Đánh giá mức độ xâm nhập của ICON – DMG ở tổn thương sâu răng sớm trên thực nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tổ chức cứng nói chung sâu nói riêng bệnh lí hay gặp lâm sàng Do thập kỉ trở lại đây, phương pháp điều trị phục hồi hàn GIC, hàn thẩm mĩ composite, chụp toàn sứ, mặt dán sứ thẩm mĩ áp dụng khoa học công nghệ đạt phát triển mạnh mẽ với hàng loạt sản phẩm đời đáp ứng nhu cầu bệnh nhân nha sĩ Không thế, biện pháp điều trị dự phòng quan tâm thực từ lâu sử dụng gel Fluor, viên thuốc chứa Fluor, vec ni Fluor, nước súc miệng Fluor công tác nha học đường, Fluor hóa nước uống Tuy nhiên, ngày nha khoa đại chuyển hướng quan tâm vào khoảng trống mà phát triển để lại, vấn đề kiểm soát tổn thương khoáng bề mặt hay họi sâu giai đoạn sớm Đây loại tổn thương mà biện pháp tái khống Fluor dường khơng đủ để điều trị không đáp ứng phương diện thẩm mỹ để lại vùng màu tối bề mặt men sau trình điều trị [1] Ngược lại định biện pháp phục hình điều trị xâm lấn mức cần thiết khó đạt đồng thuận từ phía bệnh nhân Do xu hướng xử trí vấn đề không can thiệp theo dõi khả tái khống tự nhiên Điều khó chấp nhận tổn thương sâu giai đoạn sớm khơng gây ảnh hưởng thẩm mĩ đặc biệt vùng cửa mà dễ tiến triển nhanh tạo thành lỗ sâu lớn [2],[3] Vật liệu nhựa xâm nhập nghiên cứu phát triển để giải vấn đề Nhựa xâm nhập DMG thương mại hóa tên gọi ICON Bản chất ICON loại nhựa đặc biệt (Triethylene glycol dimethaacrylate) có độ nhớt thấp, khả xâm nhập cao hệ số khúc xạ lớn giúp vật liệu tự sâu vào lòng tổn thương, tăng độ vững cho mơ tổn thương, ngăn cản q trình hủy khống xóa bỏ khác biệt màu sắc vùng tổn thương mô men lành [4], [5] Ngay sau xuất hiện, nhiều nghiên cứu tác giả tiếng từ nhiều nơi giới Đức, Brazil, Ấn độ, Thổ Nhĩ Kỳ, nhằm đánh giá khía cạnh vật liệu như: độ sâu xâm nhập, hiệu che lấp màu tổn thương, độ bền màu theo thời gian, so sánh với phương pháp điều trị khác [6],[7],[8],[9],[10] Qua đưa nhựa xâm nhập (ICON) vào sử dụng rộng rãi thực hành nha khoa Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu thực hiệu nhựa xâm nhập Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu : “Đánh giá mức độ xâm nhập ICON – DMG tổn thương sâu sớm thực nghiệm.” nhằm hai mục tiêu: Mô tả tổn thương sâu sớm thực nghiệm Đánh giá mức độ xâm nhập ICON-DMG sử dụng kỹ thuật kính hiển vi điện tử quét Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổn thương sâu sớm: 1.1.1 Một số nét cấu trúc giải phẫu mô học men răng:  Tính chất lý học: Men mờ có ánh xanh xám vàng nhạt Rất cứng, giòn Màu định chiều dày lớp men, màu vàng nhạt ngà, mức độ trong, tính đồng men Mức độ tính đồng men phụ thuộc vào mức độ khoáng hóa độ men răng.bề dày men xác định màu sắc Bề dày men thay đổi không đồng nhật vị trí Men dày đỉnh múi, vào khoảng 2.5mm mỏng vùng cổ Men mô cứng thể mô khơng có khả tái sinh [1] Độ cứng Knop 343, cứng gấp lần ngà [11]  Thành phần hóa học: Theo khối lượng, men trưởng thành chất khoáng chiếm 95%, chất hữu chiếm 1%, lại 4% nước Nước: men chưa trưởng thành 50%, sau giảm dần theo trình khống hóa Phần lớn lượng nước bao quanh tinh thể trụ men Khuôn hữu cơ: Men trưởng thành chứa chủ yếu protein hòa tan khơng hòa tan lượng nhỏ carbonhydrate chất béo Khuôn hữu phần lớn protein collagen Carbonhydrate thể dạng glycoproteine glycosaminoglycan Thành phần amino acid protein men chứa: Prolin, aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine, histidine, arginine Thành phần vơ cơ: Thành phần khống chất men canxi, phospho ion hydroxy Ba thành phần cấu thành hydroxyt apatit, dạng tinh thể men Các thành phần khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl, tham