MỐI LIÊN QUAN GIỮA đặc điểm lâm SÀNG của BỆNH LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG với một số tự KHÁNG THỂ PHÁT HIỆN BẰNG kỹ THUẬT IMMUNOBLOT

Cho đến nay đã có hơn 100 kháng nguyên nhân hòa tan được biết đếntrong các bệnh tổ chức liên kết và các tự kháng thể đóng vai trò quan trọngtrong sinh bệnh học SLE [2].. Mặc dù sự có mặt

NGUYỄN KIỀU TRANG

Mèi liªn quan gi÷a §ÆC §IÓM L¢M SµNG CñA

BÖNH LUPUS BAN §á HÖ THèNG VíI MéT Sè Tù KH¸NG THÓ

PH¸T HIÖN B»NG Kü THUËT IMMUNOBLOT

Chuyên ngành : Da liễu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS VŨ HUY LƯỢNG

2 PGS.TS LÊ HỮU DOANH

HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANA Anti-nuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân)Anti DFS70 Anti Dense fiƯne speckles 70

Anti gp210 Anti-glycoprotein-210

Anti PCNA Anti-Proliferating Cell Nuclear Antigen

Anti PML Anti promyelocytic leukemia

Anti PM-Scl100 Anti Polymyositis- Systemic sclerosis 100Anti PM-Scl75 Anti Polymyositis- Systemic sclerosis 75

AntiSm Anti Smith

Anti-SSA Anti-Sjögren’s-syndrome-related antigen AAnti-SSB Anti-Sjögren’s-syndrome-related antigen BCTD Connective tissue disease (Bệnh mô liên kết) dsDNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid

IIF Indirect Immunofluorescein

(Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp)KTC Khoảng tin cậy

OR Odds ratio(Tỷ suất chênh)

SLE Systemic lupus erythematosus

(Lupus ban đỏ hệ thống)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về Lupus ban đỏ hệ thống 3

1.1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.2 Triêu chứng và chẩn đoán SLE 8

1.2.1 Tổn thương da 8

1.2.2.Tổn thương các cơ quan khác 9

1.2.3 Chẩn đoán SLE: 11

1.2.4 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm SLEIDAI 13

1.2.5 Các tự kháng thể trong SLE 14

1.3 Kĩ thuật Immonoblot 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Vật liệu, thiết bị nghiên cứu: 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.4 Địa điểm nghiện cứu 26

2.5 Thời gian nghiên cứu 26

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 26

2.7 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu 26

2.8 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân SLE 28

3.1.3 Triệu chứng toàn thân 29

3.1.4 Triệu chứng toàn thân 30

3.1.5 Triệu chứng tổn thương da 30

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 30

3.2.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và nước tiểu 30

3.3 Tự kháng thể và mối liên quan với biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh 31

3.3.1 Tỷ lệ dương tính một số tự kháng thể 31

3.3.2 Mối liên quan giữa các tự kháng thể và mức độ hoạt động của bệnh SLE theo thang điểm SLEIDAI 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ 44

DỰ TRÙ KINH PHÍ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới 28

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 28

Bảng 3.3 Nghề nghiệp 28

Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh 29

Bảng 3.5 Tiền sử dùng thuốc đặc hiệu điều trị bệnh 29

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 29

Bảng 3.7 Triệu chứng tổn thương da 30

Bảng 3.8 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và nước tiểu 30

Bảng 3.9 Tỷ lệ dương tính một số tự kháng thể 31

Bảng 3.10 Về hệ thần kinh 32

Bảng 3.11 Về mạch máu 33

Bảng 3.12 Về tổn thương thận 34

Bảng 3.13 Về cơ quan vận động 35

Bảng 3.14 Da 36

Bảng 3.15 Viêm thanh mạc 37

Bảng 3.16 Bất thường miễn dịch 38

Bảng 3.17 Bất thường huyết học 39

Bảng 3.18 Triệu chứng toàn thân 40

Bảng 3.19 Mối tương quan giữa các tự kháng thể và mức độ hoạt động của bệnh 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus – SLE) là mộttrong những bệnh tổ chức liên kết tự miễn thường gặp Bệnh có cơ chế bệnhsinh rất phức tạp, đặc trưng bởi các tự kháng thể bệnh lý nhắm vào các khángnguyên đích trong nhân, bào tương, màng tế bào, huyết tương hay các proteinnền [1] Mặc dù bệnh đã được biết đến từ rất lâu song hiện nay việc chẩn đoán

và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh còn nhiều khó khăn Bệnh gây tổnthương hệ thống nhiều cơ quan, trong đó tổn thương da do Lupus rất đa dạng[2] [3] Dựa trên sự khác biệt về giải phẫu bệnh, tổn thương da trong lupusban đỏ được chia làm 2 nhóm chính: tổn thương đặc hiệu và tổn thươngkhông đặc hiệu Tổn thương đặc hiệu của da được chia thành 3 nhóm chính làcác tổn thương cấp tính, bán cấp và mạn tính Sự khác nhau giữa các tổnthương da đặc hiệu trong lupus liên quan chủ yếu đến độ nặng thương tổn màkhông phụ thuộc vào thời gian xuất hiện thương tổn.Và thường tổn thương dacấp tính lại liên quan đến các biểu hiện nội tạng Việc chẩn đoán và tiên lượngmức độ bệnh không chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng mà còn phụ thuộcvào độ đặc hiệu cũng như nồng độ các tự kháng thể

