NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT KHỐI u BUỒNG TRỨNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản NAM ĐỊNH

ĐẶT VẤN ĐỀLà tuyến sinh dục nữ, buồng trứng được hình thành từ rất sớm ở thời kỳbào thai, trong quá trình biệt hóa và phát triển, nó có thể phát sinh những rốiloạn và biểu hiện bệnh lý,t

-*** -ĐẶNG THỊ HƯỚNG

NGHI£N CøU KÕT QU¶ PHÉU THUËT KHèI U BUåNG TRøNG

T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N NAM §ÞNH

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt

HÀ NỘI - 2019

BVPSNĐ : Bệnh viện phụ sản Nam Định BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ƯơngLNMTC : Lạc nội mạc tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.2 Sinh lý buồng trứng 4

1.1.3 Cấu trúc mô học của buồng trứng 6

1.2 PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG 6

1.2.1 Nang cơ năng buồng trứng 6

1.2.2 U thực thể buồng trứng 7

1.3 CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG 10

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 12

1.3.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 21

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG 24

1.4.1 Xoắn u 24

1.4.2 Chảy máu trong u và vỡ u 24

1.4.3 Nhiễm khuẩn 24

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG 24

1.5.1 Điều trị ngoại khoa 25

1.5.2 Điều trị nội khoa 27

1.6 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT U BUỒNG TRỨNG 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 32

2.2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 35

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 38

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 40

3.4 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân 46

4.1.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân 46

4.1.3 Nơi cư trú 46

4.1.4 Hoàn cảnh phát hiện khối u 46

4.2 BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH 46

4.2.1 Hoàn cảnh chỉ định mổ 46

4.2.2 Tiền sử sản khoa 46

4.2.5 Số lượng, vị trí, kích thước khối u 46

4.2.6 Độ di động của khối UBT 46

4.2.7 Nồng độ CA – 125 46

4.2.8 Các phương pháp xử trí khối u trong phẫu thuật 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 36

Bảng 3.2 Tiền sử VMC ổ bụng 37

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh phát hiện khối u 38

Bảng 3.4 Phân bố vị trí khối u dựa trên siêu âm 39

Bảng 3.5 Kích thước khối u buồng trứng trên siêu âm 39

Bảng 3.6 Nồng độ CA – 125 39

Bảng 3.7 Phân bố phẫu thuật u buồng trứng 40

Bảng 3.8 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và phương pháp xử trí 40

Bảng 3.9 Liên quan giữa số con của bệnh nhân và PPXT 41

Bảng 3.10 Liên quan giữa kích thước u và PPXT 41

Bảng 3.11 Liên quan giữa độ dính của u và PPXT 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa TGPT và độ dính của khối u 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và PPXT 42

Bảng 3.14 Liên quan giữa TGPT và kích thước khối u buồng trứng 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa TGPT và bản chất khối u 43

Bảng 3.16 Kết quả mô bệnh học 44

Bảng 3.17 Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 44

Bảng 3.18 Thời gian trung tiện sau mổ và cách thức phẫu thuật 45 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ và cách thức phẫu thuật .45

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nơi cư trú 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo số con 37

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng 38

Biểu đồ 3.5 Hoàn cảnh chỉ định mổ 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Là tuyến sinh dục nữ, buồng trứng được hình thành từ rất sớm ở thời kỳbào thai, trong quá trình biệt hóa và phát triển, nó có thể phát sinh những rốiloạn và biểu hiện bệnh lý,trong đó hay gặp nhất là khối u buồng trứng Ubuồng trứng (UBT) là một trong những khối u thường gặp của hệ sinh dục nữ,đứng thứ 2 về tần suất sau u xơ tử cung.Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào

từ trẻ em chưa thấy kinh đến người già sau mãn kinh

U buồng trứng là một bệnh khá phổ biến và ngày càng có xu hướngtăng lên, nhất là ung thư buồng trứng (UTBT) cả trên thế giới và ở Việt Nam

U buồng trứng gồm nhiều loại, mỗi loại lại được chia thành nhiều nhóm Do

đó, đây là một vấn đề khó về lâm sàng, mô học và tiên lượng vì tính chất đadạng của nó

U buồng trứng thường diễn biến một cách âm thầm lặng lẽ, không códấu hiệu lâm sàng điển hình, nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể gây ra các biếnchứng như xoắn u, vỡ u, chảy máu, hoại tử, chèn ép, ung thư hóa…

Việc chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó, nhưng tiênlượng và cách xử trí lại phức tạp Việc xử trí tùy thuộc vào tính chất khối u,nhằm mục đích phòng ngừa các biến chứng, nhất là UTBT, đồng thời bảo tồnchức năng sinh sản và các chức năng sinh dục khác của phụ nữ

