3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh tái phát hoặc/ và di căn
3.1.4. Tiền sử bệnh lý
3.1.5. Thể trạng chung
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng
3.1.7. Số lượng và các vị trí di căn
3.1.8. Chất chỉ điểm U
3.1.9. Phân loại độ mô học
3.2. Đáp ứng và một số độc tính của hóa trị liệu
3.2.1. Đáp ứng và một số yếu tố liên quan
3.2.1.2. Liều hóa chất điều trị
3.2.2. Một số độc tính và tác dụng không mong muốn
3.2.2.1. Độc tính trên huyết học
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTDD gặp nhiều ở tuổi 50 - 69 (66,7%) tuổi trung bình là 53,8 tuổi. BN cao tuổi nhất là 73 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu Nguyễn Thị Vượng (2013) tuổi trung bình 56,36 ± 8,372 [13]. Furukawa K và cộng sự (2011) tuổi trung bình 66,4±10,5 [40], Chiao-Yun Chen (2007) tuổi hay gặp 37 đến 84, trung bình 63 tuổi [41], Ajani và cộng sự (2005) tuổi trung bình 57 tuổi [39]. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tuổi với biểu hiện sút cân và ăn kém kéo dài cần được nội soi dạ dày để phát hiện UTDD.
Về giới, chúng tôi nhận thấy nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Vượng (1,25/1) [13], Nguyễn Khánh Toàn (2,05/1) [24], nhưng lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa (2,5/1) [42], Vũ Quang Toản, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Thị Tuyết Mai (3,2/1) [43]. Sự khác biệt này có thể do đối tượng của chúng tôi là bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Lý do vào viện hay gặp nhất trong nghiên cứu là đau thượng vị (79,2 %). Tiếp sau đó là gầy sút cân không rõ nguyên nhân (16,7%). Ngoài ra còn các lý do khác làm cho BN phải đến viện như: Đầy bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa nhưng chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Theo Lê Thành Trung (2011) đau thượng vị cũng chiếm tỷ lệ cao nhất với 80,3% [44], Nguyễn Khánh Toàn (2013) nguyên nhân chính khiến bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn là do đau thượng vị chiếm 71,2% [24]. Trong UTDD, triệu chứng đau của bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn chủ yếu do tổn thương xâm lấn, di căn gây chèn ép tại chỗ hoặc các cơ quan lân cận, cũng có thể là biểu hiện của bệnh tái phát.
Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị UTDD ở thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng càng ngày càng phát triển đặc biệt là thời gian phát hiện bệnh tái phát hoặc/ và di căn. Việc chẩn đoán UTDD có tái phát hoặc/ và di căn không còn là vấn đề khó khăn nhưng điều quan trọng là BN có đến với thầy thuốc hay không và thầy thuốc có nghĩ đến bệnh tái phát hoặc/ và di căn hay không. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên sau điều trị triệt căn đến khi phát hiện bệnh tái phát hoặc/ và di căn dưới 3 tháng là nhiều nhất, chiếm 33,3%, thời gian của nhóm BN phát hiện bệnh trên 12 tháng có tỷ lệ thấp nhất (8,3%). Thời gian trung bình là 7,0 tháng.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thành Trung: Thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh trung bình là 4,6 ± 3,1 tháng [44]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn cho thấy thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh là 5,4 tháng [24]. Do đó chúng tôi thấy rằng việc phát hiện các triệu chứng ban đầu của UTDD giai đoạn muộn cũng như ở những trường hợp tái phát hoặc/ và di căn của UTDD là khá khó khăn vì thời gian có biểu hiện bệnh không tương xứng với giai đoạn bệnh. Do vậy bên cạnh việc tuyên truyền giáo dục kiến thức phòng chống ung thư cho người dân còn phải đặt ra việc cần thiết phải nâng cao khả năng phát hiện những trường hợp mới bị và những trường hợp tái phát của UTDD tại cơ sở.
