Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại 2 xã của huyện thông nông, tỉnh cao bằng

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

THỰC TRẠNG CẦU SỬ DỤNG VÀ CUNG CẤPDỊCH VỤ QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI 2 XÃ

CỦA HUYỆN THÔNG NÔNG, TỈNH CAO BẰNG

Chuyên ngành: Y học dự phòngMã số: 60720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS Nguyễn Thị Phương Lan

THÁI NGUYÊN, 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệuvà kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bấtkỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, năm 2019

Người cam đoan

Nguyễn Thị Ánh Tuyết

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy côkhoa Y tế công cộng - Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đặc biệt tôi xinbày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Phương Lan - người Thầy đãtận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Cao Bằng, Tậpthể Ban giám đốc và cán bộ TTYT huyện Thông Nông, Ban chỉ đạo chăm sócsức khỏe nhân dân, TYT 02 xã Lương Can và Cần Yên đã tạo điều kiện giúpđỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học đãtạo điều kiện, góp nhiều ý kiến qúy báu cho luận văn của tôi.

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, giađình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trongquá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 3 năm 2019

Nguyễn Thị Ánh Tuyết

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Khái niệm về THA 3

1.1.2 Khái niệm quản lý tăng huyết áp 3

1.1.3 Phân loại THA 4

1.1.4 Điều trị THA 4

1.1.5 Điều trị THA ở cơ sở 8

1.1.6 Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA 10

1.2 Thực trạng cầu quản lý THA 11

1.2.1 Cầu quản lý THA trên thế giới 11

1.2.2 Cầu quản lý THA ở Việt Nam 11

1.3 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và Việt Nam 12

1.3.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới 12

1.3.2 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam 15

1.3.3 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp 18

1.3.4 Quản lý tăng huyết áp ở cơ sở 19

1.3.5 Thực trạng công tác quản lý THA tại Huyện Thông Nông, tỉnh CaoBằng 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng 23

2.4.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính 24

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.5.1 Nhóm chỉ số thu thập từ phía người sử dụng dịch vụ: Đặc điểm nhân khẩu học,đặc điểm tình trạng huyết áp và quản lý THA, cầu sử dụng dịch vụ quản lý THA 25

2.5.2 Nhóm chỉ số về sự sẵn có và khả năng cung cấp dịch vụ từ phía cơ sở y tế công lập tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng 27

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm về tình trạng huyết áp và quản lý THA ở đối tượng nghiên cứu323.3 Cầu quản lý bệnh tăng huyết áp tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng năm 2018 34

3.4 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnhCao Bằng năm 2018 36

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Cầu trong quản lý THA ở địa bàn nghiên cứu 51

4.1.1 Cầu sàng lọc THA 51

4.1.2 Cầu điều trị THA thường xuyên, liên tục 52

4.1.3 Cầu trong việc quản lý thường xuyên liên tục tại trạm y tế xã 55

4.2 Khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh CaoBằng năm 2018 56

4.2.1 Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA 56

4.2.2 Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhânTHA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 58

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp trong số đối tượng tham gia nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ THA theo mức độ 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ thời điểm phát hiện tăng huyết áp 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân đã biết bị THA đã từng điều trị 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh đã từng điều trị tại các cơ sở y tế 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ điều trị thường xuyên liên tục trong số từng điều trị THA 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong sàng lọc tăng huyết áp 34

Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liêntục nhằm đạt huyết áp mục tiêu 34

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liêntục để đạt HAMT tại trạm y tế xã 35

DANH MỤC HỘP

Hộp 1: Hiểu biết sự cần thiết phải sàng lọc để phát hiện sớm từ phía người

dân 36

Hộp 2: Nhận định của bệnh nhân trong quản lý và điều trị THA 37

Hộp 3: Hiểu biết sự cần thiết phải điều trị khi mắc THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 37

Hộp 4: Hiểu biết của người dân về các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ sànglọc THA 38

Hộp 5: Khoảng cách tới cơ sở khám bệnh 38

Hộp 6: Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA 39

Hộp 7: Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 40

Hộp 8: Công tác quản lý 40

Hộp 9: Tuân thủ kê đơn 41

Hộp 10: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị 41

Hộp 11: Công tác quản lý người bệnh THA 42

Hộp 12: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị THA 43

Hộp 13: Nhóm thuốc và số lượng thuốc THA cung cấp cho người bệnh 43

Hộp 14: Chuyển tuyến bệnh nhân lên tuyến trên 44

Hộp 15: Nhận định kết quả điều trị: 44

Hộp 16: Kinh phí quản lý THA tuyến huyện 46

Hộp 17: Kinh phí quản lý THA tại tuyến xã 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trênthế giới Tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ởmức rất cao [33] Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới đã có 1,5 tỷ ngườitrên thế giới bị THA và có tới 7,5 triệu người tử vong do là THA [49] Tỷ lệTHA tại Hà Lan là 37%, Pháp là 24%, Hoa Kỳ là 24% Ở các nước trong khuvực như Indonesia là 6-15%, ở Malaysia là 10-11%, ở Ấn Độ tỷ lệ THA ở đốitượng 60-69 tuổi là 44,5% Tại Bangladesh tỷ lệ THA ở người > 60 tuổi là55-75% [36], [42].

Theo Tổ chức Y tế thế giới, có tới 61% các quốc gia chưa có khuyến cáovề điều trị THA, 45% các quốc gia chưa huấn luyện điều trị THA cho nhânviên y tế, 25% nước không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp, 8%không đủ phương tiện tối thiểu để cung cấp dịch vụ này [47].

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang có xu hướng gia tăng, năm 1960 tỷ lệTHA là 1,0% dân số, năm 1982 là 1,9%, năm 1992 là 11,79%, năm 2001 ởmiền Bắc là 16,3%, năm 2005 là 18,3% ở các thành phố lớn như Hà Nội, HồChí Minh là

20% Theo điều tra quốc gia năm 2012, tỷ lệ người THA là 25,1% [44]

Mặc dù tỷ lệ có xu hướng gia tăng như vậy nhưng đa số người bị THAkhông biết mình bị bệnh, hoặc biết bệnh nhưng không điều trị hoặc điều trị thấtthường và không đúng cách [33] Theo số liệu điều tra ở Việt Nam năm 2012cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1% đối với nam 28,3% Tỷ lệ biết mìnhbị THA đối với nữ 55,25% nhưng điều trị chỉ có 35,9%, điều trị kiểm soátđược THA 14,5%, đối với nam tỷ lệ biết bị THA 28,3% nhưng tỷ lệ điều trị21,7% và điều trị kiểm soát được THA chỉ có 6,1% Tỷ lệ THA cũng có sựkhác nhau giữa các vùng miền giữa nông thôn với thành thị: Miền núi 21,5%,nông thôn 17,3%, đô thị 32,7% [44] Thực trạng này cho thấy vấn đề cầu trongquản lý THA của cộng đồng là vấn đề cần quan tâm trong giai đoạn hiện nay.

