THAY đổi CHỨC NĂNG THẤT PHẢI và mức độ hở VAN BA lá TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI lá có tạo HÌNH VAN BA lá

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN HẢI YẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ MỨC ĐỘ HỞ VAN BA LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ CĨ TẠO HÌNH VAN BA LÁ ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, bệnh lý van tim bệnh tim mạch thường gặp Các bệnh nhân bị tổn thương van tim nặng nề có tỷ lệ cao bị suy chức thất phải [1] Trước đây, vai trò thất phải bệnh lý tim mạch quan tâm với thất trái Khối ít, bị hạn chế vai trị bơm máu, khơng thường xun rõ ràng thất trái liên quan đến bệnh lý hay gặp nhồi máu tim, bệnh tim, bệnh van tim, thay đổi kích thước chức tâm thất phải thường xem tổn thương thứ phát trình bệnh lý ảnh hưởng đến hệ tim mạch Trên thực tế, suy chức thất phải gặp nhiều bệnh cảnh khác tim bẩm sinh, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý này, chức thất phải có vai trị quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Nhiều nghiên cứu gần cho thấy chức thất phải yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân sau phẫu thuật van tim bên trái [2] Bên cạnh bệnh lý van tim bên trái (van hai lá, van động mạch chủ) tình trạng hở van ba (HoBL) thứ phát bệnh tim trái hay gặp lâm sàng Tình trạng HoBL nhiều làm giảm khả gắng sức bệnh nhân tăng nhu cầu sử dụng thuốc tim mạch [3] Nhiều chứng cho thấy tình trạng q tải thể tích thất phải kéo dài hở van ba mạn tính dẫn đến tổn thương tim thất phải không hồi phục [4],[5] Trước đây, nhiều phẫu thuật viên không sửa van ba (dù hở nặng) phẫu thuật van hai cho HoBL thứ phát tự giảm dần sau van hai sửa chữa Tuy nhiên, sau nhiều nghiên cứu cho thấy sửa chữa van hai đơn mức độ hở van ba chức thất phải sau mổ có cải thiện khơng hồn tồn tạm thời, đồng thời có tỷ lệ cao bệnh nhân (60%) bị HoBL nhiều tồn lưu qua thời gian theo dõi [3],[6] Phẫu thuật sửa van ba đem lại kết bền vững hơn, hiệu việc làm giảm mức độ hở van ba lá, cải thiện chức thất phải, cải thiện triệu chứng suy tim bệnh nhân [1],[6],[7],[8] Hơn nữa, việc phẫu thuật lần HoBL nặng tồn lưu sau phẫu thuật van tim trái có tỷ lệ tử vong quanh mổ tới 10-25% sửa van ba thời điểm với phẫu thuật van tim bên trái không làm tăng đáng kể nguy tử vong phẫu thuật [9],[10],[11] Do đó, phẫu thuật van ba ngày thực thường xuyên [12],[13] Việc sửa van ba phẫu thuật sửa thay van tim bên trái cho bệnh nhân có kèm theo hở ba nặng đưa vào khuyến cáo Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu [14],[15] Phẫu thuật sửa thay van tim giải hiệu rối loạn huyết động bệnh van tim gây ngày trở thành thường quy trung tâm tim mạch Từ nhiều năm nay, Viện Tim mạch Việt Nam, việc sửa thay van ba cho trường hợp bệnh nhân bị hẹp hở van hai (có định phẫu thuật) kèm theo hở ba nặng thực thường xuyên Có nhiều phương pháp sửa van ba lá, sửa chữa van công việc đầy thử thách mặt kỹ thuật, nước tiên tiến, thành công phụ thuộc vào kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên tình trạng van bệnh nhân Theo nghiên cứu Việt Nam cho thấy tỷ lệ HoBL tồn lưu mức độ vừa-nhiều sau phẫu thuật cao (khoảng 26,7%) tăng lên qua thời gian theo dõi [8] Mỗi năm, có hàng trăm bệnh nhân phẫu thuật sửa thay van hai có kèm sửa thay van ba Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, chức thất phải cải thiện sau phẫu thuật, kết hở van ba sau phẫu thuật Để trả lời cho câu hỏi này, tiến hành thực đề tài: “Thay đổi chức thất phải mức độ hở van ba siêu âm tim bệnh nhân phẫu thuật van hai có tạo hình van ba lá” với mục tiêu: Đánh giá thay đổi chức thất phải sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba yếu tố liên quan đến thay đổi Đánh giá mức độ hở van ba sau phẫu thuật van hai có tạo hình van ba yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chức thất phải hở van ba bệnh van tim bên trái 1.1.1 Thay đổi thất phải suy tim trái Rối loạn chức TP phát triển mối liên quan với rối loạn chức tâm thất trái thông qua nhiều chế: (1) suy thất trái làm gia tăng hậu gánh cách tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch động mạch phổi, dây chế bảo vệ chống lại tình trạng phù phổi [16]; (2) trình bệnh lý tim đồng thời ảnh hưởng đến tâm thất phải; (3) thiếu máu cục timcó thể liên quan đến hai tâm thất; (4) rối loạn chức tâm thất trái dẫn đến giảm áp lực tưới máu cho ĐMV nuôi thất phải tâm thu bên phải, yếu tố ảnh hưởng đến chức TP [17]; (5) tâm thất phụ thuộc lẫn rối loạn chức phần vách xảy ra; (6) giãn tâm thất với giới hạn khoang màng tim làm hạn chế chức tâm trương TP Ngược lại tình trạng q tải áp lực TP gây tăng áp lực hệ thống ĐMP làm giảm chức thất trái dẫn đến triệu chứng suy tim trái phù phổi hay tràn dịch màng phổi Hơn nữa, TP suy suy tim trái khó để trì thể tích tuần hồn đủ để trì tiền gánh đầy đủ cho tim trái Vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức TP suy tim trái, nên chức TP xem hậu chung tình trạng suy tim xung huyết tiến triển điểm nhạy cho tình trạng bù tiên lượng tồi 1.1.2 Hở van ba chức thất phải sau phẫu thuật van hai Hở van ba thứ phát bệnh tim trái cho hậu biến đổi cấu trúc hình học thất phải, thay đổi kích thước hình dạng van ba lá, dịch chuyển tương đối nhú Theo lý thuyết này, việc sửa chữa thương tổn van hai làm đảo ngược tái cấu trúc thất phải giảm mức độ hở van ba Trên thực tế, nghiên cứu cho thấy, sửa thay van hai đơn làm giảm áp lực tâm thu thất phải cải thiện tình trạng hở van ba mức độ nặng Nghiên cứu Desai CS (2013) 393 bệnh nhân tổn thương van hai thoái hoá sửa van hai lá, có 67 bệnh nhân sửa van ba hở ba cho thấy việc sửa van hai đơn làm giảm mức độ hở van ba cải thiện chức thất phải nhóm bệnh nhân hở van ba nhẹ (60 Giới nam/ nữ n,(%) BMI Tiền sử thấp khớp, thấp tim n,(%) Tiền sử tiêm phòng thấp n,(%) Tuổi phát bệnh van tim lần đầu Chế độ theo dõi, điều trị định kỳ Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tiền sử mổ tách van tim kín Tiền sử nong van hai n,(%) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương NYHA I II III IV Triệu chứng suy tim lâm sàng Điện tim Nhịp xoang Rung nhĩ Chỉ số tim ngực > 50% ProBNP Bệnh lý VHL Hẹp đơn thuần/ chủ yếu Hở đơn thuần/chủ yếu Hẹp hở EF >50% 30-50% =60 Giới: • Nam • Nữ Thời gian phát bệnh • < năm • >= năm NYHA: • I, II • III, IV Tổn thương VHL • Hẹp đơn thuần/ chủ yếu • Hở đơn thuần/chủ yếu • Vừa hẹp hở nặng 1 1 Giãn TP • Khơng • Có Giãn Nhĩ phải: • Khơng • Có Mức độ HoBLtrước mổ: • Nhẹ • Vừa - Nặng LVEF: • =50% Mức độ HoBL sau mổ: P 41 • • Nhẹ Vừa - Nặng Bảng 3.9 Phân tích hồi quy logistic đa biến mức độ hở ba sau mổ số yếu tố liên quan Thơng số Tuổi • < 40 • 40-60 • ≥ 60 Thời gian phát bệnh • < năm • ≥ năm NYHA: • I, II • III, IV Rung nhĩ • Có • Không Tổn thương VHL • Hẹp đơn thuần/ chủ yếu • Hở đơn thuần/chủ yếu • Vừa hẹp hở nặng Giãn TP • Khơng • Có Giãn Nhĩ phải: • Khơng • Có Suy thất phải trước mổ: • Khơng • Có LVEF: • < 50% • ≥ 50% Suy thất phải sau mổ: • Khơng • Có Kỹ thuật sửa VBL: • DeVega • Đặt Vịng van • Đánh đai VBL màng tim • Khâu mép van • Xẻ mép van Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo: • < 100 phút • ≥ 100 phút Thời gian cặp ĐMC: • < 80 phút • ≥ 80 phút Hở ba vừanặng sau mổ OR (95% CI) Hở ba nhẹ sau mổ OR (95% CI) 1 1 1 1 1 1 P 42 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận đặc điểm được