Bệnh viện phụ sản Nam Định (BVPSND) là bệnh viện chuyên khoahạng II Trước đây điều trị khối u buồng trứng lành tính chủ yếu là mổ mở,trong vài năm trở lại đây việc chẩn đoán và điều trị UBT tại BVPSND đã cónhiều tiến bộ, đưa dần kỹ thuật mổ nội soi vào điều trị UBT và thái độ xử trícũng có những bước tiến bộ đáng kể Tuy nhiên chưa có công trình nào đánh

giá một cách đầy đủ và toàn diện về chẩn đoán, điều trị khối UBT nhằm rút

kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị Vì vậy chúng tôi tiến hành:“ Nghiên cứu kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng ở bệnh viện phụ sản Nam Định ”

Với 2 mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có khối u

buồng trứng được phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản Nam Định

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân khối u buồng trứngtại

bệnh viện phụ sản Nam Định.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng[7],[10]

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng [27].

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậuhông, cách eo trên 10 mm

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồngtrứng Hố buồng trứng được giới hạn bởi:

Phía trên là động mạch chậu ngoài

Phía sau là động mạch tử cung

Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: Liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quanvới ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt saudây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên

+ Dây chằng vòi – buồng trứng: đi từ loa vòi tử cung đến cực trênbuồng trứng

Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết

- Ngoại tiết: Sản xuất ra noãn Ở thai nhi tuần thứ 30, cả hai buồngtrứng có khoảng 6.000.000 nang trứng nguyên thủy Đến tuổi dậy thì số lượngnang trứng chỉ còn khoảng 300.000 – 400.000 nang Trong suốt thời kì hoạtđộng sinh dục của người phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang phát triển tới chín và

phóng noãn, số còn lại bị thoái hóa Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, thườngchỉ có một nang noãn phát triển thành nang De Graff Dưới tác dụng của LH,nang noãn phát triển nhanh, chín rồi xuất noãn, phần còn lại của nang noãn tạibuồng trứng sẽ dần dần biến thành hoàng thể Đến cuối vòng kinh, hoàng thểteo đi để lại sẹo trên buồng trứng.

- Nội tiết: Buồng trứng tiết ra hai hormon sinh dục chính là estrogen

và progesteron Hoạt động nội tiết của buồng trứng chịu sự điều tiết của trụcDưới đồi- Tuyến yên- Buồng trứng

+ GnRH: Được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa,thân của các nơron nàykhu trú ở nhân cung của vùng dưới đồi GnRH kíchthích thùy trước tuyến yên tiết ra FSH và LH

+ FSH (hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thíchnang noãn phát triển, kích thích sản xuất các estrogen

+ LH (hormon vàng hóa): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSHlàm nang noãn phát triển, chín, phóng noãn LH tạo hoàng thể và dinh dưỡnghoàng thể Ngoài ra nó còn kích thích nang noãn và hoàng thể tổng hợp và bàitiết hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron

+ Estrogen: chủ yếu được bài tiết bởi buồng trứng, do các tế bào hạt ởlớp áo trong của nang noãn tiết ra trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và hoàngthể tiết ra ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt

+ Progesteron: do buồng trứng bài tiết, ở phụ nữ không có thai,progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của chu kỳ kinhnguyệt Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt nang trứng và tuyến vỏ thượng thậnbài tiết một lượng nhỏ progesteron

Người bình thường, nồng độ estrogen trong huyết tương ở nửa đầu củachu kỳ kinh nguyệt giao động trong khoảng 158,74 – 268,73 pmol/l; ở nửasau của chu kỳ kinh nguyệt nồng độ này khoảng 236,14 – 325,69 pmol/l và

cao nhất vào giữa chu kỳ kinh nguyệt ( 725,18 – 925,28 pmol/l ) Nồng độprogesteron là 2,228 nmol/l ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, trong nửa sau củachu kỳ kinh nguyệt nồng độ progeteron tăng gấp 3-5 lần so với nửa đầu vàvào khoảng 7,89 – 13,27 nmol/l Sự bài tiết hai hormon này chịu ảnh hưởngcủa nồng độ LH tuyến yên Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp

áo trong của nang noãn bài tiết estrogen, hoàng thể được nuôi dưỡng và sẽ bàitiết nhiều progesteron Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen được bài tiết

ít và khi tuyến yên giảm bài tiết LH, hoàng thể bị thoái hóa và progesteronđược bài tiết ra ít

