4 4 tang HA va bien co TM cua NSAIDS

Giảm thiểu biến cố tim mạch huyết áp cho bệnh nhân dùng thuốc NSAID PGS TS Trương Quang Bình ĐHYD TP HCM Các yếu tố cần cân nhắc lựa chọn NSAID Hiệu giảm đau Tác dụng phụ • Đặc điểm BN Hiệu kinh tế Zhang W & cs EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 Hiệu giảm đau NSAID có nhau? Guideline EULAR OARSI Năm ban hành Kết luận Mức độ khuyến cáo 2003,2005 2008 2008 2014 + NA + + + NA NA + NA + 1A 1A Ở liều khuyến cáo, NSAID có NICE 1A hiệu giảm đau IASP 1A ACR AHA ACG Canadian consensus ACCF/ACG/AHA European consensus 2007 2009 2009 2008 2015 1A 1A Tính an tồn NSAID “ An tồn mối quan ngại guideline này, với tình trạng đau mạn tính, cần phải điều trị lâu dài” (European consensus, 2015) Sự kiện ngày 30/9/2004 • Ngày 30/9/2004 cơng ty Merck (MSD) cơng bố qút định rút khỏi thị trường tồn cầu biệt dược Vioxx (rofecoxib) Sau kiện Vioxx … Cần có chứng … - Trong họp Ủy ban Thấp khớp FDA: “cần khuyến cáo thực hiện TNLS tim mạch, lấy naproxen làm chất so sánh chuẩn” (AHA 2007) - FDA kết luận rằng: “bằng chứng tốt phải RCT thiết kế tốt, khơng phải từ phân tích gộp hay NC quan sát” Mối liên quan NSAIDs HA • NSAID gây tăng HA tác dụng giữ muối co mạch.1,2 • NSAID gây tăng 5- mmHg nhiều BN điều trị tăng HA.1 • Sử dụng NSAID ngày gây ảnh hưởng lên HA sau khoảng tuần.1 • NSAID làm giảm tác dụng thuốc hạ HA: ACEi, ARBs, beta-blocker, Diuretic.1,2 • Mức độ ảnh hưởng tùy thuộc vào liều • Khơng phải tất NSAID có tác động lên HA 1.Snowden S, Nelson R The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure in hypertensive patients Cardiol Rev 2011;19:184-91 Rossi GP, Seccia TM, Maniero C, Pessina AC Drug-related hypertension and resistance to antihypertensive treatment: a call for action J Hypertens 2011 Oct 13 3.PL Detail-Document, New Topical NSAIDs: Voltaren Gel and Flector Patch Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter January 2008 Tương tác NSAID thuốc hạ áp • NSAIDs ảnh hưởng đến hoạt động thuốc hạ HA: ACEi, ARBs, beta-blocker, Diuretic.1,2 Thách thức kê đơn NSAID cho BN tăng huyết áp 1.Snowden S, Nelson R The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure in hypertensive patients Cardiol Rev 2011;19:184-91 Rossi GP, Seccia TM, Maniero C, Pessina AC Drug-related hypertension and resistance to antihypertensive treatment: a call for action J Hypertens 2011 Oct 13 3.PL Detail-Document, New Topical NSAIDs: Voltaren Gel and Flector Patch Pharmacist’s Nguy tim mạch Coxib có giống ? Strand V, Lancet 2007; 370: 2138-2151 Sử dụng NSAID làm tăng nguy biến cố tim mạch BN THA (NC INVEST) Các biến cố: tử vong NN, NMCT không tử vong đột quỵ khơng tử vong • BAVRY, A A., KHALIQ, A., GONG, Y., HANDBERG, E M., COOPER-DEHOFF, R M & PEPINE, C J 2011 Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease The American journal of medicine, 124, 614-620 Dữ liệu tim mạch NSAID qua NC lâm sàng: Nguy tim mạch NSAID khác Tổng hợp liệu 2000 - 2010 NC cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Khơng khác biệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Nguy tương đối so với không dùng NSAID 30 NC ca bao gồm 184,946 BCTM, 21 NC đồn hệ mơ tả KCTM >2.7 triệu người dùng McGettigan et al PLoS Med 2011;8(9):e1001098 NSAID đánh giá an toàn tim mạch tham gia vào NC BN có bệnh lý tim mạch An toàn tim mạch Celecoxib, Naproxen & Ibuprofen NC lớn đánh giá tính an tồn tim mạch sử dụng NSAID lâu dài BN viêm khớp có NC cao bệnh lý tim mạch có bệnh lý tim mạch PRECISION : thiết kế vào năm 2006 • Bằng chứng mạnh nay: PRECISION (RCT) ĐƯỢC CÔNG BỐ TRÊN TẠP CHÍ NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE KẾT QUẢ ĐÃ ĐƯỢC BÁO CÁO TRONG HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN CỦA HIỆP HÔI TM HOA KỲ BN NC PRECISION Cao tuổi, có nguy tim mạch & tiêu hóa Đã có bệnh tim mạch: • Tắc nghẽn nhánh ĐM vành • Tắc nghẽn ĐM cảnh Có ≥ tiêu chuẩn sau đây: • TS Đau thắt ngực ổn định, • Tuổi > 55 • ĐTĐ • Tăng HA • RLLP máu • Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch • Hút thuốc • LVH • Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay < 0.9 • Tiền sử có microalbumin niệu * P value for non-inferiority Nissen S et al NEJM 2016 15 Thời gian đến lần nhập viện THA – nhánh nghiên cứu PRECISION Nissen S et al NEJM 2016;375 (26):25419 – 2529 16 Nhập viện THA suy tim sung huyết BC thận nghiêm trọng (ITT analysis) Celecoxib vs Naproxen Celecoxib vs Ibuprofen P value P value 0.04 0.17 0.91 0.7 0.004 0.19 Adjusted HR (95% CI) Favors Celecoxib Favors Naproxen Serious renal event: Initiation of dialysis, hospitalization for acute renal failure, and persistent creatinine increases Nissen S et al NEJM 2016;375 (26):25419 – 2529 Adjusted HR (95% CI) Favors Celecoxib Favors Ibuprofen 17 PRECISION – ABPM (2017) - ABPM PRECISION: Nhánh NC Đo huyết áp 24h 18 PRECISION-APBM: tương đồng với kết tổng thể NC PRECISION Celecoxib N=8030 Naproxen N=7933 Ibuprofen N=7992 Cel vs Nap P value Cel vs Ibu P value Ibu vs Nap P value Increased BP 2.3% 2.5% 3.1% 0.29 0.001 0.03 Hypertension 9.7% 11.0% 13.0% 0.006