Chương trình phòng chống bệnh THA quốc gia đã được thiết lập với mụcđích: Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự ánđược đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnhtăng huyết áp Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh THAvà các biện pháp phòng, chống bệnh THA Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% sốngười mắc THA được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quyđịnh Giảm 5% - 10% tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, 15% - 20% tai biếnmạch máu não do bệnh THA [27] Tuy nhiên, các bằng chứng về thực trạngcung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng cho đến thời điểmhiện tại còn khan hiếm, đặc biệt khu vực miền núi, vùng khó khăn.

Tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng, hệ thống quản lý và dự phòngbệnh nhân THA mới chỉ tập trung cho công tác điều trị bệnh tại các bệnhviện, các trạm y tế xã, thị trấn, chưa được chú trọng.

Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ THA cao nên người dân cócầu quản lý THA lớn nhưng khả năng cung cấp dịch vụ còn kém Vì vậy, đểtrả lời được câu hỏi mức độ cầu trong sử dụng dịch vụ tăng huyết áp củangười dân và khả năng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại huyệnThông Nông để góp phần đưa ra các bằng chứng cho các nhà quản lý về cầuvà cung cấp dịch vụ quản lý bệnh THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý THA tại 2 xã củahuyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng”.

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là:

1 Đánh giá cầu trong quản lý bệnh THA từ phía người sử dụng tại 2 xãcủa huyện Thông Nông – tỉnh Cao Bằng năm 2018.

2 Phân tích thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại địađiểm nghiên cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm cơ bản

1.1.1 Khái niệm về THA

THA là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng trên mức bình thường TheoHội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam, THA khi huyết áp tối đa(HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu (HATTr) ≥ 90 mmHg [13].

Nguyên nhân THA được chia làm hai loại:

THA nguyên phát khoảng 90% các trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt.THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác như Bệnh thận, u tuyến thượngthận Một số nguyên nhân gây THA có thể xác định được:

- Các nguyên nhân THA do thuốc hoặc liên quan đến thuốc.- Bệnh thận mãn, hẹp động mạch thận.

- Cường aldosteron tiên phát.- Pheochromocytoma … [1].

1.1.2 Khái niệm quản lý tăng huyết áp

Quản lý bệnh THA là tổ chức triển khai các hoạt động truyền thông giáo dụcsức khỏe phòng chống tăng huyết áp, khám sàng lọc phát hiện người bệnh THA vàlập sổ quản lý theo dõi, kê đơn cấp phát thuốc điều trị định kỳ cho người bệnh THAtại tuyến y tế cơ sở [32].

Quản lý người bệnh THA để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủvà đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biếnchứng và tác dụng phụ của thuốc Mục đích cuối cùng là giúp bệnh nhân kiểm soátđược huyết áp mục tiêu và dự phòng biến chứng do THA gây ra [32].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi giới hạn nghiên cứu về cầu của người sửdụng và khả năng cung cấp dịch vụ đối với vấn đề: sàng lọc phát hiện sớm tănghuyết áp, lập sổ theo dõi huyết áp định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên, liên tụcnhằm kiểm soát được huyết áp và dự phòng biến chứng.

1.1.3 Phân loại THA

Theo chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tếViệt Nam việc phân loại THA được quy định như sau:

Bảng 1.1 Phân độ THA của Hội tim mạch Việt Nam năm 2015

HA HA HA THTHTHTHTiền tăng huyết áp:Kết hợp

1.1.4 Điều trị THA

1.1.4.1 Mục tiêu điều trị

- Giảm các tai biến và tử vong do tim và thận- Điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu:

+ THA đơn thuần, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg

+ THA kèm theo ĐTĐ hoặc bệnh mạn tính, huyết áp mục tiêu cần đạt là <130/80 mmHg

1.1.4.2 Nguyên tắc điều trị

Thường xuyên, liên tục, kéo dài thậm chí kéo dài đến hết đời của người bệnh.Đồng thời kết hợp với sự quản lý và giám sát của mạng lưới y tế và cộng đồng.

1.1.4.3 Các phương pháp điều trị

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp,giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và yếu tố vi lượng

+ Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khốicơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Hạn chế uống rượu bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam giới,ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ giới và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần đốivới nam, ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ, 1 cốc chuẩn chữa 10g ethanol tươngđương với 330 ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh.

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vậnđộng ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơihợp lý [1].

Bảng 1.2 Điều trị THA dựa trên phân tầng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [1]

uTiTă THA

uy Huy Huy Huy Huytâ

m tâm thu tâm tâm -

12 - 13 mm - 17 mmvà và H

uy mm HuyH

uy Huy trươn Huy tâm

uTiTă THA

m tâm mmHg

tâm >110

- 85- 100 m

-m mm mmTíchcực thayđổi lốisống

Tíchthayy TíchK

hô soát thayyế

u Theo Theo nguy sốngcơ

ti huyế huyế tuần soát m

ạc định định Dùn nguykh

ác nếu k Điềuiểm

ích cực thay đ

Tíchthay TíchCó

từ Tích Tích

sống th

u thay thay

soát số

ti sống sống

nguy so

át m

ạc soát soát

tuần ng

T nguy nguy

Dùn D

ác nếu hạápkiểđượcCó

≥ TíchTích Tíchcực th

Tích TíchY

T thay thay thay thaykh

ác sống sống sống sống

uTiTă THA

i soát soát tố ng soát soát ch

uy nguy nguy Điều nguy nguyho

ặc Cân Điều Dùnth

ươ điều thuố hạápqu

an TíchTích thayCóbệ

thay sốngtiể sống soát

soát nguynguy Điềuth

có Tích Tích Tích cực th

Tích Tíchcố

ho thay thay thay thaybệ

nh sống sống sống sốngm

ạc soát soát soát soát có

bệ nguy nguy nguy nguyth

ận Dùn Dùn Dùn Dùntín

h hạ áp hạáp hạáp hạáp

1 H

- Giáo d

2 Ti

- Tư vấ(189m

3 T - T

ích cực (199mmHg)

4 T

5 T

1.1.5 Điều trị THA ở cơ sở

B ư ớ c 1:

Đánh giánguy cơtim mạch

tổng thể

1 Đo huyết áp theo đúng quy trình chuẩn ở cả hai bên cánh tay

2 Phát hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: (1) Tiền sử tai biếnmạch máu não hoặc đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu; (2)Tuổi (Nam > 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi); (3) Quá cân hay béo phìhoặc béo bụng; (4) Hút thuốc; (5) Uống nhiều rượu; (6) Lườivận động; (7) Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam <55 tuổi, Nữ <65 tuổi); (8) Chế độ ăn mặn hoặc ít rau quả hoặcnhiều chất béo động vật …

B ư ớ c 2:

Xác địnhgiai đoạntăng huyết

áp vàchiến lược

điều trị

;

B ư ớ c 3:

Xác địnhhuyết ápmục tiêu và

phương ánđiều trị trị

1 Tư vấn tích cực để thay đổi lối sống và hạn chế tối đa các yếu tố nguycơ tim mạch khác.

2 Xác định mục tiêu điều trị: đưa huyết áp < 140/90mmHg (<130/80mmHg nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn tính).