1.1.3 Cấu trúc mô học của buồng trứng [4], [17]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp

+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi

và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là cácnang noãn ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.2 PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Nang cơ năng buồng trứng

Nang cơ năng buồng trứng hình thành do rối loạn chức phận buồngtrứng, không có tổn thương giải phẫu, có nguồn gốc từ nang noãn Lànhững nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước Nó là kết quả của sự căng giãn cáckhoang có nguồn gốc từ nang noãn hay nang hoàng thể Chưa có một thống

kê nào về tỉ lệ gặp Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt ở tuổi dậythì và tuổi tiền mãn kinh Loại nang này chỉ tồn tại ở một hoặc vài chu kỳ

kinh nguyệt Kích thước nang thường không vượt quá 5 cm và có thể gâyrối loạn kinh nguyệt [8], [32], [48].

- Nang bọc noãn: thường xuất hiện do rối loạn trục tuyến yên – buồngtrứng, làm cho nang De Graff vỡ muộn, tiếp tục lớn lên và chế tiết estrogen.Dịch trong nang có màu vàng chanh Thường gặp ở một bên buồng trứng,kích thước khoảng 2 – 11 cm tuy nhiên ít khi vượt quá 8 cm, mặt nang nhẵn,thành mỏng Hiếm thấy xuất hiện ở trẻ em [34]

- Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, có thể gặp ở một hoặc haibên buồng trứng, vỏ nang mỏng, trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG.Hay gặp ở người bị chửa trứng, u nguyên bào nuôi hay bệnh nhân vô sinhđang điều trị hormon hướng sinh dục liều cao [17], [34]

- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt hoặcthai nghén, do hoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang,dịch trong nang có thể gặp dịch máu cũ hoặc dịch vàng Gặp nhiều trong 3tháng đầu của thời kỳ thai nghén, đặc biệt chửa đa thai Nang chế tiết nhiềuestrogen và progesteron Nang này thường không có triệu chứng lâm sàng,đôi khi gây kinh nguyệt không đều hay rong kinh [34], [50]

1.2.2 U thực thể buồng trứng

Có nhiều loại khối u buồng trứng, trong đó khoảng 80% u buồng trứng

là lành tính Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng, tại bệnh viện Từ

Dũ năm 2001 tỷ lệ u buồng trứng lành tính là 93,6 % [25] Quách Minh Hiến

2004 nghiên cứu về khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản Trung Ươngtrong 3 năm 2001 – 2003 tỷ lệ này là 83,4 % [13]

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, các khối u buồng trứng đượcchia làm 3 nhóm chính: u biểu mô, u tế bào mầm và khối u từ biểu mô đệmsinh dục [8], [34], [56]

1.2.2.1 U biểu mô buồng trứng

Là khối u buồng trứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 65 % các khối

u buồng trứng và khoảng 90% các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát.Các khối u này bắt nguồn từ lớp biểu mô phủ buồng trứng liên tiếp với lớptrung biểu mô của khoang phúc mạc cơ thể Theo Tổ chức y tế thế giới, cáckhối u biểu mô buồng trứng gồm: u nang nước, u nang nhầy, u nang dạng lạcnội mạc tử cung, u tế bào sáng và u Brenner [34]

- U nang nước: là dạng u hay gặp nhất, chiếm trên 50% các khối ubuồng trứng ác tính Loại u này có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở lứatuổi hoạt động sinh dục Thường gặp ở một bên buồng trứng, khoảng 10 –20% gặp ở cả hai bên buồng trứng Mặt ngoài u thường nhẵn bóng, có thể cómạch máu tăng sinh Trong u chứa dịch vàng trong, đôi khi có máu, có thể cóvách hay có nhú [34], [56]

- U nang nhầy: chiếm khoảng 25 – 33% khối u biểu mô buồng trứng

và khoảng 15% các khối u buồng trứng Các nghiên cứu gần đây cho rằngphần lớn u nhầy buồng trứng là từ ngoài buồng trứng lan tới, u nhầy buồngtrứng thực tế chỉ chiếm 3-4 % các u biểu mô Có khoảng 5% u nhầy trở thành

ác tính Nhóm u này thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ và không gặp trong thời kỳthai nghén, lứa tuổi hay gặp nhất là xung quanh 40 tuổi U nhầy thường to, vỏdày, có vách Dịch trong u là dịch nhầy màu vàng [34], [56]

- U dạng lạc nội mạc tử cung ( LNMTC): chiếm khoảng 6 % các ubiểu mô U dạng LNMTC chứa dịch màu nâu đen Dạng u này hầu như khônggặp ở người lớn tuổi, gặp nhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô sinh [34]

- U tế bào sáng: là loại u rất hiếm gặp Chiếm khoảng 3% các trườnghợp ung thư buồng trứng và khoảng 5-10 % các khối u buồng trứng ác tínhnguyên phát Kích thước khối u thường lớn, đường kính trung bình khoảng15cm [34]

- U tế bào chuyển tiếp hay u Brenner: hiếm gặp, thường nhỏ và lànhtính Thường ở một bên,hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, thườngnhỏ hơn 6 cm [34].

