phiếu phỏng vấn cá nhân sử dụng rượu bia

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN BẢNG HỎI DÀNH CHO CÁ NHÂN Đối tượng điều tra: Người có độ tuổi từ 16 – 65 hộ gia đình PHẦN A: MỘT SỐ THƠNG TIN CÁ NHÂN Xin anh/chị vui lòng cung cấp số thơng tin cá nhân sau: # CÂU HỎI TRẢ LỜI Họ tên người trả lời …………………………………………… A1 Mã cá nhân A2 Số điện thoại A2 Anh/chị sinh năm nào? (dương lịch) ………………………………………… / (99/9999=không nhớ tháng/ năm) Tình trạng nhân anh/chị? Độc thân……………………………….1 Đã kết hôn…………………………… A2 Đã ly hôn/ly thân…………………… Góa………………………………… A3 Anh/chị người dân tộc nào? Kinh………………………………… Khác………………………………… A4 A5 A6 Anh/chị có chưa? Nếu có anh/chị Chưa có con………………………… có con? Số con: ……………………………….2 Anh/chị có Bảo hiểm y tế khơng? Có…………………………………….1 Khơng ……………………………… Thu nhập bình qn anh/chị …………………………………… đồng tháng bao nhiêu? PHẦN B THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT B1 Trong vòng tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương khơng? Có Khơng - Nếu khơng-> chuyển sang B5 -Nếu có, xin kể chi tiết trường hợp ốm/chấn thương vòng tháng qua: (ĐTV khoanh tròn vào chữ số cột mã có triệu chứng này) STT Triệu chứng Ho Sốt Khó thở Đau đầu, chóng mặt Nôn, buồn nôn Đau bụng, tiêu chảy Ngứa, mẩn, bệnh da Bồn chồn, lo lắng ngủ Tai nạn, chấn thương 10 11 Số lần Khác(ghi rõ) Khác(ghi rõ) B2 Tổng hợp triệu chứng nói trên, vòng tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương lần? B3 Khi có vấn đề kể tháng qua, anh/chị có đến sở y tế hay khám chữa bệnh đâu không ? (Nhiều lựa chọn) Điều trị Lần ốm Lần Lần Lần Lần Lần Không điều trị chuyển B5 1 1 Tự điều trị 2 2 Đến thầy lang 3 3 B1 Trong vòng tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương khơng? Có Khơng - Nếu khơng-> chuyển sang B5 -Nếu có, xin kể chi tiết trường hợp ốm/chấn thương vòng tháng qua: (ĐTV khoanh tròn vào chữ số cột mã có triệu chứng này) STT Triệu chứng Số lần Ho Đến hiệu thuốc 4 4 Y tế tư nhân (có cấp) 5 5 Bệnh viện tư 6 6 Cán y tế thôn 7 7 Trạm y tế 8 8 Bệnh viện Huyện 9 9 Bệnh viện Tỉnh, TP 10 10 10 10 10 Bệnh viện Trung ương 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 Khác (ghi cụ thể) B4 Anh/chị cho biết anh/chị chi phí cho vấn đề sức khỏe trên: (ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất lần điều trị cho bệnh ) (Đơn vị tính: đồng) Chi phí khám bệnh Chi phí xét nghiệm Chi phí thuốc Chi phí ngày giường Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân viên y tế,….) Tổng cộng: B5 Trong vòng năm qua, anh/chị có bác sĩ chẩn đốn, điều trị bệnh khơng? Có Khơng  chuyển C1 B1 Trong vòng tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương khơng? Có Khơng - Nếu khơng-> chuyển sang B5 -Nếu có, xin kể chi tiết trường hợp ốm/chấn thương vòng tháng qua: (ĐTV khoanh tròn vào chữ số cột mã có triệu chứng này) STT Triệu chứng Số lần Ho -Nếu có, bệnh gì? (ĐTV khoanh tròn vào mã bệnh ghi số lần điều trị) Mã Chấn thương cấp tính/Bệnh mạn tính Các bệnh có rượu ngun nhân A12 Hội chứng Cushing giả rượu A13 Rối