3 Chọn thuốc khởi đầu (tùy theo bệnh nhân có hay không có những ưutiên dùng một số loại thuốc hạ áp nhất định).

+ Tăng huyết áp độ 1: lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp (được ưu tiên lựachọn) hoặc chẹn kênh canxi

+ Tăng huyết áp độ >1: Thường phải phối hợp từ 2 loại thuốc trở lên(lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển/UCTT, chẹn bêta giaocảm …)

4 Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu điều trị: chỉnh liều thuốc tối ưu hoặcbổ sung thêm 1 loại khác đến khi đạt huyết áp mục tiêu Nếu sau đóvẫn không đạt mục tiêu, thì chuyển lên tuyến trên hoặc gửi khámchuyên khoa tim mạch.

Bước 4:Theo dõi

định kỳvà giám sát

tuân thủđiều trị

1 Huyết áp <140/90mmHg: Tiếp tục tuyên truyền để duy trì lối sốngtích cực, phối hợp với thuốc hạ huyết áp

Hoặc đã đạt mục tiêu: Tiếp tục duy trì phác đồ đã đạt mục tiêu vàtheo dõi lại định kỳ hàng tháng.

2 Huyết áp ≥ 140/90mmHg: Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống vàkiểm soát các yếu tố nguy cơ Theo dõi lại hàng tháng

Hoặc chưa đạt mục tiêu: Cân nhắc việc tăng liều hoặc bổ sung mộtloại thuốc hạ áp khác (phối hợp nhiều loại thuốc hạ áp

Nếu huyết áp vẫn khó kiểm soát thì chuyển tuyến trên hoặc gửikhám chuyên khoa tim mạch.

3 Có tác dụng phụ: Cân nhắc thay thế bằng 1 loại thuốc hạ áp khác íttác dụng phụ hơn Theo dõi lại hàng tháng Khuyến khích tích cựcthay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ.

Sơ đồ 1.1: Điều trị tăng huyết áp ở cơ sở [1]

1.1.6 Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA

Cầu là sự sẵn sàng mua và có khả năng chi trả cho một loại dịch vụ nào đó.Như vậy, không phải tất cả mọi người có bệnh đều có cầu chữa bệnh mà cầu cónghĩa là: có bệnh + sẵn sàng chữa bệnh + sẵn sàng chi trả ( hoặc ở đó miễn phí thìlà sẵn sàng sử dụng dịch vụ ) [11].

Trong nghiên cứu này, cầu sử dụng dịch vụ quản lý THA từ phía người sửdụng trong bao gồm: được sàng lọc sớm để phát hiện bệnh, quản lý điều trị thườngxuyên và liên tục những ca chẩn đoán THA để đạt huyết áp mục tiêu và dự phòngbiến chứng.

Cung cấp dịch vụ quản lý THA bao gồm: dịch vụ sàng lọc, lập sổ theo dõi đểquản lý bệnh nhân THA thường xuyên liên tục nhằm kiểm soát huyết áp và dựphòng biến chứng Chúng tôi quan tâm đến dịch vụ quản lý THA ở tuyến huyện vàtuyến xã.

Nằm điều trị nội trú trong bệnh viện: Là những trường hợp người bệnh mắcTHA có biến chứng hoặc không có biến chứng, được thầy thuốc của bệnh viện làmhồ sơ bệnh án theo quy định vào nằm điều trị nội trú tại bệnh viện và điều trị theochế độ người bệnh nội trú.

Kê đơn mua hoặc phát thuốc về nhà tự dùng thuốc: Là những trường hợpngười bệnh đến khám bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh được chẩn đoán là THAvà được kê đơn thuốc và được phát thuốc về tự sử dụng thuốc tại gia đình Cơ sở ytế có trách nhiệm ghi vào sổ theo dõi, hẹn người bệnh đến khám theo định kỳ.

Lập hồ theo dõi quản lý và kê đơn phát thuốc về nhà sử dụng: Là người bệnhđến khám bệnh tại bệnh viện được chẩn đoán là THA và được làm hồ sơ, sổ theodõi và được cấp phát thuốc cho người bệnh về gia đình sử dụng Người bệnh theohướng dẫn điều trị và đến tái khám tại phòng điều trị và quản lý THA có kiểm soáttại bệnh viện theo định kỳ.

1.2 Thực trạng cầu quản lý THA

1.2.1 Cầu quản lý THA trên thế giới

Tỷ lệ mắc THA trong cộng đồng khá cao ở cả các nước phát triển và đangphát triển Tuy nhiên, cầu sàng lọc để phát hiện sớm THA trong cộng đồng là khôngcao dẫn đến tỷ lệ lớn những người bị THA không biết mình bị THA cho đến khithực hiện các cuộc sàng lọc được tiến hành bởi các nghiên cứu Theo số liệu thốngkê tại Hoa Kỳ, có khoảng 20% người trưởng thành mắc THA nhưng không biếtmình mắc bệnh cho đến khi họ tham gia khám hoặc sàng lọc [38].

Những bệnh nhân THA cần được quản lý điều trị thường xuyên và liên tục.Tuy nhiên, theo nghiên cứu tại Mỹ, số người THA tham gia điều trị vẫn còn thấp[16] Xu hướng tỷ lệ bị THA đang điều trị thấp ở cả các nước phát triển và đangphát triển Như vậy, hiện vẫn còn khoảng trống rất lớn từ việc khám phát hiện, chẩnđoán đến quản lý điều trị để dự phòng biến chứng gây ra.

Yêu cầu cơ bản của quản lý điều trị THA là cần đạt huyết áp mục tiêu.Nhưng trên thực tế, rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ những người đang quản lýđiều trị đạt huyết áp mục tiêu chưa nhiều Tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở Mỹ là 54%, ởAnh cũng có mức điều trị thấp huyết áp thấp là 51%, Canada là 80% [48] Từnhững bằng chứng này cho thấy, việc tham gia điều trị để đạt được huyết áp mụctiêu vẫn còn đang là nhu cầu lớn trong cộng đồng.

1.2.2 Cầu quản lý THA ở Việt Nam

Tỷ lệ THA tại Việt Nam khá cao Theo báo cáo tổng kết về THA năm 2012,tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1% Trong số đó, có 65% biếtmình bị THA nhưng chỉ có 43% đang điều trị THA và số kiểm soát được HAMT là14,5% Đối với nam: Tỷ lệ THA là 28,8%, tỷ lệ biết mình bị THA 54,4% nhưng điều trị chỉ có điều trị 21,7% và điều trị kiểm soát được HAMT chỉ có 6,1% [44].