4.1.4. Tiến sử và bệnh lý phối hợp
- Tiền sử bản thân và bệnh lý phối hợp: Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có tiền sử bệnh lý dạ dày chiếm 68,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu về UTDD trước đó có đề cập đến một số bệnh lý có sẵn ở dạ dày như viêm teo dạ dày mạn tính vô toan, u tuyến dạ dày, đặc biệt là loạn sản và dị sản ruột làm tăng nguy cơ UTDD [45]. Có 27,1% BN có bệnh lý phối hợp kèm theo trong đó bệnh lý hay gặp nhất là bệnh viêm gan 12,5%. Những bệnh lý khác ít gặp hơn như bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ chiếm 6,3%.
- Tiền sử gia đình: Kết quả của chúng tôi cho thấy BN có người thân trong gia đình mắc UT là 8,3% bao gồm UTDD và bệnh lý UT khác. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTDD ở những người có tiền sử gia đình mắc UTDD nhiều hơn so với người bình thường đặc biệt là UTDD thể lan tỏa [1].
4.1.5. Thể trạng chung
Về thể trạng chung chúng tôi nhận thấy hầu hết các BN có thể trạng tương đối tốt. Tỷ lệ BN có chỉ số đánh giá thể trạng theo ECOG PS=0-1 là 93,8%; chỉ có 6,2% BN có chỉ số toàn trạng PS=2. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước một số năm gần đây về điều trị hóa chất UTDD giai đoạn muộn. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn (2013) PS=0-1 là 96,1%; Ajani và cộng sự (2005) PS = 0-1 là trên 90% hay nghiên cứu của T.W.Kim và Y.K.Kang tại Hàn Quốc có PS=0-1 chiếm tỷ lệ 92,8%. Do vậy có thể nói rằng toàn trạng BN trong nghiên cứu của chúng tôi khá tốt nhằm đảm bảo cho những đợt trị liệu sau này [24],[39],[46].
Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đau thượng vị đây cũng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đi khám bệnh chiếm 83,3%. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Vượng (97,8%); Lê Thành Trung (95,8%); Trịnh Hồng Sơn (97,4%) [13],[44],[47]. Chúng tôi thấy triệu chứng đau ở BN là khá rõ ràng do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trường hợp UTDD giai đoạn muộn. Đau xuất hiện là do bệnh đã xâm lấn chèn ép vào các tổ chức xung quanh. Các triệu chứng khác như: Chán ăn và đầy bụng 50%; Buồn nôn, nôn 29,2%; Ợ hơi ợ chua 14,6% ... Nhìn chung các triệu chứng này khá mơ hồ và không đặc hiệu nếu kết hợp chúng với nhau thì có giá trị định hướng chẩn đoán tốt hơn [48].
Các triệu chứng ít gặp: Hội chứng xuất huyết tiêu hóa (nôn máu, đi ngoài phân đen) chiếm 18,8%. Đặc biệt là triệu chứng u bụng 2,1% theo báo cáo của các tác giả đối với chẩn đoán và kết quả điều trị UTDD cho thấy triệu chứng sờ thấy u bụng có liên quan đến tiên lượng xấu và thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm rất thấp (0-20%) [48].
Triệu chứng gầy sút cân chiếm 66,7% BN trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không khác biệt gì nhiều với các tác giả khác như Hà Văn Quyết (68,2%); Đỗ Trọng Quyết (63,8%) [49],[50]. So với nghiên cứu của chúng tôi thì các tác giả trên nghiên cứu ở những bệnh nhân UTDD sớm hơn, do vậy chúng ta có thể thấy rằng triệu chứng gầy sút cân là triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng. Theo nghiên cứu của Maconi.G cho thấy những bệnh nhân có gầy sút cân khi chẩn đoán có thời gian sống ngắn hơn ở nhóm không có giảm cân .
