Tỉnh Thị xã/huyện Xã/phường Mã hộ gia đình NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN BẢNG HỎI DÀNH CHO HỘ GIA ĐÌNH Đối tượng điều tra: Chủ hộ người định Giới thiệu: Xin chào anh/chị, tên thuộc……………… Hôm nay, chúng tơi đến thăm gia đình xin trao đổi số thông tin liên quan đến sức khỏe, sử dụng dịch vụ y tế chi tiêu y tế liên quan đến sử dụng rượu/bia gia đình anh/chị Những thơng tin mà anh/chị cung cấp giúp đề xuất sách kế hoạch liên quan đến nâng cao sức khỏe phòng chống tác hại rượu bia Việt Nam Chúng xin cam kết tồn thơng tin vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học thông tin cá nhân gia đình khơng phổ biến phương tiện thơng tin Chúng tơi mong anh/chị tham gia vấn Ơng/bà/anh/chị có đồng ý tham gia khơng? Có Rất cám ơn hợp tác anh/chị Ngày tháng năm (Điều tra viên ký tên) 2.Không Tỉnh Thị xã/huyện Xã/phường Mã hộ gia đình I Hành Họ tên chủ hộ……………………………………………………Số ĐT: ………………………… Tỉnh/Thành phố: Thái Bình Nghệ An Kiên Giang Thị xã/Thị trấn/Huyện:…………………………………………………………………………………… Xã/Phường:……………………………………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………… Họ tên điều tra viên: Thông tin giám sát Họ tên giám sát viên: ……………………………………………………………………………… Ngày giám sát: … / … / 20… Nhận xét giám sát viên: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận giám sát viên: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… * Bảng lựa chọn ngẫu nhiên đối tượng hộ gia đình để vấn TỔNG SỐ NGƯỜI TỪ 16 – 65 TUỔI SỐ CUỐI CÙNG CỦA MÃ HỘ 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 2 5 10 6 7 8 9 10 II NỘI DUNG: PHẦN A: THÔNG TIN VỀ CÁC THÀNH VIÊN CỦA GIA ĐÌNH Xin Anh/Chị cho biết gia đình Anh/Chị có bao nhiều người ăn chung, chung chi tiêu chung từ tháng trở lên vòng 12 tháng qua? .người Mã cá nhân Tên thành viên gia đình bắt đầu tên chủ hộ người định A1 Có phải chủ hộ khơng? (xem mã) A2 Giới tính (xem mã) Năm sinh (dương lịch) A3 A4 [NTL] 10 Học vấn (xem mã) A5 Nghề vòng 1năm qua (xem mã) A6 Có uống rượu/ bia vòng tháng qua khơng? (xem mã) A7 Có hút thuốc lá, lào hay không? (xem mã) A8 A2 A3 A5 A6 Có Nam Khơng biết đọc/viết 1.Trẻ nhỏ (