Theo một điều tra gần đây nhất vào năm 2008 của Viện Tim mạch Việt Namtại 08 tỉnh, thành phố cho thấy: Tỷ lệ THA của những người dân từ 25 tuổi trở lên là25,1%, nghĩa là cứ 04 người trưởng thành thì có 01 người bị tăng huyết áp; trong đó

có 52% không biết mình tăng huyết áp, 30% số người biết bị THA nhưng khôngđiều trị; 64% số người biết bị THA đã được điều trị nhưng không đạt huyết áp mụctiêu [32] Đây cũng là một bằng chứng rõ ràng để gợi ý về nhu cầu cần sàng lọc,đưa vào điều trị và nỗ lực để đạt được huyết áp mục tiêu.

Theo Nguyễn Lân Việt, Hội tim mạch học Việt Nam năm (2015) điều tratrên 5.454 người trưởng thành (≥ 25 tuổi) ở 8 tỉnh thành trên toàn quốc kết quả chothấy, có 52,8% người Việt có huyết áp bình thường và 47,3% người bị tăng huyếtáp Đặc biệt, trong đó tỷ lệ người bị THA không được phát hiện bị THA 39,1%, tỷlệ người bị THA không được điều trị 7,2%, tỷ lệ bị THA chưa kiểm soát được69,0% [33].

Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự cho thấy số người THAkhông điều trị (15%), điều trị thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trịđúng [12] Kết quả nghiên cứu về mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soátbệnh THA của Ong Thế Viên và cộng sự năm 2005 cho thấy THA không điều trịhoặc điều trị không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA [31].

Các nghiên cứu trước đây cho thấy THA ở Việt Nam hiện khá cao, có xuhướng gia tăng, nhu cầu quản lý (bao gồm: sàng lọc, tham gia điều trị, điều trị đểđạt huyết áp mục tiêu) khá lớn tuy nhiên bằng chứng về thực trạng cầu (có bệnh, sẵnsàng chữa bệnh và sẵn sàng chi trả) trong sử dụng dịch vụ quản lý THA còn hạnchế Vì vậy, cần có những nghiên cứu chỉ ra khoảng cách từ nhu cầu đến cầu đểngành y tế có kế hoạch quản lý vấn đề THA trong cộng đồng có hiệu quả hơn.

1.3 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và ViệtNam

1.3.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới

Các quốc gia trên thế giới đưa ra nhiều giải pháp phòng chống THA Cácbiện pháp bao gồm giáo dục cộng đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của cán bộy tế và các cơ sở y tế, phát hiện sớm và quản lý người bệnh THA, nâng cao tỷ lệphát hiện bệnh, các biện pháp tăng cường tuân thủ điều trị nhằm nâng cao tỷ lệ được

quản lý và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Mục tiêu cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh.

Một khảo sát được Tổ chức y tế thế giới thực hiện trong 167 nước được khảosát, có 61 nước chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 8% không đủ phươngtiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu[47].

Rất nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Anh, Pháp và các nước châu Âu khácđã phát triển các hướng dẫn về điều trị và quản lý THA dựa trên tình hình thực tếcủa mỗi quốc gia Nhìn chung, nội dung của các hướng dẫn này tập trung vào đolường huyết áp, chẩn đoán, đánh giá nguy cơ tim mạch và tổn thương tạng, canthiệp lối sống, phác đồ điều trị huyết áp, lựa chọn thuốc điều trị huyết áp, truyềnthông giáo dục nâng cao tuân thủ điều trị Hướng dẫn điều trị và quản lý THA củaÚc năm 2016 đã đưa ra các chiến lược quản lý và dự phòng biến chứng của bệnh[39].

Hướng dẫn của NICE (National Institute for Clinical Excellence) về các giảipháp can thiệp lối sống ở bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm:

- Lời khuyên về cách sống nên được cung cấp ban đầu và sau đó là định kỳcho những người đang trải qua việc đánh giá hoặc điều trị tăng huyết áp.

- Đảm bảo chế độ ăn uống và tập thể dục của người dân vì chế độ ăn uốnglành mạnh và tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm huyết áp Cung cấp hướngdẫn thích hợp và các tài liệu bằng văn bản hoặc nghe nhìn để thúc đẩy thay đổi lốisống.

- Liệu pháp thư giãn có thể làm giảm huyết áp và mọi người có thể muốntheo đuổi những điều này như là một phần của việc điều trị của họ Tuy nhiên, việccung cấp thường xuyên của các nhóm chăm sóc chính vẫn chưa được khuyến cáo

- Xác định mức tiêu thụ rượu của người dân và khuyến khích ăn uống giảmnếu họ uống quá mức, bởi vì điều này có thể làm giảm huyết áp và có lợi ích về sứckhoẻ.

- Không khuyến khích việc tiêu thụ quá nhiều cà phê và các sản phẩm cóchứa caffein khác.

- Khuyến khích mọi người giữ chế độ ăn kiêng trong chế độ ăn kiêng thấp,bằng cách giảm hoặc thay thế muối natri vì điều này có thể làm giảm huyết áp.

- Không cung cấp chất bổ sung canxi, magiê hoặc kali như một phương pháplàm giảm huyết áp.

- Cung cấp lời khuyên và giúp người hút thuốc lá bỏ hút thuốc [40].

Một số nước khu vực châu Á cũng đã phát triển hướng dẫn về quản lý THAnhư Hồng Kông, Đài Loan, Nhật Bản…Nội dung cơ bản của các hướng dẫn nàytương tự như của các nước phát triển, tuy nhiên cũng có những khuyến cáo cần chỉra sự khác biệt với các hướng dẫn từ khu vực các nước phát triển do đặc điểm củabệnh nhân ở khu vực châu Á Đề xuất theo hướng dẫn tại Đài Loan năm 2015 đềxuất các mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg đốivới tất cả các nhóm bệnh nhân khác, ngoại trừ bệnh nhân ≥80 tuổi khi huyết áp<150/90 mmHg là tối ưu Đối với việc quản lý cao huyết áp, bắt đầu với sự thay đổiphong cách sống bao gồm S-ABCDE (hạn chế chất natri, hạn chế rượu, giảm cân cơthể, hút thuốc lá, ăn kiêng và thích ứng với tập thể dục) Khuyến cáo sử dụng muốithấp thay vì chiến lược không muối, và hạn chế natri quá mức <2,0g / ngày có thểcó hại [37] Tại các nước phát triển quản lý điều trị THA được triển khai tại tất cảcác phòng khám bác sĩ gia đình.