Cho đến nay đã có hơn 100 kháng nguyên nhân hòa tan được biết đếntrong các bệnh tổ chức liên kết và các tự kháng thể đóng vai trò quan trọngtrong sinh bệnh học SLE [2] Mặc dù sự có mặt của các tự kháng thể nàytrong SLE được biết tới từ nhiều năm nay song việc nghiên cứu làm sáng tỏ

về cơ chế bệnh sinh, ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng vẫn luôn được tiếp tục.Một số tự kháng thể có mối liên quan đối với tổn thương da, một số có vai tròquan trọng với các tổn thương nội tạng: kháng thể anti-dsDNA hữu ích choviệc chẩn đoán xác định và theo dõi đợt cấp lupus, liên quan với tổn thươngthần kinh và thận Kháng thể kháng Smith (anti-Sm) đặc hiệu cao đối với

bệnh Lupus ban đỏ Kháng thể anti-SSA/Ro và anti-SSB/La có liên quan đếnlupus sơ sinh, nhạy cảm ánh sáng và hội chứng Sjogren Kháng thể khángphotpholipid và yếu tố chống đông lupus (lupus anticoagulant – LA) có liênquan với hội chứng anti – photpholipid, bệnh mạch máu não và triệu chứngtâm thần kinh ở bệnh nhân lupus Kháng thể kháng RNP là một dấu hiệu củabệnh mô liên kết hỗn hợp nhưng có thể được tìm thấy trong bệnh lupus.Kháng thể -pANCA có mặt trong bệnh lupus có viêm mạch [4] Vì vậy đặcđiểm của các tự kháng thể trong lupus ban đỏ hệ thống cùng với kiến thức vềđặc điểm bệnh nội tại ở quần thể bệnh nhân khác biệt là hữu ích cho việc đánhgiá biểu hiện lâm sàng tiên lượng và theo dõi bệnh nhân SLE.

Ở Việt Nam việc ứng dụng các xét nghiệm tự kháng thể ngày càngnhiều, đã có nhiều nghiên cứu về kháng thể kháng nhân và một số tự khángthể trong SLE được thực hiện Để góp phần tìm hiểu giá trị của các kháng thể

trong việc theo dõi, tiên lượng bệnh chúng tôi tiến hành đề tài: “Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống với một số

tự kháng thể phát hiện bằng kỹ thuật Immunoblot” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 07/2019 đến tháng 05/2020.

2 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống với một số tự kháng thể phát hiện bằng kỹ thuật Immunoblot.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về Lupus ban đỏ hệ thống:

1.1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

1.1.1.1 Vài nét về lịch sử bệnh:

Thuật ngữ “lupus” xuất hiện từ thế kỷ X bắt nguồn từ tiếng Latin, cónghĩa là “sói”, chỉ tổn thương trên da mặt giống chó sói[5] Đến thế kỷ XIX,bệnh mới có tên gọi rõ rang trong bệnh học, ban đầu là chỉ một bệnh lý với tổnthương đơn thuần ngoài da (1828, Biet; 1845, Hebra) Năm 1851, Cazenavedùng thuật ngữ Lupus ban đỏ (Lupus Erythematosus – LE) và mô tả hai thểbệnh: thể lành tính chỉ có tổn thương ngoài da, thể nặng có kèm theo các biểuhiện toàn thân Năm 1895, Osler phân biệt hai dạng bệnh: tổn thương da đơnthuần dạng đĩa và dạng lan tỏa (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) có biểuhiện da và nhiều cơ quan nội tạng[6] Đầu thế kỷ XX, những báo cáo về tổnthương nội tạng như: Libman và Sack mô tả đặc điểm van tim – nội tâm mạc;Bachr mô tả tổn thương tiểu cầu thận hình “cuộn dây thép”…

Năm 1948, Hargraver phát hiện tế bào “ LE”[7] Năm 1950, Hassiktìm ra yếu tố tự miễn có vai trò quyết định hình thành tế bào LE (gọi là “ yếu

tố Lupus”) Từ đây quan điểm về một bệnh tự miễn đã hình thành và tiếp tụcđược khẳng định bằng sự phát hiện kháng thể kháng nhân (ANA) của Frion(1957) Tiếp theo, Seligman tìm ra kháng DNA Sau đó, hàng loạt các tự KTkhác cũng được tìm thấy: 1966, KT anti-Sm[];1969, KT anti-Ro/SSA,La/SSB…

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ:

Tỷ lệ mắc SLE rất khác nhau giữa các chủng tộc, giới tính và thay đổitheo thời gian[8] Tại Mỹ, tỷ lệ hiện hành của bệnh là 53/100.000 dân, ở Bắc

Âu là 40/100.000 dân[9] Bệnh có xu hướng gặp nhiều và nặng hơn ở cộngđồng người không phải gốc Âu Tỷ lệ này lên tới 159/100.000 dân đối vớingười châu Phi tại Caribe[8]

Nữ giới, đặc biệt trong độ tuổi sinh đẻ (20 - 40 tuổi) mắc bệnh là chủyếu Nam giới, trẻ em, người già cũng có thể bị mắc bệnh nhưng với tần số íthơn nhiều Tỷ lệ nữ / nam nhìn chung là 9/1 [3] Tỷ lệ mới mắc bệnh này tại

Mỹ từ năm 1955 tăng lên 7,6 lần vào năm 1974, chưa rõ là do kỹ thuật chẩnđoán tốt hơn hay do tần suất mắc bệnh tăng lên

