Đánh giá hiệu quả can thiệp trong quản lý tăng huyết áp tại huyện hạ hòa, tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUANG THỌ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI HUYỆN HẠ HOÀ, TỈNH PHÚ THỌ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== LÊ QUANG THỌ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI HUYỆN HẠ HOÀ, TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học tổ chức y tế Mã số: 62720164 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngơ Văn Tồn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực luận án này, nhận hỗ trợ hiệu quả, tạo điều kiện nghiên cứu, làm việc nhiều đơn vị, thầy, cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè người thân gia đình Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Viện Đào tạo Y học Dự phòng Y tế Cơng cộng, giảng viên, cán phòng, khoa Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho suốt trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngơ Văn Tồn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy giúp lựa chọn, định hướng, trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến TTYT huyện, TYT xã người bệnh THA huyện Hạ Hoà, tỉnh Phú Thọ tích cực ủng hộ phối hợp với cán điều tra trình thu thập số liệu thực địa Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo chuyên viên Sở Y tế Phú Thọ động viên giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối xin gửi lòng ân tình đến gia đình cha mẹ, vợ con, anh chị em gia đình ln nguồn động viên giúp tơi hoàn thành luận án Tác giả luận án Lê Quang Thọ LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Quang Thọ, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Vệ sinh Xã hội học Quản lý Y tế xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Ngơ Văn Tồn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Lê Quang Thọ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BHYT BKLN BVĐK COPD CSSK CSSKBĐ BMI DALYs ĐTĐ GDP HATT HATTr JNC KCB TCYTTG THA TTYT TYT TTGDSK USD YLL YTCS YTNC Tiếng Việt Bảo hiểm y tế Bệnh không lây nhiễm Bệnh viện đa khoa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chăm sóc sức khoẻ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu Chỉ số khối thể Số năm điều chỉnh theo bệnh tật Đái tháo đường Tổng thu nhập quốc gia Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Khám chữa bệnh Tổ chức Y tế Thế giới THA Trung tâm y tế TYT xã Truyền thông giáo dục sức khoẻ Đô la Mỹ Số năm tử vong sớm bệnh Y tế sở YTNC Tiếng Anh Health Insurance Non-communicable disease General Hospital Chronic Obstructive Pulmonary Disease Health Care Primary Health Care Body Mass Index Disability-Adjusted Life Years Diabetes Gross Domestic Product Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure Joint National Committee Health Care World Health Organization Hypertension Health Center Commune Health Station Health Education and Communication US Dollar Years of Life Lost Primary Health Facility Risk Factor MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Một số khái niệm chung liên quan đến tăng huyết áp .4 1.1.1 Tăng huyết áp quản lý tăng huyết áp .4 1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp giới Việt Nam 1.1.3 Gánh nặng bệnh tật tăng huyết áp 1.1.4 Một số yếu tố nguy tăng huyết áp 12 1.1.5 Năng lực trung tâm y tế huyện trạm y tế xã quản lý tăng huyết áp 17 1.1.6 Một số giải pháp nâng cao chất lượng y tế sở quản lý tăng huyết áp 23 1.2 Mơ hình can thiệp quản lý tăng huyết áp 25 1.2.1 Một số mô hình can thiệp quản lý tăng huyết áp giới 25 1.2.2 Một số mơ hình quản lý tăng huyết áp Việt Nam 27 1.3 Một số thuận lợi khó khăn quản lý tăng huyết áp tuyến y tế sở .31 1.3.1 Thuận lợi 31 1.3.2 Khó khăn, hạn chế y tế sở quản lý tăng huyết áp 33 1.3.3 Các giải pháp quản lý bệnh không lây nhiễm, bao gồm tăng huyết áp 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 39 2.1 Đối tượng địa bàn nghiên cứu 39 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.2 Địa bàn nghiên cứu 40 2.2 Thời gian nghiên cứu 41 2.3 Phương pháp nghiên cứu .42 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.3.2 Mẫu nghiên cứu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 42 2.3.3 Các tiêu, số nghiên cứu 45 2.3.4 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 46 2.3.5 Quy trình hoạt động can thiệp .48 2.3.6 Một số khái niệm thang đo sử dụng nghiên cứu 53 2.3.7 Phân tích số liệu .55 2.3.8 Các biện pháp hạn chế sai số 56 2.3.9 Đạo đức nghiên cứu 58 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Hiệu can thiệp cao lực trung tâm y tế huyện trạm y tế xã quản lý tăng huyết áp .59 3.1.1 Tại trạm y tế xã 59 3.1.2 Tại trung tâm y tế huyện 66 3.2 Hiệu nâng cao kiến thức, thái độ thực hành quản lý tăng huyết áp người bệnh 67 3.2.1 Một số thông tin đặc trưng cá nhân người bệnh 67 3.2.2 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức thái độ thực hành tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp .68 3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết can thiệp phòng chống tăng huyết áp trạm y tế xã trung tâm y tế huyện 87 3.3.1 Trạm y tế xã .87 3.3.2 Trung tâm y tế huyện .93 3.3.3 Từ phía người bệnh tăng huyết áp 94 Chương 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Hiệu can thiệp cao lực trung tâm y tế huyện trạm y tế xã quản lý tăng huyết áp .95 4.1.1 Nâng cao kiến thức, kỹ cán y tế phát hiện, điều trị quản lý tăng huyết áp .95 4.1.2 Kết bổ sung trang thiết bị y tế, thuốc điều trị, hồ sơ quản lý tăng huyết áp 100 4.2 Hiệu nâng cao kiến thức, thái độ thực hành quản lý tăng huyết áp người bệnh 103 4.2.1 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ thực hành tuân thủ điều trị 103 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết can thiệp quản lý tăng huyết áp 120 4.3.1 Nhân lực y tế 120 4.3.2 Công tác truyền thông - tư vấn .123 4.3.3 Đăng ký quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 124 4.3.4 Về phía bệnh nhân tăng huyết áp 125 KẾT LUẬN 128 KHUYẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 2.1 Bản đồ hành tỉnh Phú Thọ 41 Y Biểu đồ 3.1 Tính sẵn có trang thiết bị y tế cho công tác quản lý tăng huyết áp trước sau can thiệp trạm y tế xã 63 Biểu đồ 3.2 Tính sẵn có thuốc cho cơng tác quản lý tăng huyết áp trước sau can thiệp trạm y tế xã 64 Biểu đồ 3.3 Tính sẵn có hồ sơ sổ sách cho công tác quản lý tăng huyết áp trước sau can thiệp trạm y tế xã 65 Biểu đồ 3.4 Tính sẵn có tài liệu truyền thông cho công tác quản lý tăng huyết áp trước sau can thiệp trạm y tế xã .66 Biểu đồ 3.5 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức triệu chứng tăng huyết áp 69 Biểu đồ 3.6 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức yếu tố nguy 71 Biểu đồ 3.7 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức biện pháp dự phòng tăng huyết áp 73 Biểu đồ 3.8 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức biến chứng tăng huyết áp .75 Biểu đồ 3.9 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức phương pháp điều trị tăng huyết áp .77 Biểu đồ 3.10 Hiệu can thiệp nâng cao thái độ dự phòng bệnh tăng huyết áp 80 Biểu đồ 3.11 Hiệu can thiệp nâng cao thực hành