NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của VIÊM XOANG hàm một bên

Tạo bởi các cuốn mũi và thành ngoài hốc mũi.Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HẢI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËn l©m

sµng CñA VI£M XOANG HµM MéT B£N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA VI£M XOANG HµM MéT B£N

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số : 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LÊ CÔNG ĐỊNH

HÀ NỘI - 2017DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

LTMX : Lỗ thông mũi xoang

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh rất thường gặp ở nước ta, chiếm tỷ lệhàng đầu trong các bệnh lý Tai Mũi Họng Bệnh thường kéo dài, dai dẳng ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài ra cũng có thể gâynên nhưng biến chứng nguy hiểm đến tính mạng Theo số liệu điều tra ở ViệtNam của một số tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi xoang mạn tínhchiếm 2-5% dân số [1], [2] Còn theo thống kê của bệnh viện TMH Trungương trong vòng 5 năm thì độ tuổi lao động từ 16-50 chiếm 87% số bệnhnhân viêm mũi xoang đến khám [3] Viêm mũi xoang cũng là một bệnh phổbiến ở các nước khác trên thế giới Tại Mỹ, Viêm mũi xoang chiếm tới 14%dân số Mỹ [4] với khoảng 31 triệu người mắc mỗi năm

Viêm mũi xoang có thể biểu hiện viêm đơn xoang hoặc đa xoang tùynguyên nhân gây bệnh Viêm xoang thường là viêm đa xoang, một số íttrường hợp viêm khu trú ở 1 xoang Trên thực tế, bệnh cảnh thường gặp củaviêm xoang là viêm cả 2 bên Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân viêmxoang cả 2 bên thường do yếu tố toàn thân như bệnh lý chuyển hóa, nội tiết,

dị ứng, bệnh lông chuyển – niêm dịch… thì viêm xoang 1 bên thường gặp doyếu tố tại chỗ hoặc yếu tố vùng Viêm xoang hàm một bên là một phần củabệnh lý viêm mũi xoang một bên nói chung Hiện nay với phương tiện nội soitai mũi họng và chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại (Cắt lớp vi tính, cộnghưởng từ…) chúng ta đã có những bước tiến mới trong chẩn đoán và điều trịbệnh lý này Do đó vấn đề phẫu thuật cũng trở nên đơn giản và hiệu quả hơn.Đặc biệt với sự phát triển của chuyên ngành giải phẫu bệnh và vi sinh học,bệnh tích lấy trong xoang được xác định rõ ràng ở mức vi thể, giúp chẩn đoántìm căn nguyên gây viêm sau phẫu thuật được chính xác hơn và giúp íchnhiều cho điều trị sau mổ cũng như theo dõi bệnh sau đó

Ngành Tai mũi họng có rất nhiều công trình nghiên cứu về viêm mũi

xoang trong vòng vài chục năm trở lại đây Tuy nhiên các nghiên cứu này đaphần chỉ khảo sát viêm đa xoang, không có nhiều công trình nghiên cứu vềviêm một xoang duy nhất Những kiến thức tổng quan về dịch tễ học, tỷ lệbệnh, tổng hợp chung các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoántừng dạng viêm xoang đơn độc vẫn chưa nhiều, đặc biệt tại vị trí xoang hàm,nơi có tần suất viêm xoang cao hơn các xoang cón lại Do đó để có cái nhìntổng quát hơn về dạng viêm xoang mạn tính một bên hay gặp trên lâm sàng

đó là viêm xoang hàm, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng của viêm xoang hàm một bên ” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, vi sinh học, mô bệnh học

của viêm xoang hàm một bên

2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính với vi sinh học, mô bệnh

học.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Năm 2004, hai tác giả người Mỹ là Kaplan và Kountakis nghiên cứu 64bệnh nhân về chẩn đoán và giải phẫu bệnh của bệnh lý xoang hàm có hoặckhông có tổn thương của xoang bên đối diện ghi nhận: Số bệnh nhân bị viêmxoang mạn không có polyp chiếm tỉ lệ cao nhất là 27 bệnh nhân chiếm 42%, unhầy là 16 bệnh nhân chiếm 25%, viêm xoang mạn có polyp là 12 bệnh nhânchiếm 19%, u nhú đảo ngược có 7 bệnh nhân chiếm 11%, u nấm có 2 bệnh nhânchiếm 3% Năm 2011, Hassan H Ramanda nghiên cứu vi khuẩn nguyên nhân gây

ra viêm xoang (trong đó có xoang hàm) thấy tỉ lệ Steptococcus pneumonia là 30%, Hemophilusinfluenzae là 15 – 20%, Moraxellacatarrhalis 15 – 20% [5]

- Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính ở

người lớn tại viện TMHTƯ(1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 39.24% H.

influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M catarrhalis 18.75% [7]

- Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàm mãntính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là

63,51% trong đó H influenzae (28,81%) [8]

Năm 2009, tác giả Nguyễn Thị Linh Chi (Đại học Y Hà Nội) nghiêncứu về viêm hệ thống xoang trước 1 bên, nhận thấy có 31/57 ca có viêmxoang hàm đơn thuần 1 bên(do nguyên nhân vùng: nấm, răng) [9] Năm 2009,tác giả Trần Minh trường công bố đề tài nghiên cứu lâm sàng viêm xoanghàm mạn tính do nấm tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2003 - 2008, nhận thấy trong

số 57 ca viêm xoang hàm do nấm có 34 ca viêm xoang 1 bên, 2 ca viêmxoang hàm kết hợp xoang sàng, 10 ca viêm xoang hoàm kết hợp viêm xoangbướm [10], định danh nấm là Aspergillus Năm 2014, Nguyễn Hoàng ThùyDung (Đại học Y Dược Thành Phố HCM) nghiên cứu 63 bệnh nhân viêmxoang hàm 1 bên có chỉ định mổ tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Đại Học Ydược TPHCM từ tháng 8/2013 đến tháng 5/2014, cho thấy kết quả giải phẫubệnh lý là viêm xoang hàm mạn chiếm 58,7%, bao gồm viêm xoang mạnkhông polyp (46%), viêm xoang có polyp (12,7%) Bệnh viêm xoang hàm donấm chiếm 39,7 %, định danh nấm chủ yếu là Aspergillus sp Bệnh lý viêmxoang hàm do răng chỉ chiếm 1,6% [11]

1.2 Một số đặc điểm cơ bản của giải phẫu mũi xoang:

1.2.1 Thành ngoài hốc mũi

Vách ngăn chia hốc mũi thành 2 phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa mũisau Mỗi hốc mũi có 4 thành: Thành trên, thành dưới, thành trong và thànhngoài, trong đó thành ngoài có vị trí rất quan trọng trong bệnh lý mũi xoang

Thành ngoài là vách mũi-xoang, được tạo thành bởi xương hàm trên,

xương lệ, khối bên xương sàng, cánh trong xương bướm và mảnh đứng xương

khẩu cái Khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng, mặt ngoài là mộtphần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì dễ

bị tổn thương

1 Xoang trán 2 Đ/m sàng trước 3 Mảnh nền bóng sàng

4 Mảnh nền cuốn giữa 5 Mái trán-sàng 6 Mảnh nền cuốn trên 7.Xoang bướm 8 Mỏm móc 9 Cuốn giữa

10 Lỗ thông xoang hàm 11 Lỗ bướm-Khẩu cái

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi (Theo Legent )

Thành ngoài hốc mũi không bằng phẳng do sự có mặt của các xươngcuốn mũi và khe cuốn tương ứng

1.2.1.1 Các cuốn mũi

Có 3 cuốn mũi, cấu tạo giống nhau gồm có một cốt xương ở giữa, bênngoài phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

Cuốn mũi dưới là một xương độc lập, khớp với ngành lên xương hàm

trên và xương khẩu cái qua mỏm hàm

Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng, chân bám phía trước gắn với

mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoayngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xươngsàng gọi là mảnh nền cuốn giữa Mảnh nền cuốn giữa là vách phân chia cácxoang sàng trước, sau và là một mốc giải phẫu quan trọng PTNSMX

Trong xương cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, là một bộ phậncủa các xoang sàng, gọi là concha bullosa Sự xuất hiện của cấu trúc này cóthể làm hẹp vùng PHLN gây ra cản trở đường dẫn lưu của xoang

Cuốn mũi trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, đuôi cuốn cố định

vào thành trước xoang bướm Mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau

và xoang bướm

1.2.1.2 Các ngách mũi

Tạo bởi các cuốn mũi và thành ngoài hốc mũi.

Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu

cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa [12]

1 Tế bào ngách 2 Tế bào mỏm móc 3 Lỗ thông xoang hàm

- Khe bán nguyệt:

Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng lưỡi liềm

cong ra sau, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe

này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

củ gò má của xương hàm trên

1 Mảnh thủng 2 Mảnh đứng 3 Hốc mắt

4 Lỗ thông xoang hàm 5 Xoang hàm

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang (Theo Legent )

- Mặt trước là đường vào trong các phẫu thuật xoang kinh điển

- Mặt trên là sàn ổ mắt, mỏng, hay vỡ khi bị chấn thương, ở mặt này cóống và dây thần kinh dưới ổ mắt tạo thành gờ lồi vào trong xoang hàm

5 4

4 1

2

1 Bóng sàng 2 Vách ngăn 3 Cuốn giữa.

4 Mỏm móc 5 Cuốn dưới 6 Xoang hàm

Hình 1.4 Lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm.

- Mặt sau liên quan với hố chân bướm-hàm và chân bướm-khẩu cái, đây làđường vào hố chân bướm-hàm trong phẫu thuật thắt động mạch hàm trong

- Nền hay mặt trong là vách mũi-xoang, ở 1/4 sau-trên mặt này có lỗthông xoang hàm vào ngách giữa Bờ dưới của xoang liên quan đến các rănghàm trên số 4, 5, 6, đôi khi chân răng mọc hẳn vào trong xoang, đây lànguyên nhân của bệnh lý viêm xoang do răng khi các răng này bị sâu

* Lỗ thông xoang hàm thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần

của mê đạo sàng Lỗ rộng khoảng 2,5 mm, nằm ở 1/4 sau-trên, tức là ở góccao của xoang, đổ vào hốc mũi ở đầu dưới phễu sàng, vùng PHLN Ngoài ra,khoảng 10 – 40 % có một hoặc vài lỗ thông xoang phụ do niêm mạc bị khuyết

ở vùng fontanelles tạo nên [13],[14] Các lỗ thông xoang phụ không phải làđường dẫn lưu sinh lý bình thường

* Mối liên quan giữa xoang hàm và răng

- Mối liên quan về xương:

Nền XHT có mối liên quan rất mật thiết với các chân răng hàm trên Cácrăng có mối liên quan với xoang được gọi là răng xoang, thông thường baogồm các răng hàm trên, ngoại trừ răng cửa

Hình 1.5 Phân loại mối liên hệ giữa chân răng hàm trên và sàn xoang hàm

0: Chân răng không tiếp xúc với bờ vỏ xương xoang hàm

1: Sàn xoang lõm xuống dưới, chân răng có tiếp xúc với bờ vỏ xương

2: Sàn xoang lõm xuống dưới, một phần chân răng nằm trong xoang nhưng phần chóp răng vẫn nằm ngoài ranh giới xoang

3: Sàn xoang lõm xuống dưới, chân và chóp răng nằm trong xoang

4: Sàn xoang lồi lõm, bao phủ toàn bộ hoặc 1 phần chân răng

Trung bình các răng hàm trên có mối liên quan với xoang hàm theo thứ

tự giảm dần như sau: R6 – R7 – R5 – R8 – R4 – R3

- Mối liên quan về mạch máu và thần kinh:

Lớp xương ngăn cách giữa nền XHT và chân răng hàm trên là lớp xươngxốp và thấm Trong đó có nhiều mạch máu nhỏ và các nhánh thần kinh từ tủyrăng, ở các răng xoang các mạch máu và thần kinh càng dày đặc hơn và nối liềngiữa chân răng và nền xoang Do đó khi xuất hiện viêm nhiễm ở các răng xoang,

vi khuẩn hoặc các độc tố từ vi khuẩn rất dễ dàng xâm nhập vào XHT và ngược lại

1.2.2.2 Xoang trán

Xoang trán là hốc xương rỗng nằm trong xương trán, trên hốc mũi,thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa: xoang trán phải và xoang trántrái, kích thước không đều nhau

1.2.2.3 Xoang sàng

Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong

khối bên xương sàng Thường có từ 5-15 tế bào sàng, mỗi tế bào có lỗ dẫn lưuriêng.[10]

Về kinh điển, xoang sàng được chia thành sàng trước và sàng sau

Xoang sàng trước:

Gồm những tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào

ngách giữa, liên quan với lỗ thông xoang hàm Những tế bào của xoang sàngtrước có 2 tế bào có ảnh hưởng trong cơ chế viêm xoang hàm mạn tính Phíatrước có tế bào mỏm móc trước thường rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầmvới đầu cuốn giữa ngay trước ngách trán và rễ đứng cuốn giữa, vì đây là tếbào trước nhất trong tất cả các tế bào sàng nên gọi là agger nasi hay “đê mũi”.Agger nasi là mốc giải phẫu để vào xoang sàng trước Đường dẫn lưu xoangtrán nằm ở sau-trên agger nasi

