ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa TRỊ PHÁC đồ DOCETAXEL CISPLATIN BỆNH UNG THƯ dạ dày GIAI đoạn MUỘN tại BỆNH VIỆN k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh ung thư phổ biến nhiều nước giới Việt Nam Bệnh thường gặp thứ giới, tính theo giới bệnh đứng hàng thứ nam thứ nữ [1] Mỗi năm, theo tổ chức ghi nhận ung thư tồn cầu (IARC) có khoảng 870.000 người mắc, 650.000 người chết bệnh [2] Nghiên cứu dịch tễ bệnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao Nhật Bản với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 95,5/100.000 dân nam 40,1/100.000 dân nữ [3], sau Trung Quốc tiếp sau Đơng Âu, Nam Mỹ Đơng Nam Á… Tại Việt Nam UTDD đứng thứ nam đứng thứ nữ [1] Triệu chứng UTDD thường khơng điển hình, dễ nhầm với bệnh lành tính dày Chẩn đoán xác định UTDD chủ yếu dựa vào nội soi dày ống mềm kết hợp với sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán Các phương pháp cận lâm sàng khác chủ yếu phục vụ đánh giá giai đoạn bệnh giúp cho định điều trị Ung thư dày giai đoạn muộn trường hợp có tổn thương nguyên phát xâm lấn lan tràn có di hạch vùng, di xa trường hợp tái phát di Ung Thư dày giai đoạn muộn lan tràn chỗ phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, hóa chất có vai trò làm giảm xâm lấn u di hạch tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt căn, trường hợp giai đoạn muộn lan tràn xâm lấn rộng, di xa hóa chất phần giúp kéo dài thời gian sống thêm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Hóa trị UTDD có vai trò làm giảm tỷ lệ tái phát, di tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân điều trị bổ trợ Với trường hợp bệnh giai đoạn muộn (tái phát di căn) khơng khả phẫu thuật, hóa trị coi phương pháp hiệu giảm nhẹ triệu chứng bệnh, nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm [2] Hiện nay, với hóa chất cho tỷ lệ đáp ứng cao nhiều phác đồ phối hợp hóa chất có hiệu điều trị bổ trợ giai đoạn muộn Trong đó, phác đồ hay dùng phối hợp nhóm taxan nhóm platinum Tại Bệnh viện K, phác đồ hóa chất sử dụng lâm sàng lựa chọn điều trị UTDD dày giai đoạn muộn, bệnh nhân tái phát di sau điều trị bổ trợ Hiệu phác đồ hóa trị câu hỏi, vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày giai đoạn muộn khơng khả phẫu thuật triệt bệnh viện K từ năm 2012 - 2014 Đánh giá đáp ứng số độc tính phác đồ Docetaxel-Cisplatin điều trị ung thư biểu mô tuyến dày giai đoạn muộn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dày 1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày hình chữ J, chỗ phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng Có hai thành: Trước sau Hai bờ: Bờ cong lớn (BCL) bờ cong nhỏ (BCN) Hai đầu: Tâm vị (ở trên), môn vị (ở dưới) Từ xuống dày chia thành + Tâm vị + Đáy vị + Thân vị + Hang vị + Mơn vị Hình 1.1 Hình thể dày [4] Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dày làm vùng cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ dày làm nối điểm lại với tạo vùng dày: 1/3 (U); 1/3 (M); 1/3 (L) 1/3 1/3 1/3 Hình 1.2 Phân vùng dày [5] Liên quan + Thành trước: Dạ dày nằm sau thành ngực thành bụng Thùy trái gan có phần nằm mặt trước dày + Thành sau: Phần đáy tâm vị nằm trụ trái hoành Phần thân vị thành trước hậu cung mạc nối qua liên quan với tụy, lách, tuyến thượng thận thận trái Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang qua mạc treo liên quan với ruột non + Bờ cong nhỏ: Nằm gần động mạch (ĐM) thân tạng nối với gan mạc nối nhỏ + Bờ cong lớn: Áp sát vòm hồnh trái liên quan với lách + Thành dày gồm lớp: - Niêm mạc: Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hai lớp lại - Dưới niêm mạc: Giảm tỷ trọng - Lớp mạc: Tăng tỷ trọng Trong trường hợp bình thường thành dày ≤ 5mm, riêng vùng hang mơn vị < 10mm [6] 1.1.2 Hình ảnh mơ học dày Thành dày cấu tạo từ gồm lớp: + Lớp niêm mạc + Lớp niêm mạc + Lớp bao gồm: Cơ vòng dọc ngồi + Lớp mạc Hình 1.3 Hình ảnh mơ học dày - Lớp niêm mạc từ ngồi gồm biểu mơ phủ, mơ đệm, tuyến niêm Dựa vào khác hình thái, chức tuyến niêm mạc người ta chia thành ba vùng 1.1.3 Bạch huyết Hệ thống bạch