loạn tâm thần hành vi rượu A14 Thối hóa hệ thần kinh rượu A15 Viêm dây thần kinh rượu A16 Bệnh rượu A17 Bệnh lý tim rượu A18 Viêm dày rượu A19 Bệnh gan rượu A20 Viêm tụy mạn tính rượu A21 Ngộ độc Ethanol A22 Ngộ độc Methanol A23 Ngộ độc cồn không xác định A24 Ngộ độc phơi nhiễm với rượu Bệnh lý u ác tính A25 U mơi, miệng hầu họng ác tính A26 U thực quản ác tính 10 Số lần điều trị B1 Trong vòng tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương khơng? Có Khơng - Nếu khơng-> chuyển sang B5 -Nếu có, xin kể chi tiết trường hợp ốm/chấn thương vòng tháng qua: (ĐTV khoanh tròn vào chữ số cột mã có triệu chứng này) STT Triệu chứng Ho A27 U đại tràng ác tính A28 U trực tràng ác tính A29 U gan, túi mật ác tính A30 U quản ác tính A31 U vú ác tính Bệnh lý hệ tiêu hóa A32 Giãn tĩnh mạch thực quản A33 Hội chứng chảy máu dày thực quản A34 Bệnh gan không xác định A35 Sỏi mật A36 Việm tụy cấp mạn tính 11 Số lần Bệnh lý hệ tuần hoàn A37 Tăng huyết áp A38 Thiếu máu tim A39 Rối loạn nhịp tim A40 Suy tim A41 Đột quỵ xuất huyết não A42 Đột quỵ nhồi máu não Bệnh da A43 Vảy nến Bệnh nội tiết A44 Đái tháo đường Bệnh tâm thần A45 Động kinh trạng thái động kinh Chấn thương A46 Tai nạn giao thông A47 Tai nạn giao thông A48 Tai nạn giao thông đường thủy A49 Tại nạn giao thông đường hàng không A50 Chấn thương ngã A51 Tai nạn lao động A52 Tai nạn súng A53 Chết đuối A54 Trào ngược dày thực quản A55 Bỏng nóng A56 Bỏng lạnh A57 Tự gây thương tích A58 Chấn thương Bệnh khác 12 B6 A59 Sảy thai A60 Khác………………………………………… A61 Khác………………………………………… A62 Khác………………………………………… Trong năm qua, anh chị có điều trị bệnh nói hay khơng? Nếu có bệnh nào? Không  chuyển C1 …………………… (ĐTV ghi mã bệnh) …………………… …………………… …………………… …………………… Mã bệnh CÂU HỎI Câu B7 Tổng số lần điều trị: B8 Trong NĂM QUA, anh/chị có đến sở y tế sau để điều trị cho lần chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính khơng? (Nhiều lựa chọn) Đến thầy lang 1 1 Đến hiệu thuốc 2 2 Y tế tư nhân (có cấp) 3 3 Bệnh viện tư 4 4 Cán y tế thôn 5 5 Trạm y tế 6 6 Bệnh viện Huyện 7 7 Bệnh viện Tỉnh, TP 8 8 Bệnh viện Trung ương 9 9 13 Mã bệnh CÂU HỎI Câu Khác (ghi cụ thể) 10 B9 10 10 10 10 Anh/chị cho biết anh/chị chi phí sau để điều trị lần lần chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính liên quan đến rượu/bia bao nhiêu: (ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất lần điều trị cho bệnh ) (Đơn vị tính: đồng) Chi phí khám bệnh Chi phí xét nghiệm Chi phí thuốc Chi phí ngày giường Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân viên y tế ….) Tổng cộng: B10 B11 Anh/chị cho biết lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính anh/chị có miễn giảm khơng? Có 1 1 Không  chuyển B12 2 2 Không nhớ /Không biết  chuyển B12 3 3 Tổng số tiền anh/chị miễn giảm bao nhiêu? (Đơn vị tính: đồng) (ĐTV ghi tổng chi phí miễn giảm cho tất lần điều trị bệnh ) Số tiền Không nhớ/Không biết 14 1 1 B12 B13 Anh/chị cho biết anh/chị chi phí sau để điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính bao nhiêu: (Đơn vị tính: đồng) (ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất lần điều trị cho bệnh ) (Đơn vị tính: đồng) Chi phí lại từ nhà đến sở y tế (tính chiều) Chi phí ăn uống dưỡng bệnh Chi khác Tổng cộng Anh/chị cho biết thu nhập anh/chị bị phải nghỉ việc lần chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính bao nhiêu: = số ngày nghỉ x thu nhập/ngày (Đơn vị tính: đồng) Số ngày nghỉ Thu nhập B14 Anh/chị cho biết người chăm sóc anh/chị chi phí sau lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính anh/chị bao nhiêu: (ĐTV ghi tổng chi phí tất lần điều trị cho bệnh ) (Đơn vị tính: đồng) Chi phí lại người chăm sóc (tính chiều) Chi phí thu nhập phải nghỉ việc để chăm sóc người ốm PHẦN C: CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (SF12) CÂU HỎI C1 TRẢ LỜI Nhìn chung, anh/chị cho sức khỏe thân nào? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) C2 C3 Trong ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế hoạt động vừa phải, ví dụ như: chuyển bàn, làm việc nhà, nấu nướng, cho lợn, gà ăn khơng? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) Trong ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế hoạt động lên vài tầng cầu thang, lên đoạn dốc ngắn, xách vài xô nước, bê vác vật nặng khơng? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) 15 Tuyệt vời Rất tốt Tốt Tạm ổn .4 Kém Khơng biết, khơng trả lời .99 Có, hạn chế nhiều Có, hạn chế phần Không hạn chế Không biết, không trả lời .99 Có, hạn chế nhiều Có, hạn chế phần Không hạn chế Không biết, không trả lời .99 C4 Trong tháng qua, sức khỏe có làm cho anh/chị khơng hồn thành cơng việc hoạt động hàng ngày mong muốn khơng? Có Không Không biết, không trả lời .99 C5 Trong tháng qua, sức khỏe có làm cho anh/chị phải hạn chế bớt công việc hoạt động khác hàng ngày khơng? Có Không Không biết, không trả lời .99 C6 Trong tháng qua, có vấn đề cảm xúc (chẳng hạn cảm giác trầm buồn hay lo lắng) làm cho anh/chị khơng hồn thành cơng việc hay hoạt động khác hàng ngày mong muốn khơng? Có Không Không biết, không trả lời .99 C7 Trong tháng qua, có vấn đề cảm xúc (chẳng hạn cảm giác trầm buồn hay lo lắng) làm cho anh/chị không thực công việc hay hoạt động khác hàng ngày Ở MỨC CẨN THẬN NHƯ TRƯỚC khơng? Có Không Không biết, không trả lời .99 C8 Trong tháng qua, ĐAU MỎI NGƯỜI ảnh hưởng đến công việc thường ngày anh/chị (bao gồm việc nhà nhà) mức độ nào? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) Khơng ảnh hưởng Ảnh hưởng chút .2 Ảnh hưởng vừa phải Ảnh hưởng nhiều .4 Rất ảnh hưởng Không biết, không trả lời .99 C9 Trong tháng qua, anh/chị thấy an tâm, thư thái (thoải mái tinh thần) mức độ nào? Luôn Hầu hết thời gian .2 Khá nhiều Thỉnh thoảng Đôi Không lúc Không biết, không trả lời .99 (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) C10 Trong tháng qua, anh/chị thấy tràn trề sức lực mức độ nào? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) C11 Trong tháng qua, anh/chị thấy buồn bã, chán nản mức độ nào? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) 16 Luôn Hầu hết thời gian .2 Khá nhiều Thỉnh thoảng Đôi Không lúc Không biết, không trả lời .99 Luôn Hầu hết thời gian .2 Khá nhiều Thỉnh thoảng Đôi Không lúc Không biết, không trả lời .99 C12 Trong tháng qua , sức khỏe thể chất hay vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến hoạt động xã hội anh/chị (như thăm bạn bè, người thân) mức độ nào? (ĐTV đọc tình trả lời, khoanh lựa chọn) D13 Trong Trong năm qua, anh/chị có bị gặp vấn đề sau người khác sử dụng rượu bia gây ra? C14 Những vấn đề có gây thiệt hại kinh tế cho anh/chị khơng? Nếu có xin anh/chị cho biết tổng số tiền anh/chị bị thiệt hại bao nhiêu? Luôn Hầu hết thời gian .2 Khá nhiều Thỉnh thoảng Đôi Không lúc Không biết, không trả lời .99 Các vấn đề Số lần Không Giảm suất lao động/học tập Không đảm bảo làm việc/giờ học Bất hòa với đồng nghiệp/bạn học Bị đuổi việc/bị đuổi học Bị thiệt hại tài sản Bạo lực gia đình Bị tai nạn giao thông Bị tai nạn lao động Bị đánh nơi công cộng 10 Gặp vấn đề với pháp luật 11 Có hành vi tình dục khơng kiểm sốt ……………………………… đồng PHẦN D: THƠNG TIN SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG RƯỢU BIA D1 D2 D3 CÂU HỎI Anh/chị uống rượu bia chưa? Anh/chị bắt đầu sử dụng rượu bia từ năm tuổi? Hãy cho biết loại rượu, bia anh/chị hay sử dụng theo thứ tự từ nhiều đến nhất? (ĐTV nghe đối tượng trả lời chọn tình phù hợp) TRẢ LỜI Chưa  kết thúc vấn Có Khơng trả lời kết thúc vấn ………………………… tuổi Loại Thứ tự Bia Bia chai/lon Bia tươi Bia ngoại Rượu thuốc Rượu dân tự nấu Rượu nhà máy Rượu nhập Khác…………………… TÌNH HÌNH SỬ DỤNG RƯỢU BIA TRONG NĂM (12 tháng) TRỞ LẠI ĐÂY Để ước lượng lượng rượu bia sử dụng theo cốc chuẩn, sử dụng TRANH RƯỢU sau (Một cốc chuẩn tính cốc bia 330 ml với hàm lượng cồn 5% = chén 40 ml rượu 40độ = 1cốc 100 ml rượu vang 12 độ) 17 D4 Trong năm qua, anh/chị có thường xun uống Khơng bao giờ……………………….0 bia/ rượu hay không? Trên tháng / lần………………… 2-4 lần tháng……………………….2 2-3 lần tuần……………………… ≥ lần tuần………………… …4 D5 Một ngày bình thường có uống bia rượu, anh/chị ≤1 – cốc……………………… … thường uống bao nhiêu? – cốc…………………………… (Qui cốc chuẩn) – cốc…………………………… – cốc…………………………… Trên 10 cốc………………………….4 Anh/chị có thường xuyên uống từ cốc bia, Không bao giờ………………………0 chén rượu trở lên lần không? ( nghĩa Trên tháng / 1lần………………… cốc bia 333 chén rượu hạt mít 35 - 40 Hàng tháng………………………….2 độ) Hàng tuần………………………… D6 Hàng ngày/gần hàng ngày…… D7 Trong năm qua, uống bia, rượu anh/chị có thường xun khơng thể dừng lại khơng? D8 Trong năm qua, anh/chị có thường xuyên bị thất bại công việc hàng ngày uống bia, rượu khơng? D9 Trong năm qua, sau lần uống nhiều, anh/chị có phải uống bia, rượu vào buổi sáng hơm sau để làm việc bình thường khơng? D10 Trong năm qua, anh/chị có thường xuyên cảm thấy hối hận hay có lỗi sau uống bia/rượu khơng? D11 Trong năm qua, anh/chị có thường xun khơng thể nhớ lại xảy uống rượu bia không? D12 Bản thân anh/chị người khác xung quanh có bị chấn thương anh/chị uống bia, rượu gây không? D13 Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………… Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………… Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………… Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………… Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………….1 Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… Khơng……………………………….1 Có khơng phải vòng năm qua …………………… Có, vòng năm qua………… Trong số người họ hàng, bạn bè anh/chị Không……………………………….1 bác sĩ, nhân viên y tế, có quan Có khơng phải vòng 18 tâm đến việc uống bia rượu anh/chị nói anh/chị nên dừng uống bia, rượu lại không? năm qua …………………… Có, vòng năm qua………… D14 Trong năm qua, anh/chị có bao nhiều lần say xỉn rượu bia? Không bao giờ………………………0 Trên tháng / 1lần………………… Hàng tháng………………………….2 Hàng tuần………………………… Hàng ngày/gần hàng ngày…… D15 Trong tuần qua, anh/chị uống rượu/bia? (Tính cốc chuẩn) D16 Mức uống rượu bia nhiều hay bình Nhiều hơn………………………… thường (so với tuần bình thường)? Bình thường……………………… Ít hơn……………………………… D17 Trong tuần qua, với lượng rượu bia mà anh/chị uống, quy tiền bao nhiêu? (tính lượng rượu bia anh/chị uống mà trả tiền) Anh/chị chi phí tiền cho mua rượu, bia vòng tuần qua? D18 … ……………… cốc chuẩn ………………………….000 đồng ………………………….000 đồng UỐNG RƯỢU/BIA THEO HOÀN CẢNH: Các câu hỏi từ số D19 đến D25 nhằm thu thập thông tin LẦN UỐNG RƯỢU/BIA GẦN NGÀY PHỎNG VẤN NHẤT năm qua (Tính từ ngày thu thập số liệu ngày hôm nay) D19 Lần uống rượu/bia gần anh/chị …………………………… ngày cách ngày hôm ngày? 99 Không nhớ D20 Trong lần uống rượu/bia gần nhất, anh/chị uống lý (lễ hội, giỗ, đám cưới, đám ma, Không phải dịp đặc biệt họp lớp, liên hoan…)? 99 Không nhớ D21 Trong lần uống rượu/bia gần nhất, anh/chị uống vào ngày nào? Ngày thường (tính từ thứ hai đến chiều thứ sáu) Cuối tuần (tính từ tối thứ sáu, ngày thứ bảy ngày chủ nhật) Ngày lễ/tết D24 Trong lần uống rượu/bia gần nhất, anh/chị uống vào thời gian ngày? (có thể chọn nhiều lựa chọn uống từ h chiều đến 10 h tối) D29 Trong lần uống rượu/bia gần anh/chị …………………………………cốc uống cốc chuẩn? Ở nhà Trong lần uống rượu/bia gần nhất, anh/chị uống rượu/bia đâu? (có thể chọn nhiều lựa chọn) Ở nhà hàng ăn uống Tại quán rượu/bia Tại sàn nhảy D30 19 Buổi sáng Buổi trưa Buổi chiều Buổi tối Khuya/tối muộn (11-12 h) Khác (ghi cụ thể)………………… D35 Trong lần uống rượu/bia gần nhất, người uống rượu/bia với anh/chị có mối quan hệ với anh/chị nào? (có thể chọn nhiều lựa chọn) Quan hệ họ hàng/ bố mẹ Bạn bè học lớp Bạn bè khác/ bạn cũ Người yêu Quan hệ xã hội/ công việc Hàng xóm Khác (ghi cụ thể)…………… 99 Khơng nhớ PHẦN E: TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE, AN NINH XÃ HỘI CÂU HỎI E1 Đã sau sử dụng rượu bia, anh/chị có bị triệu chứng sau khơng? Mức độ thường gặp TRẢ LỜI Chưa Khó thở Mệt mỏi Đau đầu, chóng mặt Nơn, buồn nơn Đau bụng, tiêu chảy Ngứa, mẩn, bệnh da Bồn chồn, lo lắng ngủ Mất trí nhớ, tập trung Vàng da, vàng mắt Run tay Sụt cân, chán ăn Đau nhức khớp Nói khó, nói lắp Tự gây thương tích Khác, ghi rõ Khác, ghi rõ 20 Hàng năm -1 năm tháng lần 3-