phân tích phần kết nghiên cứu, đối chiếu với kết nghiên cứu khác • Về đặc điểm chung ĐTNC: n BN, tuổi trung bình, tỷ lệ nam nữ, tiền sử thấp tim/thấp khớp, tiền sử mổ tách van/nong van/phẫu thuật thay van Mức độ NYHA, tỷ lệ rung nhĩ, đặc điểm tổn thương van hai (hẹp hở phối hợp hẹp hở), loại van hai thay, kỹ thuật sửa thay van ba áp dụng • Sự thay đổi chức thất phải trước mổ sau mổ yếu tố liên quan • Bàn luận mức độ hở van ba đánh giá siêu âm tim qua thành ngực trước mổ, sau mổ thời điểm tái khám sau tháng sau tháng yếu tố liên quan 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Chức thất phải cải thiện sau phẫu thuật Tỷ lệ suy chức thất phải tháng sau phẫu thuật % liên quan đến yếu tố Kết mổ sửa van ba phối hợp sửa thay van hai bệnh nhân hẹp hở van hai có kèm hở van ba cho kết tốt với tỷ lệ thành công cao, tử vong quanh mổ thấp Tỷ lệ hở van ba vừa-nhiều sau phẫu thuật % liên quan đến tình trạng TÀI LIỆU THAM KHẢO I.T Bootsma et al Right Ventricular Function After Cardiac Surgery Is a Strong Independent Predictor for Long-Term Mortality Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2017; 31: 1656–1662 Andreas A Kammerlander et al RV dysfunction, but not significant TR, is associated with survival late after left heart valve procedure J Am Coll Cardiol 2014;64:2633–42 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2010) Tiến triển hở Van nặng sau phẫu thuật van người bệnh van tin hậu thấp Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Nath J, Foster E, Heidenreich PA Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival J Am Coll Cardiol 2004;43:405–409 Sadeghi HM, Kimura BJ, Raisinghani A, Blanchard DG, Mahmud E, Fedullo PF, Jamieson SW, DeMaria AN Does lowering pulmonary arterial pressure eliminate severe functional tricuspid regurgitation? Insights from pulmonary thromboendarterectomy J Am Coll Cardiol 2004;44:126–132 Ravi R Desai, Lina Maria Vargas Abello Tricuspid regurgitation and right ventricular function after mitral valve surgery with or without concomitant tricuspid valve procedure Thorac Cardiovasc Surg 2013 November ; 146(5): 1126–1132 Irina Subbotina, Evaldas Girdauskas Comparison of Outcomes of Tricuspid Valve Surgery in Patients with Reduced and Normal Right Ventricular Function Thorac Cardiovasc Surg 2017 February Đoàn Quốc Hưng CS Kết sửa van ba điều trị bệnh van tum mắc phải Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2013; 61 Kim YJ, Kwon DA, Kim HK, et al Determinants of surgical outcome in patients with isolated tricuspid regurgitation Circulation 2009;120:1672-8 10 Bettina Pfannmüller, Piroze Davierwala, Gregor Hirnle Concomitant tricuspid valve repair in patients with minimally invasive mitral valve 11 12 13 14 15 16 surgery Ann Cardiothorac Surg 2013;2(6):758-764 Lina Maria Vargas Abello et al Understanding right ventricular dysfunction and functional tricuspid regurgitation accompanying mitral valve disease J Thorac Cardio- vasc Surg 2013;145:1234-41 Lee R, Li S, Rankin JS, et al Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America Ann Thorac Surg 2011;91:677-84 Vassileva CM, Shabosky J, Boley T, et al Tricuspid valve surgery: the past 10 years from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) database J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1043-9 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014; 129:e521 –e643 Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:S1 –44 Setaro JF, Cleman MW, Remetz MS The right ventricle in disorders causing pulmonary venous hypertension Cardiol Clin 1992;10:165–183 17 Klima UP, Guerrero JL, Vlahakes GJ Myocardial perfusion and right