NGHIÊN cứu điện tâm đồ ở BỆNH NHÂN SUY TIM có PHÂN SUẤT TỐNG máu THẤT TRÁI GIẢM và bảo tồn

NGUYỄN THỊ OANHNGHIÊN CỨU ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM VÀ BẢO TỒN Chuyên ngành : Tim mạch ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học

NGUYỄN THỊ OANH

NGHIÊN CỨU ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM VÀ BẢO TỒN

Chuyên ngành : Tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHAN ĐÌNH PHONG

HÀ NỘI -2018

BNP B-type Natriuretic peptide

Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu

EF Ejection fraction - Phân suất tống máu

ESC Hội tim mạch châu Âu

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HFpEF Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

(Heart failure preserved ejection fraction)

HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm

(Heart failure reduced ejection fraction)

IVSd Bề dày vách liên thất cuối tâm trương

IDT Thời gian xuất hiện nhánh nội điện

LAD Trục lệch trái

LBBB Block nhánh trái

LVH Dày thất trái

LVMI Khối lượng cơ thất trái

NHYA Hội tim mạch New Yorh

NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic peptide

RBBB Block nhánh phải

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Sinh lý tim 2

1.1.1 Đặc tính cấu trúc chức năng của tim 2

1.1.2 Chu kỳ hoạt động của tim 2

1.1.3 Điện sinh lý tế bào cơ tim và điện tâm đồ 3

1.2 Đại cương về suy tim 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Dịch tễ học 5

1.2.3 Sinh lý bệnh 5

1.2.4 Nguyên nhân 7

1.2.5 Phân loại 8

1.2.6 Phân độ và phân giai đoạn suy tim 10

1.3 Một số cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán suy tim 10

1.3.1 Siêu âm tim 10

1.3.2 Peptide lợi tiểu Na 11

1.3.3 Điện tâm đồ 12

1.4 Chẩn đoán suy tim 12

1.4.1 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham 12

1.4.2 Chẩn đoán suy tim theo ESC 2008 13

1.5 Các nghiên cứu trong nước và thế giới 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn .15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 16

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 23

2.3.6 Quản lý và phân tích số liệu 24

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm điện tâm đồ của suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn 27

3.3 Một số yếu tố liên quan với suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

4.1 Bàn luận các đặc điểm khác biệt về điện tâm đồ của hai nhóm HFrEF với HFpEF 31

4.2 Bàn luận về các yếu tố liên quan với nhóm HFrEF và HFpEF 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất

tống máu bảo tồn theo ACC/AHA 2013 9

Bảng 1.2 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC và phân độ suy tim theo NYHA 10

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim 12

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2008 13

Bảng 3.1 Sự khác biệt tỷ lệ HFrEF và HFpEF trong nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của HFrEF và HFpEF 27

Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim của HFrEF và EFpEF 27

Bảng 3.4 Đặc điểm ECG của hai nhóm HFrEF và HFpEF(ANOVA test) 27

Bảng 3.5 Đặc điểm ECG của hai nhóm HFrEF và HFpEF (testχ 2 ) 28

Bảng 3.6 Tỷ suất chênh (OR) và khả năng dự đoán HFrEF của các bất thường ECG 29

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tuổi với nhóm HFrEF và HFpEF 29

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa giới với nhóm HFrEF và HFpEF 30

Bảng 3.9 Một số yêu tố liên quan khác với nhóm HFrEF và HFpEF 30

Hình 1.1 Điện tâm đồ cơ bản 3Hình 1.2 Sơ đồ nghiên cứu 18

DANH MỤC BIỂU Đ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ HFrEF và HFpEF trong nghiên cứu 25Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của hai nhóm HFrEF và HFpEF 26Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của HFrEF và HFpEF 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, rối loạn chức năng tâmthu thất trái mạn tính là biểu hiện giai đoạn cuối cùng trong hầu hết các bệnhtim Suy tim có tỷ lệ khoảng 2% toàn bộ dân số và 10% dân số trên 70 tuổi[1],[2] Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu(EF) ≤ 40% và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) khi EF > 40%.Theo ESC 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiếp cận điều trị, theo dõi và tiênlượng hai loại suy tim này có những điểm khác nhau [3], [4]

