KẾT QUẢ TRUNG hạn của PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP bít THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG có PHÌNH VÁCH MÀNG sử DỤNG DỤNG cụ bít ỐNG ĐỘNG MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐOÀN ĐỨC DŨNG KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP BÍT THƠNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG CĨ PHÌNH VÁCH MÀNG SỬ DỤNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH Cho đề tài: “Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít thơng liên thất Coil - Pfm dụng cụ cánh bít thơng liên thất phần quanh màng” Chun ngành : Nội tim mạch Mã số : 62720141 HỘI NGHỊ KHOA HỌC NGHIÊN CỨU SINH Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2018 KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP BÍT THƠNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG CĨ PHÌNH VÁCH MÀNG SỬ DỤNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH Tóm tắt: Đặt vấn đề: Bloc nhĩ thất biến chứng trầm trọng phương pháp bít thơng liên thất (TLT) phần quanh màng dụng cụ Có khoảng 40-60% TLT phần quanh màng có kèm theo cấu trúc phình vách màng nằm phía thất phải bao bọc lấy lỗ TLT Đây cấu trúc đặc biệt làm hạn chế luồng thông trái - phải, chế tự bảo vệ thể Chúng đặt giả thiết dụng cụ bít TLT nằm trọn túi phình làm giảm nguy Bloc nhĩ thất mà che phủ kín luồng thông Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng trước sau bít dụng cụ Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng có phình vách màng dụng cụ bít ống động mạch Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng, đa trung tâm, hồi cứu kết hợp với tiến cứu có theo dõi dọc 219 bệnh nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng bít dụng cụ bít ống động mạch từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2017 bệnh viện: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tim Hà nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Kết quả: Tỷ lệ thành công 98,6%, tỷ lệ thất bại 1,4% Biến chứng sớm gồm Bloc nhĩ thất cấp thoáng qua 0,9%, tan máu 0,5%, nhịp nhanh thất 0,5%, rung nhĩ 0,5% Tỷ lệ shunt tồn lưu sau can thiệp 22%, giảm dần theo thời gian % sau năm theo dõi Kích thước trung bình TLT siêu âm tim thơng tim 4,27 ± 1,36 4,8 ± 2,06 mm Kích thước dụng cụ trung bình 8,13 ± 3,26 mm Cân nặng thấp kg Dụng cụ nở hoàn toàn chiếm 50,7% Thời gian theo dõi trung bình 4,33 ± 2,62 năm (1-9 năm) Khơng có trường hợp tử vong, khơng có trường hợp Bloc nhĩ thất cấp ghi nhật thời gian theo dõi Kết luận: Phương pháp bít TLT phần quanh màng có phình vách màng dụng cụ bít ống động mạch phương pháp an toàn, hiệu khơng có biến chứng Bloc nhĩ thất phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Abstract: Introduce: Complete Atrioventricular Block (CAB) has been one of the most serious complication of ventricular septal defect (VSD) – Closure using device There is about 40% Perimembranous VSD (PMVSD) which has septal aneurythm tissue This structure reduces the left to right shunt, and it is the self-protective mechanism of the body We supposed that if the device was deployed inside the aneurythm sac, it would closure the shunt of VSD but not touch the atrioventricular conduction and the CAB would be minimized Aims: Describe the symptoms and signs of patient having PMVSD with septal aneurythm before and postoperation Mid-term of transcatheter closuring PMVSD with septal aneurythm using patent duct occluder device Object: 219 patients were recruited to the study from centers (Bach Mai hospital, Ha Noi Heart center and Ha Noi medical university hospital) The period of the study from 10/2008 to 10/2017 All the patients were followed up at least year after procedure (4,33 ± 2,62 years, 1-9 years) Results: Successful rate was 98,6% Early complications composed of transient CAB 0,9%, hemolysis 0,5%, supraventricular tachycardia 0,5%, paroxysmal atrial fillbrilation Residual shunt was 22% postoperation and decreased grandually to 5% after year Mean VSD size on the echocardiography and angiogram were 4,27 ± 1,36 4,8 ± 2,06 mm, respectively Mean size of device was 8,13 ± 3,26 mm The lowest weight was kg Full-opened shape of device was 50,7% No death and no CAB have been happened when follow up Conclusion: Transcatheter Closuring PMVSD with septal aneurythm using duct occluder device was a safe and effective method I ĐẶT VẤN ĐỀ Bít TLT phần quanh màng dụng cụ qua da ứng dụng lần giới năm 1987 Lock cộng [5] Cho đến phương pháp trở nên phổ biến tồn giới Có nhiều loại dụng cụ đời ứng dụng, bật dụng cụ Amplatzer dung cho bít TLT phần quanh màng Tuy nhiên biến chứng Bloc nhĩ thất dụng cụ gây làm cho dụng cụ không chấp thuận FDA bị cấm lưu hành Hoa Kỳ Cơ chế gây Bloc nhĩ thất giải thích tổn thương đường dẫn truyền dụng cụ chèn ép, sang thương viêm tiến triển chỗ Thời điểm xuất Bloc nhĩ thất tiên lượng trước, xảy thủ thuật, sau thủ thuật, sau thủ thuật hàng tháng, chí hàng năm Biến chứng Bloc nhĩ thất sớm sau thủ thuật ghi nhận nghiên cứu trước từ 2% đến 20% [1], [18] Biến chứng Bloc nhĩ thất muộn ghi nhận tới 6,7% sau 20 tháng theo dõi [10] TLT phần quanh màng thể TLT chiếm tỷ lệ cao (70-80%)trong TLT đơn độc.