tuân thủ biện pháp điều trị tăng huyết áp 83 DANH MỤC BẢNG YBảng 1.1 Bảng phân độ THA theo TCYTTG theo JNC VII Bảng 1.2 Tử vong YLL tăng huyết áp bệnh không lây nhiễm theo giới số bệnh liên quan trực giới, 2010 .11 Bảng 1.3 Gánh nặng bệnh tật tính theo DALY tăng huyết áp số bệnh liên quan trực giới, 2010 12 YBảng 2.1 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp 53Y Bảng 3.1 Phân bố số đặc trưng cá nhân cán y tế xã can thiệp đối chứng 59 Bảng 3.2 Phân bố lượng cán y tế trung bình/trạm y tế xã, tuổi trung bình thời gian cơng tác trung bình cán y tế 60 Bảng 3.3 Hiệu công tác đào tạo quản lý tăng huyết áp cán y tế xã can thiệp đối chứng trước sau can thiệp .60 Bảng 3.4 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức quản lý tăng huyết áp cán y tế xã can thiệp đối chứng 61 Bảng 3.5 Hiệu can thiệp nâng cao thực hành quản lý tăng huyết áp cán y tế xã can thiệp đối chứng 62 Bảng 3.6 Một số thông tin đặc trưng cá nhân người bệnh 67 Bảng 3.7 Phân loại kinh tế hộ gia đình thẻ bảo hiểm y tế người bệnh nhóm can thiệp đối chứng .68 Bảng 3.8 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức định nghĩa cách phát tăng huyết áp 68 Bảng 3.9 Hiệu can thiệp nâng cao kiến thức triệu chứng tăng huyết áp 70 uống có ga…, gia tăng nhiễm mơi trường hành vi khơng có lợi cho sức khỏe sử dụng rượu, bia mức có hại, hút thuốc lá, vận động thể lực… Đây YTNC THA [37], [38] Già hóa dân số Việt Nam yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới gánh nặng bệnh tật THA Tuổi thọ trung bình người Việt Nam tăng từ 65 tuổi năm 1989 lên 73,1 tuổi năm 2013 [39], đưa Việt Nam trở thành số quốc gia có tỷ lệ già hóa dân số nhanh THA gắn liền với già hoá, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh theo tuổi Những yếu tố nguy thay đổi Hút thuốc Hút thuốc YTNC không THA mà hàng loạt BKLN khác như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, đái tháo đường [37] Năm 2010, ước tính hút thuốc gây 16,9% tổng số ca tử vong tương đương 74.710 ca tử vong 8,8% tổng gánh nặng bệnh tật tính DALY, chủ yếu BKLN (97% tổng tử vong 94% tổng số DALY liên quan hút thuốc BKLN) [40] Có tới 73,1% người trưởng thành bị phơi nhiễm với khói thuốc nhà (67,6% - tương đương 33 triệu người bị phơi nhiễm nhà người không hút thuốc) 55,9% người lao động phơi nhiễm với khói thuốc nơi làm việc (49,0% - tương đương triệu người bị phơi nhiễm lại người không hút thuốc) Tỷ lệ hút thuốc thụ động cao quán rượu/cà phê/trà với 92,6% nhà hàng với 84,9% Tỷ lệ trường đại học công sở 54,3% 38,7% [31], [41] So với nước khác giới, tình trạng hút thuốc Việt Nam mức cao [42] Sử dụng rượu bia Sử dụng rượu, bia bình quân đầu người tăng nhanh Mức tiêu thụ đồ uống có cồn bình qn người 15 tuổi trở lên năm tăng từ 3,8 lít cồn nguyên chất giai đoạn 2003-2005 đến 6,6 lít cồn nguyên chất giai đoạn 2008- 2010, bao gồm đồ uống có cồn ghi nhận khơng ghi nhận (ví dụ rượu sản xuất khu vực khơng thức, hàng xách tay, buôn lậu) Giai đoạn 2008-2010, nam giới bình qn tiêu thụ 12,1 lít/năm nữ giới tiêu thụ 0,2 lít/năm Tính riêng người có tiêu thụ rượu (15 tuổi trở lên) nam giới 27,4 lít/năm nữ giới 0,9 lít/năm [43] So sánh quốc tế cho thấy mức độ tiêu thụ rượu, bia Việt Nam mức cao so với nước phát triển khác châu Á Theo thống kê Viện Chiến lược Chính sách Y tế, có tới 4,4% người dân Việt Nam phải gánh chịu bệnh tật hậu rượu, bia mang lại [27], [37] Năm 2010, ước tính có 8,7% nam 0,9% nữ tuổi từ 15 trở lên có rối loạn liên quan đến sử dụng rượu [37] Trong đó, lệ thuộc vào rượu chiếm tỷ lệ 5,9% nam 0,1% nữ từ 15 tuổi trở