Hiện nay, việc chẩn đoán suy tim dựa vào đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng Trong đó, siêu âm tim được coi như là “tiêu chuẩn vàng” để chẩnđoán xác định, phân loại và tìm nguyên nhân gây suy tim [5] Nhiều nghiêncứu gần đây cũng nhấn mạnh vai trò của peptid bài niệu typ B (BNP) và NT-proBNP trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh nhânsuy tim Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng sẵn có đầy đủ các xétnghiệm chẩn đoán và sàng lọc như đã nêu

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) là một thăm dò đơn giản, hiệu quảtrong nhiều bệnh lý tim mạch Một số nghiên cứu đã chứng minh các thông sốECG có thể giúp phân biệt hai hình thái HFrEF với HFpEF[7],[8] với độ nhạy

và độ đặc hiệu khá cao Ở các tuyến y tế không sẵn có các xét nghiệm chuyênsâu, điện tâm đồ có thể giúp người thầy thuốc có thể nhanh chóng đưa rahướng chẩn đoán và xử trí ban đầu thích hợp Tại Việt Nam, hiện chưa cónghiên cứu nào phân tích đầy đủ về đặc điểm điện tâm đồ ở bệnh nhân suytim với các mức độ suy giảm phân suất tống máu thất trái khác nhau Do vậy,chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với biến đổi điện tâm đồ ở bệnh

nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý tim [11]

1.1.1 Đặc tính cấu trúc chức năng của tim

- Tim có cấu tạo là một khối cơ rỗng, gồm 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất.Chức năngchủ yếu của tâm nhĩ là chứa máu, tâm thất là một khối cơ lớn thànhdày có chức năng chính là đẩy máu vào động mạch

- Các van tim: có 2 van nhĩ - thất và 2 van tổ chim (van động mạch chủ

và van động mạch phổi)

- Hệ thống dẫn truyền của tim: nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, mạngPurkinje

- Hệ thống mạch vành và thần kinh chi phối tim

1.1.2 Chu kỳ hoạt động của tim

Người bình thường có tần số tim là 75 nhịp/phút thì thời gian của 1 chuchuyển tim là 0.8 giây, gồm có 3 giai đoạn chính là nhĩ thu, thất thu và tâmtrương toàn bộ

- Giai đoạn nhĩ thu: tâm nhĩ co lại, đẩy khoảng 35% tống lượng máu từtâmnhĩ xuống tâm thất, chiếm khoảng 0.1 giây

- Giai đoạn tâm thất thu: sau giai đoạn nhĩ thu, là giai đoạn tâm thất colại thờikì này chiếm 0.3 giây, gồm thời kỳ tăng áp (0.05 giây) và thời kỳ tốngmáu (0.25 giây) Khi nghỉ ngơi, mỗi lần tâm thất bơm khoảng 60-70 ml máuvào động mạch

- Giai đoạn tâm trương toàn bộ: sau khi tâm thất co, tâm thất bắt đầugiãn ra,đó là giai đoạn tâm trương toàn bộ (0.4 giây), là thời gian để máu từtâm nhĩ xuống tâm thất, giai đoạn này chiếm 65% tổng lượng máu từ tâm nhĩxuống tâm thất Máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất theo hai thì: đầy thất nhanh vàđầy thất chậm

1.1.3 Điện sinh lý tế bào cơ tim và điện tâm đồ [12], [13]

1.1.3.1 Điện sinh lý tế bào cơ tim

- Bình thường tế bào cơ tim ở trạng thái nghỉ có hiện tượng phân cực,bên trong tế bào tích điện âm Sự ra vào màng tế bào của các ion Kali, Natri,Clo, Canxi liên quan đến các giai đoạn khử cực và tái cực của tế bào cơ tim.Các quá trình khử cực và tái cực được ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt bằngcách đặt các điện cực vào các vị trí quy định

- Các loại tế bào cơ tim gồm: tế bào tạo nhịp, tế bào dẫn điện và tế bào

cơ tim

1.1.3.2 Điện tâm đồ bình thường

Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của điện thế hoạt động

do tim phát ra trong khi hoạt động Điện tâm đồ bề mặt dùng các chuyển đạogián tiếp ngoài thành ngực bao gồm chuyển đạo chi và chuyển đạo trước tim