[3] Trong cấu trúc phình vách màng diện tới 40-60% nghiên cứu trước [[6] Cấu trúc phình vách màng TLT phần quanh màng hình thành tổ chức sợi tế bào nội mạc vách van ba lá, đón lấy lỗ thơng phía thất phải, có vai trò giống túi làm hạn chế luồng thông trái - phải Cấu trúc nằm diễn biến tự nhiên TLT phần quanh màng, góp phần tự bít phần tồn lỗ thơng theo thời gian [15] Tỷ lệ tự bít kín hồn tồn luồng thơng TLT phần quanh màng có phình vách màng ghi nhận có 5-11% [8], [13] Do cấu trúc phình vách màng nằm hồn tồn phía thất phải, xa đường dẫn truyền xa van động mạch chủ có loại dụng cụ có tác dụng nút nằm trọn túi phình che phủ kín luồng thơng giảm nguy chạm đường dẫn truyền van động mạch chủ Dụng cụ bít ống động mạch ứng dụng bít TLT phần quanh màng lần giới Việt Nam vào năm 2004 [7] Với kết bước đầu ấn tượng, phương pháp chuyển giao sang nhiều trung tâm tim mạch ngồi nước Dụng cụ bít ống động mạch với cấu tạo phù hợp thoả mãn tiêu chí lựa chọn cho TLT phần quanh màng có phình vách màng nằm túi phình dụng cụ khơng chèn ép vách liên thất đường dẫn truyền, mặt khác có phản ứng viêm xảy không làm tổn thương đến hệ thống bó His Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng trước sau bít dụng cụ Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng có phình vách màng dụng cụ bít ống động mạch II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm 219 bệnh nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng bít qua đường ống thơng dụng cụ bít ống động mạch bệnh viện: Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Tim Hà nội, bệnh viện Đại học Y Hà nội Nghiên cứu chấp thuận hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà nội 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng, đa trung tâm, hồi cứu tiến cứu có theo dõi dọc theo thời gian Bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi giới - Số liệu bệnh nhân thu thập bao gồm: Biểu lâm sàng, điện tâm đồ, x-quang phổi, siêu âm tim qua thành ngực trước sau can thiệp Thông tim ống lớn chụp buồng tim xác định thông số huyết động, sức cản mạch phổi, hình dạng TLT, kích thước TLT phía thất trái, phía thất phải, cấu trúc túi phình, số lượng kích thước luồng Kích thước dụng cụ, hình dạng dụng cụ theo thời gian, tỷ lệ thành công, tỷ lệ thất bại, biến cố sau can thiệp - Siêu âm đánh giá trước can thiệp: Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân làm siêu âm qua thành ngực trước can thiệp Thông qua siêu âm qua thành ngực cho thấy ảnh hưởng đến huyết động TLT, kích thước TLT phía thất trái, kích thước TLT phía thất phải, kích thước túi phình, kích thước luồng từ túi phình chiều luồng thơng, gờ động mạch chủ, mức độ tổn thương van nhĩ thất van động mạch chủ - Cách lựa chọn kích thước dụng cụ: Chúng tơi lựa chọn kích thước dụng cụ dựa vào thông số siêu âm tim chụp buồng tim Chúng tiến hành đo xác kích thước TLT phía thất trái D1, kích thươc lớn túi phình D2, kích thước lỗ lớn túi phình D3 Số lượng luồng thoát Nếu D1 ≥ D2 > D3 chúng tơi chọn dù có kích thước D3 Nếu D1 ≥ D2 > D3 TLT dạng sàng có nhiều luồng thốt, chúng tơi chọn dù có kích thước D1, tức oversizing so với D3 Nếu D1 = D3, chúng tơi chọn dù có kích thước lớn D1 từ 1-2 mm Hình Mơ tả giải phẫu TLT phần quanh màng có phình vách màng (a) Biểu thị vị trí đo kích thước TLT túi phình D1: Kích thước TLT phía thất trái D2: Đường kính lớn túi phình, thường phần túi phình D3: Kích thước TLT vị trí luồng vào thất phải (b) Mơ tả góc trục TLT vách liên thất - Kỹ thuật bít TLT: Tất bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng Heparin đường tĩnh mạch trước trước thủ thuật Phương pháp vô cảm: áp dụng gây mê với trẻ nhỏ, với người lớn sử dụng gây tê chỗ Đường vào động mạch tĩnh mạch đùi phải.Thông tim phải trái tiến hành để xác định Qp/Qs sức cản mạch phổi Từ động mạch đùi, tiến hành đưa ống thông Pigtail với dây dẫn đường Terumo 0,035 inche vào buồng thất trái, tiến hành chụp buồng thất trái góc chụp chếch đầu nghiêng trái Sau chụp gốc động mạch chủ đánh giá