TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUATHÁI ĐỘ XỬ TRÍ

TAI BIẾN MẠCH NÃO THỐNG QUA THÁI ĐỘ XỬ TRÍ PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Lão khoa Trung ương Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc vùng : Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á, Trung Mỹ Nam Mỹ ĐỊNH NGHĨA • Trước : Các TIA coi kéo dài 50%  MRA, CTA: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% hẹp >50%;  Chụp DSA : Đặc hiệu cao, định kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu  Siêu âm Doppler tim: Tìm huyết khối buồng tim, U, bệnh van tim  Điện tim đồ: Xác định rung nhĩ  Sinh hóa máu, Đường máu & HbA1C  Đông máu bản: Đánh giá chức đông máu Thang điểm sửa đổi ABCD3 -I ABCD2: 0–3 ~ ABCD3: 0–3 ABCD2: 4–5 ~ ABCD3: 4–7 ABCD2: 6–7 ~ ABCD3: 8–13 Song B, Fang H, Zhao L, et al Stroke 2013;44(5):1244–1248  Chụp CT MRI  Có nhồi máu não = Tăng nguy mắc đột qụy thời gian ngắn  Chụp mạch máu não  Dự tính nguy  Xác định định can thiệp tái tưới máu  Nếu có hẹp động mạch lớn gây TIA: Nguy cao mắc đột quỵ thời gian ngắn KHI NÀO BỆNH NHÂN TIA PHẢI NHẬP VIỆN ?  Tất bệnh nhân TIA cấp  Cần khám lâm sàng, cận lâm sàng đưa kế hoạch điều trị 24 sau nhập viện  Đối với bệnh nhân có nguy mắc đột quỵ cao  Để điều trị chuyên sâu theo dõi chặt chẽ AHA 2009 guidelines: Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of symptom onset if:  ABCD2 score ≥3 or  ABCD2 score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic evaluation within 48 h or evidence of focal ischemia THUỐC ĐIỀU TRỊ TIA CẤP Aspirin  Antiplatelet: for acute TIA; to prevent stroke Combined aspirin + dipyridamole  Antiplatelet: benefit over aspirin alone; similar to clopidogrel Clopidogrel  Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy Heparin  Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe large vessel stenosis, history of multiple TIAs Warfarin  Anticoagulant: for TIA due to AF; reduces stroke, recurrent TIA Dabigatran  Anticoagulant: for TIA due to AF; direct thrombin inhibitor; more effective than antiplatelet Rx in this setting CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ÁP  Trong 24 đầu, tối ưu hóa lưu lượng máu não  Tránh thuốc hạ áp  Truyền muối sinh lý để trì ổn định tuần hồn (euvolemia)  Nằm giường phẳng, tránh gối đầu cao  Nếu bệnh nhân ổn định 24h  Dùng lại thuốc hạ huyết áp  Tuy nhiên cần thận trọng bệnh nhân TIA hẹp mạch nặng động mạch lớn THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PHÒNG TÁI PHÁT TIA VÀ ĐỘT QUỴ  Warfarin  Khi TIA đột quỵ Rung nhĩ : Giảm nguy tái phát Đột quỵ  Chống đông đường uống  Khi TIA nguy cao khác có nguồn gốc từ tim  Phối hợp Aspirin + clopidogrel  Đối với bệnh nhân khơng dung nạp warfarin lý khác chảy máu  Kháng kết tập tiểu cầu  Khi TIA không nguồn gốc từ tim; clopidogrel ASA-ER Dipiridamole tốt aspirin phòng biến cố mạch máu sau Đột quỵ CÁC THUỐC KHÁC TRONG PHÒNG TIA TÁI PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ Statins  Giảm nguy biến cố mạch máu sau TIA đột quỵ  Khuyến cáo LDL 70% đường kính lòng mạch)  Tốt thực vòng tuần sau TIA, đặc biệt hẹp động mạch cảnh 50%-69% Tạo hình động mạch cảnh stent  Xen kẽ với phẫu thuật động mạch cảnh  Chỉ định chống định phẫu thuật (tiền sử điều trị phóng xạ vùng cổ, nguy tim cao) 4.1.1 Đối với dự phòng tái phát Đột quỵ não TIA không nguyên nhân từ tim, khuyến cáo nên dùng aspirin, clopidogrel , aspirin+dipyrdamole chậm , cilostazol không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) trifusal (Bậc 2, mức độ B) 4.1.2 Trong định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel dipyrdamole chậm+ aspirin aspirin (Bậc 2, mức độ B) cilostazol (Bậc 2, mức độ C) 4.2.1 Đối với dự phòng tái phát đột quỵ nhồi máu não TIA có kèm rung nhĩ, gồm rung nhĩ kịch phát: nên dùng thuốc chống đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin (Bậc 1, mức độ B) phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) 4.2.2 Đối với định dùng chống đông đường uống rung nhĩ: dabigatran (150mg × lần/ngày) ưu tiên dùng so với thuốc kháng vitamin K (Bậc 2, mức độ B) THEO DÕI BỆNH NHÂN TIA  Kiểm soát tốt yếu tố nguy mạch máu  Quan trọng:  Chế độ ăn uống lành mạnh tập thể dục đặn  Tuân thủ điều trị thuốc  Ngừng hút thuốc Lưu ý đến triệu chứng thần kinh gợi ý TIA đột quỵ tái phát Đột quỵ & Nhồi máu tim, • Thêm vào chế độ ăn hàng ngày 391 mg Kali  giảm 40% nguy đột quỵ • Thường xuyên bổ sung Mg  Giảm 50% nguy NMCT 24 № 20 2007, 1498-1501 Magnesium and cardiovascular diseases, Russian Medical Journal, Ascherio A., Rimm EB, Hernan MA, et at Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men Circulation 1998, 98:11981204, Khaw KI, Barrett-Connor E Dietary potassium and stroke-associated mortality: a 12-year prospective population study N.Engl J.Med 1987;316:235-240 Khuyến cáo lượng cung cấp Kali 25 Khuyến cáo WHO, ESC Bổ sung Kali giảm nguy bệnh TM, Đột Quỵ WHO: Tổ chức y tế giới ESC Hiệp hội tim mạch châu Âu WHO Guideline: Potassium intake for adults and children Geneva, World Health Organization (WHO), 2012 26 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... nhồi máu não 20%-50% bệnh nhân TIA  Siêu âm Doppler mạch cảnh: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% hẹp mạch cảnh >70%; không rõ hệ sống  Siêu âm Doppler xuyên sọ: Độ nhạy~70%; đặc hiệu 30%-50% hẹp mạch... over aspirin alone; similar to clopidogrel Clopidogrel  Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy Heparin  Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe... aspirin, clopidogrel , aspirin+dipyrdamole chậm , cilostazol không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) trifusal (Bậc