- Phân tích một điện tâm đồ bình thường: nhịp tim, trục điện tim, thờigian vàbiên độ các sóng P, QRS, T, các khoảng thời gian PQ và QT, đoạn ST

Hình 1.1 Điện tâm đồ cơ bản

+ Sóng P: là sóng khử cực tâm nhĩ, sóng này nhỏ vì cơ nhĩ mỏng, sóng

P dương ở hầu hết các chuyển đạo trừ aVR, điện thế từ 0.15-0.2 mV, thời gian

+ Sóng T: là sóng tái cực của tâm thất, điện thế ≥ ¼ R (khoảng 0.3mV), thường biên độ sóng T không quá 5 mm ở chuyển đạo ngoại biên vàkhông quá 10 mm ở chuyển đạo trước tim, thời gian khoảng 0.2 giây

+ Khoảng QT: là thời gian tâm thu điện học của tim, bắt đầu từ phức bộQRS đến hết sóng T, thời gian khoảng 0.3 - 0.42 giây

+ Khoảng QTc (corrected QT interval): là khoảng QT hiệu chỉnh chínhxác theo nhịp tim

+ Trục điện tim (trục QRS) : trục bình thường khi góc alpha dao động

Theo AHA/ACC, Suy tim được định nghĩa là "một hội chứng lâm sàngphức tạp có thể là kết quả của bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng làm suy

giảm khả năng đổ đầy (suy tim tâm trương) hoặc tống máu của tâm thất (suy timtâm thu)” Các hướng dẫn nhấn mạnh rằng chẩn đoán suy tim dựa chủ yếu vàotriệu chứng lâm sàng và khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân [14], [15].

1.2.2 Dịch tễ học

Theo ACC/AHA (2001), Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu bệnh nhân suy tim,gần 500.000 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mới, 300.000 bệnh nhân chết

do suy tim mỗi năm Suy tim chiếm tỷ lệ 6-10% dân số trên 65 tuổi [14]

Theo AHA Statistical UpdateHeart Disease and Stroke năm 2007: Theothống kê trong 44 năm, tỷ lệ mắc suy tim là 10 trên 1000 dân sau 65 tuổi,75% các trường hợp suy tim có tiền đề tăng huyết áp.Từ năm 1994 đến 2004,

tử vong do suy tim tăng 28% Tỷ lệ tử vong do suy tim năm 2004 là 19,1% [16]

Đến năm 2018, phân tích đưa ra con số ước tính khoảng 6,5 triệu người

Mỹ trên 20 tuổi mắc suy tim Dự báo cho thấy tỷ lệ suy tim sẽ tăng 46% từnăm 2012 đến 2030, dẫn đến hơn 8 triệu người trên 18 tuổi bị suy tim Ướctính tỷ lệ cho suy tim trên toàn châu Á từ 1,26% đến 6,7% Bệnh nhân HFpEFthường lớn tuổi, nhiều khả năng là nữ giới hơn và có tỷ lệ cao huyết áp caohơn, béo phì, và thiếu máu hơn so với những người có HFrEF [17], [4]

Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức, ước tính có khoảng 60%bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch mắc suy tim ở các mức độ [18]

1.2.3 Sinh lý bệnh [18]

1.2.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim.

- Tiền gánh: được đánh giá bằng thể tính hoặc áp lực cuối tâm trươngcủa tâm thất

- Hậu gánh: là sức cản của các động mạch với sự co bóp của tâm thất,sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng lớn

- Sức co bóp của cơ tim: khả năng co bóp của cơ tâm thất nhằm tốngmáu vào động mạch.