tình trạng van động mạch chủ Vòng nối động mạch - tĩnh mạch thiết lập cho phép đẩy ống thả từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải, vào thất phải qua lỗ thông liên thất lên động mạch chủ lên Chúng sử dụng dây dẫn Terumo làm mốc đánh dấu gốc động mạch chủ Dụng cụ lắp vào hệ thống ống thu cáp nối, đuổi khí nước muối sinh lý có tráng Heparin Sau dụng cụ đưa vào hệ thống ống thả đẩy lên động mạch chủ lên Trước đẩy dụng cụ khỏi ống thông, tiến hành test dụng cụ để đảm bảo dụng cụ kết nối tốt với cáp nối Từ động mạch chủ lên, dụng cụ đẩy nhẹ nhàng để nhô phần khỏi ống thơng, sau từ từ kéo buồng thất trái, qua van động mạch chủ vào buồng thất trái, đĩa trái dụng cụ mở hoàn toàn, toàn hệ thống kéo áp sát vào vách liên thất, sau dụng cụ mở phần lại - Chúng tơi tiến hành chụp kiểm tra vị trí hình dạng dụng cụ, luồng thơng tồn lưu, gốc động mạch chủ Nếu dụng cụ vị trí, hình dạng ổn định, luồng thơng che kín tồn lưu khơng đáng kể, chúng tơi tiến hành thả dụng cụ Hình 2: Giải phẫu TLT phần quanh màng có phình vách màng siêu âm tim, thơng tim hình ảnh dù bít nằm gọn túi phình Sau thủ thuật bệnh nhân theo dõi bệnh phòng, sử dụng Aspirin đường uống Điện tâm đồ siêu âm tim sau can thiệp thực Bệnh nhân xuất viện tiếp tục dùng Aspirin đường uống liều thấp vòng - tháng - Theo dõi: Bệnh nhân theo dõi sau thủ thuật, sau xuất viện tháng, tháng, tháng, năm, năm …9 năm - Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 20.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung: Từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2018, có 219 bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu: Bệnh viện Bạch mai có 120 bệnh nhân, Bệnh viện Tim Hà nội 63 bệnh nhân, Bệnh viện Đại học Y Hà nội 36 bệnh nhân Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo trung tâm can thiệp Tỷ lệ bệnh nhân Bệnh viện Bạch mai chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đến Bệnh viện Tim Hà nội, thấp Bệnh viện Đại học Y Hà nội Một số đặc điểm khác nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số Giá trị N = 219 Min – Max Tuổi trung bình (năm) ± SD N = 219 tháng – 58 tuổi 15,57 ±14,18 Cân nặng trung bình (kg) ± SD N = 110 - 48 15,24 ± 7,64 Nam/Nữ 43,4/56,6 95/124 Cân nặng thấp nghiên cứu kg trẻ tháng tuổi Biểu lâm sàng Biểu đồ 2: Triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Biểu triệu chứng lâm sang thay đổi theo nhóm tuổi Ở nhóm tuổi, triệu chứng chậm phát triển chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên, nhóm trẻ lớn 7-14 tuổi, triệu chứng chậm phát triển đứng thứ 2, tỷ lệ bệnh nhân khơng có triệu chứng nhóm chiếm tỷ lệ cao Ở nhóm người lớn, triệu chứng chiếm tỷ lệ cao khó thở Biểu đồ 3: Dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng tiếng thổi tâm thu phía mỏm, lan xung quanh, hữu tất bệnh nhân nghiên cứu Điện tâm đồ: Biểu đồ 4: Đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ tăng gánh thất trái điện tâm đồ chiếm 20,5% Trung trung gian chiếm tỷ lệ cao 85,4% Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có nhịp xoang trước can thiệp Siêu âm tim Bảng 2: Đặc điểm siêu âm tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các thơng số Dd (mm): X ± SD (Min – Max) N EF (%): X ± SD (Min – Max) N ALĐMP (mmHg): X ± SD (Min – Max) N Gradient qua TLT (mmHg): X ± SD (Min – Max) N Gờ động mạch chủ (mm): X ± SD (Min – Max) N Kích thước TLT X Bên phải Dưới tuổi 35,73 ± 4,53 (24 – 54) N = 82 65,59 ± 5,43 (54 – 80) N = 82 29,32 ± 7,90 (15 – 57) N =82 82,15 ± 17,66 (30 – 140) N = 82 2,88 ± 1,47 (0 – 6) N = 82 3,77 ± 0,94 Nhóm tuổi – 14 tuổi Trên 14 tuổi Chung 40,27 ± 6,67 50,59 ± 6,67 43,11 ± 8,94 (21-51) (27,7 – 85) (21 – 85) N = 42 N = 95 N = 219 67,61 ± 5,90 65,90 ± 7,27 66,08 ± 6,38 (52 – 80) (28 – 81) (28 – 81) N = 42 N = 95 219 29,34 ± 14,31 35,71 ± 10,09 32,11 ± 10,71 (15 – 110) (17 – 80) (15 – 110) N = 42 95 219 81,54 ± 20,24 94,79 ± 19,7 87,72 ± 20,16 (42 – 133) (50 – 146) (30 – 146) N = 42 N = 95 219 2,84 ± 1,82 3,33 ± 1,82 3,15 ± 2,63 (0 – 7) (0 – 9) (0 – 9) N = 42 N = 95 219 4,11 ± 1,33 4,77 ± 1,52 4,27 ± 1,36 ± SD (mm) (Min – Max) N Dạng phình vách màng: % (N) (2 – 7) (2 – 7,6) (2,2 – 10) (2-10) N = 82 N = 42 N = 95 N = 219 6,58 ± 3,00 7,3 ± 2,86 8,66 ± 2,95 7,61 ± 2,70 Bên trái 3-12 3-16,5 – 16,5 3-16,5 N = 82 N = 42 N = 95 N = 219 96,3 % Một lỗ thoát 95,1% (N=39) 93,7% (N=89) 95% (N=207) (N=79) Nhiều lỗ 3,7% (N=3) 4,9% (N=2) 6,3% (N=7) 5% (N=12) thoát Tất bệnh nhân nghiên cứu có luồng shunt trái – phải, kích thước TLT hiệu dụng lớn 10 mm, nhỏ 2mm Khơng có bệnh nhân có biểu giảm chức thất trái siêu âm tim Tuyệt