Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn năm 2018

Nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn - Hải Dương năm 2018” với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN ÁNH

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH RỬA TAY THƯỜNG QUY CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ NỮ HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KINH MÔN - HẢI

DƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN NGÀNH THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN ÁNH

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH RỬA TAY THƯỜNG QUY CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ NỮ HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KINH MÔN -

HẢI DƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN NGÀNH THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHAN VĂN TƯỜNG

Hà Nội – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn tôi đã nhận được

sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ của các Thầy Cô giáo, các Anh/ Chị học viên lớp Quản lý bệnh viện khóa 9, các đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn và gia đình, bạn bè đến nay luận văn đã hoàn thành

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

GS.TS Phan Văn Tường, Trường Đại học y tế công cộng, đã tận tình chỉ

bảo, hướng dẫn, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn

Các Thầy cô giáo trường Đại học y tế công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu

Ban Giám đốc của Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn đã giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi thực hiện triển khai nghiên cứu này

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ tôi trong suốt thời gian học tập

Hà Nội, tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Ánh

Mục lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU v

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 8

CHƯƠNG I 9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9

1.1 Một số định nghĩa và khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu 9

1.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện 10

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 10

1.4 Vai trò rửa tay thường quy trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 11

1.5 Vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn 31

1.6 Khung lý thuyết 33

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Thiết kế nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 34

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Biến số nghiên cứu 37

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.8 Đạo đức của nghiên cứu 38

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy (mỗi một đối tượng được quan sát rửa tay thường quy 5 lần) 41

3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng tích cực đến tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều

dưỡng và nữ hộ sinh 46

3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ quy trình rửa tay thường qui của điều dưỡng và nữ hộ sinh: 49

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn, Hải Dương năm 2018 52

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn, Hải Dương năm 2018 56

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

Phụ lục 1 Phiếu quan sát rửa tay thường quy 73

Phụ lục 2 Bảng kiểm thực hành rửa tay thường quy 74

Phụ lục 3 Bảng kiểm sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn 75

Phụ lục 4 Bảng kiểm trang thiết bị rửa tay thường quy 76

Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện 77

Phụ lục 6 Hướng dẫn nội dung phỏng vấn trưởng khoa/điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng 79 Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều dưỡng về rửa tay thường quy 81

Phụ lục 8 Hướng dẫn phỏng vấn sâu nữ hộ sinh về rửa tay thường quy 82

Phụ lục 9.Quyết định về việc kiện toàn Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn năm 2017 củ bệnh viện ĐK huyện Kinh Môn 83

Phụ lục 10 Quyết định về việc thành lập mạng lưới Kiểm soát nhiễm khuẩn năm 2017 85 Phụ lục 11 Hình ảnh thực địa về trang thiết bị, hướng dẫn RTTQ 87

Phụ lục 12 Biến số nghiên cứu 91

KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT Nhân viên y tế

MTXQ Môi trường xung quanh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3 2 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ của Điều dưỡng, NHS theo Khoa tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 41 Bảng 3 3 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ của Điều dưỡng, NHS theo từng đối tượng tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 42

Bảng 3 4 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ đúng quy trình của Điều dưỡng, NHS theo khoa tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 42

Bảng 3 5 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ đúng quy trình của Điều dưỡng, NHS tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 (n=87) 43 Bảng 3 6 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ của Điều dưỡng, NHS theo chỉ định chuyên môn và thời điểm tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 (n=425) 43

Bảng 3 7 Tỷ lệ tuân thủ RTTQ đúng quy trình của Điều dưỡng, NHS theo chỉ định chuyên môn và thời điểm RTTQ tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 44

Bảng 3 8 Thực trạng trang thiết bị, phương tiện phục vụ việc rửa tay thường quy tại bệnh viện Kinh Môn năm 2018 45

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Rửa tay thường quy trước và sau khi tiếp xúc với mỗi bệnh nhân luôn được coi

là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất, có thể làm giảm 50% nguy cơ nhiễm khuẩn

bệnh viện ở người bệnh Nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn - Hải Dương năm 2018” với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ và phân tích một số yếu

tố ảnh hưởng tới tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương năm 2018 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính, được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kinh Môn Số liệu thu thập thông qua việc quan sát việc rửa tay thường quy của 85 điều dưỡng, nữ hộ sinh và 12 cuộc phỏng vấn sâu Thời gian nghiên cứu từ 01/2018 đến 7/2018

Kết quả nghiên cứu cho thấy 33,4% Điều dưỡng, nữ hộ sinh tuân thủ rửa tay thường quy Tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy đúng qui trình là 61,3% (trong đó tỷ

lệ này ở điều dưỡng là 59,8%, Nữ hộ sinh là 65,7%) Tỷ lệ Điều dưỡng, nữ hộ sinh tuân thủ rửa tay thường quy đúng quy trình theo chỉ định chuyên môn tại từng bước

cụ thể là: Sau khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân là cao nhất chiếm 70,9%, tiếp theo là sau tiếp xúc với bệnh nhân 64,7%, sau khi tiếp xúc môi trường xung quanh bệnh nhân là 60,0 %, trước thao tác vô khuẩn 55,9%và trước tiếp xúc bệnh nhân là 42,9% Kết quả phỏng vấn sâu cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tích cực đến công tác rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh bao gồm: Lãnh đạo bệnh viện quan tâm, môi trường làm việc thuận lợi; Tổ chức thành lập tổ kiểm tra, giám sát và cósự giám sát của các điều dưỡng trưởng Nhóm các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực bao gồm:Phương tiện rửa tay thường quy tại bệnh viện còn thiếu; Vị trí bố trí các phương tiện tại các vị trí chưa thích hợp; Công tác kiểm tra, giám sát rửa tay thường quy chưa đảm bảo Bệnh viện chưa có chế tài xử phạt cụ thể cho việc tuân thủ rửa tay thường quy

Khuyến nghị: Xây dựng kế hoạch tập huấn lại về công tác rửa tay thường quy cho nhân viên Y tế, tăng cường kiểm tra giám sát, Tăng cường vai trò của lãnh đạo các Khoa trong việc tuân thủ rửa tay thường quy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính, ở bất cứ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) [56] Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế (BYT), trong tổng số 93 bệnh viện có thực hiện giám sát nhiễm khuẩn hiện mắc năm 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 3,6% (cao nhất tuyến tỉnh với 5,06%, tuyến trung ương 2,79%, tuyến huyện 2,11% và bệnh viện

tư nhân 1,45%) [18] NKBV gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, bệnh viện và xã hội trên cả hai phương diện lâm sàng và kinh tế Ngoài ra, NKBV còn làm tăng khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị [47] Nhiều nghiên cứu cho thấy bàn tay NVYT

là nguyên nhân chủ yếu nhất gây nên NKBV [47] RTTQ trước và sau khi tiếp xúc với mỗi bệnh nhân luôn được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất, có thể làm giảm 50% nguy cơ NKBV ở người bệnh [11]

Tại Việt Nam, quy chế chống NKBV lần đầu tiên được BYT ban hành vào năm

1997 trong quyển quy chế bệnh viện kèm theo quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ Năm 2009 là năm đầu tiên Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát động chiến dịch “Vệ sinh tay toàn cầu” và yêu cầu các nước thành viên cam kết tham gia thực hiện Tại Việt Nam, ngay năm đầu tiên chúng ta đã ký kết tham gia chiến dịch này và liên tục tổ chức

Lễ phát động “Bảo vệ sự sống: Hãy vệ sinh tay” vào ngày 05 tháng 5 hàng năm, nhằm phát động sâu rộng phong trào này tới tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trong toàn quốc RTTQ đã được quy định ngay tại Điều 1, Thông tư 18/2009/TT - BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) trong các cơ sở khám, chữa bệnh; đồng thời RTTQ còn được đưa vào nội dung đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm Rửa tay thường quy (RTTQ) gồm

06 bước được áp dụng trong quá trình chăm sóc, điều trị người bệnh được đưa ra bởi WHO, Bộ Y tế để phòng nguy cơ lan truyền mầm bệnh từ nơi này đến nơi khác nhằm cắt đứt đường lan truyền mầm bệnh qua bàn tay [3] Trong 09 năm qua chương trình tăng cường RTTQ đã được triển khai ở hầu hết các bệnh viện, tuy nhiên việc tuân thủ (RTTQ) trong các cơ sở y tế ở nước ta hiện nay vẫn còn nhiều hạn chế Các hoạt động về truyền thống – giáo dục sức khỏe nhằm tuyên truyền tầm quan trọng và nguy cơ khi không tuân thủ rửa tay thường quy còn chưa thực sự tốt Bên cạnh lý do

về kinh tế, kỹ thuật thì rào cản lớn nhất chính là nhận thức về rửa tay thường quy của nhà quản lý, của nhân viên y tế (NVYT) trực tiếp thực hiện việc chăm sóc, điều trị cho người bệnh còn hạn chế [13]

Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng

2, cung cấp các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cho người dân trong khu vực huyện Kinh Môn và các vùng lân cận khác Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) của bệnh viện được thành lập từ năm 2012, tuy nhiên đến năm 2014 thì bệnh viện mới thành lập Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện luôn xác định điều dưỡng, nữ hộ sinh là người chăm sóc trực tiếp cho người bệnh, và thường xuyên thực hiện các quy trình chăm sóc khác nhau như tiêm, truyền, lấy máu xét nghiệm, … Chính vì vậy việc tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh là rất quan trọng

và cần thiết Tuy nhiên trên địa bàn tỉnh Hải Dương và tại bệnh viện hiện chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng RTTQ trên đối tượng này Câu hỏi đặt ra

là hiện nay tình hình tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh như thế nào? Những yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến viêc tuân thủ này? Nhằm trả lời

các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ quy trình

rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Kinh

Môn - Hải Dương, năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ

hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương năm

2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số định nghĩa và khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu

Vệ sinh tay: Thuật ngữ chung để chỉ rửa tay bằng xà phòng và chà tay khử

khuẩn bằng một dung dịch chứa cồn hoặc rửa tay ngoại khoa [4]

Rửa tay thường quy: Chỉ việc rửa tay bằng xà phòng thường, rửa tay bằng xà

phòng khử khuẩn hoặc chà tay bằng dung dịch rửa tay có chứa cồn bằng 6 bước theo quy định của BYT (2007) tại 5 thời điểm sau: Trước khi tiếp xúc trực tiếp với mỗi người bệnh; Trước khi thực hiện mỗi thủ thuật sạch/vô khuẩn; Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể; Sau khi tiếp xúc với mỗi người bệnh; Sau tiếp xúc với bề mặt

đồ dùng, vật dụng xung quanh người bệnh [2]

Chà tay khử khuẩn: Chà toàn bộ bàn tay bằng một chế phẩm có chứa cồn (không

dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn có trên bàn tay Những chế phẩm RTTQ

có chứa cồn thường chứa 60% - 90% cồn ethanol hoặc isopropanol [36]

Tuân thủ rửa tay thường quy: Là việc điều dưỡng, nữ hộ sinh có rửa tay

thường quy trong các tình huống cần rửa tay thường quy theo quy định Tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy (%) được tính bằng tổng số tình huống có rửa tay thường quy trên tổng số tình huống cần rửa tay thường quy[54]

Tuân thủ rửa tay thường quy đúng quy trình: Là việc điều dưỡng, nữ hộ sinh

có rửa tay thường quy trong các tình huống cần rửa tay thường quy theo quy định và phải thực hiện đầy đủ 6 bước, và thực hành đúng các thao tác theo đúng quy trình

Tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy đúng quy trình (%) được tính bằng: Tổng số tình huống có rửa tay thường quy đúng quy trình trên tổng số tình huống quan sát rửa tay [26]

Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo WHO, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là “những nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, mà thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể

từ khi người bệnh nhập viện” [54]

Hình ảnh 1.1 Minh họa thời điểm NKBV của người bệnh trong thời gian điều trị

tại bệnh viện 1.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, bệnh viện và xã hội trên cả hai phương diện lâm sàng và kinh tế Về lâm sàng NKBV làm tăng thời gian nằm viện

và tỷ lệ tử vong, về kinh tế NKBV làm tăng chi phí điều trị Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn hô hấp lần lượt là 11,4 ngày; 24,3 ngày

và 7,8 ngày Tương tự, chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1,9 triệu đồng; 32,3 triệu đồng và 23,6 triệu đồng [7],[13]

Ngoài ra, NKBV còn làm tăng khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị Kháng thuốc cũng chính là một trong những nguyên nhân gây tăng chí phí, tăng ngày nằm viện và làm tăng biến chứng, tử vong ở bệnh nhân, tỷ lệ tử vong do NKBV ước tính khoảng 14,3% NKBV còn làm giảm chất lượng điều trị và làm giảm uy tín của bệnh viện [10]

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Thế giới

NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước đang phát triển đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV WHO tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương đã công bố tỷ lệ NKBV là 8,7% WHO ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV[54]

Tại Mỹ, cứ 20 bệnh nhân nhập viện có 1 bệnh nhân mắc NKBV Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu người mắc NKBV với 90.000 người tử vong, chi phí chăm sóc tăng 4,5 tỉ đô-la Tại Anh, mỗi năm có khoảng 100.000 người mắc NKBV với trên 5000 ca tử vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ bảng [54]

Ở các nước đang phát triển, tình hình NKBV còn nặng nề hơn do không đủ nguồn lực cho công tác KSNK Tỷ lệ NKBV tại Kuwaiti (2013) là 15,5% [53] NKBV là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh Trên 50% bệnh nhi ở Brazil

và Indonesia mắc NKBV và tử vong từ 12- 52% NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn cho cả NVYT Dịch SARS (2003) đã làm cho NVYT trở thành bệnh nhân với tỷ lệ 20 - 60% tổng số người mắc trên toàn thế giới[55]

da và mô mềm (4,1%), nhiễm khuẩn huyết (1,0%), nhiễm khuẩn khác (2,0%)[7],[13], [20]

Tại một số bệnh viện ở Hà Nội như: Bạch Mai, Việt Đức, Thanh Nhàn, Lao và Bệnh phổi, theo báo cáo của các Bệnh viện tỷ lệ NKBV hằng năm giao động từ 3-7%, với 3 loại chính: nhiễm trùng hô hấp, vết mổ và tiết niệu [7] Mặt khác, NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn phơi nhiễm cho cả NVYT, năm 2003 khi xảy ra dịch SARS tại Việt Nam, có 37 NVYT đã nhiễm bệnh Năm 2006-2007 dịch cúm A (H1N1) làm cho hàng chục NVYT nhiễm bệnh trong bệnh viện [7]

1.4 Vai trò rửa tay thường quy trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo WHO, rửa tay thường quy được coi là liều vắc xin tự chế, rất đơn giản,

dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người[48], [57] Những năm gần đây, BYT đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay ở cả bệnh viện và cộng đồng, đồng thời BYT cũng đưa ra quy định tại thông tư 18/2009/TT-BYT: “Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của BYT”[2]

1.4.1 Một số khái niệm

Phương pháp rửa tay thường quy

Năm 2004, WHO bắt đầu xây dựng hướng dẫn thực hành rửa tay thường quy trong các cơ sở y tế Với sự tham gia của nhiều chuyên gia quốc tế hàng đầu trong lĩnh vực này, qua nhiều lần thay đổi, bảng hướng dẫn chính thức được ban hành năm 2009 [54] Theo đó có 5 chỉ định rửa tay thường quy; thực hiện rửa tay thường quy bằng chế phẩm có chứa cồn theo 8 bước, bằng nước và xà phòng theo 11 bước [54]

Ở Việt Nam, văn bản quy trình hướng dẫn rửa tay thường quy đầu tiên được BYT ban hành năm 1996 Năm 2008, Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - BYT sửa đổi, cập nhật và ban hành “Quy trình rửa tay thường quy” gồm quy trình rửa tay bằng nước và xà phòng, quy trình chà tay bằng dung dịch chứa cồn đều thực hiện

theo 6 bước với các nguyên tắc sau: Lựa chọn đúng phương pháp rửa tay thường quy: Nếu tay có vết bẩn rõ phải rửa tay bằng nước và xà phòng Nếu tay không trông rõ vết bẩn có thể chà tay bằng dung dịch chứa cồn; Lấy đủ lượng hóa chất: từ 3-5ml cho mỗi lần rửa tay thường quy; Tuân thủ đúng kỹ thuật rửa tay thường quy; Tuân thủ đúng thời gian rửa tay thường quy: Thời gian cho mỗi lần rửa tay thường quy không dưới 30 giây; Tránh làm nhiễm bẩn lại sau khi rửa tay thường quy: Sử

dụng nước sạch để rửa tay, sử dụng khăn/giấy sạch dùng 1 lần để lau khô tay, sử dụng khăn đã dùng lau khô tay để đóng vòi nước

Qui trình rửa tay thường quy: Dù rửa tay thường quy bằng nước hoặc chà

tay bằng cồn cần thực hiện đầy đủ 6 bước dưới đây, mỗi bước lập lại 5 lần [5]:

Bước 1: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau

Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu bàn tay kia và ngược lại

Bước 3: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các ngón tay vào các kẻ ngón Bước 4: Chà mu ngón tay này lên lòng bàn tay kia và ngược lại ( mu tay để khum khớp với lòng bàn tay)

Bước 5: Chà ngón cái của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (lòng bàn tay ôm lấy ngón cái)

Bước 6: Chà các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại

Chỉ định RTTQ: Khi có lý do cần RTTQ tại thời điểm xác định trong quá trình

chăm sóc, điều trị được đưa ra bởi WHO và BYT về nguy cơ lan truyền mầm bệnh từ nơi này đến nơi khác nhằm cắt đứt đường lan truyền mầm bệnh qua bàn tay [4]

- Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân

- Trước những thao tác, kỹ thuật vô trùng

- Sau khi có tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân

- Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân

- Sau khi tiếp xúc với những vật dụng, môi trường xung quanh bệnh nhân

1.4.2 Mức độ ô nhiễm vi sinh vật ở bàn tay

1.4.1 Các vi sinh vật thường có trên da

Bàn tay của điều dưỡng, nữ hộ sinh có mối quan hệ mật thiết với bệnh nhân, môi trường xung quanh Khi bàn tay tiếp xúc với bề mặt bất kỳ đồ vật, dụng cụ nào cũng có thể bị nhiễm bẩn vi sinh vật trên đó [56].Vi sinh vật phân lập được trên da bàn tay chia làm 2 nhóm:

Vi khuẩn định cư: Trên da cơ thể người luôn có vi khuẩn định cư Nhóm vi

khuẩn này gồm:

Vi khuẩn Gram (+):S epidermidis, S aureus, S hominus, Staphylococus epidermidis là loài chiếm ưu thế [43]

Vi khuẩn Gram (-): Acinetobacter, Enterobacter… thường chiếm tỷ lệ cao ở

tay điều dưỡng, nữ hộ sinh thuộc đơn vị hồi sức tích cực, đặc biệt là ở những người RTTQ dưới 5 lần trong ngày [31]

Vi khuẩn vãng lai:

Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay điều dưỡng, nữ hộ sinh do bị nhiễm bần khi thăm khám bệnh nhân hoặc tiếp xúc với đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện

Vi khuẩn vãng lai chỉ tồn tại trên da dưới 24 giờ, không có khả năng tự nhân lên và

có thể loại bỏ hầu hết vi khuẩn này bằng biện pháp RTTQ [29]

Phổ vi sinh vật vãng lai gồm những sinh vật có mặt trong môi trường bệnh

viện, nhưng thường gặp là: Liên cầu, E.coli, trực khuẩn mũ xanh Vi khuẩn vãng lai

là thủ phạm chính gây NKBV, do vậy RTTQ trước và sau khi tiếp xúc với mỗi bệnh nhân là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòng ngừa NKBV [31]

1.4.2 Phương thức lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

1.4.2.1 Bằng chứng lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

Theo Casewel và Phillips 17/47 chủng Klebsiella spp phân lập được trên bàn

tay điều dưỡng, nữ hộ sinh có nguồn gốc từ bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc mang vi

khuẩn định cư, Klebsiella spp lây truyền từ tay điều dưỡng, nữ hộ sinh đã gây ra

các vụ dịch NKBV [31]

Trong một số vụ dịch do Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế hệ 3 vi

khuẩn gây dịch chính là vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn [28] Phần lớn các vụ dịch NKBV xảy ra tại đơn vị Hồi sức tích cực, nơi hầu hết là bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm nhập Bàn tay điều dưỡng, nữ hộ sinh là phương tiện lan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch này [36]

Bằng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học phân tử, Samose M.H và cộng sự

(1996) xác định bàn tay NVYT bị nhiễm bẩn C.difficile khi đụng chạm vào bề mặt

vật dụng trong buồng bệnh [36]

1.4.2.2 Phương thức lan truyền tác nhân gây bệnh qua nhiễm bẩn bàn tay

Đến nay đã có một số nghiên cứu thực nghiệm về cơ chế lan truyền tác nhân gây bệnh qua bàn tay Ehrenkranz N.J và cộng sự (1991) yêu cầu điều dưỡng lấy

mạch bẹn của bệnh nhân (một vùng da ẩm có nhiều trực khuẩn Gram (-) định cư)

sau đó rửa tay bằng xà phòng và cầm các ống thông tiểu đã tiệt khuẩn, tiếp theo tiến hành cấy phân lập vi khuẩn ở ống thông [36] Bàn tay của nhân viên y tế

thường bị nhiễm khuẩn với mầm bệnh như S.aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin , vi khuẩn MDR-Gram âm, Candida

spp và Clostridium difficle , có thể tồn tại đến 150 giờ Khoảng 10 tế bào biểu mô

da có chứa vi sinh vật sống được thải ra hàng ngày từ da bình thường, có thể làm nhiễm bẩn áo blue, khăn trải giường, đồ vật trên tủ đầu giường và các vật thể khác trong môi trường xung quanh của bệnh nhân [59] Vận chuyển bằng tay các mầm bệnh kháng thuốc đã nhiều lần được chứng minh là có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện [27], [58] Kết quả cho thấy đụng chạm vào vùng da ẩm của bệnh nhân làm nhiễm bẩn một lượng lớn vi khuẩn vào bàn tay NVYT và dẫn đến làm nhiễm bẩn ống thông tiểu đã tiệt khuẩn mặc dù bàn tay NVYT đã được rửa bằng xà phòng Nhưng nếu thay rửa tay xà phòng bằng khử khuẩn tay với cồn có thể ngăn ngừa lan truyền vi khuẩn từ vùng bẹn của bệnh nhân qua bàn tay NVYT sang dụng cụ vô khuẩn [36] Tỷ lệ nhiễm bẩn bàn tay cao nhất được báo cáo từ các khu vực chăm sóc quan trọng, cũng báo cáo hầu hết các trường hợp lây truyền chéo Bàn tay có thể

bị nhiễm bẩn nếu chỉ chạm vào da hoặc các vật trong phòng bệnh nhân hoặc trong các máy đo huyết áp, nhiệt độ không được làm sạch[27], [58]

Việc truyền các mầm bệnh liên quan đến chăm sóc sức khỏe từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua tay HCW cần 5 bước như sau: (i) sinh vật có mặt trên da của bệnh nhân, hoặc đã được đưa lên vật vô tri vô giác xung quanh bệnh nhân; (ii) các sinh vật phải được chuyển giao cho bàn tay; (iii) sinh vật phải có khả năng sống sót ít nhất vài phút trên bàn tay; (iv) rửa tay hoặc khử trùng tay không đầy đủ hoặc hoàn toàn bị bỏ qua, hoặc dung dịch sử dụng để RTTQ không phù hợp;và (v) bàn tay hoặc bàn tay bị nhiễm bẩn của người chăm sóc phải tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân khác hoặc với một vật vô tri vô giác sẽ tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân[61] Như vậy, trong quá trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân vi sinh vật gây bệnh có ở da, vết thương, dịch tiết cơ thể, quần áo, vật dụng sinh hoạt của người bệnh và của bản thân điều dưỡng, nữ hộ sinh, qua yếu tố trung gian là bàn tay, có thể lan truyền đến mọi nơi mà bàn tay đụng chạm tới (bệnh nhân, điều dưỡng, nữ hộ sinh, dụng cụ y

tế, quần áo, vật dụng sinh hoạt…)

1.4.3 Tình hình rửa tay thường quy trên thế giới và ở Việt Nam

Thế giới

Năm 1910, Bác sỹ Rosephine Baker (Hoa kỳ) đã tổ chức khóa tập huấn đầu tiên giảng dạy về VST cho cán bộ y tế chăm sóc bệnh nhân nhi Năm 1988, Hiệp hội KSNK Hoa Kỳ (APIC) xuất bản cuốn hướng dẫn về rửa tay và khử khuẩn tay Chỉ định về rửa tay trong hướng dẫn này tương tự như trong hướng dẫn của CDC [39] Lần đầu tại Hoa Kỳ, biện pháp khử khuẩn bằng dung dịch chứa cồn được khuyến khích áp dụng tại tất cả các cơ sở y tế Năm 2002 tại Hoa Kỳ CDC yêu cầu các bệnh viện khuyến khích NVYT khử khuẩn tay bằng cồn trong mọi thao tác chăm sóc, điều trị người bệnh [54]

Năm 2004, WHO bắt đầu xây dựng hướng dẫn thực hành RTTQ trong các cơ

sở y tế Với sự tham gia của nhiều chuyên gia Quốc tế hàng đầu trong lĩnh vực này, qua nhiều lần sửa đổi, bản hướng dẫn chính thức được ban hành năm 2009 và cùng với bản hướng dẫn này, WHO kêu gọi các quốc gia cam kết tham gia chiến dịch

RTTQ và lấy ngày 5 tháng 5 hàng năm là “Ngày rửa tay toàn cầu”[48],[57]

Với những hiểu biết về vai trò RTTQ và NKBV trong các cơ sở y tế, ngày 05 /

05/ 2009, WHO đã ra lời kêu gọi toàn thế giới với khẩu hiệu: “Vì sự sống hãy rửa tay” mong muốn đến 05/05/2010 sẽ có 10.000 bệnh viện toàn thế giới ủng hộ

[48],[57] Với tinh thần đó ngày 20/05/2009, BYT nước ta đã cam kết cùng WHO phát

động trong toàn ngành y tế về RTTQ với chiến dịch: “Bảo vệ sự sống hãy vệ sinh tay”

Một nghiên cứu quan sát RTTQ của nhân viên y tế tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe tư nhân ở phía tây nam Nigeria, trước và sau khi tổ chức can thiệp RTTQ Kết quả: Tổng cộng 311 nhân viên y tế được quan sát từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016 với 1476 trường hợp RTTQ Những cải thiện trong RTTQ xảy ra với sự gia tăng 33% trong sự tuân thủ sau khi tiếp xúc với dịch cơ thể, 18% sau khi loại bỏ găng tay, 39% sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, 27% trước khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn và 30% trước khi tiếp xúc với bệnh nhân Điều dưỡng có khả năng tuân thủ cao gấp 7,48 lần so với các nhân viên khác về rửa tay trước khi tiếp xúc với bệnh nhân [CI =

3,1-18,73, X2 = 25,38] Điều này cho thấy việc đào tạo, các giải pháp can thiệp sẽ tăng

tỷ lệ tuân thủ RTTQ của các nhân viên y tế [37]

Rửa tay thường quy là nền tảng của phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng Khi thực hiện tối ưu, RTTQ làm giảm nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe và

sự lây lan và kháng kháng sinh Sự không tuân thủ thực hành RTTQ vẫn là một thách thức đối với việc kiểm soát nhiễm trùng trên toàn thế giới Cả hai chất lượng và số lượng nghiên cứu về RTTQ đã tăng lên rất nhiều trong hai thập kỷ qua, hướng dẫn

sự hiểu biết tốt hơn của chúng ta về chủ đề và thúc đẩy tất cả chúng ta hành động [52]

