Vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng đau hố chậu phải cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng cấp tình trạng đau xuất đột ngột, kéo dài triệu chứng kéo dài lên đến ngày [ 1] Đau hố chậu phải cấp đau bụng cấp vùng hố chậu phải, hội chứng hay gặp khoa cấp cứu bệnh viện, đa dạng nguyên nhân bao gồm nguyên nhân ngoại khoa nội khoa Điều khó khăn cho người thầy thuốc phải phân biệt hai nhóm ngun nhân này, đau hố chậu phải cấp bệnh lý ngoại khoa không định phẫu thuật kịp thời để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân, bệnh lý nội khoa định phẫu thuật thiệt thòi cho bệnh nhân vừa phải chịu phẫu thuật, có vừa phải chịu biến chứng phẫu thuật Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp đau hố chậu phải cấp viêm ruột thừa Viêm ruột thừa có đến 30% số trường hợp có biểu lâm sàng khơng điển hình, dễ bị nhầm lẫn chẩn đoán đặc biệt phụ nữ [3], [4], [5] Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính lên đến 20% khơng có phương tiện chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ, lên đến 40% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [4], [6], [7] Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân đau bụng hố chậu phải cấp không đơn giản [1], đặt khơng khó khăn cho bác sĩ lâm sàng định điều trị Đa số tác giả nước đồng ý có triệu chứng đau hố chậu phải cấp định siêu âm chụp cắt lớp vi tính phương tiện hình ảnh để chẩn đốn đặt lên hàng đầu Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị khơng có giá trị chẩn đốn bệnh lí gây đau hố chậu phải viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy cấp[8] Chụp cộng hưởng từ có giá trị cao chi phí lớn, nhiều sở chưa có máy từ lực đủ cao để chẩn đốn bệnh lí bụng Từ cuối thập niên 90, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có tiêm thuốc cản quang sử dụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp báo cáo có độ đặc hiệu 98% [9] Mặc dù siêu âm áp dụng rộng rãi, dễ thực bệnh nhân không bị nhiễm tia xạ chụp cắt lớp vi tính có tính khách quan hơn, thăm khám đầy đủ chi tiết phận, có độ nhạy siêu âm chẩn đốn bệnh lí có đau hố chậu phải cấp viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm bờm mỡ [2], [10],[11] Ngày nhiều trường hợp chụp CLVT định cho bệnh nhân đau bụng hố chậu phải có biểu lâm sàng khơng điển hình viêm ruột thừa phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [ 4] Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán nguyên nhân khác gây đau HCP [1][13] Hiện nay, Việt Nam máy chụp CLVT trang bị rộng rãi tới tuyến tỉnh tuyến khu vực, ln ln sẵn sàng chẩn đốn cấp cứu bụng Để làm rõ giá trị CLVT hội chứng đau hố HCP cấp tính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng đau hố chậu phải cấp”, với mục tiêu: Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng đau hố chậu phải cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng chẩn đốn đau hố chậu phải cấp Các quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng dùng chẩn đốn viêm ruột thừa cấp: chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa (đường uống đường qua trực tràng), chụp cắt lớp vi tính khu trú, chụp vùng bụng- chậu không tiêm thuốc cản quang * Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Chụp toàn vùng bụng- chậu cho phép dễ dàng phát ruột thừa (RT) vị trí bất thường RT gan, RT tiểu khung, qua đường sang trái… Ưu điểm việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cho phép đánh giá thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm cản quang, phân biệt mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng, định rõ RT bệnh nhân có mỡ bụng nhận bệnh lí khác giống viêm ruột thừa thiếu máu mạc treo, bệnh viêm phần phụ [8] Hơn nữa, vùng khu trú không bắt thuốc cản quang thành ruột thừa giúp chẩn đoán sớm thủng ruột thừa, đánh giá sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Các biến chứng khác áp xe, viêm phúc mạc thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch * Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa Đây quy trình thường sử dụng [ 22][23] Ngoài ưu điểm thuốc cản quang tĩnh mạch thêm ưu điểm thuốc cản quang tiêu hóa, kỹ thuật cho phép chẩn đoán xác định nguyên nhân gây đau hố chậu phải viêm ruột thừa(VRT) cấp, viêm túi thừa, viêm bờm mỡ… - Kết hợp với thuốc cản quang đường uống, bệnh nhân uống 8001000ml dung dịch thuốc cản quang Điều bị hạn chế với bệnh nhân đau bụng kèm buồn nôn nôn, hay người già Hơn nữa, sau uống hết lượng thuốc này, phải chờ 1-2 để thuốc xuống đến manh tràng Khoảng thời gian dài bối cảnh cấp cứu, chưa kể làm tăng chi phí nguy dị ứng cho bệnh nhân Chụp CLVT có thuốc cản quang đường uống giúp phân biệt ruột thừa(RT) với quai ruột hay cấu trúc dạng ống khác vòi trứng giãn, niệu quản giãn tĩnh mạch giãn Nó giúp đánh giá độ thơng lòng RT, RT bình thường lòng thơng, thuốc cản quang lấp đầy lòng, dấu hiệu quý báu giúp loại trừ trường hợp RT bình thường có đường kính mức giới hạn với RT viêm Cần cảnh giác với trường hợp viêm RT cấp khu trú đầu xa (đầu tịt): thuốc cản quang lấp đầy lòng đoạn gần (đoạn gốc) RT, thuốc khơng vào lòng đoạn đầu xa đoạn xa lòng ruột thừa tắc viêm cấp - Kết hợp với thuốc cản quang đường trực tràng: dùng thuốc cản quang trực tràng rút ngắn chậm trễ chẩn đốn khơng cần chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống manh tràng Thuốc cản quang trực tràng giúp phát viêm ruột thừa trường hợp khó mang lại hình ảnh đại tràng rõ nét, phân biệt viêm ruột thừa với bệnh lí đại tràng có biểu lâm sàng tương tự Thuốc cản quang trực tràng ưa thích sử dụng cản quang đường uống nhiều lí do: uống, rút ngắn thời gian thực cho phép mổ sớm [22], [23] * Chụp cắt lớp vi tính khu trú Là phương pháp chụp khác, chụp khu trú Theo nghiên cứu Rao cộng sự, phương pháp có bơm thuốc cản quang đường trực tràng chụp vùng bụng (phía cực thận phải) vùng chậu với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác báo cáo 98% [ 21] Khi áp dụng phương pháp cho tất bệnh nhân nghi ngờ VRT cấp làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính từ khoảng 20% xuống 3% [ 13], [22], [25], [41] Hạn chế phương pháp làm giảm phát chẩn đoán khác có đau hố chậu phải, gặp 43% trường hợp có nghi ngờ viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính [22], [23] * Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang Ưu điểm phương pháp chờ đợi không cần chuẩn bị bệnh nhân, tránh nguy vốn có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch gây biến chứng sốc phản vệ độc với thận Trong kĩ thuật này, lượng mỡ ổ bụng nhiều dễ dàng phát bất thường hơn, khó áp dụng kĩ thuật cho bệnh nhân gầy trẻ em phụ nữ trẻ * Lưu ý: Vấn đề chụp CLVT ổ bụng nói chung bệnh cảnh đau hố chậu phải cấp phải chụp thì, tiêm thuốc tốt tiêm máy, khơng tiêm máy kỹ thuật viên phải tiêm thuốc tay có kinh nghiệm đủ nhanh phải tay Việc đặt quy trình chụp vấn đề cần đặc biệt lưu ý Tùy vào bệnh cảnh, trường hợp cụ thể để có QT chụp thích hợp Một bệnh cảnh đau bụng cấp cần phải phối hợp lâm sàng cận lâm sàng để có chẩn đốn ban đầu, điều giúp ích cho việc khu trú tổn thương có phương án chụp