đại đa số bệnh nhân chúng tơi có chênh áp cao qua TLT Áp lực động mạch phổi siêu âm tim 32,11 mmHg, số cao 110 mmHg, đo qua phổ hở van ba Gờ động mạch chủ trung bình 3,15 mm, có bệnh nhân khơng có gờ động mạch chủ Phình vách màng có lỗ chiếm đại đa số, lại phình vách màng dạng sàng chiếm tỷ lệ thấp Đặc điểm lỗ thông thông tim Bảng 3: Đặc điểm TLT thông tim X ± SD (Min – Max) Các thông số N 2,71 ± 1,37 (0 – 8) Gờ động mạch chủ (mm): 219 Tỷ lệ gờ động mạch chủ < 2mm 29,7% (65/219) 4,8 ± 2,06 (2 – 14) Bên phải 219 Kích thước TLT 8,31 ± 2,83 (2 – 17) Bên trái 219 Áp lực động mạch phổi tâm thu 29 ± 5,63 (12– 46) Trên thơng tim, kích thước hiệu dụng TLT (phía thất phải) 4,8 mm Gờ động mạch chủ trung bình 2,71 mmHg Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 29 mmHg - Đặc điểm dụng cụ bít Bảng4: Đặc điểm dụng cụ bít X ± SD (Min – Max) Kích thước dụng cụ N 8,13 ± 3,26 (4 – 18) Bên phải 219 10,13 ± 3,26 (6 – 20) Bên trái 219 Trung bình chênh lệch kích thước dụng cụ kích thước hiệu dụng TLT 3,32 ± 2,04 (0-10) 219 Kích thước dụng cụ lớn nghiên cứu 18x20 mm, nhỏ 4x6 mm - Hình dạng dụng cụ: Biểu đồ 5: Đặc điểm hình dạng dụng cụ Sau thả, 47,9% dụng cụ có dạng eo thắt Tỷ lệ dụng cụ nở hoàn toàn chiếm 50,6% Kết sớm 6.1 Tỷ lệ thành công Biểu đồ 6: Tỷ lệ thành công nghiên cứu Tỷ lệ thành công nghiên cứu đạt 216/219 trường hợp (98,6%) Có trường hợp thất bại chiếm 1,4% 6.2 Biến chứng sớm Biểu đồ 6: Tỷ lệ biến chứng sớm thủ thuật Tỷ lệ biến chứng sớm nghiên cứu chúng tơi 2,3%, biến chứng trầm trọng 1,4% (bloc nhĩ thất cấp tan máu) Biến đổi lâm sàng cận lâm sàng qua thời gian theo dõi 6.1 Thời gian theo dõi trung bình 4,33 ± 2,62 năm (1-9 năm) 6.2 Thay đổi triệu chứng lâm sàng: Biểu đồ 7: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau can thiệp - Trong nhóm bệnh nhân có triệu chứng trước can thiệp, tỷ lệ cải thiện triệu chứng đạt 83,8% 6.3 Tỷ lệ shunt tồn lưu Tỷ lệ shunt tồn lưu: Biểu đồ 8: Tỷ lệ Shunt tồn lưu qua thời gian theo dõi Tỷ lệ shunt tồn lưu sau can thiệp 22%, chủ yếu shunt tồn lưu nhẹ vừa Tỷ lệ giảm dần xuống 6,4% sau năm can thiệp 6.4 Biến đổi số siêu âm tim - Thay đổi đường kính cuối tâm trương thất trái trước sau can thiệp Biểu đồ9: Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương trước sau can thiệp - Thay đổi chức thất trái trước sau can thiệp Biểu đồ10: Thay đổi chức thất trái trước sau can thiệp Chức thất trái có xu hướng tăng dần theo thời gian sau can thiệp nhóm tuổi 6.5 Tái hoà nhập cộng đồng Biểu đồ 11: Tỷ lệ bệnh nhân tự tin tái hoà nhập cộng đồng Trong số 125 bệnh nhân vấn tự tin sau xuất viện, hoà nhập với đời sống thường nhật, có tới 98,4% bệnh nhân cảm thấy tự tin, khơng có mặc cảm bệnh tật V Bàn luận 5.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Biểu lâm sàng trước bít TLT đối tượng nghiên cứu chúng tơi khác nhóm tuổi Với nhóm tuổi 6, biểu chậm phát triển thể chất chiếm tỷ lệ cao với 57,1%, sau đến biểu viêm phổi tái phát chiếm 38,1% Ở nhóm trẻ lớn hơn, triệu chứng chậm lớn đứng thứ với 35,1%, trẻ khơng có triệu chứng tình cờ phát chiếm tỷ lệ cao 45,6% Nhóm bệnh nhân người lớn, triệu chứng khó thở lại triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân khám bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bệnh nhân có biểu suy tim sung huyết trước bít Điều giải thích cấu trúc phình vách màng ngăn chặn phần luồng thông, làm giảm lưu lượng máu lên phổi dẫn tơí giảm tiền gánh thất trái TLT ảnh hưởng tới huyết động dẫn đến biểu chậm phát triển thể chất chủ yếu xảy nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi Biểu gặp bệnh nhân người lớn q trình thích nghi thể - Tuổi thấp nghiên cứu bệnh nhi tháng tuổi, bệnh nhân có cân nặng thấp nghiên cứu Với hệ thống ống thả nhiều kích thước, với kích thước nhỏ 6F, dụng cụ bít ống động mạch áp dụng cho trẻ thấp cân 6kg số nghiên cứu [1], [10], [12] 5.2 Bàn luận cận lâm sàng - Điện tâm đồ: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân trục trung gian chiếm tỷ lệ cao với 85,4% Tăng gánh thất trái điện tâm đồ chiếm 20,5% Tất bệnh nhân có nhịp xoang trước thủ thuật - Siêu âm tim: Đường kính thất trái trung bình theo nhóm tuổi lớn so với số bình thường người Việt Nam Đây chứng khách quan ảnh hưởng đến huyết động TLT gây giãn buồng thất trái Chỉ số phân số tống máu thất trái nhóm bệnh nhân giá trị bình thường khơng có bệnh nhân có giảm chức thất trái nghiên cứu chúng tơi Theo sinh lý bệnh, nhóm bệnh nhân xếp vào thể bệnh TLT hạn chế Áp lực động mạch phổi trung bình đối tượng nghiên cứu cao so với số người bình thường nhóm chủ yếu tăng mức độ nhẹ - vừa, nhiên có trường