Việc sử dụng găng tay lâm sàng không tiệt trùng là một vấn đề nghiêm trọng đối với tất cả các chuyên gia kiểm soát nhiễm trùng phải đối mặt với giáo dục RTTQ

và giám sát tuân thủ; nó đã được giải quyết trong các hướng dẫn của WHO về RTTQ trong chăm sóc sức khỏe [57] Sử dụng găng tay không phải là một thay thế cho RTTQ; chúng thường bị lạm dụng quá mức trong thời gian chăm sóc bệnh nhân, và điều này có liên quan đến tăng nguy cơ lây truyền chéo Wilson và cộng

sự (2017) tiến hành một nghiên cứu trong số các sinh viên điều dưỡng năm thứ ba

đã hoàn thành một bảng câu hỏi cho thấy các nhiệm vụ mà họ sẽ mang găng tay và ảnh hưởng vô trùng lên quyết định của họ; các tác giả cũng nhận được nhận thức của công chúng về việc sử dụng găng tay của nhân viên y tế [60]

Việt Nam

Ở Việt Nam, quy trình hướng dẫn rửa tay thường quy đầu tiên được BYT ban hành năm 1996 Năm 2008 bệnh viện Bạch Mai triển khai đồng bộ chương trình rửa tay thường quy tại 4 khoa HSCC [16] với sự hỗ trợ của Giáo sư Manfried L Rotter (Viện Vệ sinh Lao động Cộng hòa Áo) và Giáo sư Axel Kramer Chủ tịch hội Vệ sinh Lao động Cộng hòa Liên bang Đức Đây là một trong những chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực RTTQ tại Châu Âu Thông qua chương trình tăng cường rửa tay thường quy, bệnh viện yêu cầu NVYT thực hiện rửa tay thường quy theo quy trình

6 bước và khử khuẩn tay bằng chế phẩm chứa cồn trước, sau mọi thực hành chăm sóc người bệnh [16] Chương trình này đã mang lại kết quả mong đợi NKBV tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu giảm 30% [14]

Năm 2008, Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - BYT sửa đổi, cập nhật và ban hành“Quy trình rửa tay thường quy”gồm quy trình rửa tay, quy trình chà tay bằng dung dịch chứa cồn Tháng 10 năm 2009 BYT đã có Thông tư 18/2009/TT – BYT hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [3] Điều 1 chương I của thông tư đã quy định: “Thầy thuốc, NVYT, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định, đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của BYT Người bệnh, người nhà người bệnh, khách đến thăm phải rửa tay theo quy định, hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” [3] Với sự cam kết của BYT thông qua chương trình rửa tay toàn cầu do WHO phát động, trong 4 năm qua chương trình tăng cường rửa tay thường quy đã được triển khai ở hầu hết các bệnh viện Tuy nhiên kết quả chủ yếu đạt được ở một khía cạnh đào tạo, trang bị một phần phương tiện rửa tay thường quy, tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy tại các bệnh viện vẫn còn thấp Việc giám sát rửa tay thường quy (bao gồm kiến thức, phương tiện, tuân thủ quy trình, chỉ định) chưa thành thường quy ở hầu hết các bệnh viện Những khó khăn chính đang gặp phải gồm: Kinh tế (giá thành hóa chất RTTQ còn cao); Kỹ thuật: Nhân lực, năng lực giám sát còn yếu; Nhận thức của các nhà quản lý bệnh viện: Thiếu quan tâm (chưa trang bị đủ phương tiện, nhân lực giám sát và chưa tạo được môi trường an toàn trong khám chữa bệnh)[17]

Tuân thủ rửa tay thường quy trong các cơ sở y tế ở nước ta hiện nay chưa tốt, khảo sát tại 10 bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương phía Bắc năm

2005 cho thấy tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy ở NVYT giao động từ 0% - 32,1%, tính chung các bệnh viện chỉ là 13,4% [17], [19] Một số nguyên nhân dẫn tới tuân thủ RTTQ chưa tốt gồm: (1) Thiếu phương tiện RTTQ: Trung bình chỉ có 9,8 vị trí RTTQ /100 giường bệnh; (2) Hầu hết bệnh viện chưa có quy định RTTQ, chưa tổ chức giám sát tuân thủ RTTQ ở NVYT; (3) Kiến thức của NVYT về thực hành RTTQ chưa tốt [17] Nghiên cứu cũng cho thấy thực hành RTTQ của NVYT tốt hơn khi buồng bệnh được trang bị bình cồn, khi các bệnh viện có số vị trí RTTQ /100 giường bệnh cao (hiện nay chưa có quy định về tỷ lệ số vị trí RTTQ / giường bệnh nhưng thực tế cho thấy tỷ lệ này càng cao thì càng thuận lợi hơn cho NVYT

tuân thủ RTTQ), NVYT có nhận thức tốt về RTTQ, khoa Hồi Sức Cấp Cứu và bệnh viện có tỷ lệ NVYT/ giường bệnh lớn hơn 1 [24]

Những năm gần đây, BYT đã phát động phong trào rửa tay thường quy ở bệnh viện và cộng đồng Theo nhiều báo cáo của chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn trong và ngoài nước, các bệnh truyền nhiễm đã, đang diễn ra trong cộng đồng hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách rửa tay thường quy là biện pháp cơ bản nhất Theo đó, chỉ một động tác rửa tay sạch đã làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tiêu chảy 47%, nhiễm khuẩn đường hô hấp khoảng 19-45% [36]

1.4.4 Vai trò vệ sinh tay và nhiễm khuẩn bệnh viện

Nghiên cứu can thiệp của Noakes và cộng sự thực hiện năm 2007 cho thấy tỷ lệ tử vong của sản phụ ở khoa Sản bệnh viện đa khoa Thành phố Viên giảm từ 18% xuống 5% sau 03 tháng triển khai khử khuẩn tay bắt buộc bằng dung dịch Chloride [50]

Một số nghiên cứu khác thực hiện gần đây cũng đã đưa ra mối liên quan giữa tần suất RTTQ và NKBV, tỷ lệ NKBV giảm khi NVYT tăng tuân thủ RTTQ Nghiên cứu của Madrazo và cộng sự (2009) cho thấy tuân thủ RTTQ tăng từ 47,6% lên 66,2%, NKBV giảm từ 16,9% xuống 6,9% [46] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện giảm từ 47,5% xuống 27,9% khi tăng cường RTTQ [29] Tại Việt Nam, theo Lục Thị Thu Quỳnh, Nguyễn Thị Hoài Thu và Lê Kiến Ngãi với nghiên cứu hiệu quả của một số chương trình thúc đẩy tuân thủ RTTQ tại bệnh viện Nhi Trung Ương, trong đó đối tượng là toàn bộ nhân viên 3 khoa: Hồi sức ngoại, Hồi sức cấp cứu và Sơ sinh Nghiên cứu đã cho thấy: Ở giai đoạn một, khi tỷ lệ tuân thủ RTTQ tăng từ 33,3% lên 55,8% thì NKBV giảm từ 11,5% xuống còn 6,77% và tương tự ở giai đoạn hai, khi tỷ lệ tuân thủ RTTQ tăng từ 55,8% lên 61,9% thì NKBV giảm từ 6,77% xuống còn 3,69% [20]

và xà phòng hiệu quả hơn RTTQ bằng dung dịch chứa cồn Tỷ lệ tuân thủ RTTQ tại

5 thời điểm: trước khi tiếp xúc người bệnh (15,78%); sau khi tiếp xúc bề mặt các vật dụng trong buồng bệnh (47,32%); sau khi tiếp xúc với người bệnh (70,86%); trước khi làm thủ thuật vô khuẩn (81,42%) và sau khi tiếp xúc với dịch tiết của người bệnh (93,65%) Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tuân thủ RTTQ tại 5 thời điểm theo quy định của Bộ Y Tế là không đều nhau [8]

Trong nghiên cứu này, thấy rằng sự tuân thủ rửa tay thường quy của bác sĩ trước khi tiếp xúc với bệnh nhân có thể được cải thiện đáng kể bằng cách tập huấn Chúng tôi nhận xét rằng bác sĩ có thể đạt được nhận thức rửa tay thường quy một cách dễ dàng Trong hầu hết các nghiên cứu, sự tuân thủ RTTQ của bác sĩ trước khi tiếp xúc với bệnh nhân được cho thấy là thấp [41] Trong một nghiên cứu tương

tự, sự gia tăng tuân thủ RTTQ của bác sĩ bằng cách huấn luyện rõ ràng hơn so với các nhân viên y tế khác [42] Trình độ học vấn của bác sỹ trước khi bắt đầu nghề nghiệp có thể có vai trò trong việc áp dụng đơn Các bác sỹ được đào tạo có thể trở nên gắn bó hơn vì lý do này

Khi các lý do không tuân thủ rửa tay thường quy đã được điều tra, người ta nhận thấy rằng các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: Thiếu đào tạo và kinh nghiệm, bác sỹ tuân thủ kém hơn điều dưỡng, là nam tuân thủ kém hơn so với nữ,

do thiếu hụt nhân viên, do không có thói quen, sử dụng găng tay, quên hoặc không thể nhớ, thiếu kiến thức về tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khoẻ, thiếu hiểu biết về việc RTTQ [38], [34]