gia cấu tạo nên dạng tinh thể khác men răng, có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý sức đề kháng men [12]  Tổ chức học: Đại thể: quan sát tiêu men kính lúp, thấy dải Hunter-Schreger sáng tối xen kẽ chạy vng góc đường nối men ngà [11] Hình 1.1: Hình ảnh dải Hunter-Schreger (Nguồn Avery J.K – 2002 [11]) Vi thể: Đường tăng trưởng (Retzius): Chạy từ đường nối men ngà chếch nghiêng đến bề mặt men [11] Hình 1.2: Hình ảnh đường Retzius (Nguồn Avery J.K – 2002 [11]) Trụ men: quan sát thấy kính hiển vi phóng đại Là đơn vị lớp men Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh giới men ngà đến bề mặt men, thay đổi hướng tạo đường gấp khúc.Sự đổi hướng thấy rõ lớp men gần ngà, phía ngồi hướng trụ men [11] Trên lát cắt ngang trụ men có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa [12] Hình 1.3: Hình ảnh trụ men tiêu cắt ngang (Nguồn Avery J.K - 2002 [11]) Kích thước mật độ: Kích thước trung bình µm, chiều dài µm (chiều dài trụ men phụ thuộc vị trí lớp men dày hay mỏng), vùng đường nối giáp men ngà, kích thước nhỏ Số lượng trung bình 20.000 - 30.000/ mm2 [11] Tinh thể trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm, chiều dày 20 - 60 nm Thành phần hóa học canxi phosphat loại apatit Ca10[PO4]6[OH]2 Bụi men: khoảng sẫm gần đường ranh giới men ngà nhóm trụ men, tạo nên khoảng ngấm vơi Hình 1.4: Hình ảnh bụi men (Nguồn Avery J.K – 2002 [11]) Lá men: khe không ngấm vôi, chạy thẳng góc từ bề mặt men đến lớp sâu men tới đường ranh giới men ngà chí vào đến lớp ngà Ở vùng chất ngoại lai dễ xâm nhập Hình 1.5: Hình ảnh Hình 1.6: Hình ảnh men men (Nguồn Avery J.K – kính hiển vi điện tử 2002 [11]) (Nguồn Heymann H – 2011 [13]) 1.1.2 Khái niệm tổn thương sâu sớm: Tổn thương sâu sớm biểu lâm sàng đốm trắng đục quan sát thổi khô bề mặt men ẩm Tổn thương hình thành khoáng bên lớp men bề mặt nguyên vẹn, làm tăng độ xốp men gây xuất màu trắng đặc trưng tổn thương [2] Sự diện tổn thương sâu sớm thường liên quan đến tích tụ mảng bám bề mặt răng, đặc biệt xung quanh khí cụ mắc cài điều trị chỉnh hình răng, làm ảnh hưởng lớn đến thẩm mĩ [6] Độ men la tượng quang học phụ thuộc vào kích thước khoảng gian tinh thể men Ở giai đoạn sớm, tổn thương sâu quan sát sau thổi khô bề mặt Sâu tiếp tục tiến triển làm tăng kích thước khoảng gian tinh thể dẫn tới dạng tổn thương đốm trắng quan sát mà khơng cần thổi khơ [6] Hình 1.7: Tiến trình hủy khống tương quan với thời gian Góc đồ thị thay đổi phụ thuộc vào vệ sinh miêng, thói quen sử dụng đường, sử dụng Fluor Thời gian thay đổi từ vài tuần tới hàng năm Ranh giới quan sát không quan sát lúc rõ ràng (Nguồn Shungin D – 2007 [14]) Sự thay đổi màu sắc làm xuất tổn thương đốm trắng thổi khổ thay thành phần nước quanh trụ men khí Điều gây thay đổi tán xạ Chỉ số khúc xạ men 1,65, nước 1,33 khí 1,00, khác biệt lớn dẫn tới tán xạ lớn đồng nghĩa thay đổi màu sắc Sâu hoạt động có màu trắng phấn thơ, sâu ngừng tiến triển có màu sáng mịn [6],[15] 10 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: Về chế bệnh sinh, từ xưa đến có nhiều tác giả nghiên cứu đưa nhiều thuyết khác Thuyết hóa học Miller (1881): giai đoạn đầu tác dụng axit, tổ chức cứng bị vôi Giai đoạn hai, tổ chức hữu ngà bị phá hủy Thuyết Davies: men vi khuẩn kết hợp với chất gluxit tạo axit làm tiêu Ca 2+ gây sâu Thuyết tiêu protein Gottlieb (1946): vi khuẩn làm tiêu protein, dẫn đến bong tinh thể men Thuyết protein phức vòng càng: thành phần hữu vơ bị tiêu đồng thời hai chế riêng biệt [3] Cho đến năm gần đây, thuyết động học đời chấp nhận rộng rãi: thuyết động học giải thích chế hình thành sâu dựa