hợp áp lực động mạch phổi đo siêu âm cao bất tương xứng so với số siêu âm tim khác Những bệnh nhân sau thơng tim, chúng tơi tìm hiểu nguyên nhân bàn luận phần thông tim Chênh áp trung bình TLT lớn luồng thông trái – phải rõ ràng, điều phù hợp với số áp lực động mạch phổi trung bình tăng mực nhẹ - vừa Gờ động mạch chủ thông số quan trọng bít TLT qua da Đây cấu trúc giới hạn van động mạch chủ, giới hạn bờ TLT Với TLT phình vách màng, cấu trúc có vai trò điểm neo giữ phía dụng cụ Dụng cụ sử dụng gờ bé gờ động mạch chủ Nếu gờ dụng cụ lớn hơn, có nguy hở chủ dụng cụ chạm van động mạch chủ Với TLT có phình vách màng, tổ chức cho phép phẫu thuật viên sử dụng cụ bít với trường hợp gờ động mạch chủ ngắn kỹ thuật đưa dụng cụ nằm túi phình Kích thước TLT xác định chủ yếu số: Kích thước TLT phía bên trái kích thước TLT phía thất phải Trong kích thước TLT phía thất phải kích thước hiệu dụng TLT, dựa vào kích thước phẫu thuật viên lựa chọn dụng cụ bít phù hợp hình dạng kích thước Ở TLT khơng có phình vách màng, kích thước phía thất phải kích thước TLT phía bên phải vách liên thất Trong TLT có phình vách màng, kích thước TLT phía thất phải tính vị trí vào buồng thất phải từ túi phình Đại đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có TLT phình vách màng dạng túi với luồng (95%), TLT có phình vách màng dạng sàng (nhiều luồng thốt) chiếm 5% Thơng số thơng số có giá trị tiên lượng việc lựa chọn dụng cụ biến chứng tan máu Với TLT có phình vách màng có luồng thốt, khả bít kín luồng thông không tan máu cao Ngược lại với TLT có nhiều lỗ thốt, nguy shunt tồn lưu tan máu xảy 5.3 Bàn luận đặc điểm TLT thông tim Trước bít TLT, chúng tơi thực thơng tim chụp buồng tim để xác định kích thước giải phẫu TLT, gờ động mạch chủ, tình trạng van động mạch chủ - Áp lực động mạch phổi đo trực tiếp ống thông đưa lên động mạch phổi từ đường tĩnh mạch đùi Trung bình áp lực động mạch phổi thấp so với siêu âm tim bệnh nhân trẻ em tiến hành gây mê thủ thuật, giá trị áp lực động mạch phổi thấp so với lúc trẻ tỉnh Có trường hợp áp lực động mạch phổi đo siêu âm tim cao bất tương xứng với buồng thất trái giãn nhẹ so với tuổi Một trường hợp bệnh nhân nam, 46 tuổi, lâm sàng tức ngực nhẹ gắng sức nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương 54 mm, áp lực động mạch phổi tâm thu siêu âm 110 mmHg Chúng tiến hành đo áp lực động mạch phổi thông tim xác định áp lực động mạch phổi tâm thu xác 46 mmHg Khi chụp buồng tim thấy rằng, luồng TLT hướng lên phía van Do đo áp lực động mạch phổi qua phổ hở van ba lá, bác sỹ làm siêu âm đo vào vị trí phổ TLT Trường hợp thứ bệnh nhân nam 15 tuổi, lâm sàng có mệt gắng sức nhiều, đường kính thất trái cuối tâm trương 50 mm, áp lực động mạch phổi tâm thu đo siêu âm 80 mmHg Tuy nhiên bệnh nhân có hở ba vừa đến nhiều áp lực động mạch phổi tính phổ hở khơng tương xứng với lâm sàng số khác siêu âm tim Khi thông tim, đo áp lực động mạch phổi tâm thu bệnh nhân 41 mmHg - Kích thước TLT thơng tim: Chúng thực chụp buồng tim tư buồng (chếch đầu, nghiêng trái) để bộc lộ TLT phần quanh màng Kích thước TLT trung bình đo thơng tim lớn có ý nghĩa thống kê so với siêu âm tim bên trái bên phải Có khác biệt tất bệnh nhân thơng tim chúng tơi đo kích thước TLT tâm thu, siêu âm tim kích thước lỗ thơng đo tâm trương - Gờ động mạch chủ trung bình thơng tim 2,71 mm Chúng tơi tiến hành 10 đo gờ động mạch chủ từ vị trí thấp van động mạch chủ tới bờ lỗ thông liên thất Với lỗ TLT có luồng vào thất phải lớn, phình vách màng khơng đủ chắc, chúng tơi tiến hành bít dụng cụ gờ động mạch chủ mm để tránh chạm van gây hở chủ 5.4 Bàn luận kỹ thuật bít TLT - Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi bít TLT kỹ thuật tạo vòng nối động – tĩnh mạch Kỹ thuật áp dụng bít TLT phần quanh màng có phình vách màng phức tạp so với bít TLT khơng có phình vách màng Khi đẩy hệ thống ống thả từ tĩnh mạch đùi lên qua lỗ TLT, thường sử dụng sỹ thuật “Kissing” ống thông để tránh gập ốn thả dụng cụ Khi thả dụng cụ, mở phần cánh trái dụng cụ, sau chúng tơi nhẹ nhàng đưa qua van động mạch chủ, vào thất trái chúng tơi mở tồn cánh trái dụng cụ áp sát vào vách liên thất Lúc chúng tơi chụp buồng tim để xác định vị trí dụng cụ Nếu túi phình khơng đủ gờ động mạch chủ mm, thả phần lại dụng cụ Với trường hợp này, dụng cụ bít TLT miệng túi phình phía thất trái, dụng cụ “kẹp” vào vách liên thất để che kín luồng thơng - Vơí lỗ TLT có phình vách màng hình túi, kích thước luồng nhỏ so với phía bên trái, dụng cụ áp sát vào vách liên thất nhẹ nhàng thu lại phần dụng cụ để đưa dụng cụ nằm trọn túi phình, sau chúng tơi thả