hợp lý Một bệnh cảnh liên quan đến gan mật có quy trình chụp gan mật, chụp thì, hay hồn tồn phụ thuộc vào tổn thương nghi ngờ Trên bệnh lý tụy, quy trình chụp khác hẳn với tạng khác, chiều dày lát cắt cần phải cắt mỏng để chẩn đoán Trên bệnh cảnh liên quan đến ống tiêu hóa, việc chụp CLVT có chuẩn bị trước chụp bước quan trọng như: cho bệnh nhân uống nước hay uống thuốc cản quang, chụp lưu thông ruột non CLVT (Enteroscanner)… Trên bệnh cảnh hệ tiết niệu, việc chụp muộn quan trọng để đánh giá chức thận, có thuốc cản quang ngồi đường xuất hay khơng… 1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung hố chậu phải 1.2.1 Phân vùng giải phẫu sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải Mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng ngang qua rốn chia ổ bụng thành khu vực: 1/4 phải trái, 1/4dưới phải trái Phần ổ bụng ¼ phải gọi hố chậu phải bao gồm nhiều quan như: manh tràng, phần đại tràng lên, ruột thừa, phần hồi tràng mạch máu, phần phụ [27]… HSP HST HCP HCT Hình 1.1: Ảnh phân chia khu vực ổ bụng [27] Trên hình ảnh chụp CLVT, tùy vào lát cắt qua mặt phẳng nào, hình ảnh mặt cắt ngang hay tái tạo đứng dọc, tái tạo đứng ngang mà hình ảnh giải phẫu tạng vùng hố chậu phải quan sát bộc lộ rõ nét 1.2.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tiểu khung hố chậu phải Hình 1.2 Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 [12] Mặt phẳng ngang qua rốn tương ứng với đốt sống thắt lưng L4, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải đại tràng lên (26), ruột thừa (30), ruột non (26) thắt lưng chậu (13), niệu quản phải Hình 1.3 Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5[12] Mặt phẳng ngang qua đĩa đệm đốt sống thắt lưng L4-L5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải là: ruột thừa (31), ruột non góc hồi manh tràng (26), niệu quản phải (19), mạc treo, mạc nối tổ chức mỡ Hình 1.4 Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32) Hình 1.5 Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S2, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải là: ruột non (38), mạch mạc treo (4) tổ chức mỡ mạc treo, niệu quản phải (34) Hình 1.6 Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S3, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch chậu (26), thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạch mạch (16) Hình 1.7 Lát cắt ngang qua đốt sống S5 nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (8), tử cung (5), buồng trứng (4), bàng quang (3), mạch chậu (17) 10 Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát vùng tiểu khung: bàng quang (31), niệu quản phải (26), cổ tử cung (30), âm đạo (36), trực tràng (32) Hình 1.9 Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát vùng tiểu khung: bàng quang (32), niệu quản phải (35), âm đạo (31), trực tràng (28), mạch tử cung (36) 1.3 Các nguyên nhân đau đau hố chậu phải cấp tính Có nhiều ngun nhân đau HCP cấp tính, viêm ruột thừa nguyên nhân hay gặp nhất, ngồi có ngun nhân khác [20] gặp bảng 1.1 55 Vũ Long (2002), Chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn bệnh lí ruột Trong: Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính [chủ biên: Hồng Đức Kiệt], dự án hợp tác JICA – Bệnh viện Bạch Mai 56 Nguyễn Duy Huề (2011), viêm túi mật Trong: Chẩn đốn hình ảnh, trang 85 – 87 Nhà xuất giáo dục Việt Nam 57 Dupuy D E, Costello P, Ecker C P (1992), Spiral CT of the pancreas Radiology 183, pp 815- 818 58 Dembner A G, Jaffe C C, Simeone J, Walsh J (1979), A new computed tomographic sign of pancreatitis