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có 81,3% BN có di căn xa ngay từ đầu trong đó có 64,4% di căn một vị trí, 16,7% di căn từ 2 vị trí trở lên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn có 78,9% BN xuất hiện di căn xa ngay tại thời điểm chẩn đoán, trong đó 69,2% di căn 1 vị trí, 7,7% di căn 2 ví trí, 1,9% BN di căn 3 vị trí. Nghiên cứu của Tingsong Yang cũng nhận thấy tỷ lệ BN di căn là 74,0%. Nghiên cứu Ajani và cộng sự (2005) tỷ lệ di căn là 95% [24],[39],[51].
Như vậy kết quả so với các nghiên cứu trong và ngoài nước thì mô hình bệnh lý di căn của UTDD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có nhiều khác biệt.
Về các vị trí di căn: Trong nghiên cứu của chúng tôi gan là vị trí di căn hay gặp nhất chiếm 41,7% sau đó là phúc mạc chiếm 27,1% ngoài ra các vị trí khác ít gặp như buồng trứng, phổi …Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Huân thì vị trí di căn hay gặp nhiều nhất là di căn gan và phúc mạc chiếm 12,5%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn tỷ lệ di căn gan là 40,4% trường hợp, tiếp đến là phúc mạc với 34,0%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác do gan là vị trí hay gặp của các di căn từ UTBM dạ dày nói riêng và đường tiêu hóa nói chung do đây là chặng tiếp nhận chính lượng máu đổ về từ các tạng trong ổ bụng thông qua hệ thống tĩnh mạch cửa [20],[24].
Trong số 48 bệnh nhân chúng tôi quan sát được có 41,7% số BN có chất chỉ điểm u CA72.4 > 5 UI/ml; 31,3% BN có CA 19.9 ở mức trên ngưỡng bình thường và 47,9% số BN có chất chỉ điểm u CEA> 5 ng/ml cao hơn giá trị bình thường. Tỷ lệ tăng ở các chất chỉ điểm u của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn là 55,7% BN có tăng CA72.4; Có 46,1% BN có CA 19.9 ở mức trên bình thường và 44,2% BN có chất chỉ điểm u CEA>5 ng/ml. Theo Lê Thành Trung chỉ số chất chỉ điểm u cao hơn bình thường chiếm 4,2%. Như vậy kết quả của chúng tôi cao hơn so với tác giả do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi thường ở giai đoạn muộn hơn [24],[44].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có mô bệnh học thuộc loại UTBM tuyến. Trong đó loại biệt hóa thấp và không biệt hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (72,9%), sau đó đến loại biệt hóa trung bình 25%, biệt hóa cao chiếm 2,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng so với các tác giả khác: Nguyễn Đức Huân nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của UTDD tại bệnh viện K cũng cho kết quả loại kém biệt hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 41,1%, biệt hóa vừa 38,4%, biệt hóa cao 19,5% [20], Trịnh Hồng Sơn [47], Nguyễn Khánh Toàn [24] loại biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất (20,7%; 18%; 19,7%) còn loại kém biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp (55,8%; 42,3%; 1,9%). Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu đặc điểm bệnh học ở những BN UTDD sớm được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K thấy độ biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,37% còn thể biệt hóa thấp chiếm tỷ lệ thấp hơn 36,84% [52]. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt khá lớn có thể do các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác giai đoạn. Theo Adachi quan sát thấy rằng loại kém biệt hóa thường gặp ở những trường hợp UT muộn, xâm lấn thanh mạc, di căn hạch và di căn xa [24]. Do vậy chúng ta có thể thấy rằng có sự liên qua giữa độ biệt hóa tế bào của khối u với giai đoạn bệnh.