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về SLE cũng ghi nhận kết quả tương tự.Nghiên cứu của Trần Hậu Khang trên 744 bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương từ 2/2007 đến 12/2009 được chẩn đoán SLE, tỷ lệ nàyxấp xỉ 9/1[10]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Các bất thường miễn dịch

 Tự kháng thể:

Trong các rối loạn bệnh học của các bệnh tự miễn nói chung và SLEnói riêng có sự xuất hiện của tự kháng thể Do một nguyên nhân nào đó cơchế kiểm soát miễn dịch của cơ thể bị phá vỡ, các kháng nguyên của cơ thểtrở thành “lạ” với các tế bào miễn dịch , tự kháng thể sẽ xuất hiện chống lạicác tự kháng nguyên đó Sự kết hợp giữa các tự kháng nguyên và tự kháng thể

sẽ tạo nên phức hợp KN – KT [11]

Cơ chế gây bệnh của tự kháng thể

- Gắn lên bề mặt tế bào và ly giải tế bào (cytoxicity : cơ chế gây độc)

- Gắn lên các thụ thể bề mặt tế bào không gây ly giải tế bào

- Gây tổn thương mô, tế bào qua trung gian phức hợp miễn dịch

- Dịch chuyển các kháng nguyên nội bào lên bề mặt tế bào.

- Sự xâm nhập của các tự kháng thể vào trong tế bào sống.[12]

Gắn với các cấu trúc ngoại bào

Một số kháng thể thường gặp:

Kháng thể kháng cấu trúc nhân :

 Kháng thể kháng nhân(ANA) có độ nhạy cao đến 90% nhưng độ đặc hiệu thấp

 Kháng thể kháng AND tỷ lệ gặp 60-70%, độ đặc hiệu cao

 Kháng thể kháng Histone : gặp trong các trường hợp lupus ban đỏ do thuốc

 Kháng thể kháng nucleoprotein không hòa tan

 Kháng thể kháng Sm tỷ lệ gặp là 30 – 40 %

 Kháng thể kháng RNP có độ nhậy và độ đặc hiệu cao

 Kháng thể kháng SSA (Kháng Ro) gặp 30% trong bệnh lupus ban đỏ

hệ thống, 60% trong hội trứng Sjogren – Gougerout Rất đặc hiệu để chẩn đoán lupus bẩm sinh

Kháng thể kháng tế bào

 Kháng thể kháng hồng cầu : nghiệm pháp Coombs dương tính với tỷ

lệ 60% trong bệnh lupus và thường gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng

 Kháng thể kháng bạch cầu : bạch cầu ngoại vi giảm Chủ yếu là lympho bào bị tổn thương, một phần nhỏ là bạch cầu đa nhân trung tính

 Kháng thể kháng tiểu cầu : Biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa ; có thể gặp xuất huyết giảm tiểu cầu

Kháng thể kháng Phospholipid : Trên lâm sàng biểu hiện bằng phản ứnggiang mai dương tính giả

Bổ thể

Các PHMD khi lắng đọng sẽ hoạt hóa bổ thể theo còn đường kinh điển

Sự hoạt hóa này sẽ giải phóng ra các mảnh C3a – C5a lôi kéo các bạch cầu đanhân trung tính, đại tự bào đến thực bào PHMD Trong quá trình thực bào sẽgiải phóng ra các chất gây viêm ở những nơi PHMD lắng đọng

Khi phản ứng viêm diễn ra kích thích quá trình oxy hóa tạo ra các gốc tự

do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liên kết Ngoài các tế bào các gốc tự

do gây tổn thương còn có các enzym tiêu protein có nguồn gốc từ nhiều tếbào khác nhau tham gia quá trình hủy hoại mô, các tổ chức liên kết [5][6]

Bổ thể có vai trò quan trọng trong bệnh lupus Trên lâm sàng người tathường định lượng C3, C4 để đánh giá và theo dõi mức độ nặng của bệnh, đặcbiệt là trong các đợt cấp : nồng độ C3, C4 thường giảm do tiêu thụ trong quátrình viêm [10][11]

1.1.2.2 Các yếu tố nguyên nhân

Yếu tố di truyền

Bệnh SLE có mang yếu tố gia đình với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở nhữngngười cùng huyết thống Yếu tố di truyền càng rõ ở trẻ sơ sinh cùng trứng tỉ lệ

63% trong khi trẻ sơ sinh khác trứng là 10% Tỉ lệ mắc bệnh khác nhau giữacác chủng tộc : người da đen cao hơn người da trắng Theo Shur có ít nhất 4gen ảnh hưởng đến quá trình phát sinh SLE Mỗi gen tác động đến vài khíacạnh điều hòa miễn dịch… Sự khiếm khuyết các gen này có thể gây phát sinhbệnh và biểu hiện lâm sàng khác nhau của SLE [6].