- Tần số tim: lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ cho tìnhtrạng giảm thể tính nhát bóp, nhưng nhip tim tăng quá cao, nhu cầu oxy tănglên hậu quả tim bi suy yếu nhanh chóng

1.2.3.2 Cơ chế bù trừ trong suy tim.

- Giãn tâm thất: đây là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áplực cuối tâm trương của tâm thất, Khi tâm thất giãn sẽ làm kéo dài sợi cơ timnhằm tăng co bóp cơ tim (định luật Starling)

- Phì đại cơ tim: tăng khối lượng cơ tim nhằm tăng sức co bóp cơ tim,duy trì chức năng bơm của tim

- Hoạt hóa hệ TK giao cảm: tăng nồng độ Catecholamine trong máu,làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim Co mạch ngoại vi ở da, cơ, thận,các tạng ổ bụng…

- Tăng hoạt động hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron (RAAS): docường giao cảm và giảm tưới máu thận tăng nồng độ Renin tăng tổnghợp Angiotensin II

- Hệ Arginin- Vasopressin, ANP và BNP, Bradykinin, Prostaglandin, NO…

1.2.3.3 Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ trong giai đoạn đầu của suy tim vượt qua ngưỡngthì sẽ gây suy tim với những hậu quả sau:

- Giảm cung lượng tim: Giảm cung cấp oxy cho các mô, phân phối lạilượng máu đến các cơ quan, giảm máu qua thận dẫn đến thiểu niệu

- Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

- Suy tim phải: tăng áp lực ở tĩnh mạch ngoại vi (phù, gan to, tĩnhmạch cổ nổi )

- Suy tim trái: tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, phá vỡ hàngrào phế nang- mao mạch, gây hiện tượng phù phổi

* Cơ chế rối loạn điện tâm đồ trong suy tim:

- Các bất thường về cấu trúc và huyết động:

+ Sẹo cơ tim, thiếu máu cơ tim

+ Phì đại thất, phì đại nhĩ Căng và giãn thành nhĩ, thất

- Rối loạn chuyển hóa:

+ Hoạt động thần kinh thể dịch, tăng cường hoạt động hệ catecholamine+ Bất thường điện giải dồ

- Thay đổi điện sinh lý:

+ Kéo dài điện thế hoạt động

+ Thay đổi vai trò của dòng canxi, dòng kali và sự trao đổi canxi-natri

- Do các thuốc điều trị suy tim: các thuốc điều trị rối loạn nhịp nhưdigoxin, chẹn beta giao cảm…

Yếu tố thúc đẩy suy tim:

- Hội chứng mạch vành cấp

- Rối loạn nhịp: nhanh, chậm

- Tăng huyết áp quá mức

- Nhiễm trùng

- Không tuân thủ chế độ ăn uống, bỏ thuốc điều trị

- Thuốc NSAIDs, corticoid

- Phân loại suy tim theo phân suất tống máu:

Hầu hết các nghiên cứu trước đây đều đề cập HFpEF như suy tim tâmtrương và HFrEF như suy tim tâm thu Tuy nhiên, rối loạn chức năng tâmtrương không chỉ xảy ra ở HFpEF mà cũng xảy ra ở HFrEF, nên thuật ngữsuy tim tâm trương được thay thế bằng suy tim phân suất tống máu bảo tồn.Mặc dù các hướng dẫn quy ước phân suất tống máu (EF) ≥ 50% là suy timphân suất tống máu bảo tồn, EF từ 41% đến 49% là suy tim phân suất tốngmáu giới hạn và EF ≤ 40% là suy tim phân suất tống máu giảm Tuy nhiên

cách phân chia này làm cho nghiên cứu phức tạp hơn, hơn nữa khuyến cáocủa ESC và ACC/AHA nêu ra chẩn đoán, điều trị giữa hai nhóm EF từ 41%đến 49% và nhóm EF ≥ 50% không có nhiều khác biệt Do vậy trong nghiêncứu này, chúng tôi chia thành hai nhóm suy tim có EF ≤ 40% gọi là HFrEF vàkhi EF > 40% gọi là HFpEF.

