NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG sức KHỎE BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI …… ***…… NGUYỄN VĂN NGÂN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG SứC KHỏE BệNH PHổI TắC NGHÏN M¹N TÝNH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYN VN NGN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG SứC KHỏE BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : NT 62722040 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ VĂN GIÁP HÀ NỘI - 2016 LỜI CÁM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu,Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội – tổng hợp trường đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm Hơ Hấp Bệnh viện Bạch Mai, phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng bảo vệ đề cương Hội đồng chấm luận văn cho tơi đóng góp q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Văn Giáp, người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình cho tơi bước thực đề tài Với tất lòng kính trọng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Ngơ Q Châu, người thầy cho kiến thức quý giá tạo điều kiện tốt cho q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng biết ơn tập thể bác sỹ nhân viên Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới cha mẹ, anh chị, bạn bè, bên động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội ngày 26 tháng 12 năm 2016 Học viên Nguyễn Văn Ngân LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Văn Giáp Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nôị, ngày 26 tháng 12 năm 2016 Học viên Nguyễn Văn Ngân CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP BDI BPTNMT CAT CCQ COPD CLCS - SK CNTK Cs ĐLC FEV1 : : : : : : : : : : : Áp lực động mạch phổi Baseline Dyspnea Index (Chỉ số khó thở tảng) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng câu hỏi đánh giá COPD (COPD Assessment Test) COPD Clinical Questionaire (Bộ câu hỏi lâm sàng COPD) Chronic obstructive pulmonary disease Chất lượng sống - sức khỏe Chức thơng khí Cộng Độ lệch chuẩn Thể tích thở gắng sức giây FEV1/FVC FEV1/VC FVC GOLD : : : : (Forced expiratory volume in one second) Chỉ số Gaensler Chỉ số Tiffeneau Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HADS (Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị BPTNMT) : Hospital Anxiety Depression Scale MCID (Thang điểm trầm cảm lo âu) : Minimum Clinically Important Difference mMRC SGRQ (Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng) : modified Medical Research Council : Bảng câu hỏi hô hấp mang tên St George’s TAĐMP WHO (St George’s Respiratory Questionnaire) : Tăng áp động mạch phổi : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT .3 1.1.1 Định nghĩa BPTNMT .3 1.1.2 Cơ chế sinh bệnh học .3 1.1.3 Dịch tễ BPTNMT 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BPTNMT .5 1.1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 1.1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.6 Tiêu chí chẩn đốn BPTNMT theo GOLD 2015 1.1.7 Đánh giá bệnh đồng mắc 1.1.8 Đánh giá đợt cấp .9 1.1.9 Đánh giá mức độ nặng giới hạn lưu lượng khí thở 10 1.1.10 Phân loại BPTNMT GOLD 2015 .11 1.2 TỔNG QUAN VỀ CLCS VÀ CLCS - SK BỆNH NHÂN BPTNMT 12 1.2.1 Khái niệm CLCS CLCS – SK 13 1.2.2 Đánh