Tế bào sàng - dưới ổ mắt, gọi là tế bào Haller, đây là một mốc giải phẫu quantrọng, khi to nó có thể làm hẹp lỗ thông của xoang hàm

Xoang sàng sau:

Xoang sàng sau gồm các tế bào nằm giữa mảnh nền cuốn giữa và mảnhnền cuốn trên và dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên

1.2.2.4 Xoang bướm:

Là một hốc rỗng trong thân xương bướm, hình hộp

Lỗ thông xoang bướm hình bầu dục nằm ở mặt trước, cao hơn sàn xoang,

đổ vào hốc mũi qua ngách bướm-sàng (giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn mũi)

đề nghị đặt tên là phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex) Đây là vùng giải

phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang, trong đó

có viêm xoang hàm mạn tính

1.2.3 Đặc điểm sinh lý mũi xoang.

1.2.3.1 Cấu tạo niêm mạc xoang

Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạccủa hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ cólông chuyển:

* Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:

- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm phần lớn các tế bào biểu mô

niêm mạc xoang Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao vàlông chuyển

- Tế bào trụ không lông chuyển: Các tế bào này cũng có dạng hình

trụ trên bề mặt có vi nhung mao nhưng không có lông chuyển, các vi nhungmao có tác dụng làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăngbằng độ ẩm trong hốc mũi xoang

- Tế bào hình đài: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng

chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô

- Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào nguồn

có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết

* Lớp màng đáy: Dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô

liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình bề mặtcủa màng không hoàn toàn kín mà có các lỗ thủng nhỏ, cho phép bạch cầu vàcác chất có thể di chuyển qua lại giữa 2 lớp này

* Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên

võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn(hoặc màng xương)

Đặc điểm phân bố tế bào: Những tế bào cơ bản hình thành nên niêm mạcmũi-xoang được phân bố khác nhau tuỳ theo vị trí Hầu như toàn bộ hốc mũiđược bao phủ bởi biểu mô đường thở, trừ một vùng nhỏ là biểu mô khứu giác Ởphần trước hốc mũi, niêm mạc là sự chuyển tiếp giữa biểu mô lát dẹt và biểu mô

trụ có lông chuyển Càng ra phía sau, các tế bào lông chuyển ngày càng xuất hiệnnhiều hơn cho đến vùng vòm mũi-họng thì chủ yếu là các tế bào xuất tiết.

Các xoang hàm, sàng, trán, bướm cũng được lót bởi biểu mô trụ cólông chuyển của đường thở

1.2.3.2 Lớp chất nhày

Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhàymỏng Thực chất lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp loãng ở bên dưới nắm sátthân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động một cách

dễ dàng, lớp đặc ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông chuyển, lớp này cótác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông Các vi nhung mao của tếbào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn tế bào hình đài vàcác tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [15] Lớp chất nhày này có vài tròquan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí và duy trì hoạt độngbình thường của hệ thống lông chuyển

1.2.3.3 Sinh lý niêm mạc mũi xoang

* Hoạt động thanh thải lông nhày

- Vận động của lông chuyển:

Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi- xoang không đứng yên màvận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròn của cáclông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thíchđối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng

ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chấtnhầy Nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển: độ ẩm,nhiệt độ, thành phần khí thở vào (nồng độ oxy, các khí độc ), sự thay đổichất lượng hoặc số lượng dịch nhầy, thành phần các ion K+ và Ca++ (Gray vàSteumer), độ pH Tuy nhiên hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động lông

chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy, hoạt động này hiệu quả nhấtkhi chất nhầy có độ đàn hồi từ 4-13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ.

Các điều kiện duy trì hoạt động bình thường của lông chuyển [16]

+ Nhiệt độ từ 23-40oC;

+ Độ ẩm từ 96-100%;

+ Độ pH từ 7-9;

+ Độ nhớt và độ đàn hồi thích hợp

+ Cân bằng ion (chủ yếu là Ca++ và K+)

- Hoạt động thanh thải:

Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạcđường hô hấp nói chung và niêm mạc mũi-xoang, nó chỉ thực hiện có hiệuquả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển và một thảm nhầy tương ứng.Trên mô bình thường, khi lấy hết chất nhầy đi, dù lông chuyển vẫn đập cũngkhông có hoạt động thanh thải, ngược lại, khi đưa chất nhầy vào thì quá trìnhnày lại tiếp diễn

Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy,

đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông chuyển Về lý thuyết,lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến mức các đầu mút của lôngchuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải.Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển, số lượng tế bào lông và chất lượng của lớpniêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy

* Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang

Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên cáctiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn cònhoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động Messerklinger đã phát

hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoangkhông phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo conđường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗthông tự nhiên của xoang [17].

Vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang hàm

Trong xoang hàm, sự vẫn chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh, lên các thành xong theo kiểu hình sao Niêm dịch vậnchuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên phía trên, dọctheo trần của xoang, từ đây các dich tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm

Thông thường, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáyphễu sàng Phễu sàng thường thông với khe giữa qua rãnh bán nguyệt Niêm dịch

ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau

đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi

Không phải ở tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thốngniêm dịch long chuyển đều giống nhau, mà tùy theo thời gian vùng này có thểvận chuyển niêm dịch nhanh hơn vùng khác và ngược lại Như vậy, niêm dịch

ở vùng này có thể hòa lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đường đi tới lỗthông xoang hàm Dịch tiết ở trong xoang hàm luôn luôn được vận chuyển về

lỗ thông chính của xoang cho dù chỉ có 1 lỗ thông hoặc là có them lỗ thôngxoang hàm phụ Thường dịch tiết chỉ đi vòng qua lỗ này Trong trường hợpdịch tiết tăng độ quánh thì toàn bộ lớp dịch nhầy cũng chỉ lướt qua lỗ thôngxoang hàm phụ mà không thoát ra khỏi xoang bằng con đường này [18]

Hình 1.7 Sơ đồ vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm một bên

Lỗ thông mũi xoang đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củaviêm xoang nói chung và viêm xoang hàm nói riêng Khi lỗ thông này bị tắc,

sự thông khí giữa mũi – xoang bị mất đi, dẫn tới sự giảm oxy trong lòngxoang, làm cho áp lực trong xoang giảm, gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết,suy giảm chức năng của hệ lông chuyển LTMX không chỉ đóng vai trò thôngkhí mà rất quan trọng trong dẫn lưu, là lỗ thông duy nhất đảm bảo sự dẫn lưu

từ xoang ra mũi Khi bị tắc sẽ mất đi chức năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứđọng trong xoang làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhày, niêm mạcxoang càng phù nề Đồng thời áp lực âm trong xoang còn tạo điều kiện cho sự

di chuyển ngược chiều các chất dịch từ mũi vào xoang mang theo cả vi khuẩn,xuất tiết và chất bẩn….tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của virus, vikhuẩn làm cho VX tiếp diễn theo 1 vòng luẩn quẩn gọi là vòng xoắn bệnh lý[18] Tóm lại, cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất của VX chính là phù nề niêmmạc mũi – xoang gây bít tắc LTMX

Viêm xoang hàm:

Thông qua nội soi mà ngày nay người ta hiểu được cơ chế xâm nhập vàoxoang hàm của các bệnh lý Người ta thấy lớp niêm dịch dày và quánh nằmngay trên đường vào xoang hàm qua các lỗ thông xoang hàm phụ Dịch tiết

sau khi vào xoang sẽ được vận chuyển lên hướng về lỗ thông xoang hàmchính Tại đây, do dịch đặc quánh và chồng chéo lên nhau nên nó sẽ rơi xuốngđáy xoang Từ đáy xoang, một phần niêm dịch lại có thể tham gia vào chutrình vận chuyển niêm dịch qua lỗ thông xoang hàm phụ để tới lỗ thông xoanghàm chính cho đến khi lỗ này thông này thông thoáng Bởi vậy, khi có hiệntượng nhiễm khuẩn ở mũi hoặc bệnh lý nằm ngay trên con đường vận chuyểndịch vào lỗ thông xoang hàm phụ thì bằng con đường này sẽ đưa thẳng các tácnhân gây bệnh vào xoang hàm và trải đều chúng trên bề mặt xoang Nếu lỗthông xoang chính lại tắc lại thì dịch tiết đã bị nhiễm khuẩn không ra khỏiđược xoang, hậu quả sẽ làm xoang hàm bị viêm