phần lại dụng cụ Trong trường hợp dụng cụ kẹp vào tổ chức phình vách màng mà vách liên thất 5.5 Bàn luận dụng cụ bít - Dụng cụ sử dụng nghiên cứu dụng cụ bít ống động mạch hệ Dụng cụ cấu tạo hợp kim Nitinol, đường kính 0,005 inche, có dạng nút chai với cánh liên tiếp với thân dụng cụ dạng ống Bán kính cánh bên trái dụng cụ lớn so với thân 2mm Dụng cụ có đặc điểm nhớ hình tốt thu nhỏ hệ thống ống thả Khi đưa vào hệ thống ống thả dụng cụ kết nối với cáp nối Bên thân dụng cụ có lót lớp màng sợi polyester có tác dụng bít kín sớm luồng thơng TLT Khi dụng cụ vị trí, tháo khỏi cáp nối Dụng cụ ứng dụng nghiên cứu trước tác giả Trần Bá Hiếu [4] với kết ngắn hạn khả quan - Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước trung bình dụng cụ 10,13 phía bên trái, 8,13 phía thân ống bên phải Dụng cụ lớn sử dụng 20x18 mm, lớn so với nghiên cứu khác Đây trường hợp TLT lớn có phình vách màng với kích thước 17x14 mm, gờ động mạch chủ 3,2 mm Chúng lựa chọn đặt dù vị trí kẹp vào vách liên thất để đảm bảo phủ kín luồng thơng đề phòng nguy di lệch dụng cụ thất phải - Hình dạng dụng cụ: Dụng cụ nở hoàn toàn chiếm 47,9%, dụng cụ có dạng eo thắt chiếm 50,6% Phụ thuộc vào tương quan kích thước dụng cụ kích thước hiệu dụng TLT mà dụng cụ nở hoàn tồn có eo thắt Nếu kích thước dụng cụ với kích thước lỗ thốt, dụng cụ nở hồn tồn, kích thước dụng cụ lớn hơn, hình dạng dụng cụ có dạng eo thắt - Tương quan kích thước dụng cụ: Chúng tơi lựa chọn dụng cụ dựa vào kích thước giải phẫu TLT, hình dạng túi phình, số lượng luồng thoát, gờ động mạch chủ 11 - Nếu kích thước túi phình nhỏ, luồng nhỏ chúng tơi chọn kích thước dụng cụ với kích thước luồng Nếu kích thước túi phình lớn, kích thước luồng nhỏ chúng tơi lựa chọn dụng cụ với kích thước túi phình (lớn so với luồng thốt) Nếu túi phình lớn có nhiều luồng thốt, chúng tơi chọn dụng cụ có kích thước với kích thước lớn túi phình 5.4 Bàn luận kết sớm nghiên cứu 5.4.1 Tỷ lệ thành công Bảng: Tỷ lệ thành công tỷ lệ block nhĩ thất tác giả Tỷ lệ thành công Bloc nhĩ thất Tác giả Loại dụng cụ N (%) (%) Howaida ADO1 90,4 21 Chang Bian Đối xứng, bất đối xứng 97 2,9 34 Sang Mi Lee ADO1 100 4,7 thoáng qua 21 Butera G AVSO 96,2 5,7 10 Fu YC AVSO 91 4,2 35 Predescu D AVSO 100 20 20 Chúng tơi ADO1 98,6 0,4 thống qua 21 Tỷ lệ thành công tương tự tác giả khác Tỷ lệ block nhĩ thất nghiên cứu chúng tơi thấp, có trường hợp thống qua, không ghi nhận trường hợp thời gian theo dõi 5.4.2 Tỷ lệ thất bại Tỷ lệ thất bại nghiên cứu 1,4%, gồm trường hợp Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 40 tuổi, TLT phần quanh màng lớn, lan xuống phần cơ, có phình nhẹ vách màng, kích thước phía thất trái 15 mm, thất phải 12mm, gờ động mạch chủ 2,3 mm Chúng tơi thử bít dụng cụ 16x14 mm song dụng cụ cố định không tốt, thu lại dụng cụ thử bít dụng cụ lớn 18x16 mm, nhiên dụng cụ chạm van động mạch chủ gây hở chủ, phải rút lại dụng cụ chuyển phẫu thuật Nguyên nhân thất bại trường hợp kích thước lỗ thơng lớn, phình vách màng khơng đủ tạo thành túi phình, gờ động mạch chủ ngắn - Trường hợp 2: Bệnh nhân nam 11 tháng tuổi, TLT phần quanh màng có phình vách màng với kích thước TLT phía thất trái mm, phía thất phải mm, gờ động mạch chủ 1,5 mm, phình xoang valsava, khơng hở chủ Chúng sử dụng dụng cụ 8x6 mm chạm van động mạch chủ, phải rút lại dụng cụ, sau thử lần Coil Pfm 12x6 mm shunt tồn lưu nhiều, phải thu lại Coil, chuyển phẫu thuật - Trường hợp 3: Bệnh nhân nam tuổi, TLT phần quanh màng có phình vách màng, kích thước 5x2,5 mm Do cấu trúc phình tạo thành đường ngoằn ngho chúng tơi khơng đưa hệ thống ống thả qua lỗ thông Bệnh nhân sau tháng can thiệp lần sử dụng ống thả Coil bít thành công Coil Pfm 8x6 mm Tỷ lệ thất bại tác giả giới dao động từ – 9% với nguyên nhân block nhĩ thất cấp phải rút lại dụng cụ, dụng cụ di lệch, shunt tồn lưu nhiều, chạm 12 van động mạch chủ gây hở chủ So với phẫu thuật có theo dõi dọc dài hạn, tỷ lệ thành công tương đương block nhĩ thất cấp thấp 5.4.3 Bàn luận biến chứng sớm nghiên cứu: Tỷ lệ biến chứng 5/219 (2,3%) Các trường hợp biến chứng bao gồm: trường hợp tan máu, trường hợp Block nhĩ thất cấp phục hồi với điều trị nội khoa, trường hợp nhịp nối, trường hợp rung nhĩ Trong nghiên cứu chúng tơi có 22% shunt tồn lưu sau can thiệp, đại đa số shunt tồn lưu nhẹ Có trường hợp shunt tồn lưu vừa, lâm sàng biểu nước tiểu sẫm màu nước vối Chúng điều trị bảo tồn truyền dịch, Corticoid đường tĩnh mạch theo dõi sát lâm sàng Cả hai trường hợp sau trở bình thường sau tuần điều trị, truyền máu Sau năm, shunt tồn lưu mức độ nhẹ Tìm hiểu nguyên nhân shunt tồn lưu gây tan