nên lượng thuốc lưu hành tự thể tăng lên mà dạng hoạt động thuốc, điều làm tăng hiệu tác dụng loại thuốc gắn protein propofol, lidocaine fentanyl Chính vậy, liều sử dụng người trẻ với người cao tuổi gây tăng mức tác dụng dẫn tới nhiều biến chứng [25],[29] Chuyển hóa thải trừ thuốc: thuốc thải trừ qua gan thận chủ yếu, người cao tuổi khối lượng gan thận giảm; lượng máu đến giảm Chuyển hoá dược chất khơng hồn chỉnh hoạt tính hệ thống men chuyển hố giảm, đưa đến điều trị khơng đạt kết mong muốn lại dễ bị ngộ độc Khả khử độc gan, khả xuất thận nên dễ gây độc tính liều tác dụng kéo dài [14], [19] 2.2 Những thay đổi dược lực học thuốc Dưới điều kiện cân bằng, liều hiệu trung bình (ED50), nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm tới 30% tuổi 20 70 tuổi hay 4% cho thập niên từ tuổi 40 Nhu cầu tất thuốc mê tĩnh mạch thuốc mê bốc giảm theo tuổi Số lượng thụ cảm hoạt động, thụ cảm thần kinh thần kinh cơ, thụ cảm quan giảm theo tuổi, dễ đưa đến liều lượng dược chất Khối bị teo thay mô mỡ, với nước thể giảm làm giảm thể tích phân phối dược chất tan mỡ Protein albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng lượng thuốc 25 tự Giảm thể tích tuần hồn làm tăng phân bố thuốc đến tim não, quan có lượng máu đến nhiều, dễ gây ngộ độc [28], [29] Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm đáp ứng mức, khả chịu đựng phản ứng với hầu hết thuốc dùng gây mê Bảng 3: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng người cao tuổi [29] Thuốc Propofol Tiêm bolus Giảm liều 20- Chú thích hay tiêm truyền liên tục Giảm liều 20-50% liều Tăng nhạy cảm 60%, 1mg/kg bolus, tiêm truyền liên tục não (theo số báo người gầy 50ph làm tăng thời cáo), giảm thể tích yếu hay gian cần để giảm nồng khoang trung tâm, Già Etomidat Giảm liều 2550% Morphin Giảm liều 50% Fentanyl Tiêm bolus nhiều lần độ máu xuống 50% giảm nhẹ tái phân bố Nhạy cảm não Tác dụng kéo dài cân không đổi Sản phẩm chuyển hóa Tác dụng đỉnh theo thời gian morphin-6- sau 90ph (dù giảm chậm sau glucoronid làm tăng đạt ½ tác dụng ngừng truyền liên tục thời gian tác dụng, (4h giảm 50%) đỉnh sau 5ph) Giảm liều 50% Giảm liều 50% thải trừ qua thận chậm Tăng nhạy cảm não, thay đổi nhỏ Cis- Giảm thời atracurium gian chờ tác Khác biệt theo tuổi dược động học Chuyển hóa khơng có ý nghĩa Hoffmann giảm nhẹ, dụng (≈33%) thời gian bán hủy dài theo tuổi Succinyl- Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%) 26 cholin Neostigmin Khơng có thay đổi dược động học, có cần tăng liều 2.3 Nguyên tắc dùng thuốc cho người cao tuổi Dùng thuốc tốt: phải dùng thuốc dùng tốt, chọn loại thuốc độc hiệu cao Liều dùng phải thích hợp với loại bệnh, luôn xem xét, cân nhắc kỹ lưỡng lợi hại; chức gan - thận Nên chọn phương thức, đường đưa thuốc vào thể an toàn bảo đảm hấp thu tốt công hiệu Song song với việc lựa chọn thuốc đặc hiệu điều trị việc lựa chọn thuốc có dạng dễ sử dụng việc làm cần lưu tâm Việc lựa chọn liều thuốc sử dụng cho BN cao tuổi quan trọng nên cần xem xét cân nhắc kỹ càng, phần lớn thuốc khởi mê cần giảm liều đến 50% so với người trẻ, liều trì giảm khoảng 25 % so với người trẻ[31], [32] Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh phối hợp, dùng thuốc điều trị bệnh làm nặng thêm bệnh Hơn nữa, việc điều trị nhiều loại bệnh đễ đến tương tác thuốc có hại Vì suy giảm hầu hết quan thể, dễ dẫn đến tượng chậm đáp ứng với thuốc lại đáp ứng mạnh (nghĩa liều điều trị gần với liều độc) sau dùng thuốc cần theo dõi sát người bệnh lưu ý đặc biệt số rối loạn thuốc gây suy hô hấp, hạ huyết áp, chậm nhịp tim 27 KẾT LUẬN Người cao tuổi có nhiều thay đổi giải phẫu sinh lý liên quan đến q trình lão hóa Khả dự trữ chức khả hoạt động tối đa tất quan giảm tuổi cao, đặc biệt suy giảm chức quan quan trọng bao gồm hệ thống tim mạch, hệ thống hô hấp, gan, thận hệ thống thần kinh Sự suy giảm chức