Yếu tố nội tiết

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy SLE gặp nhiều ở nữ hơn nam (8.9/1)đặc biệt là phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, mang thai Các hormon giới tính có tínhchất điều hòa miễn dịch, estrogen có tác dụng kích thích miễn dịch nói chung

và tạo nên sự hình thành KN – KT, đồng thời có tác dụng trên hệ thống miễndịch tế bào, trái lại androgen có tính ức chế miễn dịch, đối kháng với một sốtác dụng tăng cường điều hòa của estrogen liên quan tới miễn dịch dịch thể.Mức độ tăng hoặc giảm hormon giới tính có thể ảnh hưởng biểu hiện củabệnh thông qua tác dụng điều tiết miễn dịch [4]

Prolactin gần đây cũng được coi là hormon có tác dụng kích thíchmiễn dịch nhưng sự liên quan chưa được nghiên cứu nhiều Quá trình thainghén ảnh hưởng rõ ràng đến sự phát sinh bệnh, đặc biệt là 3 tháng cuối củathời kỳ mang thai

Yếu tố mắc phải

Tia cực tím : Tia cực tím gây ra sự cảm ứng Eoitop kháng khángnguyên trong da, sự giải phóng các thành phần nhân khi các tế bào da bị hủyhoại hoặc là sự rối loạn kháng nguyên của các tế bào miễn dịch trên da

Thuốc : thuốc có vai trò như một hapten, gắn với protein tạo nên khángnguyên hoàn chỉnh, từ đó kích thích cơ thể tạo ra các tự kháng thể Một sốđược đề cập: thuốc điều trị lao (INH, Rifamicin), hạ áp(Hidralazin,Procainamid), chống co giật (phenintoin), thuốc chống thụ thai

Virus : Khi so sánh những người trẻ tuổi bị lupus với những người lànhthì thấy tần suất huyết thanh nhiễm Epstein – Barr tăng lên rõ rệt Đã có giảthiết coi virus như một yếu tố khởi phát gen có thể gây rối loạn hệ miễn dịch.

Yếu tố tâm thần kinh:

Ảnh hưởng của stress và các yếu tố tâm thần kinh không chỉ là hậuquả của SLE mà còn có thể là tác nhân gây nên SLE Sự tồn tại mối quan hệsinh lý chặt chẽ giữa nội tiết thần kinh và hệ thống miễn dịch đã được xácđịnh đầy đủ

1.2 Triêu chứng và chẩn đoán SLE

1.2.1 Tổn thương da

Việc phân biệt được các thể khác nhau của bệnh lupus ban đỏ là điềurất quan trọng Biểu hiện da của lupus ban đỏ có thể chỉ điểm cho tổn thươnglupus ban đỏ bên trong Trên thực tế tốc độ tiến triển và mức độ nặng củaSLE có liên quan đến tổn thương da cấp tính, bán cấp hay mạn tính và khôngphụ thuộc vào khoảng thời gian xuất hiện của tổn thương

Tuy nhiên, đôi khi việc phân loạt tổn thương da cũng gặp nhiều khókhăn vì trên cùng một bệnh nhân lupus ban đỏ, đặc biệt là lupus ban đỏ hệthống, có nhiều hơn một loại tổn thương da[1]

Năm 1979, Jame N.Gilliam và Sontheimer đã đề xuất hệ thống phânloại tổn thương da của lupus ban đỏ bao gồm tổn thương da đặc hiệu và tổnthương da không đặc hiệu [2]

Tổn thương da đặc hiệu cho Lupus ban

đỏ Tổn thương da không đặc hiệu cho lupus ban đỏ

A Tổn thương da cấp tính (Acute

Cutaneous LE – ACLE)

1 ACLE khu trú : Dát đỏ, ban cánh bướm.

2 ACLE lan tỏa : phát ban, viêm da có

1 TT dạng đĩa kinh điển ( classic discoid

LE – DLE) khu trú và lan tỏa.

2 TT dạng đĩa quá phát / sùi

5 Lupus tumidus : các mảng mày đay.

6 Lupus cước (Chilblain lupus).

7 Lupus đĩa dạng lichen ( Overlap giữa LE

và Lichen planus; Lupus planus).

A Các bệnh mạch máu ở da

1 Viêm hạch

 Các mảnh TB bạch cầu : Xuất huyết da.

Mày đay viêm mạch

 TT da giống với các nút quanh động mạch.

5 Viêm tĩnh mạch huyết khối.

6 Hiện tượng Raynaud.

7 Ban đỏ và đau (Erythemalgia, bệnh Mitchell).

E.Cục canxi hóa dưới da.

F.TT bọng nước không đặc hiệu LE.

G Mày đay.

H Sẩn, cục mucin hóa.

I Nhão da (Cutis laxa).

J Bệnh gai đen( Kháng insulin type B).

K Hồng ban đa dạng.

L.Loét chân.

M Lichen phẳng.

1.2.2.Tổn thương các cơ quan khác

SLE là bệnh lý có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan Các hệ cơ quan thườnghay liên quan nhất là khớp, da, huyết học, phổi, thận và thần kinh Trungương Nhiều biểu hiện tổn thương các cơ quan bên trong là một phần tiêuchuẩn chẩn đoán SLE của ARA[13]

Các thương tổn khác có thể gặp ở bệnh nhân SLE:[2]

 Triệu chứng toàn thân:

Sốt, mệt mỏi, khó chịu, sụt cân

 Triệu chứng cơ xương khớp:

+ Đau các khớp nhỏ đối xứng 2 bên, viêm khớp, cứng khớp buổi sáng,

có thể biến dạng khớp hoặc không

+ Đau cơ, viêm cơ

+ Viêm gân

+ Hoại tử xương vô khuẩn

 Rối loạn về huyết học:

+ Giảm tiểu cầu:

 Tổn thương tim phổi:

+ Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi không do nhiễmkhuẩn, chảy máu phổi

+ Viêm màng ngoài tim, tim đập nhanh, tim to, suy tim sung huyết, loạnnhịp tim, rối loạn dẫn truyền, viêm động mạch vành, viêm nội tâm mạcLibman – Sacks