lên Tình trạng nghiện lạm dụng rượu phổ biến thành phố lớn miền núi, tuyệt đại đa số nam giới tuổi 20-40, người thường bắt đầu uống trẻ (15-30 tuổi) Ít hoạt động thể lực Ít hoạt động thể lực liên quan nhiều loại BKLN gồm THA bệnh tim mạch, chứng loãng xương, viêm xương khớp, đau lưng, béo phì, ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư trực tràng, trầm cảm, lo âu, căng thẳng Ít hoạt động thể lực gây 2,8% tổng số tử vong (12.648 ca tử vong) 1,5% gánh nặng bệnh tật tính DALY theo ước tính Việt Nam năm 2010 [30] Đặc biệt, theo nghiên cứu Việt Nam, gánh nặng bệnh tật liên quan hoạt động thể dục hồn tồn BKLN, chủ yếu bệnh tim mạch, ung thư đại tràng đái tháo đường vấn đề sức khỏe liên quan đến tình trạng vận động [37] Một nghiên cứu theo dõi năm từ 2004-2009 thiếu niên thành phố Hồ Chí Minh cho thấy thời gian dành cho hoạt động thể lực giảm có ý nghĩa thống kê từ 87 phút xuống 50 phút/ngày Thời gian dành cho hoạt động tĩnh năm tăng từ 512 phút lên 600 phút ngày [44] Chế độ dinh dưỡng không hợp lý Chế độ dinh dưỡng không hợp lý bao gồm nhiều hành vi khác Liên quan tới THA bệnh tim mạch có YTNC gồm ăn rau, quả, ngũ cốc nguyên cám, hạt, chất xơ, hải sản chứa a xit béo Omega 3, đồng thời lại ăn thừa muối, thịt chế biến (như chả, giò, giăm bơng ), chất béo chuyển hóa ĐTĐ liên quan ăn thiếu ngũ cốc nguyên cám ăn thừa thịt bò, thịt chế biến đồ uống có đường Thừa cân, béo phì hậu việc ăn thừa thực phẩm, đặc biệt đồ uống ngọt, đồng thời YTNC nhiều bệnh tật Gánh nặng bệnh tật chế độ ăn năm 2010 ước tính 23% tổng số tử vong 9,5% tổng số DALY Trong suy dinh dưỡng thể thiếu cân giảm mạnh số lượng protein lượng tiêu thụ tăng lên, cấu (protein, lipid, gluxid) cải thiện Xu hướng tiêu thụ thực phẩm từ năm 1981 đến năm 2010 cho thấy gia tăng mạnh hầu hết loại thực phẩm thịt (tăng từ 11,1 đến 84g/người/ngày), cá (tăng từ 35 đến 59,8g), trứng sữa (tăng từ 0,8g lên 29,5g), chín (tăng từ 2,2g lên 61,9g), dầu mỡ (tăng từ 1,6g lên 8g) lạc vừng (tăng nhẹ từ lên 5,4g) Viện Dinh dưỡng đánh giá cân lipid, gluxid protein mức lý tưởng [38] Mặc dù có nhiều cải thiện dinh dưỡng, song khơng quan ngại chế độ ăn uống có tác động trực tiếp đến BKLN nói chung THA nói riêng Số lượng muối tiêu thụ bình quân đầu người hàng ngày lên tới 18-22g, cao mức TCYTTG khuyến cáo 3-4 lần [45] Tỷ lệ người ăn phần rau ngày cao: 77,1% thành thị 83,7% nông thôn [46] Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 cho thấy mức độ tiêu thụ rau đạt 57% so với khuyến cáo TCYTTG Kết khảo sát cho thấy tiêu thụ thịt mức cao tiêu thụ thủy sản thấp so với mức khuyến cáo TCYTTG [38] Yếu tố nguy sinh, chuyển hóa Hàm lượng cholesterol tồn phần máu cao YTNC bệnh tim thiếu máu cục tai biến mạch máu não thiếu máu cục Số liệu điều tra YTNC năm 2008 cho thấy tỷ lệ mỡ máu cao (trên mmol/l) Việt Nam 30,1% Nguy quy thuộc hàm lượng cholesterol toàn phần máu cao bệnh tim thiếu máu cục tai biến mạch máu não nữ cao nam giới [47] Đường huyết tăng lúc đói số chẩn đốn ĐTĐ, đồng thời YTNC cho nhiều vấn đề sức khỏe khác, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tai biến mạch máu não suy thận đường máu chưa đến mức chẩn đoán ĐTĐ [38] Rối loạn dung nạp đường huyết chẩn đoán đường huyết lúc đói đạt 5,6 mmol/l trở lên (theo Hội ĐTĐ Mỹ) ĐTĐ chẩn đoán đường huyết lúc đói mmol/l trở lên Năm 2009, Việt Nam, 3,8% dân số từ 25 đến 64 tuổi có đường huyết lúc đói từ 5,6 mmol/l trở lên Tỷ lệ thành thị (4,6%) cao nông thôn (3,4%), nam (4,4%) cao nữ (3,2%) Tỷ lệ mắc ĐTĐ có xu hướng tăng theo tuổi nữ cao nam YTNC gây 6,3% tổng số tử vong 