1.2.2.2 U tế bào mầm

Các khối u tế bào mầm đứng thứ hai trong các loại u thường gặp, sau ubiểu mô Ở châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 20% các khối u buồng trứng xuấtphát từ tế bào mầm, ở châu Á và châu Phi tỷ lệ này cao hơn [34] Chỉ có 2-3

% khối u tế bào mầm trở thành ác tính Khối u buồng trứng ác tính xuất phát

từ tế bào mầm chiếm < 5 % ung thư buồng trứng Khoảng 70-80 % u tế bàomầm xuất hiện trước tuổi 20 Theo Ngô Văn Tài (2004) thì 63% khối u buồngtrứng ở bệnh nhân dưới 18 tuổi có nguồn gốc từ tế bào mầm U tế bào mầmthường gặp nhất là u nang bì lành tính, trong nang chứa các tổ chức như lông,tóc, xương, răng, tuyến bã U tế bào mầm ác tính hay gặp là u loạn phát tếbào mầm

- U loạn phát tế bào mầm: là loại u tế bào mầm ác tính nguyên phátthường gặp Tuổi hay gặp là dưới 30 tuổi, thường ở một bên buồng trứng,khoảng 10% xuất hiện ở 2 bên Có thể gây rối loạn kinh nguyệt và đau bụng

do khối u to [34]

- U túi noãn hoàng: là loại u tế bào mầm ác tính hay gặp thứ hai, gặpnhiều ở nhóm từ 20-30 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh.Bệnh nhân bị loại u này thường thấy bụng to nhanh và đau bụng vì u to nhanh

- U nang bì: gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở tuổi trẻ U cókích thước nhỏ hoặc trung bình, bề mặt nhẵn, thành dày hơn và thường ở mộtbên buồng trứng, có khoảng 10-15 % gặp ở hai bên buồng trứng Trong long

u chứa các tổ chức lông, tóc, móng…[34]

1.3.2.3 U mô đệm – dây sinh dục

Là u phát triển từ mô đệm của dây sinh dục và chiếm khoảng 5-8 %khối u buồng trứng Loại u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rốiloạn phát triển giới hay rối loạn kinh nguyệt [34].

1.2.2.4 Các u từ tổ chức liên kết của buồng trứng

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc sarcom

1.2.2.5 Các khối u di căn đến buồng trứng

1.3 CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG

Để chẩn đoán u buồng trứng thường không khó, dựa vào thăm khámlâm sàng và cận lâm sàng Vấn đề đặt ra là phân biệt được u buồng trứngthực thể hay cơ năng và đặc biệt là có ung thư buồng trứng hay không, để

có hướng điều trị thích hợp, mang lại hiệu quả tối ưu nhất cho từng trườnghợp cụ thể

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đa số u buồng trứng khi còn nhỏ thường không gây triệu chứng gì, tiếntriển âm thầm và không có triệu chứng đặc trưng, nó chỉ gây nên các triệuchứng mơ hồ thoáng qua làm người bệnh không để ý nên rất khó xác định ubắt đầu xuất hiện từ khi nào Khi u to dần lên, người bệnh có thể thấy đau tứcnặng hoặc âm ỉ vùng hạ vị, có khi thấy bụng to hoặc tự sờ thấy khối u vùng hạ

vị, khi u quá to chèn ép vào vùng lân cận gây rối loạn đại tiểu tiện, phù hai chidưới, ứ nước đài bể thận [2], [29], [52] Không ít trường hợp đến khám vì rối

loạn kinh nguyệt, thống kinh hay vô sinh Một số khác đến viện với bệnhcảnh cấp như xoắn, vỡ nang [16], [37], [45], khám thấy đau bụng nhiều, dữdội, từng cơn hoặc liên tục ở vùng hạ vị, kèm theo buồn nôn, nôn, ít gặp cóthể choáng Tỷ lệ u buồng trứng ác tính bị xoắn là 2,5 % [45].