Tương tự như các nước phát triển, dịch vụ quản lý THA được cung cấp tạicác cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu như: dịch vụ bác sỹ gia đình, trạm y tế xã hoặcphòng khám ngoại trú của các bệnh viện Tại Nhật Bản, nếu bệnh nhân có huyết ápkhi khám ban đầu cao, bệnh nhân sẽ được đo lại nhiều lần và hướng dẫn tự đo tạinhà để tránh hiện tượng THA áo choàng trắng Nếu huyết áp tại nhà khác với huyếtáp phòng khám, thì bệnh nhân được giải thích cho đến khi bệnh nhân đủ hiểu vềbệnh tim mạch, điều trị theo huyết áp được đo tại nhà [41] Tại Thái Lan cũng đề racác mức độ xử trí khác nhau với tình trạng huyết áp của bệnh nhân bao gồm tư vấnthay đổi lối sống, hành vi và cung cấp thuốc để điều trị thường xuyên, liên tục [43].

1.3.2 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam

Hoạt động quản lý THA được Đảng và Nhà nước ta quan tâm chỉ đạo và banhành các văn bản tổ chức triển khai thực hiện kiện toàn mạng lưới tổ chức phòngchống THA từ Trung ương đến cơ sở cụ thể: Ngày 20/12/2010 Thủ tướng Chínhphủ ký Quyết định số 2331/QĐ-TTg về việc ban hành danh mục các chương trìnhmục tiêu y tế quốc gia năm 2011 trong đó hoạt động “phòng chống tăng huyết áp”thuộc dự án phòng chống các bệnh không lây nhiễm trong chương trình mục tiêu[25].

Quyết định số 45/QĐ-BYT ngày 10/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việcphân công các đơn vị thực hiện chương trình quốc gia năm 2011 Mục tiêu của dựán: Xây dựng được hệ thống quản lý dự án (Trung ương: Ban điều hành dự án quốcgia; cấp tỉnh: Ban chủ nhiệm chương trình 63 tỉnh/thành; cấp quận/huyện tại 96quận/huyện điểm); xây dựng triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh nhân THA190 phường/xã điểm thuộc 96 quận/huyện tại 16 tỉnh/thành; đào tạo nguồn nhânlàm công tác phòng chống THA tại địa phương; tiếp tục triển khai chương trìnhtruyền thông phòng chống THA; phấn đấu quản lý được 50% số bệnh nhân THA đãđược phát hiện [2].

Ngày 18/12/2011 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 2406/QĐ-TTgngày 18/12/2011 về việc ban hành danh mục các chương trình mục tiêu quốc giagiai đoạn 2012-2015 [26].

Quyết định số 1208/QĐ-TTg ngày 04/9/2012 của Thủ tướng Chính phủ vềviệc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015 Mục tiêucủa dự án là: Nâng cao nhận thức đúng của nhân dân về dự án và kiểm soát THA,phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòngchống THA; đào tạo và phát triển nguồn lực làm công tác dự phòng và quản lýTHA tại tuyến cơ sở; phấn đấu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự ánđược đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện, điều trị và quản lý THA; xây dựngtriển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu đạtchỉ tiêu 50% bệnh nhân THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúngphác đồ do Bộ Y tế quy định [27].

Khám sàng lọc và quản lý THA phòng chống THA tại 16 tỉnh, thành pháthiện 71.972 người THA, trong đó số người mới phát hiện THA là 35.860 người(49,8%) Hiện đang giám sát và điều trị cho 56.879/71.792 người (72%) Số bệnhnhân quản lý được điều trị đạt huyết áp mục tiêu là 17.613 người/41.984 ngườiđược quản lý (đạt 41,9%) Đồng thời, ban điều hành dự án đã triển khai nhiều lớpđào tạo tập huấn cho 510 lượt cán bộ lãnh đạo trong ngành Y tế địa phương và cácbác sĩ làm lâm sàng tim mạch, tổ chức giám sát các hoạt động của dự án tại 37 tỉnh,thành phố…Dự án đang từng bước xây dựng chương trình giảng dạy, kế hoạch đàotạo nâng cao năng lực cho cán bộ y tế địa phương, xây dựng các mô hình phòngchống THA từ xã, phường, tới Trung ương [3].

Theo mô hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh THA tại Bệnh viện BạchMai với các phương pháp quản lý khám bệnh và làm hồ sơ quản lý, phương tiện làbệnh án theo dõi các lần khám bệnh, phương pháp theo dõi là hồ sơ riêng đối vớibệnh nhân THA và được điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2003 Thuốc sửdụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO năm 2003 và Hội tim mạch họcViệt Nam [23].

Đánh giá kết quả sau 05 năm nghiên cứu quản lý người mắc THA tại bệnhviện Bạch Mai cho thấy 2350 người mắc THA được quản lý, theo dõi và điều trị, có73,4% có số bệnh nhân được quản lý tốt còn 26,6% số bệnh nhân chưa được quảnlý tốt Bệnh viện Bạch Mai đã cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú theo hướng dẫnđiều trị hiện hành: có 80% bệnh nhân phải phối hợp hai hoặc nhiều loại thuốc để đạtđược HAMT và kiểm soát được HA trong suốt quá trình điều trị trong đó có 21,3%bệnh nhân bị THA mức độ II và III Trong số 73,4% bệnh nhân quản lý tốt thì có78,74% bệnh nhân được kiểm soát HAMT, vẫn còn 21,6% chưa đạt được HAMT vìđa số bệnh nhân không có chỉ số THA đơn thuần mà kèm theo 1 hoặc nhiều YTNCmà bệnh cùng phối hợp với THA, đái tháo đường, béo phì…và đặc điểm nhữngbệnh nhân này thường kém tuân thủ điều trị như tự ngừng uống thuốc Trong số đạtHAMT có 13,4% có sử dụng nhóm thuốc còn lại chỉ sử dụng hai nhóm thuốc trở lên.Tỷ lệ biến chứng tái nhập viện chiếm 13,4% chủ yếu do TBMMN, nhồi máu cơ tim,

cơn đau thắt ngực, cơn THA thường xảy ra ở nững bệnh nhân tuân thủ điều trị kém,tỷ lệ tử vong 2,3% được quản lý trong 32 tháng [23] Theo Ong Thế Viên, năm 2005nghiên cứu trên 300 bệnh nhân THA tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai theophương pháp quản lý trên thì có 20% người bệnh không tuân thủ điều trị do chủ yếulà người bệnh chưa hiểu biết về THA, về mức độ nguy hiểm của bệnh, chưa biếtcách phòng và điều trị bệnh 71% Ngoài ra còn có thêm một số tác động khác dẫnđến chưa tuân thủ đúng quy trình điều trị như: xin chuyển đi nơi khác, chuyển vùngsinh sống, giá thành điều trị cao, điều trị vẫn thấy chưa hiệu quả, qua báo cáo tác giả

cũng đưa ra một trong những khuyến nghị là: “Cần phải xây dựng mô hình quảnlý và kiểm soát bệnh THA từ tuyến trung ương đến cơ sở” [31].