4.2. Đánh giá đáp ứng và một số độc tính của hóa trị
Liệu trình điều trị là một trong những yếu tố ảnh hướng rất lớn đến kết quả của điều trị. Đa số BN UTDD giai đoạn muộn việc điều trị đủ liệu trình là tương đối khó khăn do thể trạng yếu, đã trải qua nhiều phương pháp điều trị trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không nằm ngoài quy luật đó. Tổng số đợt hóa chất điều trị là 219 chu kỳ, trung bình mỗi BN được điều trị 4,56 đợt. Số BN điều trị đủ 6 chu kỳ là 25 BN chiếm 52,1%. Số BN phải dừng điều trị sau 3 đợt là 23 BN. Có nhiều lý do mà BN không điều trị đủ 6 đợt nhưng có 2 lý do chính: Thứ nhất là do bệnh tiến triển không đáp ứng với điều trị về cả mặt lâm sàng và cận lâm sàng; Thứ hai là các BN này bị độc tính của điều trị, giảm bạch cầu liên tiếp. Đã được giảm liều, sử dụng các thuốc kích thích tạo bạch cầu nhưng vì BN kèm theo có nôn nhiều và thể trạng yếu nên đã chuyển phác đồ khác để đảm bảo an toàn cho BN.
Liều lượng thuốc điều trị có ảnh hưởng rất lớn đến thời gian sống thêm của BN. Do vậy mỗi một phác đồ hóa chất khi được đưa vào sử dụng trong điều trị đều phải trải qua rất nhiều thử nghiệm về độc tính, tác dụng điều trị và được đánh giá cẩn thận trong thực hành để đạt được liều lượng tối ưu. Theo các nghiên cứu gần đây chúng tôi thấy mục tiêu quan tâm nhất của nhiều tác giả là liều phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể để không phải chịu quá nhiều biến chứng nặng nề khi mà hiệu quả về sống thêm lâu dài không thể đảm bảo chắc chắn. Do các BN của chúng tôi ở giai đoạn muộn việc lựa chọn liều dựa trên nhiều yếu tố nhưng yếu tố chúng tôi quan tâm nhất là chất lượng cuộc sống của người bệnh được đặt lên hàng đầu. Trong 48 BN trong nghiên cứu, có 25 BN (52%) được điều trị với liều tối đa, trong khi chỉ có 23 BN (48%) được điều trị với liều dưới liều chuẩn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn trạng của BN trước và sau điều trị có những tiến triển tốt. Tỷ lệ BN có PS= 0 tăng lên từ 41,7% lên tới 56,2%, trong khi đó tỷ lệ BN có PS= 1 qua liệu trình điều trị dã giảm xuống 51,2% xuống còn 41,7%; PS = 2 cũng giảm từ 6,2% xuống còn 2,1%. Theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy sự cải thiện khá hơn về chỉ số toàn trạng trước và sau điều trị như: Tác giả Ajani (2015) và cộng sự cho thấy chỉ số toàn trạng trước và sau điều trị được cải thiện rõ rêt tỷ lệ BN có PS = 0 tăng lên từ 13% lên tới 25% [39]. Van Cutsem (2006) cũng đều cho thấy sự cải thiện về chất lượng cuộc sống và chỉ số toàn trạng ưu thế hơn ở nhóm những BN được điều trị hóa chất [36].
Chỉ số toàn trạng là một tiêu chí nhằm đánh giá một cách tổng thể sức khỏe của BN, để đánh giá đáp ứng điều trị thì chỉ số toàn trạng đóng vai trò khá quan trọng vì kết quả điều trị tốt thì toàn trạng mới được cải thiện. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi việc cải thiện toàn trạng sau điều trị được chúng tôi chú ý nhiều nhằm nâng đỡ chất lượng cuộc sống cho BN UTDD ở giai đoạn muộn.