1.4 Chẩn đoán viêm xoang hàm một bên

1.4.1 Chẩn đoán trên lâm sàng: Viêm xoang được hiểu là một phản ứng viêm

(có nhiễm trùng hoặc không) liên quan đến: lớp niêm mạc của mũi và một haynhiều xoang cạnh mũi, lớp dịch trong các xoang này; và/hoặc lớp xương bêndưới Viêm xoang mạn tính là thời gian kéo dài trên 3 tháng [19]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang” của hộiTMH và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, viêm mũi xoang bao gồm các triệu chứngchính và phụ Viêm xoang hàm một bên cũng nằm trong bệnh cảnh này [20],[21], [22]

* Cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chính bao gồm:

- Chảy mũi: dấu hiệu gợi ý sớm với tính chất chảy mủ khác nhau tùy thuộcnguyên nhân Có thể mũi mủ nhầy, vàng hoặc xanh, lẫn máu hoặc lẫn mủ bãđậu, mủn nâu bẩn…Mùi tanh hoặc thối

- Ngạt tắc mũi: Một bên, mức độ nhẹ, vừa hoặc nặng Ngạt từng lúc hoặc liên tục

- Giảm ngửi hoặc mất ngửi

- Đau nhức vùng đầu mặt: trong viêm xoang hàm thường đau vùng gò má, tháidương

Các triệu chứng phụ: Hơi thở hôi, nhức nặng mặt, ho dai dẳng, sốt, mệt

mỏi, đau/nhức/căng tai, đau nhức răng…

Chẩn đoán viêm xoang khi bệnh nhân có 2 triệu chứng chính hoặc 1triệu chứng chính với từ 2 triệu chứng phụ trở lên Và thời gian kéo dài 1- 4tuần (cấp tính), từ 4 đến 12 tuần (bán cấp) và từ 12 tuần trở lên (mạn tính)

* Triệu chứng thực thể:

Nội soi: Dùng optic quan sát được tình trạng và đánh giá chính xác mức

độ tổn thương của mũi xoang Nhằm đánh gía những nội dung chủ yếu:

+ Tình trạng niêm mạc hốc mũi: ứ dịch mủ, nhất là vị trí khe giữa, đây làtriệu chứng rất có giá trị chẩn đoán có viêm xoang hàm Đôi khi thấy khốimầu xanh nâu hoặc đặc bẩn ở khe giữa hay 1 phần sàn mũi (gặp nhiều trongviêm xoang hàm một bên do nấm) Ngoài ra có thể gặp tình trạng phù nề niêmmạc, thoái hóa polyp…

+ Đánh giá những bất thường giải phẫu có nguy cơ gây viêm xoanghàm như: Vẹo vách ngăn; cuốn giữa có xoang hơi, quá phát, đảo chiều; mỏmmóc quá phát, đảo chiều…

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Phim CLVT mũi xoang 2 tư thế Axial và coronal cho phép đánh giá chínhxác và đầy đủ kích thước cũng như tổn thương bệnh lý trong lòng xoang hàm,xác định tổn thương các xoang khác phối hợp (sàng, trán, bướm) Tình trạngPHLN cũng như các bất thường giải phẫu vùng này như dị hình mỏm móc, cuốngiữa, bóng sàng, tế bào Haller…Các dị hình này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặckết hợp với nhau Ngoài ra, CLVT còn chỉ ra những mốc giải phẫu bất thường vànguy hiểm giúp phẫu thuật viên có thể hạn chế tối đa được các tai biến trong mổ.Trong bệnh lý viêm xoang hàm mạn tính 1 bên, phim chụp CLVT mũi xoangcòn có thể gợi ý cho chúng ta biết bản chất của viêm xoang là gì

1.5 Các nguyên nhân có thể gặp trong viêm xoang hàm một bên

Theo Parson D.S thì nguyên nân thường gặp nhất của VX nói chúngtrong đó có viêm xoang hàm là sự phù nề niêm mạc mũi xoang [23] Bất kỳnguyên nhân nào gây phù nề niêm mạc mũi – xoang có thể gây viêm xoang.Tuy nhiên nếu trong viêm xoang cả 2 bên yếu tố bệnh sinh thường là yếu tốtoàn thân, thì trong VXH mạn tính 1 bên, các dị hình trong hốc mũi, các yếu

tố tại chỗ (sau chấn thương vùng xoang hàm, bít tắc dẫn lưu xoang hàm, do dịvật, viêm lân cận…) hoặc yếu tố vùng (do răng, do nấm…) hay gặp hơn.Trong luận văn này chúng tôi chủ yếu đề cập các nguyên nhân gây viêmxoang hàm mạn tính, có thể xếp thành các nhóm sau:

1.5.1 Do nhiễm trùng

*Virus: có thể xảy ra sau cúm, sởi, những căn nguyên có thể gặp là

Rhinovirus, Coronavirus, Virus hợp bào đường hô hấp, Influenza virus…Những bệnh này gây viêm mũi cấp tính, phù nề niêm mạc, bít tắc lỗ dẫn lưuxoang hàm, làm ứ đọng các dịch trong lòng xoang, ảnh hưởng tới hoạt động

hệ lông chuyển Quá trình này lan tới xoang gây VXH, thời gian kéo dài từ 12tuần trở lên gây VXH mạn tính

* Vi khuẩn: thường gặp là H.influenza, S.pneumonia, S.aerus,

M.catahallis, P.aeruginosa và một số vi khuẩn gram (-) khác

Một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp trong viêm xoang hàm

• Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0.5- 1.15µm Gram dương,không di động, không sinh nha bào

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp các phế cầu ở vùng mũi họng Phế cầu

có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quảnphổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra saukhi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do hoá

chất Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 14, 16 (đốivới trẻ em) Ngồi ra phế cầu cịn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêmmàng não, viêm màng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hồn, nhiễmkhuẩn huyết và rất thường gây viêm màng não ở trẻ em

• Haemophilus influenza

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm

- Haemophilus influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm,

kích thước 0.3-0.5x0.5- 3 µm Dựa vào câu trúc kháng nguyên vỏ,

Haemophilus influenzae được chia thành 6 type huyết thanh (a,b,c,d,e,f).

Type b là type thường gặp và là type gây bệnh nặng nhất Vỏ của type b

đã được tinh chế dùng làm vaccin để phịng các bệnh do Haemophilus

influenzae gây ra ở trẻ em.

- Haemophilus influenzae là vi khuẩn cư trú khơng thường xuyên ở

đường hơ hấp trên Khi sức đề kháng của cơ thể suy yếu, vi khuẩn khơng bị

ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, Haemophilus

influenzae trở thành căn nguyên gây bệnh thực sự, Haemophilus influenzae

lây truyền từ người này sang người khác theo đường hơ hấp

• Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis là những song cầu khuẩn Gram âm, Moraxella catarrhalis cĩ các tính chất sinh vật hố học: oxydase (+), catalase (+) khơng

lên men đường glucoza, maltoza, lactoza, sucroza

Moraxella catarrhalis trước đây được coi là vi khuẩn thuộc vi hệ bình

thường ở họng mũi trẻ em Hiện nay nĩ được coi là tác nhân gây bệnh chínhhoặc phối hợp của nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính

• Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

-Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0.8-1 µm và đứng thànhtừng chùm nhỏ, bắt má Gram dương, khơng cĩ lơng, khơng nha bào, thườngkhơng cĩ vỏ.Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và cĩ thể ở cả da, với nhiều

yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễmkhuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường hô hấp trên,viêm phổi, nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt trongnhiễm khuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh

• Liên cầu (Streptococci)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắnkhác nhau, không di động đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 µm

-Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trònguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, viêm mũixoang, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm tai giữa, viêm phổi Liên cầunhóm A còn có thể gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễm khuẩnhuyết, viêm màng trong tim cấp, viêm cầu thận, bệnh thấp tim

• Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

- Là trực khuẩn mủ xanh bắt màu Gram âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng

không xoắn, hai đầu tròn Kích thước 0.5 – 1.0 Có một lông duy nhất ở mộtcực Trực khuẩn mủ xanh là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suygiảm miễn dịch, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dàicorticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễmtrùng nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh

*Do răng: Viêm xoang do răng chiếm 10-12% số trường hợp viêm

xoang hàm [24] Viêm xoang hàm có thể do sự nhiễm trùng răng miệng lantrực tiếp lên xoang, kết quả thành viêm xoang thứ phát Về giải phẫu học,răng hàm được ngăn cách với ổ răng hàm trên từ răng số 2 đến răng số 6 bởi 1vách xương mỏng Nhiễm trùng chân răng dần dần ăn mòn và chọc thủngthành xoang hàm Răng sâu và những mảnh vỡ tại chân răng có thể xâm nhậpvào xoang hàm qua quá trình nhổ răng, kích thích nhiễm trùng gây viêmxoang [25] Ngoài ra những áp xe hay viêm tấy, u hạt quang chân răng hàmtrên, viêm tủy, do khoan hay cắm implant tạo ra lỗ rò vào xoang…

