NHIẾM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG

CĐ Và ĐT NKDCT BN XG T VN  Xơ gan bệnh thường gặp  Tỷ lệ tử vong cao: - năm: 69 % - năm: 85 % - năm: 8.3%  Biến chứng chủ yếu NHIẾM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG   - Định nghĩa: vắng mặt nguồn nhiễm khuẩn ổ bụng Dịch tễ: Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT Xơ gan cổ trướng: 30 % Nguy tái phát: 40-70% Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( năm: 70%) Nguy phát triển hội chứng gan thận: 20-33% CƠ CHẾ BỆNH SINH Sự phát vi khuẩn đường tiêu hóa: - VK lòng ruột → thành ruột → hạch lympho - Xơ gan: ↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển Tăng tính thấm ruột - Phù nề xung huyết mạch máu ruột - Tăng khoảng trống tế bào nội mô CƠ CHẾ BỆNH SINH Sự lan truyền vi khuẩn - Bình thường: VK bị tiêu diệt hạch lympho - Xơ gan: giảm miễn dịch → lan tràn VK theo hệ tuần hoàn Sự biến đổi hệ thống miễn dịch thể - Suy giảm MDDT: giảm bổ thể - Suy giảm MDTB: giảm chức năng, hoạt động N, giảm Fc đại thực bào CƠ CHẾ BỆNH SINH Hoạt động thực bào hệ thống liên võng nội mô - Giảm hệ thống diệt khuẩn - Shunt TMC → VK không vào TB Kupffer Cơ chế bảo vệ dịch cổ trướng: - ↓ C3 - ↓ Protein dịch cổ trướng VK ruột Thay đổi kn thấm Quá phát VK Lan tràn VK Các nguồn khác: da, nước tiểu, đường HH TMC Hạch lympho mạc treo Hệ thống tuần hoàn Rối loạn chức BC NK huyết Biến đổi chế bảo vệ dịch cổ trướng NK dịch cổ trướng VPMTP Suy yếu hệ thống liên võng nội mô ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  Điển hình: - Đau bụng lan tỏa hay căng tức bụng : 50% BN - Sốt: 69 % BN - Đại tiện phân lỏng: 33% BN - Giảm nhu động ruột hay tắc ruột  Triệu chứng kèm theo khác - Hạ HA - Hạ thân nhiệt ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  Một số BN biểu hiện: - Hội chứng gan thận - Hội chứng não gan - Suy giảm nhanh chóng chức gan - Cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu  10% khơng có triệu chứng CHỈ ĐỊNH CHỌC DỊ  Cổ trướng xuất  Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng  Tăng nitơ huyết  XHTH  XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận  Sự tồi XN cận lâm sàng ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG  Bạch cầu đa nhân trung tính dịch cổ trướng: - ≥ 250/µl - Cổ trướng dịch máu hay chấn thương chọc dò: 250 HC tương đương với BCĐNTT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG  Cấy dịch cổ trướng: Peter (1991): cấy thông thường (MT socola thioglycolat): 11/31, MT cấy máu: 26/31 - Miriam: cấy thông thường: 16/31, MT cấy máu: 25/31 - 10 ml dịch bơm vào chai cấy máu  Các xét nghiệm khác: P, C3, LDH, đường ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN  E.coli (Miriam: 17/25, Peter: 10/26)  Klebsiella , Enterococus  VK Gr dương: 25 %  VK kỵ khí gặp  Gần đây: xu hướng tăng Gr dương (dùng KS dự phòng) CÁC DẠNG LÂM SÀNG  Thể điển hình  DMB tăng BCĐNTT cấy khơng phát vi khuẩn  DMB cấy có loại vi khuẩn, không tăng BCĐNTT  Viêm phúc mạc thứ phát  Cổ trướng có nhiều loại vi khuẩn (chọc vào