máu trường hợp này, nhận thấy trường hợp có TLT phình vách màng dạng sàng với nhiều luồng Chúng tơi dụng cụ lớn kích thước đường lớn khơng che phủ hết tồn luồng shunt, shunt tồn lưu xảy tan máu Hiện tượng tan máu xảy chênh áp thất trái thất phải lớn, luồng thông không che phủ hết, hồng cầu qua luồng shunt tồn lưu va chạm với dụng cụ dẫn đến vỡ hồng cầu, giải phóng hemoglobin nước tiểu có màu huyết sắc tố Mức độ tan máu nhiều nước tiểu sẫm màu Nếu khơng điều trị tích cực, bệnh nhân có nguy thiếu máu suy thận cấp Trong trường hợp tan máu không đáp ứng với điều trị nội khoa, can thiệp đặt để bít kín luồng thơng lại chuyển phẫu thuật để lấy dụng cụ vá TLT Trường hợp bệnh nhân có biến chứng Block nhĩ thất cấp ba sau can thiệp: Bệnh nhân sau can thiệp phòng theo dõi có biểu chóng mặt, mệt thỉu Trên monitor điện tâm đồ cho thấy có biểu Block nhĩ thất cấp Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạm thời, corticoid đường tĩnh mạch Sau ngày, bệnh nhân phục hồi nhịp xoang, máy tạo nhịp chuyển chế độ chờ Bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày, holter điện tâm đồ trước viện nhịp xoang khơng có Block nhĩ thất Tìm hiểu ngun nhân bệnh nhân có biến chứng Block nhĩ thất cấp 3, chúng tơi thấy trường hợp có TLT phần quanh màng, phình vách màng nhỏ khơng tạo thành túi, kích thước TLT 7x5 mm, gờ động mạch chủ 3mm Chúng sử dụng dụng cụ 8x6 mm bít TLT, nhiên cấu trúc túi phình khơng đủ nên thả dụng cụ giống bít TLT khơng có phình vách màng Hình dạng dụng cụ có dạng eo thắt, có tổn thương đường dẫn truyền chèn ép viêm chỗ Corticoid sử dụng trường hợp nhằm chống viêm chỗ, hạn chế tổn thương đường dẫn truyền Biến chứng Block nhĩ thất cấp nghiên cứu thấp (1/219 trường hợp) phục hồi hồn tồn khơng tái phát trình theo dõi Kết phù hợp với giả thiết đặt trước nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Howaida [11] Tỷ lệ Block nhĩ thất thấp nghiên cứu chúng tơi giải thích kỹ thuật thả dụng cụ nằm gọn túi phình, tránh gây tổn thương cấu trúc dẫn truyền nhĩ thất nằm sát lỗ TLT [14] Trường hợp bệnh nhân có nhịp nối sau can thiệp điều trị corticoid đặt máy tạo nhịp tạm thời Bệnh nhân phục hồi nhịp xoang sau ngày 13 Trường hợp dụng cụ thả tương tự bệnh nhân bị Block nhĩ thất cấp nêu Một trường hợp xuất rung nhĩ sau can thiệp, xử tri Cordarone đường tĩnh mạch nhịp xoang Bệnh nhân xuất viện dùng liều trì Nguyên nhân việc xuất rung nhĩ khơng xác định đươc, chúng tơi cho thủ thuật dụng cụ tác động vào nhĩ phải tạo trigger dẫn tới rung nhĩ, bệnh nhân có rung nhĩ từ trước Trong nghiên cứu Fu YC cộng thực 35 bệnh nhân TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ Amplatzer, tỷ lệ biến chứng trầm trọng chiếm tới 8,6% bao gồm Block nhĩ thất hoàn toàn, tụ máu quanh gan, đứt dây chằng van ba [2] Một nghiên cứu đa trung tâm khác Predescu thực 20 bệnh nhân TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ Amplatzer, tỷ lệ Block nhĩ thất cấp tới 20% Do cấu tạo dạng cánh với khoảng cánh gần nhau, người ta cho chèn ép đường dẫn truyền viêm chỗ chế gây Block nhĩ thất cấp loại dụng cụ [18] Do dụng cụ Amplatzer khơng lưu hành Hoa Kỳ không FDA chấp thuận bít TLT phần quanh màng Tuy nhiên, hệ dụng cụ sau cải tiến dựa phiên Amplatzer ứng dụng rộng rãi nước châu Á với nghiên cứu cỡ mẫu lớn cho tỷ lệ thành công đáng khích lệ tỷ lệ Block nhĩ thất giảm thiểu [10], [12] 5.5 Bàn luận kết trung hạn nghiên cứu - Triệu chứng lâm sàng: Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng trước bít TLT, có tới 83,8% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng sau can thiệp Các triệu chứng đau ngực, khó thở cải thiện sớm vòng tháng triệu chứng chậm phát triển, mồ hôi trộm cải thiện chậm hơn, dần vòng năm - Các thông số huyết động siêu âm tim cải thiện dần theo thời gian Chỉ số đường kính thất trái cuối tâm thu, áp lực động mạch phổi giảm dần ngưỡng bình thường Chức tâm thu thất trái tăng rõ tháng đầu vào ổn định sau - Hình dạng vị trí dụng cụ ổn định thời gian theo dõi - Khơng có trường hợp bị rối loạn nhịp muộn Trường hợp bệnh nhân bị Block nhĩ thất thoáng qua theo dõi định kỳ holter điện tâm đồ, không ghi nhận rối loạn nhịp trường hợp có biến chứng tan máu ổn định trình theo dõi, kết thúc nghiên cứu trường hợp shunt tồn lưu nhẹ - Tỷ lệ shunt tồn lưu giảm dần đối tượng nghiên cứu theo thời gian, sau can thiệp 22%, sau năm 5% Cơ chế shunt tồn lưu giảm dần huyết khối hình thành bên dụng cụ trình nội mạc hố xảy bít kín luồng shunt - Có 125 bệnh nhân người lớn trẻ lớn hỏi hoà nhập trở lại với đời sống thường nhật cộng đồng Có 98,4% số bệnh nhân thấy việc tái hoà nhập diễn bình