Trên lâm sàng, ngoài những triệu chứng thường gặp trong VXH một bênnhư ngạt tắc mũi, đau nhức đầu mặt (chủ yếu vùng má và thái dương), giảmmất ngửi, chảy mũi…còn có những triệu chứng về răng miệng, chủ yếu là đaunhức răng hàm trên Khám có thể phát hiện răng sâu, lỗ rò chân răng hoặcthông với xoang hàm…

Chụp phim XQuang là một xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán Phimpanorama cho phép đánh giá mối liên quan giữa các răng hàm trên với xoanghàm Tuy vậy, phim CLVT và CT Cone Beam mũi xoang vẫn là tiêu chuẩnchính cho chẩn đoán và cung cấp cho Phẫu thuật viên bản đồ trong phẫu thuậtnội soi Trên các phim này có thể thấy bệnh tích khu trú ở 1 bên xoang hàm,

có thể thấy chân răng nằm trong đáy xoang

1.5.2 Do nấm

VXH do nấm là hay gặp do các loại nấm gây ra như Aspergillus,

Candida, ngoài ra còn có Bipoplatis, Rhizopus…Tại Việt Nam, có nhiều

nghiên cứu cho thấy loại nấm hay gây viêm xoang hàm nhất là Aspergillus sp.

Trên lâm sàng, viêm hàm xoang do nấm biểu hiện dưới 2 dạng là viêmxoang do nấm không xâm nhập và xâm nhập Chủ yếu hay gặp thể viêmxoang do nấm mạn tính không xâm nhập, trong đó nấm cầu (Fungal ball) làhay gặp nhất

Tính chất chảy mũi trong viêm xoang do nấm là chảy dịch nhầy đặc, mủhoặc tổ chức nâu bẩn như đất sét Kèm theo tắc ngạt mũi, có thể đau nhứcmặt, vùng má Nội soi thấy khe giữa có phù nề, mủ hoặc khối bẩn nâu lổnnhổn, Trên phim CLVT mũi xoang có hình ảnh mờ toàn bộ hoặc 1 phần xoanghàm, đặc biệt có hình ảnh cản quang trong đám mờ Xét nghiệm mô bệnh họcsau mổ, soi tươi, nuôi cấy có hình ảnh của nấm [26]

1.5.3 Do cản trở con đường vận chuyển niêm dịch

- Các dị hình giải phẫu: thường là dị hình khe giữa, nhất là vùng PHLN làm tắcnghẽn sự dẫn lưu xoang hàm gây VXH Những dị hình này có thể gây ra dochấn thương, bẩm sinh hoặc sau mổ cũ Có thể kể đến như cuốn giữa đảo

chiều, quá phát, có xoang hơi; mỏm móc quá phát, đảo chiều…tế bào aggernasi to, tế nào sàng – dưới ổ mắt to (TB Haller) gây hẹp lỗ thông xoang hàmchính, dị hình vách ngăn, cuốn dưới…

- Do các khối chèn ép: các khối u xoang hàm lành tính, ác tính

- Khối lành tính hay gặp gây viêm xoang hàm 1 bên trên lâm sàng là Polyp killian:

Polyp killian được tìm ra bởi Killian năm 1906, nó còn gọi là Polyp cửamũi sau Là khối polyp đơn độc, một bên lành tính, xuất phát từ xoang hàm,làm mờ và giãn rộng lỗ thông xoang hàm mà không có sự phá hủy xương.Nguyên nhân của Polyp killian vẫn còn chưa rõ ràng

Bệnh cảnh lâm sàng cũng thể hiện ở một bên với ngạt tắc mũi, chảy mũi,đau nhức đầu mặt Ngoài ra có thể gặp ngủ ngáy, nói giọng mũi kín do polyplấp đầy cửa mũi sau, khó nuốt nếu polyp lan xuống họng miệng

Chụp CLVT mũi – xoang giúp cho chẩn đoán, nó cho thấy hình ảnhpolyp lấy đầy hoặc 1 phần xoang hàm và phát triển qua lỗ thông xoang hàmvào hốc mũi

Điều trị ngoại khoa mổ nội soi mũi xoang là căn bản với việc lấy sạchkhối polyp, mở rộng đường dẫn lưu xoang hàm và đánh giá niêm mạc trongxoang cũng như điểm xuất phát chân polyp [12]

- Các khối u ác tính mũi xoang chèn ép và xâm lấn gây viêm xoang hàm

1 bên có thể là Papilloma mũi xoang, ung thư sàng hàm…

Chương 2