Burnet L.S và cộng sự nghiên cứu trên 34 người bệnh u buồng trứngxoắn thấy 100% là đau bụng, trong đó 16 trường hợp đau đột ngột và 18trường hợp đau từ từ tăng dần, 60% buồn nôn và nôn, 15 % có cảm giác tứcnặng vùng hạ vị, 8% rối loạn kinh nguyệt, 7% có rối loạn tiểu tiện, 7% ỉachảy và 6% táo bón, 2% choáng [38]

Rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu gặp không nhiều, chủ yếu do các u môđệm sinh dục gây nên, thường là các dấu hiệu nội tiết như dậy thì sớm, namhóa [5], [16], [39]

Tuổi cũng là một yếu tố để tiên lượng tính chất ác tính của u buồngtrứng Ung thư dòng tế bào mầm chủ yếu gặp ở tuổi trẻ và có tới 84% u tế bàomầm ở trẻ dưới 10 tuổi là ác tính Ngược lại ung thư biểu mô buồng trứngnguyên phát lại chủ yếu gặp ở người tiền mãn kinh và mãn kinh [31], [39]

+ Vị trí khối u: ở một bên hay cả hai bên buồng trứng

+ Mật độ khối u: mềm căng (dạng nang), rắn chắc (dạng đặc) haydạng hỗn hợp

+ Kích thước khối u

+ Mức độ di động và ranh giới của u

+ Bề mặt khối u nhẵn hay xù xì, mối liên quan với tử cung và phần phụ

- Đau khi sờ nắn hay đau khi có biến chứng xoắn, bán xoắn, mắc kẹt,chèn ép.

- Tình trạng bụng như phản ứng thành bụng, dịch cổ trướng, bánh mạcnối lớn (mạc nối lớn bị tổn thương do tổ chức ung thư xâm lấn nên tạo thànhmột khối dày cứng có thể phát hiện trên lâm sàng ) [53]

Ngoài ra khám thực thể còn phát hiện các triệu chứng tiết niệu, tiêuhóa, sự lan tràn của tổ chức ung thư nếu có như tràn dịch màng phổi, hạchthượng đòn, xâm lấn bàng quang, trực tràng, âm đạo, di căn phổi, gan

Với UTBT giai đoạn muộn, bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, suy dinhdưỡng nặng, rối loạn nước, điện giải Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụngcăng to, mất hết tổ chức mỡ dưới da và ở mặt, mất nước làm mắt trũng, danhăn nheo tạo nên bộ mặt điển hình gọi là “ bộ mặt buồng trứng” [46]

để xác định bản chất khối u [5], [9], [55]:

- U nang nước dạng một thùy, bờ rõ, mỏng, ít khi có vách, dịch trongnang có âm vang đồng nhất

- U nang nhầy thường to hơn, thành dày và thường có vách, dịch trongnang có âm vang thưa.

- U nang bì chẩn đoán khó khăn hơn vì hình ảnh trên siêu âm rất đadạng, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm Nếu có hình ảnh mảnhrăng, sụn dễ thấy trên siêu âm thì việc chẩn đoán dễ dàng hơn

- U nang dạng lạc nội mạc tử cung thường có thành hơi dày, dịch trongnang âm vang thưa, không đồng nhất

- Các u dạng đặc có nhiều hình ảnh khác nhau, thường đậm âm, đồngnhất, có khi không đồng nhất hoặc có nang bên trong

- Các tổn thương ác tính về nguyên tắc là bờ không đều, có vách, sùitrong và ngoài u, nhiều khi kèm dịch cổ chướng Khi siêu âm doppler màu cácmạch máu trong u có độ trở kháng thấp thường là gợi ý của dấu hiệu ác tính.Tuy nhiên chỉ có xét nghiệm tổ chức học mới cho phép xác định bản chất u vìmột u có vể bình thường thì lại là ác tính và ngược lại một u nang bì nhầmthành ung thư

* Cách đánh giá khối UBT theo IOTA ( Internationl Ovarian Tumor Analysis Group ) [64]

IOTA là một tổ chức với trên 50 trung tâm chuyên sâu về UTBT trêntoàn thế giới Là một hội nghề nghiệp rất uy tín trực thuộc hội siêu âm sản phụkhoa thế giới (ISUOG), IOTA đã công bố nhiều nghiên cứu có giá trị về việcứng dụng thuật toán trong lượng giá độ lành ác của khối UBT trên siêu âm Nhờvậy, UTBT được chẩn đoán chính xác và phát hiện khi còn ở giai đoạn sớm hơn,góp phần cải thiện đáng kể tiên lượng của các bệnh lý ác tính này

 Các đặc điểm siêu âm cần mô tả:

1 Kích thước u: Đo kích thước ba chiều (trên 2 mặt phẳng vuông gócnhau)

2 Mật độ echo: Trống, kém, hỗn hợp, dày (đồng nhất hay không đồngnhất)

3 Vách: Đo bề dày vách (mặt cắt sóng SA vuông góc với vách)

4 Chồi: Số chồi, đo kích thước 2 chiều (cao và ngang)

5 Thành u: Bờ trong đều hay không đều

6 Doppler màu: Có dòng chảy trên doppler màu ở thành u, vách, chồi,phần đặc

7 Ascites: Có hay không

 Thang điểm trên Doppler màu:

 Nang một thùy (unilocular cyst)

- Nang dạng một thùy, không có vách, không có dạng mô đặc, mô đặc, không

- - Nang có ít nhất một vách và không có thành phâ phần đặc và không có chồi

 Nang nhiều thùy – đặc (Multilocular – solid cyst)

 Phân loại UBT và tỷ lệ ác tính theo IOTA:

Unilocular cyst 0.6%

Multilocular cyst 10%

Unilocular solid cyst 37%

Multilocular solid cyst 65%

 6 loại UBT lành tính hay gặp có thể chẩn đoán trên siêu âm

- Nang đơn giản

- Nang xuất huyết

- U lạc nội mạc tử cung

- U bì

- Ứ dịch tai vòi, apxe tai vòi

- U giả nang

 5 quy luật đơn giản chẩn đoán UBT lành tính trên siêu âm theo IOTA:

1 Nang đơn giản 1 thùy

2 Có hiện diện của phần mô đặc có đường kính lớn nhất < 7 mm

3 Có bóng lưng

4 Nang nhiều thùy trơn láng < 100 mm

5 Không có tăng sinh mạch máu

 5 quy luật đơn giản chẩn đoán UBT ác tính trên siêu âm theo IOTA:

1 Có hiện diện ascites

2 Có ít nhất 4 chồi

3 Nang nhiều thùy đặc không đều > 100 mm

4 U đặc không đồng nhất

5 Tăng sinh nhiều mạch máu

Quy luật có thể áp dụng trong 78,2% với độ nhạy là 96,2%, độ đặc hiệu

là 88,6%

 Các model tính nguy cơ ác tính của UBT

(5) Thành trong nang không đều

(6) Bóng lưng (acoustic shadows)

(5) Thành trong nang không đều

(6) Bóng lưng (acoustic shadows)

(7) Đường kính lớn nhất của u

(8) Tiền sử bản thân có UTBT

(9) Thang điểm color doppler

Tuy nhiên cần phân biệt u buồng trứng cơ năng có kích thước nhỏ, vỏ mỏng,mạch máu nhiều và có hình san hô, vòi tử cung và dây chằng tử cung vòi bìnhthường Phương pháp này còn có giá trị chẩn đoán phân biệt với các tổn thươngkhác như: ứ nước vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử cung

Hiện nay, việc chọc hút u hoặc nang buồng trứng để sinh thiết trongphẫu thuật nội soi là một phương pháp chẩn đoán có giá trị, tuy vậy một sốthầy thuốc chuyên khoa ung thư khuyên không nên sử dụng vì sự chính xácchưa tối ưu, nên có nhiều khả năng làm cho tế bào ung thư lan tràn vào ổbụng Nhưng ngược lại, nhiều phẫu thuật viên sản phụ khoa ưa dùng với mụcđích theo dõi phẫu thuật lần sau giữa các đợt điều trị nội khoa

1.3.2.3 X quang [5], [20]

- Chụp bụng không chuẩn bị thường không rõ, có thể thấy vết vôi hóa,hình ảnh răng, xương sụn nếu là u nang bì, nếu chụp tử cung – vòi tử cungthấy vòi tử cung giãn và kéo dài Ngày nay, với sự phát triển mạnh của siêu

âm và nội soi, phương pháp chẩn đoán u buồng trứng bằng X quang ít được

- Chụp khung đại tràng có barit để chẩn đoán phân biệt với u đại tràng

- Chụp CT scanner bụng và chụp cộng hưởng từ ( MRI ) đáng giá mức độxâm lấn và di căn ổ bụng của ung thư buồng trứng, tuy nhiên giá thành rất cao

1.3.2.4 Các xét nghiệm tế bào học

- Tế bào dịch ổ bụng: phương pháp này có giá trị để chẩn đoán giaiđoạn và tiên lượng UTBT, đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và theodõi sự tiến triển của bệnh Tuy nhiên, không phải trường hợp u ác tính nào

cũng xuất hiện dịch cổ trướng Khả năng phát hiện tế bào ung thư trong dịch

cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng là 54 - 96 % các trường hợp UTBT [18]