AJR 133, pp 477-479 59 Yakan S, Caliskan C, Makay O, Denecli AG, Korkut MA(2009) Intussusception in adults: Clinical characteristics, diagnosis and operative strategies World J Gastroenterol Apr 28;15(16):1985-9 60 Nguyễn Duy Huề (2011), túi thừa đại tràng Trong: Chẩn đoán hình ảnh, trang 65 - 66 Nhà xuất giáo dục Việt Nam 61 Nguyễn Duy Huề (2011), chẩn đoán hình ảnh cấp cứu bụng Trong: Chẩn đốn hình ảnh, trang 93- 100 Nhà xuất giáo dục Việt Nam 62 Choi D, Park H, Lee Y.R., et al (2003), The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT Acta Radiol.44(6):574 63 Singh A.K, Gervais D.A, Lee P, Westra S, Hahn P.F, Novelline R.A, Mueller P.R (2006), Omental infarct: CT imaging features Abdom Imaging Sep-Oct;31(5):549-54 64 Masahiro T, Takase K, Kaneda I, Ishibashi T, Yamada T, Kitami M, Higano S, Takahashi S (2008), Perforated and Nonperforated Appendicitis: Defect in Enhancing Appendiceal Wall—Depiction with Multi–Detector Row CT Radiology.Jan;246(1):142-7 65 Thirumallai S, Wijesuriya SR, Mitchell A, Delriviere L(2013), Predictive value of C-reactive protein with Alvarado score in acute appendicitis Australian and New Zealand journal of surgery Oct 10 66 Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, Birnbaum BA.(1991), Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT Radiology Jul;180(1):21-4 67 Moteki T, Horikoshi H (2007), New CT criterion for acute appendicitis: maximum depth of intraluminal appendiceal fluid AJR Am J Roentgenol May;188(5):1313-9 68 Rao PM, Rhea JT, Novelline RA (1997), Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appendiceal CT examinations J Comput Assist Tomogr SepOct;21(5):686-92 69 Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE, Newman KD (2001), When appendicitis is suspected in children Radiographics Jan-Feb;21(1):24762; questionnaire 288-94 70 Webb EM, Wang ZJ, Coakley FV, Poder L, Westphalen AC, Yeh BM (2010), The equivocal appendix at CT: prevalence in a control population Emerg Radiol Jan;17(1):57-61 71 Lai V, Chan WC, Lau HY, Yeung TW, Wong YC, Yuen MK(2012), Diagnostic power of various computed tomography signs in diagnosing acute appendicitis Clin Imaging Jan-Feb;36(1):29-34 72 Kim HC, Yang DM, Kim SW, Park SJ (2012), Reassessment of CT images to improve diagnostic accuracy in patients with suspected acute appendicitis and an equivocal preoperative CT interpretation Eur Radiol.Jun;22(6):1178-85 73 Yeung KW, Chang MS, Hsiao CP(2004), Evaluation of perforated and nonperforated Dec;28(6):422-7 appendicitis with CT Clin Imaging Nov- 74 Tamburrini S, Brunetti A, Brown M, Sirlin CB, Casola G (2005), CT appearance of the normal appendix in adults Eur Radiol Oct;15(10):2096-103 75 Jan YT, Yang FS, Huang JK(2005), Visualization rate and pattern of normal appendix on multidetector computed tomography by using multiplanar reformation display J Comput Assist Tomogr JulAug;29(4):446-51 76 Bixby SD, Lucey BC, Soto JA, Theysohn JM, Ozonoff A, Varghese JC (2006), Perforated versus nonperforated acute appendicitis: accuracy of multidetector CT detection Radiology Dec;241(3):780-6 77 Rao PM(1999), Cecal apical changes with appendicitis: diagnosing appendicitis when the appendix is borderline abnormal or not seen J Comput Assist Tomogr Jan-Feb;23(1):55-9 78 Ji JS, Zhang SZ, Shao CX, He J, Xie SS(2007), The value of spiral computed tomography in diagnosis of adult intussusception Zhonghua Yi Xue Za Zhi Apr 24;87(16):1129-32 79 McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS (2008), Gynecologic emergencies Surg Clin North Am 88:265–83 80 Duigenan S, Oliva E, Lee SI(2012), Ovarian torsion: diagnostic features on CT and MRI with pathologic correlation AJR Am J Roentgenol 2012;198: W122–31 81 Tamburrini S, Brunetti A, Brown M, et al (2005), CT appearance of the normal appendix in adults Eur Radiol, 15(10), 2096-2103 82 John R.H, Charles F.L, Robert C.G (2002), CT and MRI imaging of the whole body, Ackeman,s surgical pathology 4th ed Vol2 St Louis Mo: Mosby- yearbook: 1195-1235 83 Akira F, Takao S, Michio Y, Kiyoshumi M, et al (2004), Crosssecsional imagings in Crohn,s disease Radiographics 24: 689-702 84 Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB(1997), Still the great mimicker: abdominal tuberculosis AJR Am J Roentgenol Jun;168(6):1455-60 85 Grace P.A, Borley N R (2002), Acute abdominal pain Surgery at a Glance Second edition Pp 29 Blackwell Science Ltd 86 Silva A.C, Pimenta M, Guimaraes L (2009), Small Bowel Obstruction: What to Look For Radiographics volum 29, issure MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng chẩn đoán đau hố chậu phải cấp 1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung hố chậu phải 1.2.1 Phân vùng giải phẫu sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải6 1.2.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tiểu khung hố chậu phải 1.3 Các nguyên nhân đau đau hố chậu phải cấp tính 10 1.4 Lâm sàng cận lâm sàng đau hố chậu phải cấp 12 1.4.1 Viêm ruột thừa cấp 13 1.4.2 Viêm túi thừa Meckel13 1.4.3 Các bệnh lí đại tràng 14 1.4.4 Viêm bờm mỡ vùng manh tràng, đại tràng sigma 14 1.4.5 Lồng ruột 15 1.4.6 Sỏi niệu quản phải 15 1.4.7 Bệnh lý phụ khoa 15 1.4.8 Viêm hạch mạc treo nguyên phát 16 1.4.9 Thang điểm Alvarado sử dụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 16 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng đau hố chậu phải cấp 17 1.5.1 Chụp X – quang bụng không chuẩn bị 17 1.5.2 Siêu âm 17 1.5.3 Chụp cộng hưởng từ 17 1.5.4 Cắt lớp vi tính 18 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính nguyên nhân hay gây đau hố chậu phải cấp 18 1.6.1 Hình ảnh ruột thừa phim chụp cắt lớp vi tính 18 1.6.2 Hình ảnh CLVT viêm túi thừa Meckel 25 1.6.3 Viêm túi thừa manh tràng – đại tràng lên – đại tràng sigma 26 1.6.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm bờm mỡ 27 1.6.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử mạc nối lớn 27 1.6.6 Hình viêm hồi - manh tràng- đại tràng lên CLVT 28 1.6.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính lao hồi manh tràng 28 1.6.8 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh Crohn manh tràng: 29 1.6.9 Hình ảnh lồng ruột cắt lớp vi tính 30 1.6.10 Hình ảnh tắc ruột cắt lớp vi tính 31 1.6.11 Hình ảnh cắt lớp vi tính số u vùng hồi- manh tràng gây đau hố chậu phải cấp32 1.6.12 Thủng ổ loét dày-tá tràng, thủng hồi- manh tràng 33 1.6.13 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh lý sỏi niệu quản 33 1.6.14 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh lí phụ khoa 34 1.6.