Qua quá trình thăm khám và phân loại đối tượng BN chúng tôi thấy sau điều trị hầu hết BN đều thấy có sự cải thiện rõ rệt về mặt chức năng, mang lại lợi ích thực sự cho người bệnh. Các triệu chứng cơ năng này giảm khá nhiều sau 3 đợt và 6 đợt hóa trị liệu. Triệu chứng được cải thiện nhiều nhất là đau bụng. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy đau bụng trước điều trị lên đến 83,8% (66,7% đau nhẹ; 16,6% đau vừa) sau 3 chu kỳ hóa trị giảm còn 52,1% đến 6 chu kỳ đau chỉ còn chiếm 9,1%. tiếp đến là các triệu chứng khó tiêu 50% xuống còn 31,3%, ăn kém 79,2% xuống còn 27,3%, sụt cân 66,7% xuống 18,2% và xuất huyết tiêu hóa cao 18,8% xuống 0%.Các triệu chứng này đều được cải thiện nhiều so với trước và sau điều trị với p<0,05 có ý nghĩa. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn cho thấy hầu hết các triệu chứng cơ năng qua quá trình điều trị đều được cải thiện đặc biệt là triệu chứng đau giảm từ 82,6% xuống còn 23,1% [24].
Qua quá trình thu thập và theo dõi BN chúng tôi thấy tỷ lệ đáp ứng với điều trị là khá khả quan, số BN nhân đáp ứng toàn bộ tương đối cao với kết quả nghiên cứu như sau: Tỷ lệ BN đáp ứng toàn bộ đạt 35,4% trong đó số BN đáp ứng hoàn toàn là 6,3%; Số BN đáp ứng một phần là 29,1%. Bệnh giữ ổn định chiếm 16,7% và tiến triển trong quá trình điều trị gặp 47,9%, lợi ích lâm sàng đạt 52,1%. Trong nghiên cứu của Park (2007) và cộng sự thì tỷ lệ BN đáp ứng toàn bộ đạt 43,5%; BN đáp ứng hoàn toàn là 1,2%; Số BN đáp ứng một phần là 42,3%; Bệnh tiến triển chiếm 28,3% [53]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với nghiên cứu của Park.Theo một số tác giả khác thì kết quả đáp ứng điều trị của chúng tôi không khác nhiều. Nghiên cứu của sato (2010) và cộng sự khi điều trị và theo dõi 34 BN tỷ lệ đáp ứng toàn bộ lên tới 87,1%, đáp ứng hoàn toàn là 3,2% và đáp ứng một phần là 83,9%, tỷ lệ bệnh tiến triển là 0% [54], nhưng lại có sự khác biệt với nhóm nghiên cứu của Ajani (2005) với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ chỉ đạt được có 26%, tỷ lệ bệnh tiến triển cao đến 17% [39]. Theo chúng tôi sự khác biệt này có thể là do quá trình nghiên cứu ở những vùng miền khác nhau.
Các chất chỉ điểm u (còn được gọi là dấu ấn sinh học) là những chất sinh ra do các tế bào của tổ chức ung thư, có giá trị tiên lượng và dự báo tái phát bệnh. Thường tăng cao khi bệnh giai đoạn muộn hoặc tái phát, di căn. Kháng nguyên CEA (Carcinoembryonic antigen) kết quả nghiên cứu cho thấy có 23 BN chiếm 47,9% có nồng độ CEA trong huyết thanh cao hơn giá trị bình thường là 5 UI/ml. Trong đó giá trị của nồng độ trung bình CEA trong huyết thanh trước điều trị là 12 ng/ml qua quá trình điều trị giảm xuống còn 8,5 ng/ml sự thay đổi này cũng rất có ý nghĩa với p<0,05.
CA 19-9- GICA (gatrointestinal cancer antigen) là KN Carbonhydrate có bản chất là glycopeptid. CA19-9 chỉ có ở những người mang KN Lewis dương tính (chiếm 93-95% dân số). Trong UTDD, các nghiên cứu cho thấy CA19-9 có độ nhậy từ 26 - 60% và phụ thuộc vào giai đoạn của khối u [55]. Qua khảo sát chúng tôi thấy có 15 BN chiếm 31,3% nồng độ CA19-9 trong huyết thanh cao hơn giá trị bình thường. Trong đó giá trị trung bình của xét nghiệm có sự thay đổi rõ rệt từ 43 UI/ml trước điều trị giảm còn 37 UI/ml sau điều trị với mức ý nghĩa p<0,05.