 Tổn thương thận:

+ Viêm cuộn mạch cầu thận: Protein niệu nhẹ

+ Viêm cầu thận tăng sinh khu trú: Protein niệu, đái máu, đôi khi có hộichứng thận hư, tăng huyết áp

+ Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa: Protein niệu, đái máu, trụ hồng cầu,thiểu niệu, hội chứng thận hư, tăng huyết áp

+ Viêm cầu thận màng: Protein niệu tăng, hội chứng thận hư

 Tổn thương tâm thần kinh:

+ Bệnh thần kinh ngoại vi, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain Barre.+ Múa giật, múa vờn

+ Tai biến mạch não

+ Đau đầu

+ Nhồi máu não thứ phát do viêm động mạch não

+ Bệnh não phối hợp: loạn thần do viêm não lan tỏa

+ Bệnh liên quan đến tâm lý: chứng suy nhược

 Tổn thương hệ tiêu hóa:

+ Chứng sợ ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng

+ Hoại tử ruột, thủng mạc treo do viêm mạch

tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ - ARA năm 1997

Bệnh nhân có ≥ 4/11 tiêu chuẩn thì được chẩn đoán SLE []

- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

- Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

- Nhạy cảm với ánh sáng

- Loét miệng hoặc mũi họng

- Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp

- Viêm đa màng: màng phổi, màng tim

- Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông sốnước tiểu) hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thậnhoặc hỗn hợp)

- Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần không dothuốc và các nguyên nhân khác như rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễmtoan ceton…

- Rối loạn về máu: (a) Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc( b) Giảm bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc (c) Giảm bạch cầu lympho < 1.500/mm3, hoặc (d) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc

- Rối loạn về miễn dịch:

+ Kháng thể kháng Ds-DNA (+), hoặc

+ Kháng thể kháng Sm (+), hoặc

+ Kháng thể kháng phospholipids (+) căn cứ vào: tăng kháng thể khángcardiolipin loại IgM hoặc IgG, lupus anticoagulant (+), test huyết thanh giangmai dương tính giả > 6 tháng có kiểm chứng test cố định TreponemaPallidum

- Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm

và không do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả Lupus

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLICC 2012: 17 tiêu chuẩn[10]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR / SLICC 2015:[14]

1.2.4 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm SLEIDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index)

Triệu chứng Điểm

Triệu chứng tâm thần 8 Tổn thương não thực thể 8

SLEDAI có 24 dấu hiệu của 5 cơ quan, các triệu chứng trên đánh giá trongvòng 10 ngày, tổng số điểm cho 24 dấu hiệu là 105 điểm Nếu SLEDAI > 3 điểm

là bệnh nhẹ và trung bình Nếu SLEDAI > 12 điểm là bệnh hoạt động

1.2.5 Các tự kháng thể trong SLE.

Trong SLE có rất nhiều tự KT, xuất hiện với tỷ lệ dương tính khác nhau

và có mối liên quan tới đặc điểm lâm sàng riêng biệt

Bảng 1.1 Các tự kháng thể liên quan tới bệnh SLE []

Tự kháng thể Phân tử đặc hiệu Tỷ lệ dương tính (*)

ANA Nhân tế bào 99%

Anti-Sm Ribonucleoprotein liên quanphần thắt nút của mRNA

10-30% ở người da

trắng 30-40% ở người châu

Á và Mỹ gốc Phi Anti-rRNP Protein ribosome P (protein liênquan chức năng ribosome) 40% ở người châu Á7-15%Anti-ssDNA DNA chuỗi đơn(DNA biến tính) 70%

Anti-U1RNP Ribonucleoprotein liên quan

Yếu tố dạng thấp

Anti PCNA Thành phần phức hợp protein

tham gia sinh trưởng tế bào 50%

Anti-Ku Phức hợp Protein sửa chữa gắnở cuối DNA 10%

Anti-Alpha fodrin Protein gắn actin xung quanhcác tế bào ưa crom 10%

(*) Tỷ lệ dương tính dựa vào kỹ thuật phổ biến nhất trong các labo miễndịch lâm sàng

1.2.5.1 Kháng thể kháng nhân ANA[15]

Định nghĩa: kháng thể kháng nhân ANA chống lại các axit nucleic vàcác protein chứa trong nhân của tất cả các tế bào ANA có thể tìm thấy ở hầuhết bệnh nhân lupus, không có tính đặc hiệu cơ quan và đặc hiệu loài[2]

Phương pháp phát hiện: phát hiện ANA bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnhquang (MDHQ) người ta có thể sử dụng KN là lát cắt tổ chức cầu leuco Haydùng nhất là tế bào biểu mô người (Hep-2) Nghiên cứu hình ảnh phát quangcủa nhân người ta thấy có 3 dạng:

 Dạng lốm đốm: do KT kháng nhiều loại nucleoprotein hòa tan.