1.3.2.5 Các chất chỉ điểm (tumor marker) của UTBT

Một vài UTBT sản xuất các kháng nguyên gọi là các chất chỉ điểm ungthư và có thể phát hiện trong máu Các nhà nghiên cứu hy vọng sử dụng cácchất chỉ điểm ung thư này để sàng lọc người bệnh có nguy cơ UTBT khi màviệc chẩn đoán ung thư giai đoạn sớm gặp khó khăn trên lâm sàng

Các chất chỉ điểm ung thư còn là một trong những xét nghiệm cận lâmsàng có giá trị góp phần chẩn đoán UTBT, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi

sự tái phát của UTBT Có nhiều chất chỉ điểm khác nhau, mỗi chất chỉ điểmlại đặc hiệu cho từng loại UTBT khác nhau:

 CA 125 (Carcinoma Antigen) [24], [46]: gặp ở 80 – 85 % ung thưbiểu mô buồng trứng Một số nhà nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa

sự xuất hiện UBT và nồng độ CA 125 trong máu để tiên lượng tiến triển củaUBT là lành hay ác tính, mối tương quan đó được thể hiện như sau:

- UBT + CA 125 máu < 35 UI/ml: 86,7 % là UBT lành tính

- UBT + CA 125 máu > 35 UI/ml: 53,8 % là UTBT

- CA 125 tăng cao ở 80 % trường hợp UTBT giai đoạn III – IV [18], [35].Nếu sau điều trị UTBT mà CA 125 giảm dần rồi trở về bình thườngchứng tỏ đã lấy bỏ hết tổ chức ung thư, tiên lượng tốt và ngược lại Thôngthường CA 125 trở về bình thường sau 3 tháng

Tuy vậy CA 125 vẫn có thể tăng trong một số bệnh ung thư khác như:ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, ung thư đại tràng,trong thai kì, khi đang hành kinh hoặc một số bệnh khác như tràn dịch màngtim, tràn dịch màng phổi…

 HE4 (Human Epididymis Protein 4): Là kháng nguyên mào tinhhoàn người do Kirchoff và cộng sự phát hiện vào năm 1991, tuy nhiên chứcnăng chưa được biết rõ

Năm 1999, Schummer chứng minh HE4 tăng cao trong ung thưbuồng trứng.

Năm 2007, Moore và cộng sự chứng minh HE4 là dấu hiệu sinh họcbướu hiệu quả nhất trong UTBT giai đoạn sớm

HE4 sản sinh nhiều trong UTBT dạng tiết thanh dịch, dạng lạc nội mạc

tử cung, dạng tế bào sáng

HE4 độc lập với CA – 125, tốt hơn so với CA – 125 nhưng sự kết hợpcho nhiều thông tin hơn so với dùng đơn lẻ

HE4 một mình có độ nhạy 78%, độ đặc hiệu là 95%

Năm 2008, FDA chấp thuận để theo dõi điều trị ung thư

▪ ROMA test: là một toán đồ sử dụng cùng một lúc 2 chỉ báo khối u làCA125 và HE4, kết hợp với đặc điểm cá nhân và tiền sử bệnh

Nhìn chung ROMA test ( Risk of Ovarian Malignancy A1- gorithm )kết hợp khảo sát HE4 với CA125 có độ nhạy cao hơn so với khảo sát từng chỉbáo riêng lẻ

ROMA test cho phép phân tầng các bệnh nhân có khối u vùng chậuchia ra 2 nhóm:(1) nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và (2) nhóm bệnh nhân cónguy cơ thấp của ung thư có nguồn gốc biểu mô buồng trứng

ROMA test có giá trị dự báo âm rất cao, lến đến 99% Có tới 94% trongtổng số các ung thư biểu mô buồng trứng đã được nhận diện vào nhóm nguy

cơ cao khi sử dụng ROMA test

Ở nhóm phụ nữ đã mãn kinh, CA 125 và ROMA test có khả năng phânbiệt cao hơn so với HE4

 Kháng nguyên ung thư bào thai alphafoetoprotein (αFP)FP)

αFP)FP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 70000 dalton,được Abelev và cộng sự phát hiện vào năm 1963 ở trong máu chuột bị ungthư gan, ngoài ra αFP)FP còn có trong huyết thanh bào thai của nhiều động vật có

vú (khỉ, mèo, chuột nhắt ) ở trong huyết thanh bào thai người αFP)FP xuất hiện

từ tuần lễ thứ 10 – 20, sau đó đậm độ giảm dần và biến mất vài ngày sau sinh.Ngày nay với sự phát triển của Y học, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) đãgiúp phát hiện αFP)FP với nồng độ thấp ở những bệnh nhân ung thư dòng tế bàomầm buồng trứng là ung thư bào thai và u túi noãn hoàng