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính ngun nhân khơng thuộc hố chậu phải đơi lâm sàng có gây đau hố chậu phải cấp 37 1.7 Tình hình nghiên cứu nước 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu: 41 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: 41 2.2.4 Cách lấy mẫu nghiên cứu: 42 2.3 Quy trình chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán đau hố chậu phải 42 2.4 Các biến số nghiên cứu 43 2.4.1 Đặc điểm chung 43 2.4.2 Một số biến số lâm sàng 44 2.4.3 Biến số xét nghiệm máu 44 2.4.4 Biến số kết chụp cắt lớp vi tính 44 2.4.5 Chẩn đoán sau mổ 47 2.4.6 Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn đau hố chậu phải 47 2.5 Thu thập xử lí số liệu 48 2.6 Đạo đức nghiên cứu 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU50 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu50 3.1.1 Tuổi 50 3.1.2 Giới tính50 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 51 3.1.4 Xét nghiệm bạch cầu máu 52 3.1.5 Điểm Alvarado53 3.2 Các nguyên nhân đau hố chậu phải nhóm nghiên cứu 53 3.3 Đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính nhóm viêm ruột thừa cấp 54 3.3.1 Đường kính, độ dày thành ruột thừa đường cong ROC 54 3.3.2 Các đặc điểm hình ảnh khác viêm ruột thừa cấp 56 3.3.3 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn biến chứng viêm ruột thừa 58 3.4 Giá trị cắt lớp vi tính nhóm khơng viêm ruột thừa cấp 59 3.4.1 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn bệnh lí phụ khoa 60 3.4.2 Bệnh lí u đại tràng chụp CLVT 62 3.4.3 Viêm túi thừa đại tràng túi thừa Meckel 64 3.4.4 Viêm bờm mỡ 65 3.4.5 Các nguyên nhân khác gây đau HCP nhóm nghiên cứu 65 Chương 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 72 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới72 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 72 4.1.3 Các nguyên nhân đau HCP cấp tính 73 4.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT chẩn đốn đau HCP 74 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh giá trị CLVT chẩn đoán VRT cấp 74 4.2.2 Đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn bệnh phần phụ 84 4.2.3 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán u đại tràng 85 4.2.4 Bàn luận số nguyên nhân đau HCP khác 85 KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây đau HCP cấp 11 Bảng 1.2 Thang điểm Alvarado sử dụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 16 Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng .51 Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể .51 Bảng 3.4 Bạch cầu nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.5 Vị trí ruột thừa so với manh tràng CLVT .56 Bảng 3.6 Đặc điểm dày thành ruột thừa 56 Bảng 3.7 Sỏi phân lòng ruột thừa 57 Bảng 3.8 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa CLVT 57 Bảng 3.9 Các dấu hiệu gợi ý VRT CLVT 57 Bảng 3.10 Biến chứng thủng VRT CLVT .58 Bảng 3.11 Đối chiếu CLVT với phẫu thuật chẩn đoán biến chứng VRT thủng 58 Bảng 3.12 Đối chiếu kết luận cắt lớp vi tính viêm ruột thừa cấp với giải phẫu bệnh 59 Bảng 3.13 Các nguyên nhân phụ khoa đau HCP cấp 60 Bảng 3.14 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh nguyên nhân phụ khoa đau HCP cấp 61 Bảng 3.15 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh u đại tràng ( đại tràng lên, đại tràng sigma) 62 Bảng 3.16 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/ giải phẫu bệnh viêm túi thừa hồi tràng, đại tràng .64 Bảng 3.17 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh viêm túi thừa mạc nối (viêm bờm mỡ) .65 Bảng 3.18 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh nguyên nhân đau HCP cấp tính khác 65 Bảng 4.1 Phân bố nguyên nhân đau HCP nghiên cứu tác giả De Dombal 74 Bảng 4.2 Các trường hợp ruột thừa to CLVT khơng có VRT 76 Bảng 4.3 Đối so sánh kết nghiên cứu với tác giả 78 Bảng 4.4 So sánh giá trị CLVT chẩn đoán VRT cấp với tác giả khác 81 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính nhóm nghiên cứu 50 Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân đau HCP cấp nhóm