 Dạng phát quang ở ngoại vi: thể hiện sự có mặt của KT kháng DNA

 Dạng hạt nhân: thể hiện sự có mặt của KT kháng ribo-nucleo-protein.Khi có mặt ANA trong huyết thanh thường gặp nhất là dạng đồng nhất

và dạng lốm đốm KT kháng nhân được tìm thấy gồm các lớp globulin miễndịch: IgG, IgM, IgA Nhưng nói chung ANA của lớp IgG có liên quan chặtchẽ với tiến triển bệnh

ANA được tìm thấy trong hầu hết các bệnh nhân SLE nhưng độ đặc hiệukhông cao ANA hiệu giá thấp thường gặp ở người trưởng thành khỏe mạnh

Độ nhạy cao 90-95% ANA dùng để sàng lọc khi nghi ngờ SLE, lupus dothuốc, MCTD, xơ cứng bì

1.2.5.2 Kháng thể kháng chuỗi kép dsDNA[16]

Định nghĩa: phân tử DNA gồm 2 chuỗi polynucleotide song song quấnxung quanh một trục Mỗi chuỗi polynucleotide gồm các phân tử nucleotideliên kết với nhau bởi liên kết cộng hóa trị Giữa hai chuỗi liên kết với nhaubới liên kết bổ sung Các quyết định KN có mặt trên DNA thể B và thể Z KTkháng DNA có 3 type:

 Type 1: tương tác trực tiếp với chuỗi xoắn kép của DNA (DNA dạngZ) và trực tiếp chống lại việc hình thành các quyết định kháng nguyên củaphosphate deoxyribose

 Type 2: tương tác với chuỗi DNA đơn

 Type 3: tương tác với chuỗi đơn và kép

Độ đặc hiệu của KT anti-dsDNA với SLE là 97% và có thể đến 100%khi hiệu giá kháng thể cao KT anti-dsDNA xuất hiện khoảng 60-80% bệnhnhân SLE Nếu âm tính không có vai trò loại trừ SLE Kháng thể anti-dsDNAhiệu giá cao trong đợt cấp, trên lâm sàng đánh giá hiệu giá kháng thể khángchuỗi kép được xác định bằng phương pháp MDHQ, kết luận dương tính khi

lớn hơn 60UI/mL, nghi ngờ khi bằng 60U/mL và âm tính khi nhỏ hơn60U/mL.

Anti dsDNA có giá trị chẩn đoán cao của lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

và có liên quan đến bệnh sinh của viêm thận lupus.[17]

1.2.5.3 Kháng thể kháng Smith và RNP:

Smith (Sm) và RNP được xác định ban đầu là kháng nguyên ngoàinhân Kháng thể anti-Sm nhận biết protein nhân gắn với RNA KT antiRNPnhận biết phức hợp protein và RNA nhân được gọi là U1 Phương phápMDHQ gián tiếp kháng Sm hoặc RNP cho hình ảnh bắt màu nhuộm lốm đốm

KT anti-Sm đặc hiệu cao cho SLE (98 – 99%) tuy nhiên chỉ xuất hiện

10 -40% ở SLE KT antiRNP xuất hiện khoảng 30-40% bệnh nhân SLE KTanti RNP còn xuất hiện trong bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) Tần suấtxuất hiện 2 KT này khong các bệnh khác là rất thấp 100% bệnh nhân MCTD

có kháng thể antiRNP

1.2.5.4 Kháng thể anti Ro/SSA và anti-La/SSB:

Kháng nguyên Ro ( Sjogren syndrome A hoặc SS-A) và La (Sjogrensyndrome B hoặc SS-B) KT được phát hiện bằng phương pháp ELISA vàimmunoblot Trên xét nghiệm ANA bằng IFF hình ảnh lên màu của KT antiRo/SS-A và La/SS-B là hình ảnh dạng đốm ở nhân tế bào

Ở bệnh nhân SLE, KT anti Ro biểu hiện khoảng 50% bệnh nhân có triệuchứng nhạy cảm ánh sáng, lupus bán cấp và tổn thương phổi kẽ Sự truyền tựkháng thể này từ mẹ sang con qua nhau thai xuất hiện và có vai trò quan trọngtrong bệnh học của lupus da sơ sinh và block tim hoàn toàn bẩm sinh

KT antiRo biểu hiện khoảng 75% bệnh nhân hội chứng Sjogren nguyênphát nhưng chỉ gặp 10-15% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và hội chứngSjogren thứ phát

KT anti La xuất hiện hầu hết cùng với KT anti Ro, ở hội chứng Sjogrennguyên phát khoảng 40-50%, SLE 10-15%, block tim hoàn toàn bẩm sinh90% và lupus da sơ sinh 70%.

1.2.5.5 Kháng thể anti phospholipid:

Là các tự kháng thể kháng lại màng điện âm phospho hoặc màng tế bàothần kinh, có thể kháng nguyên là phosphor gắn với protein hoặc là phức hợpphospholipid – protein như β2-glycoprotein I,prothrombin, protein C, protein

S, thrombomodulin, annexin V và kininogen Các KT kháng phospholipid chủyếu là IgG, IgM, và một số ít là IgA

 KT anti-cardiolipin (aCL) một phospholipid tích điện âm được pháthiện bằng ELISA

 KT anti β2GPI (anti-β2GPI) được phát hiện bằng ELISA khi không cómặt phospholipid

 KT kháng phospholipid / cholesterol được phát hiện bằng xét nghiệmhuyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả

Lâm sàng liên quan với hội chứng APS thứ phát gặp chủ yếu ở bệnhnhân SLE từ 22-69% Nghiên cứu trên 600 bệnh nhân SLE phát hiện ra 24%bệnh nhân có KT kháng phospholipid trong đó 15% là KT anti cardiopilinIgG và 9% là IgM;15% có LA Khi có sự lưu hành các KT khángphospholipid thường liên quan chặt chẽ với tổn thương thần kinh tâm thần

1.2.5.7 Kháng thể anti histones:[]

Kháng nguyên histones là một cấu trúc tham gia cấu tạo nhiễm sắc thể,gồm 5 thành phần chính: H1,H2A, H2B, H3,H4 Kháng thể anti Histoneskháng lại cấu trúc này.