quan phát trước stress nặng phẫu thuật Hệ thống tim, mạch: - Hệ thống mạch: tình trạng xơ cứng động mạch tĩnh mạch làm giảm khả đàn hồi mạch máu - Tim người già: tế bào tim bị phì đại, suy giảm chức co bóp tim nên dễ bị suy tim Hệ thống hô hấp: - Giảm hoạt động hô hấp, giảm dung tích sống phổi nên làm giảm khả dự trữ oxy cho thể - Giảm đàn hồi phế nang, tăng thể tích khí cặn dung tích cặn chức năng, tăng nguy xẹp phế nang nên giảm tỷ lệ thơng khí tưới máu, giảm PaO2 SpO2 người cao tuổi - Giảm phản xạ hô hấp tăng CO2 giảm oxy máu - Giảm phản xạ bảo vệ đường thở nên tăng nguy viêm phổi, sặc phổi sau phẫu thuật Gan: Giảm lưu lượng máu đến gan, giảm enzem chuyển hóa gan nên làm giảm chuyển hóa kéo dài tác dụng thuốc chuyển hóa gan opioid, thuốc giãn nhóm aminosteroid, thuốc kháng sinh Thận: 28 - Giảm mức lọc cầu thận, giảm độ thải creatinin nên giảm đào thải thuốc tiết qua thận - Giảm khả tái hấp thu ống thận nên giảm khả cô đặc nước tiểu giữ cân nội môi thể Hệ thần kinh trung ương: Người cao tuổi có suy giảm chức hệ thống thần kinh trung ương giảm nhận thức, giảm trí nhớ, giảm phản xạ, giảm cảm giác, giảm khả tự chủ điều nhiệt, tăng nguy loạn thần sau phẫu thuật Để gây mê phẫu thuật an toàn, giảm thiểu tỷ lệ tai biến tử vong cho người cao tuổi cần đánh giá xác chức quan đặc biệt hệ thống tim mạch, hô hấp, gan, thận thần kinh BN trước phẫu thuật, chuẩn bị trước phẫu thuật tốt, điều trị bệnh kèm theo hiệu quả, hạn chế phẫu thuật cấp cứu, áp dụng kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn, theo dõi sát sau phẫu thuật để điều chỉnh kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Viện Khoa học thống kê - Tổng cục thống kê Việt Nam, tháng năm 2017 Rosenthal RA, Kavic SM (2004) Assessment and management of the geriatric patient Crit Care Med Vol 32: Suppl 92-105 Muravchick S Gerontology(2008) Syllabus on Geriatric anaesthesiology P3-78 Bruce Boman (2004) Qúa trình lão hóa - khía cạnh sinh học tâm lý, Tâm thần học người già, Viện tâm thần học New south wales, Đại học Sydney, tr1-19 Neil M Resnick (2001), “Y học tuổi già”, Chẩn đoán & điều trị y học đại, NXBYH, (tl), tr.46-80 Rooke, S.A.a.G.A (2014) Cardiovascular ageing Oxford textbook of anesthesia for the elderly patient Oxford University Press: England p 40-49 Ferrante S Gragasin, Stephane L Bourque, SandraT Davidge (2012) Vascular aging and hemodynamic stability in the intraoperative period Vascular Physiology, April 2012 | Volume | Article 74 Strait JB, Lakatta EG Aging-associated cardiovascular changes and their relationship to heart failure Heart Fail Clin 2012;8:143-64 David J Chambers, Martin WB Allan (2016),"Anaesthesia in the elderly" 10 Murray D, Dodds C (2004) Perioperative Care of the Elderly Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume Number 11 Reich, D.L., et al (2005) “Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia” Anesthesia & Analgesia, 101(3), 622-628 12 Liu LL, Wiener - Kronish JP: Perioperative anaesthesia in the elderly Crit Care Clin 2003;19(4): copy right © 2003 WB Saunders company 13 Zaugg M, Lucchinetti E: Respiratory functions in the Elderly Geriatric Anaesthesia Anesth Cl N Am 2000: 18(1): 47-57 14 Mc Goldrick KE: The Graying of Amercia: Anesthetic implications for Geriatric outpatients ASA 2006 Vol 23, chapter 14: P 165-173 15 Tomas B Corcoran, et al (2016) Cardiopulmonary aspects of anaesthesia for the elderly 16 Schlanger LE, Bailey JL, Sands JM (2010) Electrolytes in the aging Adv Chronic Kidney Dis,17:308-19 17 Karen G Scandrett, Brian S Zuckerbraun (2015) Operative Risk Stratification in the Older Adult Surgical Clinics N Am 95, p: 149-172 18 Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE(2006) Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med,144(8):581-95 19 Mc Lachan MSF (1978) The ageing kidney Lancet 