Các yếu tố quản lý và các điều kiện hỗ trợ

Phương tiện RTTQ

Trang bị phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng, khăn lau tay sử dụng 1 lần) tại buồng bệnh là một trong những yếu tố ảnh hưởng tích cực tuân thủ rửa tay thường quy ở NVYT Trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được 2/3 thời gian rửa tay thường quy, giúp NVYT tuân thủ rửa tay thường quy tốt hơn [54]

Tại Việt Nam, buồng bệnh có bồn rửa tay chỉ đạt 37,6%, hầu hết bồn rửa tay không có khăn lau tay sử dụng một lần, ảnh hưởng đến thực hành rửa tay thường quy ở

NVYT Theo Trương Anh Thư, số lần rửa tay thường quy trung bình/NVYT/ngày khi

sử dụng cồn (7,9 lần), khi rửa tay bằng xà phòng chỉ là 5,0 lần [23]

Theo Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, qua khảo sát tại 10 bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2008, kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy của NVYT giao động từ 0% đến 32,1% Tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy chỉ ở mức thấp do thiếu phương tiện rửa tay thường quy, trung bình chỉ có 9,8 vị trí rửa tay thường quy/100 giường bệnh [17]

Không có hoặc thiếu phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng, khăn lau tay sử dụng 1 lần) là một trong những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc tuân thủ RTTQ tại bệnh viện và ngược lại

Mang găng tay khi chăm sóc người bệnh không thể thay thế nhu cầu RTTQ bằng các dung dịch rửa tay và tháo găng tay sau khi chăm sóc bệnh nhân, không đeo cùng một đôi găng tay để chăm sóc nhiều hơn 1 người bệnh Khi đeo găng tay, hãy thay găng tay hoặc tháo găng tay trong khi chăm sóc bệnh nhân nếu di chuyển từ một cơ thể bị nhiễm bẩn sang một cơ thể khác [57] Một nghiên cứu về việc sử dụng găng tay của 142 NVYT của Jennie Wilson và cộng sự (2017), kết quả là NVYT không thoải mái với đeo găng tay cho một số nhiệm vụ cá nhân, ví dụ như hỗ trợ nhà vệ sinh và mặc quần áo, nhưng 94% ưa thích sử dụng của họ để RTTQ [60] Trong nghiên cứu của Burdsall và cộng sự (2017) mô tả việc sử dụng găng tay không phù hợp của các điều dưỡng Trong 74 sự kiện chăm sóc bệnh nhân, điều dưỡng viên đeo găng tay cho 80,2% (1774 / 2213) điểm tiếp xúc, không thay đổi găng tay ở 66,4% (225/339) điểm thay đổi găng tay Điều dưỡng viên thay đổi găng tay trung bình là 2,0 lần cho mỗi sự kiện chăm sóc bệnh nhân Một thay đổi trung bình là 1.0 đã xảy ra tại một điểm thay đổi không thay đổi găng tay của họ tại một điểm thay đổi găng tay một trung bình 2,5 lần cho mỗi sự kiện chăm sóc bệnh nhân Hầu hết các sự kiện chăm sóc bệnh nhân (61/74; 82,4%) có> 1 điểm tiếp xúc

bị nhiễm bẩn Hơn 44% (782 / 1.774) điểm tiếp xúc được đeo găng được xác định là

bị nhiễm bẩn trung bình 8,0 điểm tiếp xúc với găng tay bị nhiễm bẩn cho mỗi sự kiện chăm sóc bệnh nhân Tất cả các vết bẩn bị nhiễm đều có tay đeo găng (P

<0,001) [30].Chất lượng RTTQ

Trang bị phương tiện rửa tay thường quy (bồn nước, xà phòng, khăn lau tay sử dụng 1 lần) tại buồng bệnh giúp cải thiện tuân thủ rửa tay thường quy ở NVYT Trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được 2/3 thời gian rửa tay thường quy, giúp NVYT tuân thủ rửa tay thường quy tốt hơn [54]

RTTQ không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay Một số vị trí như đầu ngón tay, kẽ móng tay, kẽ ngón tay, mu ngón cái và mu bàn tay là những vùng NVYT thường bỏ quên không chà tay, do vậy đã không được tiếp xúc với hóa chất RTTQ và VSV không được loại bỏ ở những nơi này RTTQ đúng quy trình giúp loại bỏ VSV ở bàn tay hiệu quả hơn Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2007) cho thấy số lượng VSV ở tay NVYT thực hiện đúng kỹ thuật RTTQ: 0,2 log, thấp hơn so với NVYT thực hiện RTTQ không đúng kỹ thuật: 1,0 log [12]

Mức độ diệt khuẩn, kích ứng da của hóa chất rửa tay

Hiện nay có rất nhiều loại hóa chất RTTQ có hiệu lực diệt khuẩn tốt đang được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế

Trong một nghiên cứu thực nghiệm, tỷ lệ trực khuẩn Gram (-) (định cư trên da

bệnh nhân) lan truyền tới catheter (ống thông bằng chất dẻo tổng hợp luồn từ tĩnh mạch ngoại biên vào tĩnh mạch chủ) thông qua tay NVYT chỉ còn 17% khi NVYT khử khuẩn tay bằng cồn Ngược lại nếu rửa tay bằng xà phòng thường và nước, tỷ lệ này là 92%[36] Thử nghiệm trên cho thấy, khi bàn tay NVYT bị nhiễm bẩn, khử khuẩn bàn tay bằng cồn có tác dụng phòng ngừa sự lan truyền tác nhân lây bệnh hiệu quả hơn là rửa tay với xà phòng và nước [24]

Xà phòng, iodine, iodophors, cồn ethanol hoặc chlorhexidine có thể gây kích ứng, khô da tay khi được sử dụng thường xuyên Vì vậy lo ngại hóa chất RTTQ làm khô da tay làm cho nhiều NVYT hạn chế rửa tay thường quy[32] Tác dụng không mong muốn của các hóa chất RTTQ cũng là một nguyên nhân làm giảm tuân thủ RTTQ ở NVYT Trên thực tế rất ít NVYT bị viêm da dị ứng do hóa chất RTTQ trừ khi sử dụng loại hóa chất RTTQ chất lượng không tốt (xà phòng bột, dung dịch xà phòng hoặc cồn không được bổ sung chất làm ẩm và dưỡng da) Các chế phẩm RTTQ chứa iodine hoặc chlorhexidine có nguy cơ kích ứng da cao hơn dung dịch RTTQ chứa cồn [5]

Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện cần thông báo đầy đủ cho NVYT biết tác dụng phụ của mỗi hóa chất đang được sử dụng Thiếu kiến thức về vấn đề này là một trở ngại trong việc thúc đẩy thực hành rửa tay thường quy

Điều kiện làm việc

Cường độ làm việc của NVYT càng cao số tình huống cần RTTQ ngược lại thời gian cho rửa tay thường quy lại ít đi, do vậy việc tuân thủ quy định sẽ khó khăn hơn [17], Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy giảm 5% khi tăng thêm 10 tình huống cần phải rửa tay thường quy trong 1 giờ Tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy thấp nhất (36%) ở đơn vị Hồi Sức Cấp Cứu, nơi cần rửa tay thường quy (trung bình 20 tình huống/1 giờ); ngược lại tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy cao nhất (59%) ở khoa Nhi, nơi có mật độ chăm sóc thấp hơn khu vực khác trong bệnh viện (trung bình 8 tình huống rửa tay thường quy/1 giờ) [49]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Dương Duy Quang và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa khoa khu vực Định Quán (2015) đã chỉ ra rằng lãnh đạo các khoa lâm sàng nếu tăng cường giám sát nhắc nhở trong giao ban 01 lần/ tuần, sẽ làm tăng tỷ

lệ tuân thủ rửa tay thường quy của NVYT [19]

Nghiên cứu của Dương Nữ Tường Vy (2014) tại Bệnh viện đa khoa Khánh Hòa dựa trên quan sát toàn bộ 214 bác sỹ, điều dưỡng trước và sau khi can thiệp tại

7 khoa lâm sàng Kết quả chỉ rõ mức độ tuân thủ rửa tay thường quy tăng từ 14,8% (trước can thiệp) lên 43,9% (sau can thiệp) (p<0,01) Đặc biệt khoa ngoại thần kinh

có sự thay đổi về tuân thủ rửa tay thường quy cao nhất là 61,4% (từ 5,3% lên 66,7%), trong khi đó khoa ngoại lồng ngực thay đổi ít nhất chỉ là 10,3% Trong số NVYT thực hiện tuân thủ rửa tay thường quy tỷ lệ rửa tay thường quy đúng quy trình tăng từ 62,1% lên 82,3% (p<0,01) Bệnh viện đã duy trì các giải pháp can thiệp đã thực hiện, tập huấn lại về công tác rửa tay thường quy cho NVYT 6 tháng/lần, lãnh đạo khoa cần nhắc nhở thường xuyên trong các buổi giao ban về việc tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy; khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp chặt chẽ với mạng lưới tại các khoa lâm sàng để kiểm tra, giám sát NVYT tuân thủ thực hành rửa tay thường quy theo định kỳ và đột xuất và đưa kết quả kiểm tra rửa tay thường quy vào xét duyệt thi đua hàng tháng [26]