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân

suất tống máu bảo tồn theo ACC/AHA 2013 [15]

Suy tim phân suất

Suy tim phân suất

41%-49% Nhóm trung gian, đặc điểm lâm sàng và

điều trị tương tự nhóm suy tim EF bảo tồn

Suy tim phân suất

EF giảm hay EF bảo tồn

1.2.6 Phân độ và phân giai đoạn suy tim

Bảng 1.2 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC và phân độ suy tim theo NYHA

Phân giai đoạn suy tim theo

AHA/ ACC (2008)

Phân loại mức độ suy tim theo

NYHA

A

Nguy cơ cao suy tim nhưng

chưa có bệnh cấu trúc hoặc

triệu chứng suy tim

Không giới hạn hoạt động sinh

lý Hoạt động bình thường khôngkhó thở

C

Có bệnh cấu trúc và đã có

triệu chứng trước đây hoặc

hiện tại của suy tim

II Giới hạn hoạt động sinh lý nhẹ.Khó thở khi gắng sức vừa

III Giới hạn hoạt động sinh lý rõ.Khó thở khi gắng sức ít

D Suy tim kháng trị cần điều

Các triệu chứng cơ năng xuấthiện cả khi nghỉ ngơi

1.3 Một số cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán suy tim

Một số điều tra được đề xuất bởi Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) đểchẩn đoán chính xác suy tim mạn tính, lý tưởng nhất tất cả các bệnh nhânnghi ngờ phải được khám lâm sàng toàn diện, điện tim đồ, X-quang ngực vàsiêu âm tim Các xét nghiệm bổ sung, như chụp động mạch vành, cũng có thểcần thiết để đánh giá nguyên nhân

1.3.1 Siêu âm tim

Siêu âm tim là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh an toàn, hiệu quả trongchẩn đoán bệnh tim mạch, kỹ thuật dùng sóng siêu âm tần số cao để thu được

những hình ảnh cấu trúc, hình ảnh và chức năng tim.Siêu âm tim đánh giáchức năng thất trái bằng phương pháp Simpson được khuyến cáo đặc biệt ởnhững BN có rối loạn vận động vùng hoặc tái cấu trúc thất trái

Siêu âm tim giúp chẩn đoán nguyên nhân suy tim trong nhiều trườnghợp: bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim,…

1.3.2 Peptide lợi tiểu Na (BNP và NT-proBNP)

Là nhóm peptide thải natri niệu type-B, NT-proBNP được tiết 70% từ

cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.Ngoài ra, NT proBNP còn được tiết ra ở não,phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ

Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNPhuyết thanh và kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái.Sựphóng thích của NT-proBNP được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái.Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sựphóng thích NT-proBNP

Vai trò của NT- proBNP có nhiều ứng dụng giúp sàng lọc bệnh nhânsớm, chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khó thở cấp BN có giá trị dưới điểmcắt, loại trừ rối loạn tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim

Giá trị tham chiếu trên người bình thường của NT-proBNP huyết tươngthay đổi theo tuổi: < 50 tuổi là 50 pg/mL, 50-75 tuổi là 75-100 pg/mL và > 75tuổi là 250-300 pg/mL; một điểm cắt chung cho cả hai giới là 125 pg/mL

- Điểm cắt tối ưu để loại trừ suy tim mạn là NT-proBNP < 125 pg/mL(14,75 pmol/l)

- Điểm cắt tối ưu loại trừ suy tim cấp khi khó thở, NT-proBNP < 300pg/mL (35.4 pmol/l)

Ngoài ra Peptide lợi niệu Na cũng tăng trong nhiều bệnh khác donguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch:

+ Nguyên nhân tim mạch: hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, viêm

cơ tim, phì đại thất trái, rối loạn nhịp nhanh, chấn thương tim, sau sốc điện,sau phẫu thuật tim

+ Nguyên nhân ngoài tim mạch: tuổi cao, đột quỵ não, suy thận, xơgan, bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính, nhiễm trùng nặng, bệnh chuyển hóa nặng.

1.3.3 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ thường thấy các dấu hiệu dày nhĩ trái, dày thất trái, trụctrái, sóng Q sẹo nhồi máu cơ tim Một vài nghiên cứu cũng đánh giá phức bộQRS rộng được coi như một yếu tố tiên lượng tử vong dài hạn ở bệnh nhânsuy tim [19] Vài nghiên cứu gần đây phát hiện những bất thường khác có ýnghĩa trên điện tâm đồ của bệnh nhân suy tim như là rung nhĩ, khoảng QT dài,block nhánh trái hoàn toàn

1.4 Chẩn đoán suy tim [20]

1.4.1 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim

+ Thời gian tuần hoàn > 25 giây

+ Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

+ Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa

+ Nhịp tim nhanh > 120 chu kì / phút

- Tiêu chuẩn chính hoặc phụ:

Giảm 4.5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chínhkèm 2 tiêu chuẩn phụ

Mặc dù cổ điển, nhưng tiêu chuẩn Framingham hữu ích trong thực hành lâm sàng đặc biệt ở những nơi cận lâm sàng còn hạn chế

1.4.2 Chẩn đoán suy tim theo ESC 2008

Bảng 1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2008

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

- Có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi,phù ), và

- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran

ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng timkhi nghỉ (tim to, có tiếng thứ ba, thổi tâm thu, bất thường siêu âmtim, tăng BNP)

1.5 Các nghiên cứu trong nước và thế giới

Nghiên cứu của Wesley T.O’Neal và cộng sự nghiên cứu dự đoán ECGcủa HFrEF với HFpEF phân tích dữ liệu của 6664 người tham gia không cóbệnh tim mạch lúc ban đầu (2000-2002) Phân tích ECG cơ bản của HFrEF vàHFpEF trong thời gian theo dõi trung bình 12 năm Trong thời gian theo dõi có

127 HFrEF và 117 HFpEF được phát hiện Trong mô hình phân tích đa biếncho thấy thời gian QRS kéo dài, độ lệch trục trái, độ lệch trục phải, khoảng QTdài, trục QRS bất thường, phì đại thất trái, bất thường sóng ST/T và blocknhánh trái có liên quan với HFrEF Ngược lại, nhịp tim khỉ nghỉ cao hơn, trụcsóng P bất thường và trục QRS-T bất thường kết hợp với HFpEF [7]

Lisbeth Olesen và Andreas Andersen nghiên cứu vai trò của ECG như làmột bước đầu tiên trong việc phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái ởngười cao tuổi.Nghiên cứu 260 người trong độ tuổi từ 75 đến 92 đã có siêu âmtim, ECG 12 chuyển đạo và NT ‐ proBNP, 61 người có EF <40%, và 60 trong

số 61 người này có ECG bất thường EF <40% có liên quan đáng kể đến rung

nhĩ, máy tạo nhịp, LBBB, sóng Q và thời gian QRS ≥ 0,12s Có thể phát hiệnđược 90% suy chức năng tâm thu thất trái khi có các dấu hiệu này [9]

Nghiên cứu của Purnasidha Bagaswoto Hendry đăng trên Pubmed đãđưa ra hệ thống chấm điểm dựa trên các bất thường ECG để dự đoán HFrEFvới HFpEF Nghiên cứu trên 110 bệnh nhân suy tim, 50 người được chẩnđoán HFpEF và 60 người HFrEF, phân tích đặc điểm ECG theo hồi quylogistic đa biến đã đưa ra được các biến số của ECG là yếu tố dự báo độc lậpcủa HFrEF bao gồm: dày nhĩ trái (LAH), khoảng thời gian QRS > 0,1s, blocknhánh phải (RBBB), thay đổi đoạn ST-T và kéo dài khoảng QT Nghiên cứu

đã xây dựng thang điểm dự đoán HFpEF từ -1 đến +3, trong khi HFrEF cóđiểm từ +4 đến +6 với độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương95%, giá trị tiên đoán âm 80% và độ chính xác 86% [10]

Ở Việt nam tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào phântích đặc điểm bất thường của ECG trong dự đoán loại suy tim theo phân suấttống máu giảm hoặc bảo tồn, mặc dù đây là một phương tiện đơn giản có thể

dễ dàng ứng dụng trong thực hành lâm sàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tim mạch và khoa điều trịnội trú được chẩn đoán suy tim tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm

2018 đến tháng 7 năm 2019

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn [5]

- Các bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩncủa hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2012

Chấn đoán suy tim phân suất tống máu giảm:

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

+ Giảm EF ≤ 40%

Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn:

+ Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim

+ EF bảo tồn ( EF > 40%)

+ Tăng BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml (> 14,75 pmol/l).+ Bằng chứng biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý tim bẩm sinh

- Bệnh nhân có bệnh van tim thực thể

- Bệnh nhân có máy tạo nhịp tim

- Bệnh nhân có rung nhĩ

- Hội chứng vành cấp