giá chất lượng sống sức khỏe BPTNMT 16 1.2.2.3 Thang điểm mMRC .18 1.2.2.5 Bộ câu hỏi CAT 19 1.2.2.6 Bộ câu hỏi CCQ .21 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: .28 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu .28 2.3.4 Nội dung nghiên cứu 29 2.3.4.1 Khám lâm sàng .29 2.3.4.2 Cận lâm sàng 30 2.3.4.3 Đo lường chất lượng sống sức khỏe 32 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu .36 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36 CHƯƠNG 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 38 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 38 3.1.2 Tần suất đợt cấp/năm 39 3.1.3 Các bệnh đồng mắc 39 3.1.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số bệnh đồng mắc 39 3.1.3.2 Tần suất bệnh đồng mắc 39 3.1.4 Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC .40 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng .40 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.1.6.1 Triệu chứng điện tâm đồ siêu âm tim 41 3.1.6.2 Triệu chứng X-quang tim phổi 42 3.1.6.3 Kết đo CNHH 43 3.1.6.4 Đánh giá mức độ nặng rối loạn thơng khí 43 3.1.7 Phân loại theo GOLD 2015 43 3.2 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG – SỨC KHỎE 44 3.2.1 Kết đo lường CLCS - SK theo thang điểm CAT 44 3.2.1.1 Điểm CAT trung bình .44 3.2.1.2 Phân bố mức độ ảnh hưởng CLCS – SK theo CAT .45 3.2.2 Kết đo lường CLCS - SK theo thang điểm CCQ 45 3.2.2.1 Điểm CCQ trung bình nhóm nghiên cứu 45 3.2.2.2 Điểm CCQ trung bình lĩnh vực .46 3.2.2.3 Phân nhóm bệnh nhân theo điểm CCQ 46 3.2.2.4 Điểm CCQ theo tuổi, giới số BMI 47 3.2.2.5 Điểm CCQ theo số bệnh đồng mắc 47 3.2.2.6 Điểm CCQ theo mức độ nặng CNTK 48 3.2.2.7 Điểm CCQ theo phân loại GOLD 2015 48 3.2.3 Mối tương quan CAT, mMRC, CCQ số tiêu lâm sàng, cận lâm sàng .50 3.2.3.1.Tương quan CAT mMRC 50 3.2.3.2 Tương quan CAT %FEV1 so với đự đoán 51 3.2.3.3 Tương quan CCQ số đợt cấp/năm .52 3.2.3.4 Tương quan CCQ số bệnh đồng mắc 53 3.2.3.5 Tương quan CCQ mMRC 54 3.2.3.6 Tương quan CCQ % FEV1 so với dự đoán .54 3.2.3.7 Tương quan CCQ CAT 54 CHƯƠNG 56 BÀN LUẬN 56 4.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 56 4.1.1 Tuổi giới 56 4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng 57 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 58 4.1.4 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 58 4.1.5 Tiền sử đợt cấp 12 tháng .59 4.1.6 Các bệnh đồng mắc 60 4.1.7 Khó thở theo phân loại mMRC 62 4.1.8 Triệu chứng lâm sàng 63 4.1.9 Triệu chứng cận lâm sàng .64 4.1.9.1 Triệu chứng X-quang tim phổi thẳng nghiêng 64 4.1.9.2 Triệu chứng điện tâm đồ 65 4.1.9.3 Siêu âm tim 66 4.1.9.4 Đo chức hô hấp .67 4.1.10 Phân loại theo BPTNMT theo GOLD 2015 .68 4.2 ĐÁNH GIÁ CLCS - SK Ở BỆNH NHÂN BPTNMT 69 4.2.1 Kết vấn CAT .69 4.2.2 Kết vấn CCQ 70 4.2.2.1 Điểm CCQ trung bình 70 4.2.2.2 Phân nhóm bệnh nhân theo điểm CCQ 72 4.2.2.3 Điểm CCQ theo tuổi, giới số BMI 73 4.2.2.4 Điểm CCQ theo số bệnh đồng mắc mối tương quan 74 4.2.2.5 Điểm CCQ theo mức độ nặng CNTK .75 4.2.2.6 Điểm CCQ theo phân loại GOLD 2015 75 4.2.3 Mối tương quan CAT, mMRC, CCQ với số tiêu lâm sàng, cận lâm sàng .76 4.2.3.1 Tương quan CAT mMRC 76 4.2.3.2 Tương quan CAT %FEV1 so với dự đoán 77 4.2.3.3 Tương quan điểm số CCQ với mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp 77 4.2.3.4 Tương quan điểm số CCQ %FEV1 so với dự đoán 78 4.2.3.5 Tương quan điểm số CCQ CAT 79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố then chốt gợi ý chẩn đoán BPTNMT .8 Bảng 1.2 So sánh thang đo đánh giá BPTNMT 17 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .38 Bảng 3.2 Kết vấn tần suất đợt cấp/năm (n = 210) 39 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng (n = 210) 40 Bảng 3.4 Triệu chứng điện tâm đồ siêu âm tim (n = 210) 41 Bảng 3.5 Triệu chứng X-quang tim phổi (n = 210) 42 Bảng 3.6 Kết chức thơng khí (n = 210) 43 Bảng 3.7 Mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2015 (n = 210) 43 75 đồ 3.11) nghĩa số bệnh đồng mắc nhiều bệnh nhân chất lượng sống kém, bị ảnh hưởng nghiêm trọng Mối tương quan yếu cho thấy bệnh đồng mắc yếu tố ảnh hưởng định yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống BPTNMT Chúng chưa tìm thấy nghiên cứu giới Việt Nam dùng CCQ đánh giá mối tương quan 4.2.2.5 Điểm CCQ theo mức độ nặng CNTK Tình trạng sức khỏe bệnh nhân COPD khơng suy giảm giai đoạn nặng suy giảm chức phổi mà giai đoạn sớm Thực tế, Ioanna G Tsiligianni Cs (2010) nghiên cứu tình trạng sức khỏe bệnh nhân COPD nước châu Âu: Anh - Thụy Điển - Hà Lan cung cấp thêm chứng cho thấy suy giảm tình trạng sức khỏe đánh giá câu hỏi CCQ gặp tỷ lệ lớn bệnh nhân COPD GOLD I GOLD II Nghiên cứu cho kết tương tự: Điểm CCQ toàn >2 gặp 66,7% GOLD I, 32,8% GOLD II, 62,5% GOLD III 52,8% GOLD IV Điểm CCQ toàn ≥ không gặp GOLD I, 5,7% GOLD II, 16,7% GOLD III 13,3% GOLD IV (biểu đồ 3.8) Như vậy, đánh giá chất lượng sống sức khỏe với mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí theo GOLD có vai trò quan trọng bệnh nhân suy giảm chức phổi nhẹ lại bị ảnh hưởng sức khỏe nặng bệnh 4.2.2.6 Điểm CCQ theo phân loại GOLD 2015 Trong nghiên cứu chúng tơi, kết điểm CCQ tồn nhóm bệnh nhân trình bày biểu đồ 3.9 Theo điểm trung bình CCQ tồn nhóm bệnh nhân nhiều triệu chứng (GOLD B: 1,88 ± 0,58 GOLD D: 2,45 ± 0,68) cao nhóm triệu chứng (GOLD A: 0,91 ± 0,34 GOLD C: 1,00 ± 0,31) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (ANOVA test) Điều phù hợp theo tiêu chí phân loại GOLD 76 2015 với nhóm nhiều triệu chứng (điểm CAT ≥ 10 mMRC ≥ 2) nhóm triệu chứng (điểm CAT < 10 mMRC < 2) Kết tương tự nghiên cứu Melinde RS Boland Cs (2013) với điểm CCQ: GOLD A: 1,04 ± 0,70, GOLD B: 2,20 ± 0.99, GOLD C: 1,41 ± 0,73 GOLD D: 2,42 ± 0,91 (p < 0,001) Mặc dù CCQ khuyến cáo đánh giá triệu chứng COPD điểm cut off CCQ nghiên cứu (dao động 1- 1,5) nên nhiều tranh cãi thực hành lâm sàng GOLD 2016 khơng dựa vào CCQ để phân loại nhóm bệnh nhân COPD Tuy nhiên, có ưu điểm vượt trội đánh giá lâm sàng tính giá trị, độ tin cậy, dễ sử dụng, áp dụng nhiều nghiên cứu, dịch nhiều ngôn ngữ đặc biệt hữu ích đánh giá chăm sóc sức khỏe ban đầu mà CCQ xếp loại thang đo tốt đánh giá CLCS-SK theo nhóm chăm sóc quốc tế hô hấp (IPCRG) 4.2.3 Mối tương quan CAT, mMRC, CCQ với một số tiêu lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.3.1 Tương quan CAT mMRC Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng điểm CAT mức độ khó thở theo mMRC có mối tương quan trung bình đồng biến với r = 0,561 (biểu đồ 3.10) Mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0001) Bệnh