CA 72-4 (Cancer antigen 72-4) là một KN liên kết ung thư, bản chất là một glycoprotein, thuộc nhóm Carbonhydrat antigen. Ở người bị UTDD, CA 72-4 có độ tập trung cao trong huyết thanh. Theo các báo cáo, độ đặc hiệu của nó thấy trên 95% các trường hợp, độ nhậy lâm sàng của nó thay đổi từ 28 -80%, thường là trong khoảng 40 - 54%. Độ nhậy lâm sàng này nói chung cao hơn và có ý nghĩa hơn so với CA 19-9 [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 BN chiếm 41,7% nồng độ CA72-4 trong huyết thanh cao hơn giá trị bình thường và giá trị trung bình của CA72-4 có sự thay đổi từ 10,5 UI/ml trước điều trị xuống còn 6 UI/ml. Sự thay đổi này có ý nghĩa với p< 0,05.
Qua kết quả của bộ ba chất chỉ điểm u chúng tôi thấy có sự thay đổi khá tốt giữa trước và sau điều trị và có ý nghĩa với p< 0,05. Kết quả của chúng tôi cũng không khác hơn nhiều so với các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn cho thấy giá trị nồng độ trung bình CA72.4 trước điều trị là 12,6 UI/ml sau điều trị giảm xuống còn 10,1 UI/ml (giá trị nồng độ CEA từ 19,5 ng/ml xuống 16 ng/ml, giá trị nồng độ CA19-9 từ 196,9 UI/ml xuống 178,9 UI/ml) [24].
Qua một số nghiên cứu gần đây cho thấy tuổi và đáp ứng với điều trị có mối liên quan với nhau. Theo tác giả Sato (2006) và cộng sự tuổi trung bình trong nghiên cứu là 63 qua quá trình điều trị thì đáp ứng lên đến 87,1% [54]. Theo Takayama (2007) và cộng sự tuổi nghiên cứu là từ 54 -72 qua điều trị đáp ứng lên tới 88,2% [56]. Trong nghiên cứu chúng tôi chia nhỏ thành 2 nhóm tuổi, nhóm BN dưới 60 tuổi và nhóm trên 60 tuổi. Kết quả chúng tôi thấy nhóm BN trên 60 tuổi có đáp ứng cao hơn nhóm BN dưới 60 tuổi nhưng sự khác biệt về tình trạng đáp ứng giữa hai nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Theo kinh nghiệm của các nhà nghiên cứu về điều trị ung thư cho thấy loại biệt hóa cao có tiên lượng tốt hơn loại kém biệt hóa không những về mặt lâm sàng, cận lâm sàng mà còn dáp ứng tốt về thời gian sống thêm của BN. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa (2008), nhóm BN có độ mô học cao có tỷ lệ đáp ứng với điều trị cao hơn. Tuy nhiên kết quả điều trị lâu dài lại thấp hơn ở nhóm BN có độ mô học thấp [42]. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tỷ lệ đáp ứng điều trị của độ mô học lần lượt là 30,8% ở nhóm biệt hóa cao và trung bình, 46,7% với độ biệt hóa thấp, 45% với thể không biệt hóa và 25% với độ biệt hóa trung bình. Tuy vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Khi nghiên cứu chúng tôi thấy qua điều trị toàn trạng của BN được nâng lên rõ rệt với 20 BN có PS = 0 (41,7%) qua điều trị đã tăng đến 27 BN (52,1%), cùng với sự cải thiện này thì toàn trạng của BN cũng có chuyển biến tốt về đáp ứng điều trị, cụ thể chúng tôi thấy với BN có PS= 2 thì đáp ứng với điều trị cao nhất là 45%, BN có PS = 1 tỷ lệ đáp ứng thấp chiếm 36%. Tuy nhiên sự khác biệt về đáp ứng này không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Khi nghiên cứu những BN UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn chúng tôi nhận thấy rằng việc đưa liều lượng thuốc phù hợp cho từng cá thể là rất quan trọng nhằm mang lại hiệu quả đáp ứng cao nhất, với mức độc tính thấp nhất có thể chấp nhận. Việc đưa liều này chúng ta dựa trên cơ sở khuyến cáo đã qua rất nhiều thử nghiệm của các nhà lâm sàng trong nước cũng như trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đáp ứng ở nhóm điều trị với liều chuẩn là 68% so với ở nhóm điều trị dưới liều chuẩn là 43,5%. Có mối liên quan giữa liều điều trị với đáp ứng điều trị với OR=0,29 và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này một lần nữa khẳng định quan điểm về liều thuốc so với liều chuẩn trong thực hành điều trị.