Phương pháp MDHQ gián tiếp giúp phân biệt kháng thể IgG hay IgMcủa kháng thể

Trong thực tế, các KT anti H2A – H2B là một xét nghiệm nhạy cảmtrong SE do thuốc Khoảng 96% bệnh nhân SLE gây bởi procainamide và100% bệnh nhân SLE gây bởi penicillamine, isoniazid, methydopa có KTanti-histones Tuy nhiên nó cũng có mặt trong SLE tự phát, viêm khớp dạngthấp, hội chứng Felty, hội chứng Sjogren, xơ cứng toàn thân, xơ gan mật tiênphát, bệnh truyền nhiễm (bao gồm HIV), rối loạn thần kinh như hội chứngAlzheimer, chứng mất trí Các KT anti – histones được tìm thấy ở 10% bệnhnhân SLE và trong 40% bệnh nhân xơ cứng toàn thân Tuy nhiên độ đặc hiệucủa KT anti histones thấp, nó còn xuất hiện ở bệnh lý khác do thuốc như viêmthận [19]

1.2.5.8 Kháng thể anti nucleosome:

Mỗi nucleosome có đường kính 11nm, được cấu tạo bởi 1 sợi DNA xoắnkép, chứa khoange 146 cặp nucleotide quấn quanh lõi protein histone hìnhkhối cầu được gọi là lõi octomer.[20] Các kháng thể kháng dsDNA, khánghistones kháng lại tự kháng nguyên nằm trong cấu trúc của nucleosome làAND và histones Còn kháng thể kháng nucleosome phản ứng với cấu trúckháng nguyên chung của nucleosome[] Phương pháp xác định kháng thể hiệnnay là ELISA với kháng nguyên nucleosome tinh chế Kiểu lắng đọng huỳnhquang trên tế bào hep-2 là kiểu đồng nhất

LÀ kháng thể tìm thấy với tỷ lệ cao tỏng huyết thanh bệnh nhân SLE

và được coi là marker nhạy cảm hơn so với KT kháng dsDNA, thậm chí làmột trong những marker chẩn đoán SLE nhạy nhất, đặc biệt trong trường hợp

KT antidsDNA âm tính KT kháng nucleosome được phát hiện trong giaiđoạn sớm của bệnh, trước khi xuất hiện KT kháng dsDNA và kháng histones,

tỷ lệ dương tính 85% bệnh nhân.[] Tần suất và nồng độ trong huyết thanhbệnh nhân SLE cao hơn so với KT anti-dsDNA Trong khi KT anti-dsDNA

âm tính, anti nucleosome dương tính ở 50-70% bệnh nhân SLE IgG của antinucleosome gặp cả tỏng giai đoạn bệnh hoạt động và giai đoạn bệnh ổnđịnh[ơ] KT anti nucleosome còn dự đoán tốt hơn những đợt bùng phát tronggiai đoạn SLE im lặng[] Trong nhóm bệnh nhân SLE có bệnh lý thận, tỷ lệkháng thể kháng nucleosome cao gấp 2 lần nhóm không có bệnh lý thận[]

1.2.5.9 Kháng thể kháng ribosomal P:

Ribosomes ở động vật có vú gồm 2 tiểu đơn vị 60S và 40S Kháng thểkháng ribosomal P phản ứng với 3 protein ribosome có tên gọi P0, P1, P2 củatiểu đơn vị 60S Ribosomal P nằm trong bào tương tế bào, kiểm soát quá trìnhbiểu hiện gen Rib-P0 có thể tìm thấy trên bề mặt các loại tế bào như tế bàogan, nguyên bào thần kinh, nguyên bào xơ, tế bào nội mạc mạch máu, tế bàomàng mạch thận, lympho T và bạch cầu mono

Phương pháp phát hiện kháng thể bao gồm các kỹ thuật immunoblotting,ELISA, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp có hình thái lắng đọng kiểu bào tương

Sự có mặt của KT anti ribosomal P có độ đặc hiệu khá cao cho SLE, mặc

dù tỷ lệ kháng thể thấp (10-40%), tùy thuộc vào kỹ thuật phát hiện Nồng độkháng thể kháng ribosomal P có mối liên quan với các triệu chứng tâm thầnkinh của SLE như loạn thần trầm cảm[21]

Nồng độ của kháng thể kháng C1q có mối tương quan chặt chẽ với mức độhoạt động của SLE, đặc biệt là với tổn thương thận KT này có giá trị dự báo

âm tính và độ đặc hiệu khá cao với đợt cấp của Lupus.[22]

1.2.5.11 Các tự kháng thể khác:

 anti Centromere: gồm anti CENP A và anti CENP B: có vai trò trong

cơ chế bệnh sinh của XCBHT, là 1 trong 3 tự kháng thể chính của bệnh AntiCentromere gặp trong XCBHT với tỷ lệ cao Tần suất ACA ở bệnh nhân SSCđược báo cáo là 20-30%, thay đổi theo chủng tộc Khi được xác định bởi IIF,ACA khá đặc hiệu cho việc chẩn đoán SSc Chúng hiếm khi thấy ở người khỏemạnh hay bệnh nhân có bệnh mô liên kết khác ACA từ lâu đã được liên kết vsCREST, 1 biến thể của SSc Gần đây, một ELISA sử dụng protein kết hợp nhânbản của CENP-B như 1 kháng nguyên chống lại ACA được chỉ định không chothấy sự nhạy cảm trong chẩn đoán CREST so với bn khác có SSc.[18]