ventricular function Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999;5:74–80 Roberto M Lang Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Societyof Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39 19 Lavie CJ, Hebert K, Cassidy M Prevalence and severity of Dopplerdetected valvular regurgitation and estimation of right-sided cardiac pressures in patients with normal two-dimensional echocardiograms Chest 1993;103:226 –231 20 Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, Lehman 18 B, Benjamin EJ Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 1999;83:897 –902 21 Yiwu L, Yingchun C, Jianqun Z, Bin Y, Ping B Exact quantitative selective annuloplasty of the tricuspid valve J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:611 –614 22 Muraru D, Badano LP, Sarais C, Solda E, Iliceto S Evaluation of tricuspid valve morphology and function by transthoracic threedimensional echocardiography Curr Cardiol Rep 2011;13:242–249 23 William A Zoghbi, MD, FASE (Chair), David Adams Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Journal of the American Society of Echocardiography 2017 Volume 30 Number 24 Antonio Maria Calafiore, Michele Di Mauro Tricuspid Valve RepairIndications and Techniques: Suture Annuloplasty optechstcvs.2011.06.002 Annuloplasty and Band PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Đánh giá kết sửa van ba sau phẫu thuật bệnh van tim hậu thấp) I THÔNG TIN CHUNG BỆNH NHÂN Họ tên: Năm sinh: Nghề nghiệp Trình độ học vấn ĐT liên lạc: Địa chỉ: Mã hồ sơ bệnh án Ngày phẫu thuật ID: Giới: nam 2.nữ II TIỀN SỬ Thấp khớp thấp tim (khơng có: thấp khớp: 2, thấp tim:3) Tiền sử mổ tách van/nong van/mổ thay van Tiêm phòng thấp định kỳ Tuổi bắt đầu phát bệnh van tim Chế độ theo dõi, điều trị bệnh van tim (1-đều, 2-không đều, 3-không điều trị gì) Bệnh lý nội khoa mạn tính khác (COPD:4, NMCT: 5, bệnh ĐM ngoại biên:6) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có; Khơng; khơng rõ III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Nhập viện Lúc viện Sau tháng Sau Tháng NYHA Phù Gan to Ran ẩm phổi Tiểu TM cổ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tiếng thổi/rung mỏm tim (1.có 2.khơng) IV XÉT NGHIỆM MÁU Thông số NT-pro BNP (pmol/L) Ure (mmol/L) Glucose (mmol/L) Creatinin (mcmol/L) AST ALT Natri (mmol/L) Kali Clo CRP hs INR Hb (g/L) Hct (L/L) PLT (G/L) WBC (G/L) L1 L2 L3 L4 V ĐIỆN TÂM ĐỒ Thông số L1 L2 L3 L4 Tần số tim Nhịp tim (1-nhịp xoang, 2-rung nhĩ, 3-khác) Trục RL nhịp RL dẫn truyền Biến đổi STT VI KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Thông số Ngày Cao/nặng/BMI Dd (Teicholz) L1 L2 L3 L4 Ds (Teicholz) Vd Vs EF (Teicholz) LA (đường kính NT trước sau) LA 4C LA 2C Septal e’/Lateral é RA (đường kính ngang buồng) RA 4C Mức độ hở van hai VC Diện tích hở Shohl/Snt Mức độ hẹp van hai Gmax Gmean SVHL 2D SVHL PHT Mức độ hở van ĐMC Mức độ hở van ba VC EROA Rvol ALĐMP tâm thu ước tính Kích thước TP D1 D2 D3 FAC TAPSE TeiTP TDI TeiTP PW VII THÔNG TIN LIÊN QUAN CUỘC MỔ EURO score Thời gian chạy máy Thời gian kẹp ĐM chủ ... tài: ? ?Thay đổi chức thất phải mức độ hở van ba siêu âm tim bệnh nhân phẫu thuật van hai có tạo hình van ba lá? ?? với mục tiêu: Đánh giá thay đổi chức thất phải sau phẫu thuật van hai có tạo hình van. .. trạng hở van ba mức độ 2+ trở lên, đồng thời chức thất phải xấu trở lại mức giống trước phẫu thuật Trong đó, nhóm hở van ba nhẹ trước phẫu thuật vòng năm sau phẫu thuật có tỷ lệ hở van ba mức độ. .. phẫu thuật [2] Như vậy, thấy sau phẫu thuật van hai lá, mức độ hở van ba chức thất phải cải thiện, nhiên nhóm bệnh nhân bị hở van ba nặng trước phẫu thuật, không sửa van ba có tỷ lệ cao bị hở