nghiên cứu 53 Biều đồ 3.3 Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa nhóm VRT .54 Biểu đồ 3.4 Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa nhóm khơng VRT 54 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC biểu diễn đường kính dày thành VRT 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15: Hình 1.16 Hình 1.17 Hình 1.18 Hình 1.19 Hình 1.20 Hình 1.21 Hình 1.22 Hình 1.23 Hình 1.24: Hình 1.25 Ảnh phân chia khu vực ổ bụng Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5 Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5 Lát cắt ngang qua đốt sống S2 Lát cắt ngang qua đốt sống S3 Lát cắt ngang qua đốt sống S5 nữ giới Lát cắt ngang qua đốt sống cụt nữ giới 10 Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt nữ giới 10 Ảnh CLVT ruột thừa bình thường ruột thừa viêm có sỏi phân đầu ruột thừa 20 Hình ảnh CLVT ruột thừa to, có thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh 21 Dấu hiệu dày thành manh tràng VRT cấp (dấu hiệu đầu mũi tên).(ap: RT viêm, C: manh tràng, p: thắt lưng chậu, a (arrowhead): đầu mũi tên) 22 Hình ảnh hạch mạc treo VRTC 22 Viêm ruột thừa biến chứng thủng 23 Viêm túi thừa Meckel 26 Ảnh viêm túi thừa manh tràng 27 Ảnh viêm bờm mỡ BN nữ 33 tuổi, đau HCP 27 Hoại tử mạc nối lớn 28 Viêm manh tràng CLVT 28 Lao hồi manh tràng 29 Bệnh Crohn hồi- manh tràng 30 Lồng ruột 31 Tắc ruột 32 Sỏi niệu quản phải 34 Ứ nước vòi trứng hai bên, dày thành vòi trứng 35 Hình 1.26 Ứ nước vòi trứng, dày thành vòi trứng, áp xe vòi trứng 35 Hình 1.27 BN 16 tuổi Thâm nhiễm viêm vùng chậu, cấu trúc hình ống dày thành gợi ý tổn thương vòi trứng viêm 35 Hình 1.28 BN 13 tuổi với hình ảnh hội chứng Fitz- Hugh- Curtis 35 Hình 1.29 Viêm dày thành manh tràng, dày nhẹ thành đại tràng BN nhiễm trùng tiểu khung 36 Hình 1.30 Viêm quanh buồng trứng, u xơ tử cung 36 Hình 1.31 Bệnh nhân nữ 47 tuổi, xoắn phần phụ phải 37 Hình 3.1 Bệnh nhân: Đào Thị H nữ 73 tuổi 63 Hình 3.2 Bệnh nhân Đ.H.L nam 37 tuổi 64 Hình 3.3 Bệnh nhân L.T.Ch nữ 73 tuổi 66 Hình 3.4 Bệnh nhân V.Đ.H, nam 58 tuổi 67 Hình 3.5 BN Đ.T.C, nữ 35 tuổi (MHS: 6394/A18) 68 Hình 3.6 Bệnh nhân L Đ H nam 41 tuổi (MHS: 6278/K36) 69 Hình 3.7 Bệnh nhân Tr C Th, nam 41 tuổi 70 Hình 3.8 Bệnh nhân N.T.H nữ 33 tuổi 71 Hình 3.9 Bệnh nhân Tr V Ư, nam 46 tuổi 71 Hình 4.1: Ảnh CLVT sỏi phân bệnh nhân khơng VRT 79 Hình 4.2 Viêm phần phụ 82 Hình 4.3 CLVT: ruột thừa đường kính 6mm, xung quanh khơng có thâm nhiễm mỡ Thâm nhiễm mỡ hai bên trước tử cung Chẩn đoán CLVT : viêm phần phụ 83 Hình 4.4 Bệnh nhân P.V.T nam 54 tuổi 84 Hình 4.5 Bệnh nhân N.T.S 37T, đau HCP Hình ảnh CLVT u nang buồng trứng phải Kết phẫu thuật u nang buồng trứng phải xoắn 85 Hình 4.6 Ảnh viêm túi thừa manh tràng, RT bình thường (NB nam 52 tuổi, hình ảnh túi thừa thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh, dày thành manh tràng lân cận túi thừa; RT vị trí bình thường, khơng to ĐK ngang 5mm, thành mỏng, lòng chứa khí) 86 ... CLVT hội chứng đau hố HCP cấp tính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng đau hố chậu phải cấp , với mục tiêu: Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng. .. đau hố chậu phải cấp 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng chẩn đốn đau hố chậu phải cấp Các quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng dùng chẩn đốn vi m ruột thừa cấp: ... ruột cắt lớp vi tính Đau bụng cấp có xu hướng khu trú nơi có nguồn gốc gây đau [85] nên lâm sàng tắc ruột gặp bệnh nhân đau khắp bụng sau khu trú hố chậu phải đầu đau hố chậu phải, sau đau khắp