NGHIÊN cứu CHỬA NGOÀI tử CUNG SAU THỤ TINH ỐNG NGHIỆM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TĂNG VĂN DŨNG NGHI£N CøU CHửA NGOàI Tử CUNG SAU THụ TINH ốNG NGHIệM TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu ngồi nỗ lực thân, nhận nhiều giúp đỡ tận tình thầy, giáo, bạn bè người thân Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lí Đào tạo sau đại học Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian qua Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương khoa phòng liên quan tạo điều kiện suốt q trình tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Đặng Thị Minh Nguyệt, người thầy mẫu mực hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi đường học tập nghiên cứu khoa học Với tất lòng kính trọng mình, tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi thực hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè tôi, người bên, động viên tơi suốt q tình học tập nghiên cứu để tơi vượt qua khó khăn sống, yên tâm học tập, hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 09 năm 2019 Người làm luận văn Tăng Văn Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng Những thông tin, số liệu, kết thu luận văn trung thực, chính xác chưa công bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm số liệu mà đưa Hà Nội, tháng 09 năm 2019 Người làm luận văn Tăng Văn Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTC : Buồng tử cung BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa ngồi tử cung hCG : human Chorionic Gonadotropin (Hc môn rau thai) HIV : Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) HP : Heterotopic pregnancy (Vừa có thai tử cung, vừa chửa ngồi tử cung) HTTN : Huyết tụ thành nang IVF : In vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) MTX : Methotrexat STD : Sexually Transmitted Disease (Bệnh lây truyền qua đường tình dục) TTON : Thụ tinh ống nghiệm VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung 1.1.3 Cấu tạo vòi tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.1.4 Tiến triển chửa tử cung 1.2 CHẨN ĐỐN CHỬA NGỒI TỬ CUNG 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.3 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 14 1.3.1 Phương pháp theo dõi 15 1.3.2 Điều trị nội khoa Methotrexat 15 1.3.3 Phương pháp phẫu thuật 17 1.4 THỤ TINH ỐNG NGHIỆM .18 1.4.1 Định nghĩa 19 1.4.2 Chỉ định .19 1.4.3 Chống định 20 1.4.4 Các bước tiến hành 20 1.4.5 Cơ chế chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu .27 2.2 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 27 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.3.2 Các biến số nghiên cứu tiêu chuẩn 27 2.4 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 30 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 2.6 SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ 30 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 31 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 31 3.1.1 Tỉ lệ CNTC/TTON số bệnh nhân CNTC .31 3.1.2 Tỉ lệ CNTC/TTON theo nhóm tuổi .31 3.1.3 Tiền sử chửa tử cung 32 3.1.4 Phân bố CNTC/TTON theo nguyên nhân vô sinh 32 3.1.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung .33 3.1.6 Đặc điểm phôi chuyển 34 3.1.7 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 34 3.1.8 Triệu chứng 35 3.1.9 Triệu chứng thực thể 36 3.1.10 Nồng độ βhCG 37 3.1.11 Hình ảnh siêu âm .40 3.1.12 Nồng độ Hemoglobin 41 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 42 3.2.1 Thời gian từ vào viện đến xử trí 42 3.2.2 Các hình thái chửa ngồi tử cung chẩn đốn 43 3.2.3 Tỉ lệ phương pháp điều trị .43 3.2.4 Cách thức phẫu thuật 44 3.2.5 Tình trạng tiểu khung 44 3.2.6 Hình thái lâm sàng .45 3.2.7 Lượng máu ổ bụng .47 3.2.8 Lượng máu phải truyền .47 3.2.9 Kết thai BTC sau điều trị CNTC 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 49 4.1.1 Tỉ lệ CNTC/TTON số bệnh nhân CNTC .49 4.1.2 Tuổi đối tượng nghiên cứu 50 4.1.3 Tiền sử đối tượng nghiên cứu .51 4.1.4 Triệu chứng 56 4.1.5 Triệu chứng thực thể 58 4.1.6 Nồng độ βhCG 59 4.1.7 Hình ảnh siêu âm 61 4.1.8 Nồng độ Hemoglobin chẩn đoán 62 4.2 NHẬN XÉT MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63 4.2.1 Thời gian từ vào viện đến xử trí 63 4.2.2 Các hình thái chửa ngồi tử cung chẩn đoán 65 4.2.3 Các phương pháp điều trị 66 4.2.4 Cách thức phẫu thuật 68 4.2.5 Vị trí hình thái lâm sàng khối chửa 69 4.2.6 Lượng máu ổ bụng lượng máu phải truyền 71 4.2.7 Kết thai BTC sau điều trị CNTC 72 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy 18 