vào hai q trình sinh lí diễn bề mặt men q trình hủy khống q trình tái khống Các thể sâu có chung chế gây bệnh vi khuẩn mảng bám chuyển hóa carbohydrate tạo axit hữu làm mơi trường xung quanh mảng bám có pH thấp Các tinh thể Hydroxyapatite Fluorapatite bị hòa tan pH chỗ hạ xuống pH tới hạn (pH tới hạn Hydroxyapatite 5,5, Fluorapatite 4,5) Sự hòa tan lớp tinh thể dẫn đến tổn thương khoáng bề mặt Các tổn thương tạo khử khống hồi phục cách hấp thụ canxi, phospho fluor nước bọt pH trung tính, tạo thành lớp bề mặt men răng, trình gọi tái khoáng Sự cân hủy khoáng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO RƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐÀM MINH TUÂN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XÂM NHẬP CỦA ICON-DMG Ở TỔN THƯƠNG SÂU RĂNG SỚM TRÊN THỰC NGHIỆM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM MINH TUÂN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XÂM NHẬP CỦA ICON-DMG Ở TỔN THƯƠNG SÂU RĂNG SỚM TRÊN THỰC NGHIỆM Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62722801 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Việt Hải HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Đàm Minh Tuân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng DIFOTI : Digita Imaging Fiber-Optic Trans-Illumination DMG : Dental Milestones Guaranteed ICDAS : International Caries Detection and Assessment System SEM : Scanning Electron Microscope MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục sơ đồ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổn thương sâu sớm .3 1.1.1 Một số nét cấu trúc giải phẫu mô học men 1.1.2 Khái niệm tổn thương sâu sớm .7 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .8 1.1.4 Mô bệnh học tổn thương sâu giai đoạn sớm 10 1.1.5 Tỷ lệ mắc .11 1.1.6 Các phương pháp phát tổn thương sâu giai đoạn sớm 11 1.1.7 Các biện pháp sử dụng điều trị tổn thương sâu giai đoạn sớm 16 1.2 Nhựa xâm nhập 17 1.2.1 Nguyên tắc điều trị .18 1.2.2 Chuẩn bị bề mặt men 18 1.2.3 Thành phần nhựa 19 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng .19 1.2.5 Chỉ định 20 1.2.6 Lưu ý sử dụng 21 1.3 Nghiên cứu kính hiển vi điện tử quét SEM 21 1.4 Tình hình nghiên cứu nhựa xâm nhập giới Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Địa diểm thời gian nghiên cứu .24 2.3 Phương pháp chọn mẫu 24 2.4 Phương pháp nghiên cứu 24 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4.2 Dụng cụ vật liệu .26 2.4.3 Các bước tiến hành .28 2.5 Biến số nghiên cứu .33 2.6 Quản lí, xử lí phân tích số liệu .34 2.7 Dự kiến sai số 34 2.8 Cách hạn chế sai số 34 2.9 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm tổn thương sâu sớm: 35 3.2 Sự xâm nhập ICON-DMG vào tổn thương sâu sớm 42 Chương 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm tổn thương sâu sớm thực nghiệm.48 4.2 Mức độ xâm nhập ICON-DMG vào tổn thương sâu sớm thực nghiệm 56 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ .66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổn thương sâu lâm sàng dựa vào độ trong, tính chất độ cứng bề mặt men .12 Bảng 2.1: Các biến số số nghiên cứu 33 Bảng 3.1: Phân bố tổ thương sâu sớm theo ICDAS II 35 Bảng 3.2: Độ sâu diện tích tổn thương sâu sớm .35 Bảng 3.3: Tương quan độ sâu tổn thương phân loại ICDAS II 36 Bảng 3.4: Sự thay đổi cấu trúc hình thái bề mặt men vùng tổn thương sâu sớm .36 Bảng 3.5: Tương quan độ sâu tổn thương thay đổi cấu trúc hình thái bề mặt men 36 Bảng 3.6: Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng trước sau điều trị 42 Bảng 3.7: Độ sâu xâm nhập ICON-DMG vào tổn thương: 43 Bảng 3.8: Tương quan diện tích vùng xâm nhập