Nghiên cứu tại tỉnh Yên Bái về công tác đào tạo tập huấn cán bộ y tế làmcông tác dự phòng và quản lý THA đạt tỷ lệ 100% Xây dựng, triển khai và duy trìbền vững mô hình quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở; công tác cấp phát thuốchuyết áp và trang thiết bị đạt 100% theo kế hoạch Lượng thuốc được cấp hiện tạichỉ đáp ứng được một phần số lượng thuốc cần sử dụng cho những bệnh nhân THAđến TYT [9].

Công tác khám sàng lọc THA cũng đã được triển khai tại 8 xã, phường củatỉnh Yên Bái đạt 90,6% so với kế hoạch Số bệnh nhân THA được quản lý 591người, chiếm tỷ lệ 14,78% [9].

1.3.3 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp

MẠNG LƯỚI QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁPCẤP TRUNG

ƯƠNG CHÍNHPHỦ

BỘ Y TẾ

Cục quản lý khám, chữa bệnh – Cục Y tế dự phòng: Vụ Pháp chế và truyềnthông ; Vụ Kế hoạch – tài chính ; Ban phòng chống các bệnh không lâynhiễm Quốc gia.

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAIBAN QUẢN LÝ DỰ ÁN QUỐC GIA

TỈNH/ THÀNHPHỐ

SỞ Y TẾ

Ban điều hành dự án: Phòng nghiệp vụ y, Sở Y tếTTYT dự phòng tỉnh – BV đa khoa TỉnhTT phòng chống các bệnh xã hội – TT nội tiết

ĐƠN VỊ DỰ PHÒNG

- TTYT dự phòng tỉnh

- TT giáo dục và truyền thông tỉnh

ĐƠN VỊ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

- BV đa khoa TW, tỉnh- BV đa khoa thành phố

QUẬN/HUYỆN - TTYT quận/huyệnĐƠN VỊ DỰ PHÒNG

- Giáo dục truyền thông lối sống lành mạnh

- Khám sàng lọc & phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể- Điều trị không dùng thuốc

- Điều trị thuốc hạ áp và theo dõi, quản lý

- Chuyển bệnh nhân có biến chứng hoặc kháng thuốc lên tuyến trên

Sơ đồ 1.2: Mạng lưới quản lý tăng huyết áp hiện nay ở Việt Nam [20]

1.3.4 Quản lý tăng huyết áp ở cơ sở

QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP Ở CƠ SỞ

Truyền thông vềtăng huyết áp và các

yếu tố nguy cơ timmạch cho cả cộng

Sàng lọc chủ động (cơhội) và sàng lọc có địnhkỳ để phát hiện ca THAmới trong cộng đồng

Kết hợp với cácchương trình quảnlý bệnh không lâynhiễm trong cộng

Quản lý và điều trị THA ngay tại tuyến cơ sởTích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc hạ áp

Ghi nhận về cácbiến cố tim mạchhoạc tác dụng phụ

khi điều trị thuốc

Giám sát & theo dõiđịnh kỳ

- Tìm tổn thương cơ quan đích và biến chứng- Đánh giá nguy cơ timmạch tổng thể

Chuyển tuyến trên khi

- THA tiến triển

- THA với số HA quá cao(>200/120mmHg) có đe dọa biến chứng

- Nghi ngờ THA thứ phát- THA kháng trị

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Sơ đồ 1.3 Quản lý tăng huyết áp tuyến ở cơ sở [20]

Theo báo cáo của cục y tế dự phòng về hoạt động quản lý, phòng chốngBKLN bao gồm bệnh THA tại tuyến cơ sở cho thấy thực trạng :

- Các dự án phòng chống BKLN được triển khai theo chiều dọc, thiếu sựlồng ghép giữa các chương trình,các chương trình đều có đề cập tới kiểm soátcác yếu tố nguy cơ nhưng tập trung chủ yếu vào quản lý và điều trị ngườibệnh, chưa chú trọng tới dự phòng, phục hồi chức năng và giám sát theo dõi.

- Hoạt động phát hiện sớm, quản lý, tư vấn và dự phòng cho người nguycơ cao còn chưa triển khai một cách hệ thống, rộng khắp Các can thiệp giảmăn mặn, can thiệp sàng lọc giảm tác hại rượu bia, cai nghiện rượu, cai nghiệnthuốc lá mới triển khai ở quy mô nhỏ.

- Y tế cơ sở (huyện, xã) tuy được nâng cấp về trang thiết bị và nhân lực,nhưng chưa đủ năng lực sàng lọc, phát hiện sớm bệnh BKLN, cung ứng cácdịch vụ chăm sóc, quản lý người BKLN, dẫn tới quá tải ở các bệnh viện tuyếntrên [7].

Thực trạng về công tác quản lý, điều trị bệnh THA tại tuyến y tế cơ sởtheo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh cho thấy: TYT xã chưa cung cấp đầyđủ, toàn diện các dịch vụ như: phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý duytrì, tư vấn, truyền thông bệnh THA Chất lượng dịch vụ còn hạn chế do thiếunhân lực; thiếu thuốc thiết yếu, thuốc điều trị huyết áp chỉ có từ một đến hailoại thuốc Quy định về bảo hiểm y tế chưa đồng bộ giữa việc chi trả đối vớingười bệnh, cơ chế tài chính chưa khuyến khích, hỗ trợ cho hoạt động này ởtuyến xã [17].

1.3.5 Thực trạng công tác quản lý THA tại Huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

Tại tỉnh Cao Bằng năm 2011, Ban chủ nhiệm dự án phòng chống THAtỉnh Cao Bằng đã được thành lập theo quyết định số 1090/QĐ-SYT ngày28/4/2011 của Giám đốc sở Y tế Cao Bằng.

Đề án quản lý bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính ở tỉnhCao Bằng giai đoạn 2011-2020, Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt theo Quyếtđịnh số: 668/QĐ-UBND ngày 31 tháng 5 năm 2011.

Trong năm 2013 TTYT huyện Thông Nông thực hiện khám sàng lọccho đối tượng trên 40 tuổi tại 2 xã: Lương Thông, thị trấn Thông Nông Sốngười tham gia khám sàng lọc THA là 552 người Số người phát hiện THA là131 người chiếm 23,7% Số người có tiền sử THA: 87 người Số người mớiđược phát hiện THA là 44 người Tiền THA là 43 người chiếm 7,7% THA độI là 73 người chiếm 13,2% THA độ II là 40 người chiếm 7,2% THA độ III là18 người chiếm 3,2% Số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao rất caolà: 34 người [29].

Theo báo báo cáo quý III/ 2017 của TTYT huyện: số bệnh nhân THAđược quản lý tại các đơn vị: 531 người, số bệnh nhân điều trị đạt HAMT: 390người [30] Tuy nhiên số liệu thống kê này chỉ dựa trên số bệnh nhân đếnkhám và lấy thuốc hàng tháng tại các cơ sở y tế Hiện tại TYT xã không cóbáo cáo về tỷ lệ THA của người dân trong xã cũng như tình hình cung cấpdịch vụ liên quan đến quản lý THA tại các cơ sở này.