mạch dày bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc Các mao mạch bạch huyết đổ vào chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch lớn động mạch vành vị, động mạch gan động mạch lách, chuỗi đổ động mạch thân tạng Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiên cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch bao gồm 16 nhóm hạch Hình 1.4 Phân chia nhóm hạch Nhật Bản [5] 1.2 Ung thư dày 1.2.1 Phân bố dịch tễ học UTDD đứng hàng thứ sáu số ung thư hay gặp giới Bệnh có tỷ lệ tử vong cao sau ung thư phổi [7],[8] Tỷ lệ mắc UTDD nam nhiều nữ Theo Su Jin Kim cộng tuổi trung bình 59,6; Nguyễn Xuân Vinh 57,3 Lê Minh Quang 54,8, tỷ lệ tăng dần đỉnh cao độ tuổi 70 [9],[10],[11] UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, tiếp đến Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam Châu Á Việt Nam có tỉ lệ mắc cao tỷ lệ trung bình giới [1],[12] 1.2.2 Các yếu tố nguy gây bệnh + Yếu tố môi trường chế độ ăn uống Đây yếu tố đóng vai trò quan trọng Tỉ lệ mắc UTDD người Nhật di cư sang Mỹ thấp so với người địa, điều cho thấy vai trò mơi trường sống chế độ ăn uống liên quan tới UTDD [1] Vai trò chế độ ăn có liên quan đến xuất UTDD, ăn thức ăn tươi, hoa tươi cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, yếu tố vi lượng kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy mắc UTDD [1] Các yếu tố làm tăng nguy mắc UTDD gồm: - Sử dụng hàm lượng muối cao thức ăn - Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao - Chế độ ăn vitamin A,C - Những thức ăn khơ, thức ăn hun khói - Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn - Rượu, thuốc lá… + Vai trò Helicobacter Pylori (HP) Helicobacter pylori xoắn khuẩn Gram âm, tổ chức Y tế giới xếp HP vào nhóm tác nhân gây UTDD Marshall Warren lần phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982 Parsonet (1991) theo dõi người mắc UTDD người bình thường thấy tỷ lệ nhiễm HP bệnh nhân UTDD 84% nhóm chứng 61%, điều cho thấy liên quan HP bệnh lý Trong nghiên cứu Armuzzi (2001), 50% dân số mang HP có số mắc UTDD điều chứng tỏ có nhiều yếu tố khác tác động tới trình sinh UTDD + Yếu tố di truyền Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm - 15% số bệnh nhân mắc UTDD Mặc dù UTDD bệnh có tính chất gia đình chưa chứng minh yếu tố di truyền có liên quan đến UTDD hay không KarpehShinmura nghiên cứu ADN bệnh nhân UTDD mang tính chất gia đình kết luận sửa chữa ADN không phù hợp, đột biến gen p53 gen E-cadherin không gây nên UTDD + Các yếu tố khác Nhiễm xạ coi yếu tố làm tăng nguy mắc UTDD Justman cộng nghiên cứu 2049 bệnh nhân bị chiếu tia cho thấy nhóm tỷ lệ mắc UTDD cao nhóm khác 1.2.3 Giải phẫu bệnh ung thư a Đặc điểm vị trí Ung thư gặp vị trí dày, hay gặp vùng hang môn vị Trong năm gần đây, cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Vượng ung thư vùng dày có tỷ lệ: Hang mơn vị 75,6%; Tâm vị 2,2%; Thân vị 22,2% [13] b Phân loại đại thể  Ung thư dày tiến triển Phân loại hình ảnh đại thể UTDD theo Borrmann chấp nhận sử dụng rộng rãi sau: + Dạng (thể sùi) + Dạng (thể loét không xâm lấn) + Dạng (thể loét xâm lấn) + Dạng (thể thâm nhiễm) Cách phân loại Borrmann để hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển Trên thực tế, tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ mức độ khác đơi khó xếp loại Ung thư dày sớm (Early gastric cancer) Được nêu tác giả Nhật Bản Seeki từ năm 1938 sau sở cho việc xác định UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) để tổn thương ung thư khu trú niêm mạc niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp mạc có khơng di hạch Thuật ngữ hiệp hội UTDD chấp nhận năm 1962 Khái niệm nêu Việt Nam vào năm 1992 [14] từ xác định số bệnh nhân UTDD sớm tiến hành phẫu thuật với kết tốt Để tiện lợi cho trình theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản thống gộp cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm Nhật với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Borrmann thành dạng tóm tắt sau: Dạng 0: UTDD sớm gồm loại (0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III); Dạng 