3% tổng gánh nặng bệnh tật tính DALY Việt Nam năm 2010 [37] Nguy quy thuộc quần thể ĐTĐ nữ cao nam cho bệnh tim thiếu máu cục tai biến mạch máu não Thừa cân béo phì Chỉ số khối thể (BMI) sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng người lớn, đặc biệt để xác định tình trạng thừa cân, béo phì [38] Thừa cân, béo phì YTNC THA bệnh tim mạch (như tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ, bệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thận mạn tính, thấp khớp đau vùng lưng dưới, bệnh ung thư đường tiêu hóa số loại ung thư khác [45] Trên tồn quốc, tỷ lệ nam nữ có BMI từ 2324,9 (thừa cân theo tiêu chuẩn người châu Á) xấp xỉ (14,6% nam; 15,1% nữ), tỷ lệ người có BMI từ 25-29,9 (quá cân) nam (11,3%) cao nữ (10,4%) Như vậy, năm 2012, lấy điểm cắt BMI từ 23 trở lên 26,1% dân số Việt Nam thừa cân béo phì có nguy mắc THA BKLN khác Tỷ lệ thừa cân béo phì người lớn tăng nhanh, đặc biệt thành phố lớn, chế độ ăn thừa lượng lối sống vận động Năm 2006, 16,3% người từ 25 đến 64 tuổi thừa cân béo phì, đến năm 2010 lên tới 26,9% [38] Trong giai đoạn 2000 - 2010, tỷ lệ thừa cân béo phì trẻ em tuổi tăng gấp lần, vượt giới hạn cho phép 5% theo mục tiêu sách Ở khu vực thành thị, 6,5% trẻ em thừa cân béo phì, trung tâm thành phố, tỷ lệ vượt 12% [38] Một nghiên cứu khác năm 2011 cho thấy 29% trẻ em nhóm từ tháng đến 12 năm tuổi khu vực thành thị bị thừa cân béo phì Thừa cân, béo phì gây khoảng 1% tổng số ca tử vong 0,9% gánh nặng bệnh tật tính DALY Việt Nam năm 2010 ĐTĐ, THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp khớp đau vùng lưng vấn đề sức khỏe gánh nặng số khối thể cao [48] 1.1.5 Năng lực trung tâm y tế huyện trạm y tế xã quản lý tăng huyết áp 1.1.5.1 Khái niệm mạng lưới Y tế sở Y tế sở (YTCS) mạng lưới bao gồm y tế thôn, xã, phường, quận, huyện bao gồm y tế công lập y tế tư nhân Đó hệ thống tổ chức, thiết chế y tế địa bàn tuyến huyện, có kết nối hữu sở y tế tuyến xã với tuyến huyện, để thực CSSK dựa nguyên tắc giá trị CSSKBĐ Khái niệm tương đương với khái niệm “hệ thống y tế huyện” sử dụng nhiều quốc gia [32] YTCS tảng xương sống hệ thống y tế Việt Nam Tăng cường mạng lưới YTCS đẩy mạnh CSSKBĐ ưu tiên sách phát triển y tế nước ta [30] Nghị định 117/2014/NĐ-CP quy định y tế xã, phường, thị trấn Thông tư 33/2015/TT-BYT hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ TYT xã, phường, thị trấn quy định rõ TYT xã đơn vị thuộc TTYT tuyến huyện, người làm việc TYT xã viên chức; TYT xã có chức cung cấp, thực dịch vụ CSSKBĐ cho nhân dân địa bàn xã, có nhiệm vụ triển khai quản lý sức khoẻ hộ gia đình, BKLN, bệnh mạn tính Tồn quốc có 11.161 TYT với hàng trăm ngàn cán y tế cơng tác; có 684 BVĐK tuyến huyện với tổng số 81.218 giường bệnh; 295 phòng khám đa khoa khu vực với 6.752 giường bệnh [49] Hoạt động CSSKBĐ gồm dịch vụ phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng, nâng cao sức khỏe, y học cổ truyền, CSSK bà mẹ, trẻ em dân số/KHHGĐ, truyền thông giáo dục sức khỏe cung cấp đến người dân, kể khu vực miền núi, biên giới, hải đảo Nhờ thành tựu to lớn CSSKBĐ, Việt Nam cộng đồng quốc tế công nhận điểm sáng việc thực mục tiêu phát triển thiên niên kỷ y tế như: tăng tuổi thọ trung bình, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, giảm tỷ lệ tử vong mẹ, giảm tử vong trẻ em tuổi Tiếp tục khẳng định vai trò vị YTCS, Nghị 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 Hội nghị lần thứ sáu Ban chấp hành Trung ương khoá XII tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân nhân tình hình rõ quan điểm Đảng xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu hội nhập, y tế dự phòng then chốt, YTCS tảng hướng tới thực bao phủ CSSK BHYT tồn dân Trước đó, Quyết định 2348/QĐ-TTg ngày 05/12/2016, Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án xây dựng phát triển mạng lưới YTCS tình hình mới, đồng thời Bộ Y tế ban hành Chương trình hành động 1379/CtrBYT ngày 19/12/2017 triển khai thực đề án xây dựng phát triển mạng lưới YTCS tình hình Đề án Chính phủ Chương trình hành động thực Đề án Bộ Y tế tập trung chủ yếu vào đổi mới, nâng cao hiệu hoạt động YTCS, đó: (i) Các TYT xã phải thực đầy đủ nhiệm vụ CSSKBĐ; thực việc quản lý sức khỏe toàn diện, liên tục cho người dân địa bàn, tập trung vào việc theo dõi, tư vấn sức khỏe, chăm sóc giảm nhẹ, phục hồi chức năng, CSSK người cao tuổi, bà mẹ, trẻ em; phòng chống bệnh lây nhiễm, BKLN, quản lý bệnh mạn tính; khám bệnh, chữa bệnh theo chức năng, nhiệm vụ kết nối, chuyển người bệnh lên sở y tế tuyến (ii) Các TTYT huyện tiếp tục nâng cao trình độ chun mơn, phát triển dịch vụ, kỹ thuật y tế, bao gồm lĩnh vực xét nghiệm, cận lâm sàng bảo đảm thuận lợi, phù hợp để thực đầy đủ kỹ thuật điều trị đa khoa chăm sóc bản, thường xuyên đạo, hỗ trợ trực tiếp về chuyên môn, gắn kết chặt chẽ hoạt động TTYT huyện TYT xã (iii) Thực tin học hóa hoạt động YTCS quản lý hồ sơ theo dõi sức khỏe người dân Đồng kết nối hệ thống thông tin y tế xã với y tế huyện để theo dõi, quản lý sức khỏe người dân địa bàn; xây dựng triển khai thực bệnh án điện tử; quản lý hoạt động khám, chữa bệnh chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở y tế xã, huyện (iv) Các sở y tế huyện, y tế xã, y tế thơn phải tích cực tham gia hoạt động truyền thông nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi người dân để bảo vệ nâng cao sức khỏe, hoạt động y tế dự phòng, CSSKBĐ 1.1.5.2 Vai trò y tế sở quản lý tăng huyết áp Việt Nam phải giải gánh nặng bệnh tật kép gồm bệnh truyền nhiễm BKLN, BKLN gia tăng ngày càng trầm trọng, đặc biệt bệnh THA tim mạch, ĐTĐ, Ung thư, COPD hen phế quản Gánh nặng BKLN chiếm tới 2/3 tổng gánh nặng bệnh tật tử vong toàn quốc Các BKLN nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Việt Nam Ước tính năm 2012 nước có 520.000 ca tử vong loại, 379.600 (73%) ca tử vong BKLN, tức là cứ 10 người chết thì có người chết các BKLN, chủ yếu là các bệnh tim mạch (33%), ung thư (18%), ĐTĐ (3%) COPD (7%). Số người mắc BKLN cộng đồng lớn, khoảng 12,5 triệu người mắc THA, 2,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, triệu người mắc COPD hen phế quản năm có khoảng 125.000 người mắc ung thư [30] Bên cạnh đó, BKLN gây tàn phế nặng nề ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống người bệnh không phát sớm điều trị, theo dõi, chăm sóc lâu dài Các YTNC gây BKLN cộng đồng mức cao gia tăng Hiện có khoảng 16 triệu người hút thuốc, nam giới có ́ng rượu bia có người ́ng q nhiều (uống 60g rượu nguyên chất/ngày), khoảng 80% người trưởng thành ăn thiếu rau/trái 29% người trưởng thành thiếu hoạt động thể lực Thừa cân béo phì, tăng đường máu và rối loạn mỡ máu cũng là những YTNC chưa được kiểm soát hiê ̣u quả Ước tính khoảng triệu người bị thừa cân béo phì, gần 1/3 số người trưởng thành bị tăng cholesterol máu, đó tỷ lệ người 30-69 tuổi bị tiền ĐTĐ chiếm gần 13% [37] Để dự phòng, điều trị quản lý THA nói riêng BKLN nói chung cách hiệu quả, đòi hỏi giải pháp tồn diện, CSSK lấy người làm trung tâm, bao gồm kiểm soát YTNC gây bệnh với chủ động giám sát, phát bệnh sớm, điều trị, quản lý, chăm sóc liên tục và lâu dài Có thể phân các can thiệp