tạng rỗng) CÁC DẠNG LÂM SÀNG Dạng lâm sàng BCĐNTT Cấy dịch Thể điển hình (VPMTF) ≥ 250 Dương tính (1 loại VK) Cấy âm tính, tăng BC ≥ 250 Âm tính loại VK, khơng tăng BC < 250 Dương tính (1 loại VK) VPM thứ phát ≥ 250 Dương tính ( nhiều loại VK) Đa vi khuẩn < 250 Dương tính (nhiều loại VK) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đặc điểm VPMTP VPM thứ phát Protein < 10 g/l > 10 g/l Glucose > 50 mg/dl < 50 mg/dl LDH < 225 UI/l > 225 UI/l Cấy Một loại VK Nhiều loại VK YẾU TỐ NGUY CƠ  Mức độ nặng xơ gan: Child-Pugh C  P dịch < 10/l và/hoặc C3 < 13 mg/dl  XHTH  NK tiết niệu  Quá phát VK đường tiêu hóa  Sonde tiểu hay catheter TMTT  TS VPMTP ĐIỀU TRỊ  - - Kháng sinh: Trước đây: β lactam + aminosid 1985: cephalosporin hệ Cefotaxim: g/8h x ngày (kéo dài BCĐNTT > 250/µl) Ceftriaxone: 2g/12h x ngày Amoxicillin+Clavulanic Norfloxacin đường uống (nếu khơng có HCNG, tăng Nitơ huyết, shock, XHTH, tắc ruột) ĐIỀU TRỊ  Albumin: - - - 1,5 g/kg→1 g/kg x ngày NTDCT: ↑TNF-α, IL-6, NO → giãn mạch →giảm thể tích tuần hồn Bù đủ dịch đảm bảo cân nước điện giải, không dùng lợi tiểu Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy thận ĐIỀU TRỊ  Chọc tháo dịch cổ trướng: - Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện - BCĐNTT > 1000/µl  Theo dõi điều trị - Sau ngày: chọc dò lần - BCĐNTT giảm < 25 % ĐIỀU TRỊ  Chế - - độ ăn sinh hoạt: Hạn chế muối đảm bảo cân natri âm Tránh sử dụng thuốc độc với thận Không cần hạn chế nước trừ Na < 125 mmol/l pha lỗng Khơng cần hạn chế P phần trừ có hội chứng não gan ĐIỀU TRỊ  Shunt hệ thống TM cửa  Shunt TM màng bụng  Ghép gan ĐIỀU TRỊ  DMB cấy không phát VK, tăng BC: - Điều trị thể điển hình  DMB cấy có loại VK, khơng tăng BC: - Có triệu chứng: Điều trị thể điển hình - Khơng có triệu chứng nên chọc lại  VPM thứ phát: phẫu thuật, KS  Cổ trướng cấy có nhiều loại VK, khơng tăng BC: chọc dò lại siêu âm Gợi ý VPMTP Chọc dò chẩn đốn BCĐNTT ≥ 250 có hay khơng có dh lâm sàng BCĐNTT < 250 Cefotaxim 2g h Quan sát Cấy dương tính Khơng có dh lâm sàng Quan sát Có dh lâm sàng Điều trị VPMTP Current Science-Navarro Cải thiện LS Không cải thiện LS Điều trị ngày Chọc dò lần Dự phòng KS phổ rộng SA ổ bụng tiểu khung DỰ PHÒNG  Tiền sử NKDCT: 400 mg norfloxacin/ngày x tháng  Xơ gan cổ trướng có XHTH: 400 mg norfloxacin x lần/ngày x ngày  Protein dịch < 10g/l: 400 mg norfloxacin/ngày thời gian nằm viện ... chấn thương chọc dò: 250 HC tương đương với BCĐNTT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG  Cấy dịch cổ trướng: Peter (1991): cấy thông thường (MT socola thioglycolat): 11/31, MT cấy máu: 26/31 - Miriam: cấy... máu  Các xét nghiệm khác: P, C3, LDH, đường ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN  E.coli (Miriam: 17/25, Peter: 10/26)  Klebsiella , Enterococus  VK Gr dương: 25 %  VK kỵ khí gặp  Gần đây: xu hướng tăng Gr... BCĐNTT cấy không phát vi khuẩn  DMB cấy có loại vi khuẩn, khơng tăng BCĐNTT  Viêm phúc mạc thứ phát  Cổ trướng có nhiều loại vi khuẩn (chọc vào tạng rỗng) CÁC DẠNG LÂM SÀNG Dạng lâm sàng BCĐNTT