2: 143 20 Kumra.V.P (2008): Issues geriatric anaesthesia Aneasth.2008; 1(1): 39-49 21 Anaesthesia and Peri-Operative Care of the Elderly(2001): published by The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 22 Neil M Resnick (2001), “Y học tuổi già”, Chẩn đoán & điều trị y học đại, NXBYH, (tl), tr.46-80 23 Bruce Boman (2004), “Qúa trình lão hóa - khía cạnh sinh học tâm lý”, Tâm thần học người già, Viện tâm thần học New south wales, Đại học Sydney, tr1-19 24 L.Krenk, L.S Rasmussen, Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly - what are the differences?, Minerva Anestesiol 77(2011) 742 - 749 25 L.S Rasmussen, Challenges in anaesthesia for elderly Singapore Dental Journal 35 (2014) 23 - 29 26 C Ballard, E Jones, N Gauge, et al Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patients undergoing elective surgery , a randomised controlled trial PloS One (2012) p:410-420 27 Chris Dodds, Chandra Kumar, Bernadette Veering, (2014), Anaesthesia for the Elderly Patient 28 L Ansaloni, F.Catena, R.Chattat, et al Rick factors and incidence of postoperative delirium in elderly patients after elective and emergency surgery, Br.J.Surg.97 (2010) 273 - 280 29 Barash, Paul G,; Cullen, Bruce F,; Stoelting, Robert K,; Cahalan, Michael K,; Stock, M, Christine (2009) “Anesthesia for the older patient” Clinical Anesthesia, 6th Edition: 876-889 30 F, Kelly, Mulder, R Anaesthesia for the Elderly Patient; Update in Anaesthesia, Issue 15 (2002) Article 13 31 Lisa L Schlitzkus, et al (2015), "Perioperative Management of Elderly Patients".Clinical Anesthesia, 2th Edition: 76-88 32 Martijn R Kruijt Spanjer, Nicolaas A Bakker (2011) Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 355-365 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG MỘT SỐ CƠ QUAN QUAN TRỌNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG MỘT SỐ CƠ QUAN QUAN TRỌNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú Cho đề tài: “So sánh hiệu khởi mê, thoát mê tác động tuần hoàn gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin Etomidat với Sevofluran người cao tuổi Chuyên ngành Mã số : Gây mê hồi sức : 62720121 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I NGƯỜI CAO TUỔI VÀ SỰ LÃO HOÁ .3 1.1 Q trình lão hố 1.2 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi - Những thay đổi thể q trình lão hố 1.2.1 Tim mạch 1.2.2 Hô hấp 14 1.2.3 Thận 18 1.2.4 Gan 20 1.2.5 Hệ thần kinh trung ương .21 II NHỮNG THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LÝ TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI 23 2.1 Thay đổi dược động học 23 2.2 Những thay đổi dược lực học thuốc 24 2.3 Nguyên tắc dùng thuốc cho người cao tuổi 26 KẾT LUẬN 27 DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU Biểu đồ 1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi giới, nguồn Hình 1: Sự thay đổi cấu trúc, chức hệ thống tim mạch liên quan đến tuổi .13 Hình 2: Thể tích phổi tuổi 15 Hình 3: Độ bão hòa oxy (SPO2) nhóm tuổi 16 Bảng 1: Các yếu tố nguy liên quan đến biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 17 Bảng 2: Những yếu tố nguy thuận lợi gây mê sảng sau mổ 22 Bảng 3: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng người cao tuổi 25 ... Áp dụng lâm sàng gây mê hồi sức Với thay đổi cấu trúc chức hệ thống tim mạch trình bày trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều người trẻ gây mê gây tê, sau khởi mê, khởi tê [9], [10]... cho BN cao tuổi quan trọng nên cần xem xét cân nhắc kỹ càng, phần lớn thuốc khởi mê cần giảm liều đến 50% so với người trẻ, liều trì giảm khoảng 25 % so với người trẻ[31], [32] Người cao tuổi thường... liên quan đến gây mê hồi sức BN cao tuổi lớn so với người trẻ Nghiên cứu BN phẫu thuật ổ bụng Mỹ, tỷ lệ tử vong sau mổ tăng theo tuổi: Ở nhóm tuổi từ 80 - 84 tuổi; từ 85 90 tuổi 90 tuổi tỷ lệ tử