 HCG: (Human Chorionic Gonadotropin) [9], [33]

Thông thường hCG được dùng để đánh giá hiệu quả của việc điều trịbệnh lý u nguyên bào nuôi (Chorio carcinoma) và một vài loại ung thư tế bàomầm khác của buồng trứng tiết ra Bởi vậy ít được sử dụng, càng ít sử dụngcho người bệnh có độ tuổi quá cao

 Một số chất đánh dấu khác ít áp dụng như CA 19.9 có thể sử dụngtrong ung thư dịch nhày khi CA 125 chưa đủ mạnh [9], [33] Ngoài ra CEA(Carcino embryonaire antigen) trong các tổ chức UTBT có nguồn gốc bàothai phát triển [9], [39]

1.3.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò rất quan trọng cho biết bản chấtkhối u, lành tính hay ác tính, phân loại UBT theo mô học Kết quả chẩn đoángiải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UBT nói chung và UTBTnói riêng, qua đó góp phần vào thái độ xử trí đối với UBT

Chính vì sự phức tạp trong nguồn gốc phát sinh khối u nên đã có nhiềubảng phân loại khối u buồng trứng được đưa ra nhằm mục đích làm cơ sở chonghiên cứu so sánh và thống nhất về mặt danh pháp Tổ chức y tế thế giới(WHO – World Health Organization) đưa ra một bảng phân loại mô bệnh họckhối u buồng trứng được chia làm 7 loại lớn như sau:

- U biểu mô bề mặt (Surface epithelial stromal tumors)

+ U nang thanh dịch (Serous tumors)

Lành tính, ác tính và ác tính giới hạn

+ U nang nhầy (Mucinous tumors)

+ U tế bào Leydig – Sertoli

+ U tế bào đệm – dây sinh dục hỗn hợp hoặc không phân loại được

- U tế bào mầm (Germ cell tumors)

+ U loạn phát tế bào mầm

+ U bào thai

+ Choriocarcinoma nguyên phát buồng trứng

+ U túi noãn hoàng

+ U quái non (chưa thành thục)

+ U quái biệt hóa gồm u nang bì và u tuyến giáp buồng trứng

+ U tế bào mầm hỗn hợp

- U nguyên bào tuyến sinh dục

- U không đặc hiệu của buồng trứng

- U không phân loại

- U di căn

 Đối với UTBT, chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cácphương pháp và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá sự phát triển tại chỗ, sựxâm lấn các cơ quan lân cận và di căn xa của tổ chức ung thư Áp dụng cáchphân loại của Hội nghị toàn thể Liên đoàn quốc tế về Sản phụ khoa ( FIGO )

để chẩn đoán giai đoạn UTBT

Giai đoạn I: Tổ chức ung thư có giới hạn ở buồng trứng

Ia: Tổ chức ung thư giới hạn ở một buồng trứng, vỏ buồngtrứng không tổn thương hoặc không có khối u trên bề mặt buồng trứng, không

có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Ib: Tổ chức ung thư giới hạn ở 2 buồng trứng, vỏ buồngtrứng không tổn thương hoặc không có khối u trên bề mặt buồng trứng, không

có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Ic: Tổ chức ung thư giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứngvới một trong những yếu tố sau: vỏ buồng trứng đã bị phá vỡ, u trên bề mặtbuồng trứng, thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn II: Tổ chức ung thư xâm lấn 1 hoặc 2 bên buồng trứng cóxâm lấn chậu hông

IIa: Tổ chức ung thư xâm lấn hoặc di căn vào tử cung hoặcvòi tử cung, không có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

IIc: Tổ chức ung thư xâm lấn chậu hông ( như IIa hoặc IIb )với tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc trong dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn III: Tổ chức ung thư xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng vớixác nhận vi thể có di căn màng bụng ngoài chậu hông hoặc di căn hạch vùng

IIIa: Vi thể có di căn ổ bụng ngoài chậu hông

IIIb: Đại thể có di căn ổ bụng ngoài chậu hông với kích thướclớn nhất dưới 2 cm

IIIc: Di căn ổ bụng ngoài chậu hông lớn hơn 2 cm và hoặc dicăn hạch vùng

Giai đoạn IV: Tổ chức ung thư di căn xa ( trừ di căn ổ bụng )