trọng tâm cho giai đoạn phát triển BKLN theo cấp độ dự phòng: Dự phòng cấp 0: Can thiê ̣p môi trường tác động vào yếu tố kinh tế, xã hội (tồn cầu hóa, thị hóa, già hóa ) thơng qua sách vĩ mô, luật, môi trường hỗ trợ để ngăn ngừa, hạn chế phát sinh YTNC Dự phòng cấp 1: Can thiê ̣p thay đổi hành vi cho người có hành vi nguy hút thuốc, lạm dụng rượu bia, chế độ ăn khơng hợp lý, vận động thể lực thông qua hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, cải thiện mơi trường… Dự phòng cấp 2: Quản lý, tư vấn dự phòng cho người thừa cân béo phì, THA, tăng glucose máu lipid máu để hạn chế chuyển thành bệnh, biến chứng Dự phòng cấp 3: Can thiệp người mắc bệnh bao gồm việc chẩn đoán điều trị bệnh viện (thể bệnh nặng, giai đoạn cấp tính có biến chứng) điều trị, quản lý, chăm sóc liên tục lâu dài TYT xã Ngoại trừ giai đoạn bệnh cấp tính cần điều trị bệnh viện, giai đoạn khác cần chiến lược can thiệp thuộc lĩnh vực y tế dự phòng, y tế cơng cộng, thực cộng đồng Như YTCS có vai trò quan trọng dự phòng kiểm soát BKLN, đặc biệt việc quản lý, chăm sóc bệnh liên tục lâu dài Hiện chương trình phòng điều trị BKLN Việt Nam nhận quan tâm đầu tư Chính phủ đạt kết quan trọng, có việc đầu tư, tăng cường YTCS để triển khai cơng tác CSSKBĐ, phòng điều trị BKLN Mạng lưới YTCS phát triển rộng khắp toàn quốc điều kiện thuận lợi để người dân tiếp cận dịch vụ phòng điều trị BKLN Thơng qua dự án phòng điều trị BKLN thuộc Chương trình mục tiêu y tế, mạng lưới YTCS (nơi có dự án bao phủ) đào tạo, tập huấn, hướng dẫn chuyên môn bước nâng cao lực YTCS tham gia tích cực triển khai có hiệu hoạt động truyền thông nâng cao nhận thức người dân cách phòng bệnh, phát bệnh sớm để khám điều trị bệnh kịp thời Một số hoạt động tư vấn, dự phòng cho người có nguy cao mắc BKLN triển khai nhiều địa phương Các dự án góp phần phát hiê ̣n, điều trị, quản lý khoảng 700.000 người THA, 250.000 người tiền ĐTĐ đái tháo đường, khoảng 10.000 bê ̣nh nhân COPD và hen phế quản [30] Mơ hình cung ứng dịch vụ tuyến YTCS lấy CSSKBĐ làm tảng với thuộc tính có liên quan chặt chẽ tác động qua lại với gồm: cung ứng dịch vụ lấy người trung tâm; bảo đảm công tiếp cận dịch vụ; cung ứng dịch vụ tồn diện, tăng cường lực phòng, điều trị kiểm sốt BKLN; chăm sóc lồng ghép, liên tục, lâu dài; bảo đảm chất lượng dịch vụ; tham gia cộng đồng phối hợp liên ngành; quản lý, hướng dẫn chuyên môn, giám sát thực tốt Đây mơ hình cung ứng dịch vụ phù hợp hiệu phòng điều trị BKLN Quyết định 376/QĐ-TTg ngày 20/3/2015 Thủ tướng Chính phủ ban hành Chiến lược quốc gia phòng chống BKLN giai đoạn 2015-2025 nêu rõ quan điểm kiểm soát YTNC hút thuốc lá, lạm dụng đồ uống có cồn, dinh dưỡng khơng hợp lý, thực phẩm khơng an tồn, thiếu hoạt động thể lực, với chủ động giám sát, phát sớm, điều trị, quản lý liên tục lâu dài sở CSSKBĐ yếu tố định hiệu phòng, chống BKLN Một tiêu cụ thể xác định rõ Chiến lược 90% TYT xã có đủ trang thiết bị y tế thuốc thiết yếu theo quy định chức năng, nhiệm vụ, phục vụ dự phòng, giám sát, phát hiện, điều trị, quản lý theo hệ thống BKLN, có THA 1.1.6 Một số giải pháp nâng cao chất lượng y tế sở quản lý tăng huyết áp Với mục đích tăng cường YTCS để thực hiệu công tác CSSKBĐ giám sát, dự phòng, phát sớm điều trị, quản lý THA liên tục lâu dài theo chức nhiệm vụ, thời gian tới, YTCS cần tập trung vào nội dung gồm: (i) Về truyền thông: phổ biến, cung cấp thông tin, kiến thức vận động ngành, cấp, đoàn thể người dân thực chủ trương, sách, pháp luật hướng dẫn, khuyến cáo phòng, chống BKLN Triển khai chương trình phòng, điều trị YTNC, xây