Bảng 1.2 Một số yếu tố nguy gây chửa tử cung 25 Bảng 3.1 Tỉ lệ CNTC/TTON 31 Bảng 3.2 Phân bố CNTC/TTON theo tiền sử CNTC 32 Bảng 3.3 Phân bố CNTC/TTON theo nguyên nhân vô sinh .32 Bảng 3.4 Phân bố CNTC/TTON theo tiền sử phẫu thuật tiểu khung .33 Bảng 3.5 Số lượng phôi chuyển vào BTC 34 Bảng 3.6 Triệu chứng 35 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 36 Bảng 3.8 Giá trị nồng độ βhCG thời điểm chẩn đốn với số lượng phơi chuyển .37 Bảng 3.9 Nồng độ βhCG thời điểm chẩn đoán với số lượng phôi chuyển 38 Bảng 3.10 Nồng độ βhCG thời điểm chẩn đoán theo số túi ối BTC .38 Bảng 3.11 Diễn biến nồng độ βhCG qua lần định lượng cách 48h 39 Bảng 3.12 Hình ảnh siêu âm .40 Bảng 3.13 Hình ảnh BTC khối cạnh phần phụ siêu âm 41 Bảng 3.14 Phân loại nồng độ Hemoglobin theo thể lâm sàng 41 Bảng 3.15 Thời gian từ vào viện đến thời điểm xử trí .42 Bảng 3.16 Hình thái chửa ngồi tử cung 43 Bảng 3.17 Tỉ lệ phương pháp điều trị 43 Bảng 3.18 Cách thức phẫu thuật 44 Bảng 3.19 Tình trạng tiểu khung phẫu thuật .44 Bảng 3.20 Hình thái lâm sàng vị trí khối chửa phẫu thuật 45 Bảng 3.21 Hình thái lâm sàng thời gian chuyển phôi 46 Bảng 3.22 Hình thái lâm sàng thời gian từ vào viện đến điều trị 46 Bảng 3.23 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 47 Bảng 3.24 Lượng máu phải truyền .47 Bảng 3.25 Kết thai BTC sau điều trị 48 Bảng 4.1 Tỉ lệ vị trí khối chửa nghiên cứu 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố CNTT/TTON theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phôi chuyển 34 75 Tuy nhiên có trường hợp nặng xảy bệnh nhân Vũ Thị H., 30 tuổi, vô sinh II, tiền sử CNTC trái cắt VTC (T), sau tiếp tục chửa kẽ VTC (T) lấy khối chửa kẹp VTC (P), sau làm TTON Sau chuyển phơi 28 ngày xác định có 01 thai tương đương tuần BTC Tuy nhiên 05 ngày sau bệnh nhân vào viện tình trạng tiền sốc, mạch nhanh, da lạnh vã mồ hơi, bụng chướng phản ứng, siêu âm xác định có 01 túi thai BTC, tim thai (+), sừng (P) tử cung biến dạng, không liên tục Nội soi cấp cứu ổ bụng có 1000ml máu đỏ máu cục, khối chửa kẽ VTC phải vỡ Bệnh nhân lấy khối chửa, khâu cầm máu truyền 02 khối hồng cầu, 02 khối huyết tương Đây trường hợp nặng nề, đáng tiếc xảy bệnh nhân theo dõi sát sau TTON Hình ảnh túi thai BTC khiến bác sĩ khơng tìm nguy CNTC bệnh nhân Rất may, sau phẫu thuật, túi thai BTC tiếp tục phát triển 4.2.7 Kết thai BTC sau điều trị CNTC Trong số 25 trường hợp chẩn đốn có túi thai BTC điều trị giữ thai sau điều trị CNTC, hồi cứu thông tin 16 trường hợp Có 11 trường hợp (68,7%) sảy thai hút BTC thai lưu, có 04 trường hợp thai lưu sau phẫu thuật CNTC 07 trường hợp lại thai lưu sảy thai sau thời gian điều trị giữ thai Có trường hợp tiến đến thời điểm sinh sống Có trường hợp đẻ non tháng (18,8%) có trường hợp đẻ đủ tháng, chiếm 12,5% Theo nghiên cứu Bùi Thị Nhẽ (2014), có 23 trường hợp vừa có thai BTC vừa có CNTC, trường hợp thai lưu sau phẫu thuật Hồi 76 cứu 11 trường hợp thấy có trường hợp (61,5%) sảy thai thai lưu sau điều trị giữ thai, trường hợp (7,7%) đẻ non, trường hợp (30,8%) đẻ đủ tháng [52] Các kết tương đồng với kết Clayton cộng (2007), thành phần tử cung thai kỳ dị hợp có nhiều khả kết thúc sảy thai so với mang thai tử cung [79] Tuy nhiên, có cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót, từ tỷ lệ báo cáo 48-51% vào năm 1957 theo Winer [80], lên 69% vào năm 2007 theo Barrenetxea [73] Hơn nữa, số người tiến triển để sinh sống, nguy dẫn đến kết bất lợi, ví dụ trọng lượng sơ sinh thấp và/hoặc sinh non, không khác biệt đáng kể [79] Những phát phản ánh nghiên cứu Talbot cộng năm 2011, với 66% trường hợp mang thai tử cung sống sót có 17% sinh non [71] Như vậy, với kết khả quan này, việc tiếp tục điều trị tích cực sau xử trí CNTC bệnh nhân vừa có thai BTC vừa CNTC cần thiết cần quan tâm, đáp ứng mong mỏi có bệnh nhân làm TTON 77 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CNTC sau TTON - Trong số bệnh nhân CNTC, tỉ lệ CNTC/TTON chiếm 1,39% - Nguyên nhân vô sinh VTC chiếm tỉ lệ 46,3% Có 19,5% bệnh nhân có tiền sử CNTC trước đây, 53,6% có tiền sử can thiệp VTC (nội soi vơ sinh, CNTC) - Nhóm chuyển phôi chiếm 56,1%, chuyển phôi đông lạnh chiếm 57% - 65,9% có triệu chứng đau bụng, 69,1% có triệu chứng máu âm đạo Có 13,8% khơng có triệu chứng - 5,1% có dấu hiệu sốc, 16% có dấu hiệu phản ứng thành bụng - Nồng độ βhCG >5000 UI/l hay gặp nhất, chiếm 49,6% - Hình ảnh siêu âm có túi thai BTC chiếm 20,3%, có 4,1% có tim thai Có túi thai ngồi tử cung chiếm 22,8% Kết điều trị - Thời gian từ vào viện đến xử trí