Tóm lại thời gian cần thiết để RTTQ không đủ cũng ảnh hưởng tiêu cực đến việc đảm bảo RTTQ của nhân viên y tế [44], [42], [41]

Yếu tố quản lý

Khi các lý do không tuân thủ rửa tay thường quy đã được điều tra, người ta nhận thấy rằng các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: Thiếu chế tài, khen thưởng, thiếu môi trường thể chế về lòng tin, thiếu văn bản hướng dẫn về thể chế, cũng như nhân viên chăm sóc sức khoẻ không ý thức về hướng dẫn rửa tay thường quy, sự thiếu hiểu biết của họ đối với vi sinh vật[38], [34]

Nghiên cứu của nhóm tác giả về “Tuân thủ rửa tay thường quy ở nhân viên y

tế tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai năm 2012”cho thấy giám sát và phản hồi kết quả giám sát tuân thủ RTTQ là những biện pháp hiệu quả để tăng cường tuân thủ RTTQ ở nhân viên y tế[15]

Như vậy, khi thiếu các biện pháp thúc đẩy RTTQ từ lãnh đạo khoa/ bệnh viện,

sự quan tâm của lãnh đạo khoa/ bệnh viện, thiếu các biện pháp hành chính liên quan đến thực hành RTTQ sẽ ảnh hưởng đến tuân thủ RTTQ tại bệnh viện [5]

1.4.6 Các hóa chất rửa tay thường quy thường được sử dụng trong cơ sở y tế

Phương pháp chà bàn tay bằng cồn hiệu quả hơn phương pháp rửa tay với xà phòng [40] Hầu hết thử nghiệm cho thấy chà tay bằng cồn có tác dụng làm giảm số lượng vi khuẩn nhiều hơn so với rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch rửa tay chứa hexachlorophene, povidione-iodine, chlorhexidine 4% hoặc triclosan

Sử dụng thường xuyên cồn có thể gây khô da tay Để hạn chế hậu quả gây khô

da của cồn, người ta có thể bổ sung thêm dung dịch glycerol 1% -3% hoặc chất dưỡng da khác Việc sử dụng sản phẩm cồn dưới dạng dung dịch hoặc gel chứa chất dưỡng da ít gây kích ứng và khô da hơn xà phòng thường hoặc dung dịch khử khuẩn khác[40]

1.4.7 Biện pháp tăng cường tuân thủ RTTQ

Hiện nay, theo quy định của BYT trong thông tư 18/2009/TT-BYT về việc hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [2] cũng như theo khuyến cáo của WHO đã đưa ra một số biện pháp tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy như sau [3]:

Các biện pháp tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy trên thế giới đã được trải nghiệm trên 150 năm Công tác giáo dục, đào tạo và truyền thông (hội thảo, thông tin bằng tờ rơi…) cùng các phản hồi thực hiện tuân thủ rửa tay thường quy đã được triển khai thực hiện [33]

WHO đã xây dựng chiến lược cải thiện rửa tay thường quy bao gồm hướng dẫn phác thảo một quy trình cải thiện rửa tay thường quy và một loạt các công cụ để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện tại các cơ sở y tế [54] Chiến lược bao gồm 5 thành phần được thực hiện song song, 5 yếu tố thiết yếu là: (1) thay đổi hệ

thống (2) sử dụng cồn tại thời điểm chăm sóc bệnh nhân và sử dụng bồn rửa tay có

đủ nước, xà phòng, khăn lau tay (3) đào tạo, giáo dục của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (4) giám sát thực hành rửa tay thường quy (5) phản hồi kết quả rửa tay thường quy[54]

Trên cơ sở những bài học kinh nghiệm trên thế giới về biện pháp tăng cường tuân thủ rửa tay thường quy, bệnh viện Bạch Mai đã đi đầu trong việc triển khai đồng loạt các biện pháp cải thiện tuân thủ rửa tay thường quy của NVYT Theo bệnh viện Bạch Mai, chương trình tăng cường RTTQ hiệu quả cần đồng thời duy trì

5 nhóm giải pháp sau: (1) Luôn có sẵn phương tiện RTTQ ở khu vực chăm sóc người bệnh, (2) NVYT kiến thức tốt về rửa tay thường quy, (3) Thường xuyên giám sát tuân thủ thực hành rửa tay thường quy, (4) Thực hiện tốt các biện pháp truyền thông rửa tay thường quy và (5) Tạo dựng môi trường thân thiện cho rửa tay thường quy Chương trình can thiệp rửa tay thường quy tại bệnh viện Bạch Mai đã mang lại hiệu quả đáng khích lệ, tỷ lệ tuân thủ rửa tay thường quy tăng qua các năm từ 14,1% năm 2007 tăng lên 50,5% năm 2011 [11]

1.4.7.1 Xây dựng, ban hành quy định rửa tay thường quy

Không nên cho rằng chỉ cần phổ biến văn bản, hướng dẫn rửa tay thường quy của BYT hoặc tổ chức phát động rửa tay thường quy là NVYT thực hiện tốt công tác này Thực tế cho thấy công tác rửa tay thường quy còn yếu ở hầu hết các cơ sở y

tế do không có quy định cụ thể và phổ biến rõ ràng để mọi người thực hiện [12] Quy định rửa tay thường quy thể hiện ý chí của lãnh đạo về việc áp dụng hướng dẫn rửa tay thường quy vào hoàn cảnh cụ thể của đơn vị Bệnh viện ban hành quy định rửa tay thường quy sẽ giúp nhân viên khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các khoa phòng triển khai công tác rửa tay thường quy thuận lợi, hiệu quả hơn [24]

1.4.7.2 Trang bị phương tiện rửa tay thường quy

Khử khuẩn tay bằng cồn là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian, có hiệu quả diệt khuẩn cao, nên cần được khuyến khích lắp đặt tại buồng bệnh Trên cơ sở bồn rửa tay có sẵn nhưng chưa đủ tiêu chuẩn, tiến hành củng cố, bổ sung

để đạt chuẩn

Bồn rửa tay: Bồn rửa tay thường quy: Vòi cấp nước có cần gạt hoặc khóa

vặn hoạt động tốt, bồn sạch, quanh bồn không để phương tiện, đồ vật khác [5]

Khăn lau tay cho rửa tay thường quy: Khăn sạch sợi bông hoặc khăn giấy

sử dụng một lần Nếu là khăn sợi bông, cần giặt khử khuẩn sau mỗi lần sử dụng, được đựng trong hộp có nắp đậy kín tại mỗi điểm rửa tay [5]

Phương tiện RTTQ phải luôn có sẵn ở mọi buồng phẫu thuật, thủ thuật, mọi khu vực chăm sóc người bệnh, khu hành chính, khu tiếp đón người bệnh và các buồng vệ sinh Tại các khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao, các giường người bệnh nặng, xe tiêm, xe thủ thuật, buồng phẫu thuật, thủ thuật cần được trang bị dung dịch RTTQ có chứa cồn Ở buồng thủ thuật, buồng hành chính, buồng người bệnh nặng, khu tiếp đón người bệnh và khu vệ sinh phải có bồn rửa tay Tại mỗi bồn rửa tay thường quy, ngoài xà phòng thường rửa tay cần trang

bị đồng bộ các phương tiện khác gồm quy trình rửa tay, khăn lau tay sử dụng một lần và thùng thu gom khăn đã sử dụng (nếu là khăn sợi bông sử dụng lại) hoặc thùng chất thải thông thường (nếu sử dụng khăn giấy dùng một lần) [5]

1.4.7.3 Tập huấn cho giám sát viên và NVYT tại các khoa

Trước khi tiến hành triển khai biện pháp can thiệp rửa tay thường quy, nhân viên giám sát được thảo luận, thống nhất và nắm chắc về nội dung can thiệp

Tập huấn cho điều dưỡng, nữ hộ sinh: Điều dưỡng, nữ hộ sinh không có kiến thức đúng sẽ không tuân thủ đúng quy định rửa tay thường quy Ngoài việc học tập nội dung quy định rửa tay thường quy, điều dưỡng, nữ hộ sinh cần hiểu rõ vai trò và tầm quan trọng rửa tay thường quy trong phòng ngừa lây nhiễm chéo trong bệnh viện Chương trình giáo dục, tập huấn, hội thảo được tiến hành mỗi tháng 1 lần trong bệnh viện (theo kinh nghiệm của WHO) với nội dung chương trình đào tạo theo khuyến cáo của WHO

1.4.7.4 Giám sát tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh

Giám sát và thông báo phản hồi kết quả giám sát tuân thủ rửa tay thường quy được xem là chiến lược hiệu quả nhất nhằm cải thiện thực hành rửa tay thường quy

ở điều dưỡng, nữ hộ sinh [31] Một số điều dưỡng, nữ hộ sinh thường nói họ đã thực hiện tốt rửa tay thường quy nhưng thực tế họ không làm

Một số khác cho rằng cần tập trung thời gian cho chăm sóc bệnh nhân hoặc cho rằng đã mang găng không cần rửa tay thường quy Vì vậy, nhân viên chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa cần coi giám sát tuân thủ rửa tay thường quy là một nhiệm vụ quan trọng, thường xuyên [12]

Cơ sở KBCB cần thường xuyên kiểm tra, giám sát công tác RTTQ trong toàn bệnh viện và ở những khu vực có nguy cơ cao NKBV Những nội dung chính liên quan tới kiểm tra, giám sát công tác RTTQ cần bao gồm[5]:

Giám sát phương tiện RTTQ: Căn cứ vào nội dung 1 “Phương tiện RTTQ” của Hướng dẫn này để xây dựng nội dung giám sát về loại phương tiện được sử dụng, chất lượng phương tiện, tính thích hợp, sẵn có của phương tiện RTTQ và các phương tiện giáo dục, truyền thông RTTQ được trang bị Nhằm đảm bảo luôn có sẵn phương tiện RTTQ tại mọi nơi chăm sóc người bệnh, nội dung giám sát này cần được thực hiện định kỳ hằng quý và khi cần

Giám sát tuân thủ thời điểm RTTQ: Căn cứ “Thời điểm rửa tay thường quy”

để triển khai giám sát tuân thủ thời điểm RTTQ ở NVYT Sử dụng mẫu phiếu giám sát để giám sát tuân thủ RTTQ Các phương pháp giám sát có thể được áp dụng gồm giám sát trực tiếp, giám sát qua camera, giám sát gián tiếp qua lượng hóa chất được sử dụng Giám sát cần được thực hiện tối thiểu hằng tháng ở mọi khoa lâm sàng

Giám sát tuân thủ kỹ thuật RTTQ: Căn cứ vào hướng dẫn “Quy trình RTTQ”

để thực hiện giám sát tuân thủ các bước rửa tay thường quy và rửa tay ngoại khoa ở NVYT, tuân thủ thời gian RTTQ, giám sát việc lựa chọn phương pháp RTTQ thích hợp và giám sát tuân thủ các quy định khác về RTTQ như: Mang đồ trang sức, để móng tay dài, mang móng tay giả… Nội dung giám sát này cần được tiến hành hằng quý ở mọi khoa trong cơ sở KBCB

Thông báo kết quả kiểm tra, giám sát: Kết quả kiểm tra, giám sát cần được thông báo tới NVYT và lãnh đạo đơn vị được giám sát ngay sau mỗi buổi giám sát;

Định kỳ hằng tháng, hằng quý khoa KSNK cần tổng kết, phân tích và thông báo kết quả kiểm tra, giám sát tới Hội đồng KSNK, lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa/phòng trong toàn bệnh viện

Khắc phục những vấn đề tồn tại phát hiện qua kiểm tra, giám sát: Những nội dung chưa tốt cần có kế hoạch khắc phục ngay nhằm đạt được mục tiêu chương trình RTTQ[5]

1.4.8 Các phương pháp giám sát, đánh giá thực hành tuán thủ RTTQ

Phương pháp quan sát trực tiếp và những hạn chế

Quan sát trực tiếp liên quan đến việc quan sát của con người, con người chỉ đơn giản quan sát các tình huống khác nhau và ghi lại các hành động mà họ chứng kiến Thường được tiến hành thủ công bằng cách sử dụng giấy và bút trên các bảng kiểm, không có quá trình điện tử hoặc máy vi tính liên quan Trong khi quan sát trực tiếp từ lâu đã là phương pháp chuẩn để đo lường hành vi, có nhiều vấn đề quan trọng liên quan đến thực hành Một số vấn đề này bao gồm:

Hiệu ứng Hawthorne - Các cá nhân sẽ thể hiện hành vi khác nhau khi họ biết họ đang bị theo dõi, đơn giản bởi vì họ nhận thức được sự quan sát đang được tiến hành trong sự hiện diện của họ Điều này dẫn đến tỷ lệ tuân thủ cao giả tạo [35]

Cỡ mẫu nhỏ - Do người quan sát không thể theo dõi mọi tương tác giữa các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân tại bệnh viện 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần, người ta ước tính rằng quan sát trực tiếp chỉ chiếm 1,2 đến 3,5% mọi cơ hội RTTQ, theo một nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Iowa Kết quả là, độ tin cậy thống kê của quan sát trực tiếp là rất thấp [35]

Quan sát người quan sát, Cá nhân tiến hành một nghiên cứu có thể không được huấn luyện đúng cách trong các kỹ thuật quan sát chuẩn Ngoài ra, quan sát viên có thể thiên vị hoặc là tiêu cực hoặc tích cực đối với người đang quan sát [35]

Chi phí cao - Phương pháp quan sát trực tiếp cực kỳ tốn kém, tốn thời gian và tốn nhiều tài nguyên [35]

Tính kịp thời - Do tính chất thủ công của quan sát trực tiếp, các báo cáo thường không được cung cấp đủ kịp thời để giúp thay đổi hành vi [35]

Mặc dù có những hạn chế này, các bệnh viện vẫn tiếp tục sử dụng các phương pháp quan sát trực tiếp để đo lường RTTQ và các vấn đề tuân thủ khác Ngoài ra, các lãnh đạo bệnh viện thường coi việc quan sát trực tiếp là một

kỹ thuật miễn phí Có lẽ quan trọng nhất, quản trị viên bệnh viện và cán bộ chất lượng thường không biết về các giải pháp thay thế để quan sát trực tiếp, chẳng hạn như giám sát điện tử, được chứng minh là vượt trội so với quan sát trực tiếp nhưng tương đối mới đối với thị trường Giám sát điện tử loại bỏ sự cần thiết phải hướng dẫn sử dụng, theo dõi con người bằng cách kết hợp công nghệ điện tử và theo dõi 100% tất cả các sự kiện RTTQ [35]

Phương pháp giám sát bằng các thiết bị điện tử.

Bằng chứng nêu bật những sai sót và hạn chế của quan sát trực tiếp tiếp tục phát triển, điều này sẽ tiếp tục cung cấp thêm nhận thức và giáo dục cho nhân viên bệnh viện chịu trách nhiệm đảm bảo tuân thủ RTTQ, khuyến khích

họ điều tra các giải pháp thay thế Một nghiên cứu gần đây, được công bố bởi Trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm và Bệnh viện dịch tễ học, phát hiện rằng “quan sát trực tiếp không thể được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá RTTQ, vì không có mối quan hệ giữa tuân thủ quan sát và số lượng phân phối hoặc khối lượng sản phẩm được sử dụng” Các nhà nghiên cứu từ Brazil và Hoa

Kỳ so sánh ba phương pháp đo lường tuân thủ RTTQ - quan sát trực tiếp, sử dụng sản phẩm và dữ liệu thu thập từ các thiết bị giám sát điện tử - trong khoảng thời gian 12 tuần trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt một bệnh viện chăm sóc đại học [45] Có 2.249 cơ hội cho RTTQ được quan sát, và tỷ lệ tuân thủ RTTQ tổng thể là 62,3% Tổng cộng có 76.389 lượt phân phát được ghi lại bởi các thiết bị điện tử Số lượng phân phối trung bình cho mỗi ngày bệnh nhân là 53,8 Có 64,1 ml nước chà tay có cồn được sử dụng cho mỗi ngày bệnh nhân (chiếm 65,5% tổng sản phẩm được sử dụng) và 33,8 mL chlorhexidine được sử dụng cho mỗi

bệnh nhân mỗi ngày (chiếm 34,5%) Không có mối tương quan đáng kể giữa tuân thủ RTTQ và tổng sản phẩm được sử dụng cho mỗi ngày bệnh nhân (r = 0,18; P = 0,59)[45] Kết luận của nghiên cứu rất rõ ràng: “Các phương tiện khác để theo dõi sự tuân thủ rửa tay thường quy, chẳng hạn như các thiết bị điện tử và đo lường sử dụng sản phẩm, cần được cân nhắc” [35]

Điểm mấu chốt là giám sát điện tử là đáng tin cậy hơn quan sát trực tiếp, nắm bắt 100 phần trăm các sự kiện RTTQ và cung cấp một khả năng lớn hơn để tăng sự tuân thủ [35]

1.5 Vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn

Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn là bệnh viện tuyến huyện hạng 2, thuộc

Sở Y tế Hải Dương được thành lập từ 1974, tái lập từ năm 2005 với chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong huyện và các vùng lân cận.Với diện tích 20.869,7m2 nằm ở số 284 đường Trần Hưng Đạo thị trấn Kinh Môn huyện Kinh Môn tỉnh Hải Dương Bệnh viện được Sở Y tế giao chỉ tiêu giường kế hoạch

là 165 giường, giường thực kê 268 giường, gồm 11 khoa, 4 phòng chức năng và phòng khám đa khoa khu vực Phúc Thành [1] Số lượng bệnh nhân đến khám bệnh trung bình từ 450 đến 550/ngày và bệnh nhân nằm viện điều trị nội trú trung bình

240 đến 260 bệnh nhân [1].Với tổng số cán bộ nhân viên: 166 người, trong đó Điều dưỡng là 73, nữ hộ sinh là 12 và KTV 13Mô hình tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn được thực hiện theo thông tư 18/2009/TT-BYT, bao gồm:

Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn: Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn do Giám

đốc bệnh viện ra quyết định số 26b/QĐ – BV Hội đồng được kiện toàn hàng năm (phụ lục 10) Hội đồng gồm 18 thành viên Trong đó Chủ tịch Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn là Phó giám đốc bệnh viện; Phó Chủ tịch Hội đồng ủy viên thường trực là trưởng khoa KSNK; ủy viên của Hội đồng là lãnh đạo các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng điều dưỡng, phòng kế toán tài chính,

tổ chức hành chính…Với nhiệm vụ: đề xuất, tư vấn cho Giám đốc bệnh viện về

công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Phương thức hoạt động của Hội đồng: Họp định

kỳ (mỗi quý 1 lần) hoặc đột xuất để xây dựng các quy định cụ thể về kiểm soát nhiễm khuẩn, thông qua kế hoạch hoạt động như giám sát NKBV, đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn v.v