dựng cộng đồng/nơi làm việc sức khỏe, cung cấp dịch vụ tư vấn cai nghiện thuốc lá, giảm tác hại rượu bia; hướng dẫn, giáo dục dinh dưỡng hợp lý, sử dụng thực phẩm an toàn hoạt động thể lực phòng bệnh Phát động phong trào tồn dân thực lối sống tăng cường sức khoẻ gắn với phòng, chống BKLN (ii) Phát sớm, tư vấn dự phòng cho người nguy cao, người tiền bệnh; (iii) Phát sớm tiền THA/THA, đồng thời cung cấp dịch vụ quản lý, chăm sóc liên tục lâu dài cho người bệnh bao gồm điều trị, quản lý theo định tuyến thực tự quản lý điều trị sở đủ điều kiện [50] Để triển khai hiệu nhiệm vụ trên, số giải pháp đề xuất bao gồm: 1.1.6.1.Hoàn thiện hệ thống mơ hình quản lý hiệu quả, bền vững dựa vào tảng y tế sở: - Truyền thông nguy THA cộng đồng - Phát hiện, chẩn đốn, điều trị, quản lý, chăm sóc lâu dài THA - Thực phân tuyến kỹ thuật, quy định rõ nhiệm vụ tuyến huyện, xã, đặc biệt điều trị, quản lý bệnh: tuyến huyện thực chẩn đoán, điều trị số BKLN chủ yếu hỗ trợ chuyên môn cho tuyến xã; tuyến xã cung cấp dịch vụ phát hiện, quản lý, chăm sóc liên tục lâu dài; cộng đồng triển khai hoạt động hỗ trợ tự quản lý bệnh, truyền thông giáo dục sức khỏe… 1.1.6.2 Phát triển nâng cao chất lượng nguồn nhân lực y tế sở: Chú trọng xây dựng cập nhật hướng dẫn chuyên môn, kỹ thuật cho YTCS Tăng cường đào tạo trường trung cấp, cao đẳng đại học y phòng điều trị THA nói riêng BKLN nói chung Đảm bảo đủ số lượng, cấu đội ngũ thầy thuốc TYT xã Triển khai chương trình tập huấn, đào tạo lại/đào tạo liên tục cho cán YTCS để bảo đảm sử dụng hiệu nguồn nhân lực có phòng điều trị BKLN Đồng thời, tăng cường triển khai thực điều trị, quản lý THA số BKLN phổ biến khác TYT xã theo nguyêsn lý y học gia đình: Liên tục - Tồn diện phối hợp - Dự phòng - Gia đình - Cộng đồng 1.1.6.3 Bảo đảm nguồn lực cho hoạt động quản lý tăng huyết áp tuyến y tế sở: Triển khai cung cấp gói dịch vụ y tế bao gồm dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hoá chất, vật tư để CSSKBĐ, nâng cao sức khoẻ, dự phòng điều trị bệnh THA số BKLN phổ biến khác tuyến huyện, tuyến xã theo quy định Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 Bộ Y tế Đồng thời có chế, sách phù hợp, đặc biệt sách BHYT để khuyến khích tuyến xã phát hiện, quản lý THA theo chức nhiệm vụ Để có nguồn tài bền vững, cần thiết phải nghiên cứu, đề xuất trình cấp có thẩm quyền định thành lập quỹ nâng cao sức khỏe cộng đồng để đầu tư cho hoạt động phòng điều trị BKLN nói chung tăng cường YTCS nói riêng 1.2 Mơ hình can thiệp quản lý tăng huyết áp 1.2.1 Một số mơ hình can thiệp quản lý tăng huyết áp giới Isabelle Chebot sử dụng mơ hình Precede-Proceed với tham gia hướng dẫn dược sỹ cộng đồng nhằm tác động đến bệnh nhân THA Kết cho thấy can thiệp dược sỹ thay đổi yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bệnh nhân, cải thiện cách sử dụng, giảm mức huyết áp bệnh nhân THA [51] Khi so sánh mơ hình kiểm soát THA cho bệnh nhân THA cộng đồng quản lý THA hàng ngày nhà với đào tạo thông qua website dược sỹ, kết cho thấy, can thiệp dược sỹ kết hợp với giao tiếp qua website nâng cao khả kiểm soát huyết áp bệnh nhân [11], [52], [53] Mục tiêu kiểm sốt THA giúp người THA điều chỉnh hành vi lối sống tuân thủ điều trị có định [54] Trong chương trình nghiên cứu can thiệp “sống lâu vui vẻ sống lâu khỏe mạnh” cộng đồng dành cho người cao tuổi bị THA, Yeon-Hwan Park cộng tiến hành can thiệp có đối chứng hoạt động can thiệp gồm TT-GDSK, tư vấn tập tập thể dục thể thao phù hợp vòng 12 tuần Kết cho thấy, nhóm can thiệp, HATT người cao tuổi THA cộng đồng giảm cách rõ rệt với p