Vậy câu hỏi về thực trạng cầu quản lý THA từ cộng đồng và khả năngcung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông trong giai đoạn hiện vẫncòn bỏ ngỏ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để cung cấp bằng chứng đểcải thiện chương trình quản lý bệnh THA tại địa phương.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu để đánh giá cầu quản lý bệnh THA từ phía người sử dụng tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

- Người dân tại địa bàn nghiên cứu, đảm bảo tiêu chí lựa chọn và loạitrừ:

+ Tiêu chí lựa chọn: Tất cả người dân trên 35 tuổi có mặt tại địa bàn trongthời điểm điều tra Chúng tôi chọn lứa tuổi này do đây là lứa tuổi có nguy cơTHA.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan, việc quản lý sàng lọc THA ởnam ≥ 35 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi mới có chi phí hiệu quả tốt [45].

+ Tiêu chí loại trừ: Người dân từ chối tham gia nghiên cứu và người dân tạixã đã điều tra THA năm 2013.

* Đối tượng nghiên cứu để đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

- Sổ sách, hồ sơ và tài liệu cung cấp thông tin thứ cấp có liên quan đến quảnlý tại TTYT, TYT xã/phường năm 2017.

- Lãnh đạo bệnh viện huyện, TTYT Thông Nông tỉnh Cao Bằng, Ban chỉ đạoCCSK ban đầu, Thư ký chương trình quản lý THA của TTYT và 02 Trạm trưởngTYT thuộc huyện Thông Nông, NVYTTB.

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được tiến hành tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng Đây làhuyện vùng cao biên giới nằm ở phía Tây Bắc của tỉnh Cao Bằng cách trung tâmtỉnh lỵ 50 km theo đường tỉnh lộ 204, tiếp giáp với các huyện: Hòa An, Hà Quảng,Bảo Lạc, Nguyên Bình của tỉnh Cao Bằng và huyện Nà Po, tỉnh Quảng Tây, TrungQuốc; có đường biên giới giáp Trung Quốc dài 14 km.

Huyện có tổng diện tích tự nhiên 35.780 ha với hơn 24 nghìn dân Địa hìnhhuyện Thông Nông về cơ bản mang đặc điểm mang đặc điểm của vùng núi XãCần

n = Z

Yên là xã biên giới có tổng số dân 1987 cách trung tâm huyện 22 km, xã Lương Can có

tổng số dân 2218 cách trung tâm huyện 5 km.

Trung tâm y tế huyện Thông Nông là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế,chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế Cao Bằng, sự quản lý nhà nước của Uỷ bannhân dân huyện Sự chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật của các trung tâm thuộc hệ dựphòng, các trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh.

Trung tâm y tế huyện Thông Nông gồm có 01 trung tâm đóng tại thị trấn và 11 trạm y tế xã/phường/thị trấn.

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2018 đến 10/2018

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, kết hợp nghiên cứu địnhlượng và định tính.

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng

p ( 1  p ) d 2

Z 1 - /2: giá trị điểm z tại mức ý nghĩa α với α = 0,05 Z1-/2 = 1,96

P =0,296 - Theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ những

người THA đang điều trị là 29,6% (tương ứng với định nghĩa cầu chữa bệnh là: cóbệnh, sẵn sàng chữa bệnh, sẵn sàng sử dụng dịch vụ) [20].

d: chọn d=0,03

Thay vào công thức ta có: n = 890 người

Vậy tổng số người được chọn tham gia vào nghiên cứu này là 890 người.

* Chọn mẫu định lượng:

- Chọn xã: Chọn chủ đích 02 xã thuộc địa bàn nghiên cứu, các xã này phảikhông thuộc diện đã điều tra của chương trình quốc gia năm 2013, chúng tôi đãchọn: 01 xã gần trung tâm huyện - xã Lương Can cách trung tâm huyện khoảng 5Km, có 12 thôn bản với tổng số dân 2.164 dân; 01 xã xa trung tâm của huyện - xãCần Yên cách trung tâm huyện 22 Km, có 17 thôn bản với tổng số dân 1.712 dân Haixã này người dân chưa tiến hành bất kỳ chương trình sàng lọc THA trong cộng đồng,bệnh nhân THA chỉ được phát hiện trong quá trình khám bệnh tại TYT hoặc bệnhviện huyện;

- Chọn xóm : Mỗi xã sẽ chọn ngẫu nhiên số xóm để bao phủ cỡ mẫu nghiêncứu theo tỷ lệ dân số trong xã Tuy nhiên, trên thực tế chúng tôi đã gửi giấy mời đểmời toàn bộ người dân từ 35 tuổi trở lên có mặt tại cộng đồng trong thời điểmnghiên cứu và thực tế đạt được 899 người tham gia.

- Số liệu thứ cấp tại Khoa Nội BVĐK huyện và 02 trạm y tế xã Lương Can,Cần Yên, TTYT huyện.

2.4.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính

Chọn chủ đích Lãnh đạo bệnh viện huyện, lãnh đạo TTYT Thông Nông tỉnhCao Bằng, Ban chỉ đạo Chăm sóc sức khỏe nhân dân, Thư ký chương trình quản lýTHA của TTYT và 02 Trạm trưởng TYT xã Lương Can, Cần Yên huyện ThôngNông.

- 01 cuộc thảo luận nhóm với 5 người: 01 Lãnh đạo TTYT huyện, 01 lãnhđạo Bệnh viện Đa khoa, 01 Thư ký chương trình, và 02 trưởng TYT phường, xã.

- 02 cuộc thảo luận nhóm với Ban chỉ đạo CSSKND của 02 xã, phường: Mỗicuộc có 5 người.

- 02 cuộc thảo luận nhóm với đại diện cán bộ TYT xã, phường và NVYTTBxã: Mỗi cuộc có 8 người tham gia.

- 5 phỏng vấn sâu: 01 cuộc với lãnh đạo TTYT huyện; 01 cuộc với giám đốcBVĐK huyện; 02 cuộc với trạm trưởng TYT xã/ phường và 01 cuộc người mắcTHA.

- 02 cuộc thảo luận nhóm với bệnh nhân THA: Chọn bệnh nhân THA chothảo luận nhóm: Nghiên cứu này đã tiến hành thảo luận các đối tượng bao gồm: (1)Những

người THA mới phát hiện do sàng lọc của nghiên cứu này; (2) THA phát hiện trướcđây chưa điều trị và THA đã điều trị Mỗi nhóm có 12 bệnh nhân tham gia.