 Anti Ku: được mô tả lần đầu năm 1981 bởi Mimori và cộng sự như là

1 dấu hiệu của hội chứng overlap giữa xơ cứng bì và viêm bì cơ, nhưng lạiđược báo cáo trong 1 loạt các rối loạn tự miễn khác gồm SLE(0,7-27%), bệnh

mô liên kết hỗn hợp và mô liên kết không phân biệt (8,3%), hội chứngSj¥gren(1-20%), xuất hiện đơn độc hoặc 1 phần trong Overlap, hiếm khí cótrong giai đoạn bệnh được kiểm soát tốt.[23]

 KT anti PM-Scl: KN PM-Scl là 1 phức hợp protein gồm 11 -16polypeptide từ 20- 100kD và trong đó có 2 protein 75 và 100 kD được xácđịnh là 2 mục tiêu chính của antiPM-Scl KT gặp trong SSc với tỷ lệ nhỏ hơn2% KT thường gặp trong SSc, viêm bì cơ hoặc bệnh nhân có hội chứngOverlap giữa SSc và DM.[24]

 KT anti Ro52: antiSSA (Ro52 /Ro60) được mô tả lịch sử như là mộtdấu hiệu của hội chứng Sjogren và SLE Tuy nhiên, các ấn phẩm gần đây đãchứng minh Ro52 và Ro60 đại diện cho 2 hệ thống tự kháng thể khác nhau và

biểu hiện lâm sàng khác nhau[ơ] Sự hiện diện của anti Ro52 đã được báo cáotrong nhiều bệnh tự miễn, đặc biệt viêm cơ, xơ cứng bì, các bệnh gan tự miễn,cũng như các bệnh không tự miễn như nhiễm siêu Virus và bệnh ung thư KTanti Ro52 có thể là dấu hiệu của bệnh phổi kẽ và hội chứng trùng lặp[25]

 Anti Mi: là 1 trong những đặc điểm huyết thanh của bệnh lý viêm cơ

vô căn, với độ nhạy chẩn đoán và độ đặc hiệu khoảng 4- 18% và 98 – 100%.Anti Mi-2 có liên quan chặt chẽ với viêm da cơ và có giá trị tiên đoán dươngtính lên rất cao [26]

 Anti sp100: được nghiên cứu có liên quan với xơ gan mật tiên phát(PBC) với tỷ lệ 20 – 30% bệnh nhân dương tính với KT[27]

 Anti PML: thường cùng tồn tại với anti sp100 ở những bệnh nhânPBC với tỷ lệ khoảng 19% bn Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng anti PML đặchiệu cao với bệnh nhân PBC ngay cả khi không tìm thấy kháng thể kháng tythể[28]

 Anti gp210: được tìm thấy trong bệnh nhân PBC với tần suất cao Đây

là một dấu hiệu tiên lượng xấu ở PBC, thường có tỷ lệ tử vong cao hơn [29]

 Anti PNCA: được phát hiện đặc biệt ở 2-5% bệnh nhân bị SLE Mặc

dù tần số thấp nhưng các kháng thể kháng PCNA rất hữu ích như là một dấuhiệu lâm sàng cho SLE.[30]

 anti DFS70: đã được tìm thấy ở các bệnh khác nhau, ví dụ như viêm

da dị ứng, hội chứng Vogt-Harada và hen suyễn, mặc dù không đặc hiệu chocác bệnh này Trong trường hợp anti DFS7 xuất hiện,bệnh viêm khớp tự miễn

ít khi xảy ra Do đó, các kháng thể kháng DFS70 là các dấu ấn sinh học mới

có giá trị để giải thích tốt hơn ANA dương tính trong các trường hợp tự khángthể liên quan đến AARD và nên được giải thích để tránh các kiểm tra khôngcần thiết của người ANA dương tính.[31]

1.3 Kĩ thuật Immonoblot.

- Là kĩ thuật được sử dụng rộng rãi để phát hiện các tự kháng thể trongmẫu bệnh phẩm.

- Cơ chế: dựa trên sự kết hợp kháng nguyên –kháng thể Màng được gắncác kháng nguyên tinh khiết tạo thành đường thẳng song song ,kết hợp vớicác kháng thể đặc hiệu trong máu của bệnh nhân, được nhuộm màu và biểuhiện bằng các vạch màu trên dải

-Tùy thuộc vào phổ kháng nguyên được sử dụng, có thể phân tích nhiềukháng thể đồng thời

- Các bước tiến hành: kĩ thuật immunoblot có 3 bước chính

Bước 1: Màng đã được gắn với các kháng nguyên xác định từ trướctạo thành các dải kháng nguyên, kết hợp với kháng thể đặc hiệu trong mẫuhuyết thanh tạo thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể

Bước 2: Kháng kháng nguyên gắn nhãn enzyme gắn vào phức hợpkháng nguyên kháng thể đặc hiệu

Bước 3: enzyme hoạt động phân hủy chất nền tạo thành các vạch màutương ứng với các vạch kháng nguyên trên màng, đọc kết quả

- Kết quả hiện thị:

Khoa xét nghiệm- Bệnh viện da liễu trung ương sử dụng bộ kit profile23-bao gồm 23 tự kháng thể khác nhau trong các bệnh hệ thống