thường khơng có mặc cảm bệnh tim VI Kết luận Qua nghiên cứu trung hạn với thời gian theo dõi trung bình 4,33 năm, thực 219 bệnh nhân trung tâm Tim mạch lớn, đưa kết luận sau: Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng cải thiện theo thời gian sau can thiệp dụng cụ bít ống động mạch Phương pháp can thiệp bít TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ bít ống 14 động mạch phương pháp an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Butera G, Carminati M, Chessa M, Piazza L, Micheletti A, Negura DG, Abella R, Giamberti A, Frigiola A Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects Early and long term results J Am Coll Cardiol 2007;50: 1189-1195 Fu YC, Bass J, Amin Z, et al Transcatheter closure of peri- membranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder Results of the US phase I trail J Am Coll Cardiol 2006;47:319-325 Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh Tim mạch, Nhà xuất y học, tr 561-570 Trần Bá Hiếu (2011), Đánh giá kết đóng thơng liên thất phần quanh màng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Tim mạch Lock JE., Block PC., McKay RG., Baim DS., Keane JF (1988), Transcatheter closure of ventricular septal defects Circulation; 78:361-368 Beerman LB., Park SC., Fischer DR (1985), Ventricular septal defect associated with aneurysm of the membranous septum J Am Coll Cardiol,; 5:118-123 Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang cộng (2005), “Nhân hai trường hợp bít lỗ thơng liên thất dụng cụ qua da Viện Tim mạch Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học số 40, trang 88 Abbag F, The natural history of ventricular septal defect in the South - Western region of Saudi Arabia, Ann Trop Paediatric, 2006, 26 (3) 215 - 218 Sang Mi Lee et al, (2013) Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defect Using Amplatzer Ductal Occluder 10 Jian Yang, Lifang Yang, Yi Wan, Jian Zuo, Jun Zhang, Wensheng Chen, Jun Li, Lijun Sun, Shiqiang Yu, Jincheng Liu, Tao Chen, Weixun Duan, Lize Xiong, and Dinghua Yi (2010) Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects: mid-term outcomes Eur Heart J Sep;31(18):2238-45 11 Howaida G EI Said et al, (2011) Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defects with Aneurysmal Tissue Using the Amplazter Duct Occluder I: Lessons Learned and Medium Term Follow Up 12 Jun Liu, Zhen Wang, Lei Gao, Hui-Lian Tan, Qinghou Zheng, and Mi-Lin Zhang (2013), A Large Institutional Study on Outcomes and Complications after Transcatheter Closure of a Perimembranous-Type Ventricular Septal Defect in 890 Cases Zhonghua Minguo Xin Zang Xue Hui Za Zhi May; 29(3): 271 13 Jun Zhang et al 2015 A review of spontaneous closure of ventricular septal defect US National Library of Medicine 14 TITUS JL, DAUGHERTY GW, EDWARDS JE Anatomy of the atrioventricular conduction system in ventricular septal defect Circulation 1963; 28:72 15 Ramaciotti C, Keren A, Silverman NH Importance of perimembranous ventricular septal aneurysm in the natural history of isolated perimembranous ventricular septal defect Am J Cardiol 1986; 57:268 16 Chang Bian, PhD Ji Ma, MD Jian’an Wang, MD, PhD Geng Xu, MD, PhD Jun 15 17 18 16 Jiang, PhD Shuyuan Yao, MD Yuehuai Liu, MD (2011) Perimembranous Ventricular Septal Defect with Aneurysm ,Two Options for Transcatheter Closure Tex Heart Inst J 2011;38(5):528-32) Elliot M Tucker, MD, Lee A Pyles, MD, FACC, John L Bass, MD, James H Moller, MD, FACC (2007) Permanent Pacemaker forAtrioventricular Conduction Block After Operative Repair of Perimembranous Ventricular Septal Defect J Am Coll Cardiol 2007;50:1196–200 Dragos Predescu MD Rajiv R Chaturvedi MD, Ph DMark K Friedberg MD Lee N Benson MD AkiraOzawa MD Kyong – Jin Lee MD (2008), Complete heart block associated with device closure of perimembranous ventricular septal defects Surgery for congenital heart disease  ... phần quanh màng có phình vách màng cải thiện theo thời gian sau can thiệp dụng cụ bít ống động mạch Phương pháp can thiệp bít TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ bít ống 14 động mạch phương pháp. .. nhân TLT phần quanh màng có phình vách màng trước sau bít dụng cụ Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng có phình vách màng dụng cụ bít ống động mạch Đối tượng phương pháp nghiên...KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP BÍT THƠNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG CĨ PHÌNH VÁCH MÀNG SỬ DỤNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH Tóm tắt: Đặt vấn đề: Bloc nhĩ thất biến chứng trầm trọng phương