Mục tiêu tối ưu tác dụng của hóa chất điều trị ung thư là tiêu diệt các tế bào ung thư. Tuy nhiên, thuốc cũng gây tổn thương tới các tế bào lành, đặc biệt các tế bào phân chia nhanh như tủy xương, da và biểu mô đường tiêu hóa. Các tác dụng phụ đó đôi khi ảnh hưởng đến cả tính mạng người bệnh. Trong điều trị ung thư hầu hết các phác đồ điều trị hóa chất đều có tác dụng phụ không mong muốn. Thầy thuốc lâm sàng có thể biết trước các tác dụng phụ này để phòng ngừa và kiểm soát sớm, do vậy sẽ giảm thiểu được sự mệt mỏi, suy sụp về thể chất, tinh thần và tính mạng cho người bệnh.
Điều trị hóa chất cho các BN UTDD giai đoạn muộn cần quan tâm đến lợi ích mà hoá chất mang lại và các tác dụng phụ của phác đồ để có lựa chọn điều trị hợp lý theo từng bệnh nhân. Ở nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phác đồ Docetaxel - Cisplatin được nhiều tác giả trong và ngoài nước khuyến cáo sử dụng trong BN ở giai đoạn này.
Độc tính trên hệ tạo huyết của hóa chất là ức chế tủy xương gây giảm các dòng tế bào trong máu ngoại vi gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.
Hồng cầu là yếu tố nói lên tình trạng thiếu máu của người bệnh, trong nghiên cứu chúng tôi thấy nếu tính chung trên tổng số 219 đợt điều trị thì có 68,8% số đợt có giảm huyết sắc tố (tỷ lệ BN có thiếu máu độ 1 chiếm 52,1%, thiếu máu độ 2 chiếm 16,7%). Không có BN nào có thiếu máu độ 3 và độ 4, những BN thiếu máu trong nghiên cứu đều được chăm sóc nâng đỡ không có BN nào phải truyền máu. Mức độ thiếu máu ở BN trong nghiên cứu không khác nhiều so với kết quả của các tác giả khác. Theo nghiên cứu của Takayama (2007) và cộng sự thiếu máu chiếm 11% ở độ 2; độ 3 không có BN nào; Sato (2010) nghiên cứu trên 34 BN thì hầu hết các BN có thiếu máu độ 3. Ajani (2005) cho thấy thiếu máu gặp ở 100% BN trong đó thiếu máu độ 3 chiếm 24%, độ 4 chiếm 8% [39],[54],[56].