Khoa KSNK (gồm 05 thành viên) có các bộ phận sau: Tổ Giám sát, khử khuẩn

- tiệt khuẩn, tổ nhà giặt xử lý chất thải, có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ và hàng năm; xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ sở các quy định, hướng dẫn chung của BYT; kiểm tra, giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn toàn viện, công tác vệ sinh, phân loại chất thải, vận chuyển và xử lý chất thải

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 73 điều dưỡng và 12 NHS mong muốn tìm hiểu sự khó khăn, thuận lợi trong việc thực hiện tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh Trên cơ sở đó đưa ra các biện pháp cải thiện được chất lượng rửa tay thường quy trong bệnh viện mà còn cải thiện các quy trình khác để công tác KSNK bệnh viện ngày càng được đảm bảo, chất lượng hơn Bệnh viện sẽ hạn chế được các nguy cơ lây nhiễm chéo, nhiễm trùng cơ hội và người bệnh là đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất, chắc chắn sẽ hài lòng hơn khi được chăm sóc, điều trị tại bệnh viện

1.6 Khung lý thuyết

Thực trạng tuân thủ quy trình rửa tay thường quy của điều dưỡng và nữ hộ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng được xây dựng dựa trên “Hướng dẫn thực hành rửa tay thường quy trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” của Bộ Y tế năm 2017 [5]

Thực hành Tuân thủ RTTQ: Có

RTTQ; đúng thời điểm; thực hiện RTTQ theo đúng các bước trong qui trình

Điều kiện làm việc

- Thời gian làm việc,

quá tải trong công tác

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

o Nghiên cứu định lượng

₋ Điều dưỡng, nữ hộ sinh tham gia vào quá trình chăm sóc người bệnh trong thời điểm điều tra tại 08 khoa lâm sàng trong bệnh viện (gồm có: Khoa Hồi sức cấp cứu, Phòng khám đa khoa khu vực, khoa Sản, khoa Nội, khoa Ngoại, Truyền nhiễm, khám Bệnh, Nhi), có thời gian công tác tại bệnh viện từ 1 năm trở lên (tính đến thời điểm nghiên cứu)

Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu; Nhân viên y

tế là những thành phần khác hoặc đang đi học, nghỉ thai sản, ốm, có thời gian công tác chưa đủ 1 năm

o Nghiên cứu định tính

₋ Ban giám đốc bệnh viện

₋ Trưởng các khoa lâm sàng

₋ Điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng

₋ Điều dưỡng, nữ hộ sinh tham gia vào quá trình chăm sóc người bệnh tại các khoa lâm sàng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 7 năm 2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp với định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Mẫu định lượng

Chọn mẫu toàn bộ điều dưỡng, nữ hộ sinh đang công tác tại 8 khoa lâm sàng bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn Tổng số mẫu nghiên cứu là 85 đối tượng nghiên cứu Mỗi đối tượng đã được tiến hành quan sát 05 lần khác nhau bởi điều tra viên, số lần quan sát rửa tay thường quy bằng cồn và rửa tay bằng xà phòng là 85 x

05 = 425 lượt quan sát Mỗi đối tượng chúng tôi quan sát trong vòng từ 1-2 tuần

2.4.2 Mẫu định tính

Chọn chủ đích 12 CBYT để tiến hành PVS, cụ thể:

- 01 lãnh đạo bệnh viện phụ trách kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

- 03 Trưởng khoa lâm sàng (1 khối nội, 1 khối ngoài và 1 phòng khám)

- 03 Điều dưỡng trưởng (1 khối nội, 1 khối ngoại và 1 phòng khám)

- 03 điều dưỡng (1 khối nội, 1 khối ngoại và 1 phòng khám)

- 02 nữ hộ sinh (1 nữ hộ sinh trưởng, 1 nhân viên của khoa Sản)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập

- Bảng kiểm quan sát thực hành RTTQ (phụ lục 1, 2, 3)

- Bảng kiểm kiểm tra trang thiết bị RTTQ (phụ lục 4)

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu các đối tượng: lãnh đạo bệnh viện (phụ lục 5), trưởng khoa lâm sàng, điều dưỡng trưởng (phụ lục 6), điều dưỡng và NHS (phụ lục 7,8)

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Định lượng:

- Đánh giá thực hành tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh: + Sử dụng bảng kiểm quan sát: Thời điểm rửa tay; Mức độ tuân thủ quy trình rửa tay thường quy; Mức độ tuân thủ quy trình sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn

+ Mỗi điều tra viên đã thực hiện quan sát mỗi đối tượng 05 lần tại 5 thời điểm trước tiếp xúc bệnh nhân, trước thao tác vô khuẩn, sau tiếp xúc dịch, sau tiếp xúc bệnh nhân, sau tiếp xúc môi trường xung quanh để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu Để có thể quan sát được 05 lần trong thời điểm nghiên cứu học viên phải nhờ Phòng điều dưỡng và điều dưỡng trưởng các khoa thực hiện luân chuyển công việc của các cán bộ trong các khoa để đảm bảo mọi người có thể thực hiện hành đầy đủ 5 thời điểm quan sát

+ Để tính tỷ lệ tuân thủ đúng quy trình rửa tay thường quy, dùng bảng kiểm ở phụ lục 2, 3 và được sử dụng song song với bảng kiểm ở phụ lục 1:

o Trong trường hợp quan sát đối tượng có tuân thủ rửa tay thường quy

và tình huống rửa tay với nước, xà phòng thì sử dụng phụ lục 1 và 2 (trường hợp đối tượng không thực hiện RTTQ, điều tra viên tích vào mục quên rửa tay vào phiếu số

1 và tích không vào các bước trong phiếu số 2)

o Trong trường hợp quan sát đối tượng có tuân thủ rửa tay thường quy

và tình huống sát khuẩn tay nhanh thì sử dụng phụ lục 1 và 3(trường hợp đối tượng không thực hiện rửa tay thường quy, điều tra viên tích vào mục quên rửa tay vào phiếu số 1 và tích không vào các bước trong phiếu số 3)

+ Để có thông tin về thực trạng trang thiết bị rửa tay thường quy dùng phụ lục 5 + Người quan sát: Nhóm quan sát gồm 03 thành viên để tránh thiên vị và sai

số gồm nghiên cứu viên và 02 điều tra viên 1 là nhân viên phòng điều dưỡng và 1 là nhân viên khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khi quan sát bảng kiểm được kẹp trong tờ báo “Sức khỏe đời sống”, để tránh sự phát hiện của đối tượng quan sát, sau khi quan sát xong 1 tình huống, điều tra viên ghi kết quả vào vào bảng kiểm, người quan sát được học viên trực tiếp tập huấn và thống nhất về cách thức, quy trình quan sát rửa tay thường quy trước khi thu thập số liệu

Định tính:

Nghiên cứu viên chính đã liên hệ với lãnh đạo bệnh viện và thực hiện phỏng vấn sâu tại phòng làm việc của lãnh đạo bệnh viện thời gian phỏng vấn từ 25-30 phút

Đối với lãnh đạo các khoa lâm sàng, điều dưỡng trưởng của 08 khoa lâm sàng nghiên cứu viên chính đã liên hệ với các đối tượng trước 03 ngày để sắp xếp buổi phỏng vấn, thời gian phỏng vấn từ 25 -30 phút tại phòng riêng

Đối với điều dưỡng/NHS các khoa nghiên cứu viên lựa chọn ngẫu nhiên trong danh sách các điều dưỡng/ nữ hộ sinh và tiến hành phòng vấn tại phòng trực, thời gian phỏng vấn từ 25-30 phút

Công cụ thực hiện phỏng vấn: Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu, bút, sổ ghi chép (thực hiện ghi chép biên bản phỏng vấn do một điều tra viên khác phụ giúp thực hiện), máy ghi âm

2.6 Biến số nghiên cứu

+ Các yếu tố ảnh hưởng đến RTTQ của điều dưỡng, nữ hộ sinh Bệnh viện đa

khoa huyện Kinh Môn: Cơ sở vật chất/Phương tiện rửa tay thường quy: Bồn nước,

xà phòng, khăn lau tay sử dụng 1 lần hiện nay tại bệnh viện như thế nào?

+ Chất lượng rửa tay thường quy: Rửa tay thường quy hiện nay tại bệnh viện thực hiện như thế nào? Thời gian thực hiện mỗi lần RTTQ như thế nào?

+ Mức độ diệt khuẩn và kích ứng da của hóa chất rửa tay thường quy như thế nào? Bệnh viện hiện nay sử dụng những loại dung dịch cồn nào?

+ Điều kiện làm việc: Cường độ làm việc như thế nào? Có quá tải không? + Yếu tố quản lý: Sự quan tâm của các cấp lãnh đạo và công tác phối hợp thực hiện giữa các khoa hiện nay như thế nào? Công tác kiểm tra, giám sát và chế tài xử phạt hiện nay như thế nào?

- Vai trò của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn đối với vấn đề tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh?

- Những khó khăn, thuận lợi để đảm bảo việc tuân thủ rửa tay thường quy của điều dưỡng, nữ hộ sinh?

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng

- Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 sử dụng thống kê mô tả để tính tỷ lệ thực hiện