nhân mức độ khó thở nặng CLCS - SK Đặc điểm phù hợp với quan sát thực hành lâm sàng Kết nghiên cứu tương tự so với nghiên cứu tác giả Chu Thị Hạnh Vũ Thị Hằng (2016) với tương quan CAT mMRC mức độ trung bình (r = 0,404, p < 0,001) ; cao nghiên cứu Thái Thị Thùy Linh Lê Thị Tuyết Lan (2012, n = 100) với hệ số r = 0,31 p < 0,05 cỡ mẫu lớn (n = 210) 77 Các nghiên cứu nước cho thấy kết tương tự Nghiên cứu Sunmin Kim Cs (2013) cho thấy CAT mMRC có mối tương quan r = 0,51; p < 0.001 Nghiên cứu Ioanna G Tsiligianni Cs (2012) cho thấy CAT tương quan trung bình với mMRC với hệ số tương quan r = 0,605, p < 0,001 4.2.3.2 Tương quan CAT %FEV1 so với dự đốn Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tổng điểm CAT %FEV1 so với dự đốn có mối tương quan yếu nghịch biến (r = - 0,225 < 0) mối tương quan có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) (biểu đồ 3.11) Các tương quan tương quan nghịch, nghĩa điểm CAT cao %FEV1 so với dự đốn thấp ngược lại Nói cách khác, bệnh nhân với %FEV1 so với dự đốn cao có CLCS-SK tốt bệnh nhân với %FEV1 so với dự đoán thấp Mặc dù có ý nghĩa thống kê, hệ số tương quan r 0,225 nên mức tương quan xác định yếu Kết tương tự nghiên cứu Thái Thị Thùy Linh Lê Thị Tuyết Lan (2012, n = 100) với hệ số tương quan r = - 0,21 p < 0,05 ; Guilherme F da Silva Cs (2013) nghiên cứu nhóm đối tượng cho thấy kết r = - 0,25 p < 0,05 với nhóm vấn CAT trực tiếp, với hệ số r = - 0,19 p < 0,05 với nhóm vấn CAT qua điện thoại Kết thấp nghiên cứu Tạ Hữu Duy (2011) với r = - 0,47, p < 0,0001 ; Hassan Ghobad (2011, n = 105) với r = -0,55, p < 0,001 Điều giải thích tác giả nghiên cứu đối tượng bệnh nhân nội trú, nhiều bệnh nhân giai đoạn cuối có tắc nghẽn mức độ nặng nặng 4.2.3.3 Tương quan điểm số CCQ với mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp Nhiều nghiên cứu chất lượng sống có tương quan với mức độ khó thở tiền sử đợt cấp (bảng 4.1) Loneke M Boer (2012) Lê 78 Khắc Bảo (2015) nghiên cứu tương quan mức độ khó thở theo thang điểm BDI điểm CCQ cho thấy mối tương quan trung bình đến mạnh có ý nghĩa thống kê p < 0,01 Còn Salvatore Damato Cs (2005) Ioanna G Tsiligianni (2012) nghiên cứu tương quan khó thở theo mMRC với điểm CCQ có mối tương quan mức độ trung bình r = 0,63 (p < 0,01) đến mạnh với r = 0,739 (p < 0,01) Nghiên cứu cho kết tương tự mối tương quan mMRC CCQ trung bình với r = 0,617 (p < 0,05) Điều cho thấy khó thở triệu chứng quan trọng đánh giá ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân COPD Cũng thang điểm CAT, bệnh nhân COPD khó thở nhiều điểm CCQ cao chất lượng sống giảm Về tiền sử đợt cấp chưa tìm nhiều nghiên cứu với liên quan tần suất đợt cấp với điểm CCQ Một số nghiên cứu sử dụng thang điểm SGRQ CAT cho thấy điểm cao tương ứng chất lượng sống bệnh nhân COPD có số đợt cấp/năm gia tăng thường xuyên ,[75] Nghiên cứu Lê Khắc Bảo (2015) cho thấy tương quan CCQ tiền sử đợt cấp mức yếu với r = 0,18 (p < 0,01) Nghiên cứu cho kết tương tự với r = 0,16 (p < 0,05) Bảng 4.1 Tương quan CCQ với mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp Nghiên cứu Lonneke M Boer Ioanna G Tsiligianni Lê Khắc Bảo Salvatore Damato Chúng n 128 90 151 175 210 Mức độ Tiền sử khó thở 0,65 0,739 0,7 0,63 0,617 đợt cấp 0,18 0,16 p