Bạch cầu là loại tế bào có tốc độ phân chia nhanh dễ bị tác động bởi hóa chất. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy độc tính trên huyết học chủ yếu là bạch cầu và bạch cầu hạt. Hạ bạch cầu chúng tôi gặp 18 trường hợp chiếm 37,5%, trong đó hạ độ 1 là 25%, hạ độ 2 là 12,5%, độ 3 và độ 4 không có BN nào. Hạ bạch cầu hạt chúng tôi gặp 32 BN chiếm 66,7%, trong đó hạ độ 1 là 37,5%, hạ độ 2 là 18,8%, hạ độ 3 là 10,4%. Không có BN nào hạ BCTT độ 4. Mức độ hạ bạch cầu và bạch cầu hạt không song hành với nhau. Nghiên cứu của Ajani (2005) và cộng sự cho thấy có 93% BN có hạ bạch cầu, 20% số BN hạ bạch cầu độ 3,67% số BN hạ độ 4. Hạ bạch cầu hạt có 71 BN chiếm 95%, trong đó hạ độ 3 chiếm 45% và hạ độ 4 chiếm 20% [39]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Ajani. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau.
Khi BN hạ tiểu cầu có thể gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm như: Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng và đặc biệt xuất huyết não, có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng hạ tiểu cầu xảy ra ít và ở mức độ nhẹ, trong 48 BN qua điều trị chỉ có 10 BN hạ tiểu cầu chiếm 20,8%, trong đó hạ độ 1 là 12,5%, độ 2 là 8,3% và không có trường hợp nào hạ tiểu cầu độ 3 và 4. Kết quả của chúng tôi cũng không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu về UTDD giai đoạn muộn ở trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn trên 52 BN UTDD giai đoạn muộn hạ tiểu cầu gặp ở 26,9% các trường hợp và chỉ gặp hạ tiểu cầu độ 1-2. Nghiên cứu của Ajani (2005) hạ tiểu cầu gặp ở 16% các trường hơp, có 1% hạ tiểu cầu độ 3, không có trường hợp nào hạ tiểu cầu độ 4 [24],[39].
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy hóa chất sử dụng trong nghiên cứu ảnh hưởng đến chức năng gan, thận không nhiều. Kết quả cho thấy có số BN tăng men gan độ 1 chiếm từ 37,5% - 41,7%, độ 2 từ 14,6% - 16,7%, độ 3, độ 4 không có trường hợp nào cả, độc tính độ 1 trên thận chúng tôi thấy có 4 BN chiếm 12,5%. Như vậy tăng men gan gặp nhiều hơn cả nhưng mức độ tăng thì lại không nặng nề có thể điều chỉnh bằng các thuốc hạ men gan và truyền dịch để đào thải chất độc…, trong số BN tăng men gan của chúng tôi có đến 12,5% số BN viêm gan các BN này thường tăng men gan sau chu kỳ đầu tiên khi chưa có điều trị dự phòng. Sau khi tạm hoãn điều trị, truyền dịch, các thuốc bổ gan sau 1 tuần men gan trở lại bình thường và tiếp tục điều trị theo phác đồ. Đây cũng là điểm cần lưu ý trước khi điều trị hoá chất, bệnh nhân cần được kiểm tra tình trạng viêm gan, viêm gan virus. Nếu bệnh nhân có viêm gan virus cần được điều trị dự phòng các thuốc kháng virus trước, trong và sau khi dùng hoá chất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các tác dụng phụ trên lâm sàng thường xuất hiện trong tuần đầu sau khi truyền hóa chất và mất đi khi ngừng điều trị, ngoại trừ một số độc tính có liên quan đến liều tích lũy. Khi các tác dụng phụ xuất hiện người thầy thuốc phải chủ động điều trị cũng như kiểm soát chúng. Cùng với sự phát triển của nhiều nhóm thuốc thế hệ mới. Việc sử dụng thuốc hợp lý sẽ giảm thiểu được sự mệt mỏi, suy sụp về thể chất, tinh thần của bệnh nhân và các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.
Qua nghiên cứu 48 BN UTDD giai đoạn muộn được điều trị hóa chất phác đồ Docetaxel - Cisplatin tại Bệnh viện K chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC HÌNH