2.5 Các chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Nhóm chỉ số thu thập từ phía người sử dụng dịch vụ: Đặc điểm nhânkhẩu học,đặc điểm tình trạng huyết áp và quản lý THA, cầu sử dụng dịchvụ quản lý THA

Phần 1:

Tỷ

Số n-Tỷlệ

Tổng-Tỷ lệ

Phần2:

-Tổngs- Tỷ lệ

Sống

Tổng-Tỷ

Số điề

Phần3:

Tỷ lệ

Chỉsốnà

2.5.2 Nhóm chỉ số về sự sẵn có và khả năng cung cấp dịch vụ từ phía cơ sởy tế công lập tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng

* Nhóm chỉ số về sự sẵn có của dịch vụ quản lý THA

- Sự sẵn có và đặc điểm của dịch vụ đang cung cấp tại tuyến xã và tuyến huyện, bao gồm:

+ Dịch vụ khám sàng lọc

+ Dịch vụ quản lý điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân THA:Lập sổ để theo dõi huyết áp và tình trạng sức khỏe định kỳ, kê đơn đúng phácđồ của Bộ Y tế, giám sát điều trị để đạt huyết áp mục tiêu.

Các chỉ số này sẽ thu thập bằng cách tổng hợp số liệu dựa trên sổ sách, báocáo sẵn có tại địa điểm nghiên cứu.

* Nhóm chỉ số về nguồn lực liên quan đến khả năng cung cấp các dịch vụquản lý THA

- Nhân lực: Số cán bộ y tế đang làm việc cho chương trình THA và trình độ

cán bộ y tế từng loại trong chương trình quản lý THA so với quy định hiện hành củaBộ Y tế.

- Trang thiết bị y tế số lượng các phương tiện được trang bị và sử dụng chocông tác quản lý và điều trị bệnh THA so với quy định của Bộ Y tế và yêu cầu củadịch vụ này.

- Số lượng các nhóm thuốc có sẵn để phục vụ cho quản lý THA tại tuyếnhuyện và xã so với quy định tại thông tư 19/2018/TT-BYT ban hành danh mụcthuốc thiết yếu tại trạm y tế.

- Kinh phí hàng năm chi cho hoạt động quản lý THA tại tuyến huyện vàtuyến xã.

Các chỉ số này sẽ thu thập bằng cách tổng hợp số liệu dựa trên sổ sách, báocáo sẵn có tại địa điểm nghiên cứu.

*Nhóm chỉ số về chính sách/quy định và thực thi chính sách/quy định liênquan đến khả năng cung cấp các dịch vụ quản lý THA

Nhóm chỉ số này giúp xác định thực trạng, những bất cập trong cung cấpdịch vụ quản lý THA, các yếu tố ảnh hưởng đến việc cung cấp và sử dụng dịch vụ ytế: Ví dụ sự thực thi chính sách, vấn đề phát sinh trong quá trình thực hiện, mức độquan tâm/ưu tiên của của ngành y tế đối với cung cấp dịch vụ quản lý THA…Cácchính sách chính sẽ quan tâm bao gồm:

- Các chính sách, quy định hiện hành liên quan đến quản lý THA đang ápdụng thực hiện tại huyện Thông Nông

- Các chính sách, quy định của y tế của Bộ Y tế- Các chính sách, quy định của ngành y tế Cao Bằng- Các quy định của Bảo hiểm y tế

Các chỉ số này được thu thập thông qua phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm vớicán bộ y tế.

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.6.1 Số liệu thứ cấp

Số liệu thứ cấp được thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn Số liệu sẽ đượcnghiên cứu viên chính ghi chép và kiểm tra lại sự chính xác của thông tin trước khicó xác nhận của cơ sở y tế.

Quy trình đo huyết áp

 Đo huyết áp: Chúng tôi tuân thủ quy trình đo HA theo quy định số BYT ban hành ngày 31 tháng 8 năm 2010 Quy trình đo như sau:

3192/QĐ-1 Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.2 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp.

3.Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳngtrên bàn, nêp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng.Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thếđứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.

4 Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điệntử (loại đo ở cánh tay) Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao đo(nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bàng40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằnkhuỷu 2cm Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mứcvới tim.

5 Nên đo huyết áp hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút Nếu số đohuyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đãnghỉ trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.

Các thông tin định lượng khác được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếpngười dân theo bộ công cụ đã thiết kế sẵn.

Điều tra viên sẽ được tuyển chọn cho nghiên cứu này là cán bộ y tế đang làmviệc tại các cơ sở y tế trên địa bàn nghiên cứu và cán bộ của Trung tâm y tế huyệnThông Nông Sau khi tuyển chọn, điều tra viên sẽ được tập huấn và làm thử trướckhi tiến hành thu thập ở cộng đồng Người THA tham gia nghiên cứu sẽ được giảithích về mục đích và quy trình của nghiên cứu Chỉ những cá nhân đồng ý và ký vàobản tự nguyện tham gia nghiên cứu thì chúng tôi mới tiến hành các bước tiếp theonhư phỏng vấn, kiểm tra huyết áp.

Nghiên cứu viên chính sẽ trực tiếp phỏng vấn sâu hoặc tiến hành thảo luậnnhóm để thu được các thông tin cần thiết Quá trình phỏng vấn sẽ được ghi âm để

đảm bảo không bỏ sót thông tin trong quá trình điều tra Sau đó nghiên cứu viên chính sẽ gỡ băng và phân tích kết quả nghiên cứu định tính từ những bản ghi này.

2.6.4 Sai số và phương pháp khống chế sai số

Sai số trong quá trình đo huyết áp, nguyên nhân có thể do chủ quan hoặckhách quan Chúng tôi chủ động tránh sai số này bằng việc đo huyết áp và chẩnđoán THA sẽ được thực hiện theo đúng quy định của chương trình phòng chốngTHA quốc gia.

Sai số trong quá trình phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu: do đối tượnghiểu chưa rõ câu hỏi, do cách hỏi của điều tra viên Để giảm sai số này, điều tra viênđược tuyển chọn và tập huấn trước khi tiến hành thu thập thông tin chính thức.

Sai số trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu Để tránh sai số này,phiếu điều tra được thiết kế và thử nghiệm trước khi tập huấn cho điều tra viên.Nghiên cứu viên sẽ làm sạch số liệu tại cộng đồng và có giám sát viên giám sát quátrình điều tra để hỗ trợ và đào tạo khi cần thiết, số liệu được nhập liệu 2 lần do cácđiều tra viên độc lập và so sánh, làm sạch giữa các lần nhập liệu Đối tượng điều trađược giải thích rõ về mục đích nghiên cứu.

2.7 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu sẽ được nhập bằng EPIDATA 3.1 và xử lý trên phần mềm SPSS21.0 Các tests thống kê phù hợp sẽ được lựa chọn tùy theo mục đích phân tích và đặc điểm của số liệu thu được.

- Số liệu từ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghi chép và phân tíchtheo mục tiêu và các chỉ số nghiên cứu.

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này tiến hành sau khi đã thông qua Hội đồng y đức của TrườngĐại học Y Dược Thái Nguyên Chỉ tiến hành nghiên cứu trên các đối tượng tựnguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân được phát hiện bị THA sẽđược tư vấn quản lý điều trị phù hợp Bệnh nhân tiền THA cũng được tư vấn theodõi định kỳ.