1: Thể sùi; Dạng 2: Thể loét không xâm lấn; Dạng 3: Thể loét xâm lấn; Dạng 4: Thể thâm nhiễn; Dạng 5: Không thể xếp loại c Phân loại vi thể  Phân loại Lauren (1965): Được chia thành typ [15]: + Typ ruột: Bao gồm tuyến loại ruột tân sản, giống UTBM tuyến đại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” Tế bào u thường chứa không bào nhầy cực ngọn, có chất nhầy lòng tuyến + Typ lan tỏa: Thường khơng tạo thành tuyến, mà phân tán lớp thành dày thành đám tế bào hay riêng lẻ tế bào Mơ đệm xơ hóa nhiều làm thành dày dày lên rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loại Tổ chức Y tế giới thuộc typ + Typ pha: Gồm hỗn hợp hai typ Các tỷ lệ 50% đến 67% với typ ruột, 29% đến 35% cho typ lan tỏa 3% đến 21% cho typ trung gian/không xếp loại [15] Phân loại UTDD Lauren nhà dịch tễ học dễ chấp nhận do: Typ ruột thường gặp hang vị kết hợp với dị sản ruột biểu liên quan tới môi trường Typ lan tỏa tương đối phổ biến người trẻ, gặp nhiều thân vị hơn, khơng kết hợp với dị sản ruột liên quan tới yếu tố di truyền  Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 10 Năm 2000 TCYTTG đưa phân loại UTDD sửa đổi, phân loại bao gồm phân loại Lauren có bổ sung thêm typ mô học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại TCYTTG typ MBH mã hóa Cho nên phân loại có ý nghĩa nhà lâm sàng, dịch tễ học dễ áp dụng sở Giải phẫu bệnh (GPB), thuận tiện cho việc trao đổi thông tin sở với TCYTTG nhận biết bốn typ khác UTBM tuyến dày (UTBM tuyến vảy, vảy, UTBM tế bào nhỏ biến thể hình thái học gặp khác) với typ phân loại Lauren [16] Bảng 1.1 Phân loại ung thư dày TCYTTG năm 2000 Typ mô học Tân sản nội biểu mô - u tuyến Ung thư biểu mô tuyến Typ ruột Typ lan toả Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ Ung thư biểu mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô không biệt hóa Các loại khác Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao) Trong phân loại TCYTTG, UTBM tuyến typ ruột có đặc điểm tạo thành tuyến với mức độ biệt hóa khác Chúng thường chẩn đoán bệnh nhân cao tuổi hơn, chủ yếu hang vị liên quan nhiều với nhiễm khuẩn HP, viêm dày teo dị sản ruột Tất UTBM nhú ống nhỏ thuộc loại Biến thể nhú có đặc điểm nhú biểu mô dài nâng đỡ lõi xơ huyết quản Biến thể chiếm 6% đến 11% BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Giới (Nam 1, Nữ 2) Tuổi: .Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại 1: Điện thoại 2: Ngày vào viện: Ngày ra: Ngày tử vong: Họ tên - Địa - Điện thoại người nhà: II CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng: 1.1 Tiền sử: Điều trị nội khoa: có -1 khơng - Thời gian từ điều trị đến (tháng): Triệu chứng: Điều trị ngoại khoa: có -1 khơng - 2; Thời gian (tháng): Cách thức điều trị: 1.2 Cơ năng: Thời gian có triệu chứng đến vào viện: (tháng) Triệu chứng đầu tiên: Triệu chứng khác: Các triệu chứng tại: (Có - 1; Không - 2) Đau bụng thượng vị l l Nuốt nghẹn l l Ợ hơi, ợ chua l l Nôn máu l l Buồn nôn, nôn l l Rối loạn tiêu hóa l l Đầy bụng khó tiêu l l Đi phân đen l l Chán ăn, mệt mỏi l l Tự sờ thấy u l l 1.3 Toàn thân: Toàn trạng (PS): Gày, sút cân Có - Khơng - Da xanh, thiếu máu Có - Khơng - 1.4 Thực thể: U vùng bụng thượng vị: Có - Khơng - Kích thước: Hạch ổ bụng Có - Khơng - Hạch thượng đòn Bên Trái - 1, Phải - 2, Hai bên - Tổn thương khác: Cận lâm sàng: CT scanner: Siêu âm: X - quang dày: Nội soi: Chỉ số CEA: .Chỉ số CA 19.9: CA 72-4: Mô bệnh học:  UTBM tuyến: Độ biệt hóa: cao - vừa - thấp - III ĐIỀU TRỊ: Hố chất: Có can thiệp phẫu thuật không: Ngày bắt đầu điều trị: Phác đồ: Docetacel cisplatin Ngày kết thúc điều trị hoá chất: Số lần bị hoãn: Cao: .cm Nặng: kg Diện tích da: m2 Liều lượng thuốc Liều chuẩn Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Docetaxel Cisplatin Theo dõi trình điều trị Trước ĐT Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt BC BC hạt Hb TC SGOT SGPT Ure Creatinin CEA CA 72.4 CA 19.9 Buồn nôn Nôn ăn KT u (cm) Hạch KT ổ di (cm) T/chảy Da: HC bàn tay - chân TK (tê tay) Đánh giá độc tính: Hb BC 120 4 100- 120 3-3,9 80-99 2-2,9 65- 79 1-1,9