vùng tổn thương 43 Bảng 3.9: Sự thay đổi cấu trúc hình thái bề mặt men sau điều trị .43 Bảng 4.1: Kết độ sâu xâm nhập ICON nghiên cứu 58 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU Đ Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu thực nghiệm 25 YBiểu đồ 4.1: Độ sâu tổn thương sâu sớm thực nghiệm nghiên cứu 51 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.3: Hình 2.4: Hình 2.5: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3: Hình 3.4: Hình 3.5: Hình 3.6: Hình 3.7: Hình 3.8: Hình 3.9: Hình 3.10: Hình 3.11: Hình ảnh dải Hunter-Schreger Hình ảnh đường Retzius Hình ảnh trụ men tiêu cắt ngang Hình ảnh bụi men Hình ảnh men Hình ảnh men kính hiển vi điện tử Tiến trình hủy khống tương quan với thời gian Mô học tổn thương sâu sớm 10 Tổn thương sâu sớm kính hiển vi điện tử 10 Hình ảnh tổn thương khoáng phát định lượng ánh sáng huỳnh quang 14 Sử dụng LF-pen phát tổn thương sâu 15 Phát sâu DIFOTI 16 Bộ sản phẩm Icon – DMG Smooth Surface 26 Máy đông khô mẫu máy mạ phủ vàng 27 Kính hiển vi điện tử quét SEM 27 Mẫu sau phủ sơn chống axit .28 Hình ảnh mẫu sau mạ vàng cố định vào đế mẫu 31 Hình ảnh mặt cắt vùng men lành 37 Hình ảnh bề mặt vùng men lành .37 Hình ảnh cửa sổ men hủy khoáng nghiên cứu 38 Hình ảnh tổn thương khống men giai đoạn sớm 38 Đo độ sâu tổn thương khoáng nằng phần mềm chuyên dụng 39 Hình ảnh ranh giới vùng men lành vùng khống 39 Hình ảnh bề mặt vùng men khống nhóm ICDAS 40 Hình ảnh bề mặt vùng men khống nhóm ICDAS 40 Hình ảnh trụ men vùng men lành 41 Hình ảnh trụ men vùng men lành 41 Hình ảnh trụ men vùng men khống 42 Hinh 3.12: HÌnh 3.13: Hình 3.14: Hình 3.15: Hình 3.16: Hình 3.17: Hình 3.18: Hình 3.19: Vùng tổn thương sau điều trị 44 Ranh giới vùng men lành vùng men tổn thương sau điều trị 44 Hình ảnh bề mặt tổn thương sau điều trị 45 Sự thay đổi cấu trúc vi thể bề mặt sau điều trị, tỉnh thể nhựa bám bề mặt men 45 Hình ảnh tổn thương với xâm nhập ICON khơng hồn tồn46 Hình ảnh nhựa ICON xâm nhập vào khoảng gian trụ ống trụ men .46 Hình ảnh vi thể cấu trúc trụ men sau điều trị, thành phần nhựa lấp kín khoảng gian trụ 47 Hình ảnh bề mặt men sau xử lý axit HCl 120 giây 47 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU 40 sau làm đúc block nhựa Mẫu sơn lớp phủ axit để hở cửa sổ men Xử lý bề mặt tổn thương axit Tổn thương sau điều trị Cắt mẫu mẫu sau phủ vàng Vào đế mẫu Máy làm khô CO2 Máy mạ phủ vàng Bộ kính hiển vi điện tử quét SEM DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 05/2015 11/2016 05/2015 - 06/2015 Viết đề cương 09/2015 – 05/2016 Tiến hành nghiên cứu 05/2016 -7/2016 Xử lý số liệu 7/2016 – 11/2016 Viết báo cáo luận văn DỰ KIẾN KINH PHÍ Vật liệu tiêu hao: ICON-DMG Smooth Surface cube kit : 14.000.000 vnđ Dung dịch khử khoáng: 2.000.000 vnđ Nước bọt nhân tạo x 10 chai: 2.000.000 vnđ Các vật liệu khác: 2.000.000 vnđ Quan sát kính hiển vi điện tử quét: Tổng: Máy: Đèn quang trùng hợp Máy ảnh Canon S95 40.000.000 vnd 60.000.000 vnđ ... sâu thực hiệu nhựa xâm nhập Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu : Đánh giá mức độ xâm nhập ICON – DMG tổn thương sâu sớm thực nghiệm. ” nhằm hai mục tiêu: Mô tả tổn thương sâu sớm thực nghiệm Đánh. .. tổn thương sâu răng, mà tổn thương dạng đốm trắng – giai đoạn sớm sâu [3],[16] 1.1.4 Mô bệnh học tổn thương sâu giai đoạn sớm [18],[19]: Đại thể: tổn thương dạng hình nón, đáy quay phía mặt răng, ... thực nghiệm Đánh giá mức độ xâm nhập ICON- DMG sử dụng kỹ thuật kính hiển vi điện tử quét Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổn thương sâu sớm: 1.1.1 Một số nét cấu trúc giải phẫu mô học men răng:  Tính chất