ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG rõ NGUYÊN NHÂN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRN TH M HNH Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân KHểA LUN TT NGHIP BC SỸ Y KHOA KHÓA 2011-2017 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN HOÀNG THÀNH HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự quan tâm giúp đỡ quý báu các thầy cô, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em quá trình học tập và hoàn thành khóa luận PGS.TS Trần Hồng Thành, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày cơng bảo, cho em bài học sâu sắc đạo lý làm người và tạo mọi điều kiện tốt cho em quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa ḷn này GS.TS Ngơ Q Châu, PGS.TS Vũ Văn Giáp đã giúp đỡ và tạo điều kiện để em hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp Cám ơn các nhân viên Trung tâm Hô hấp, các anh chị Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã bảo, hướng dẫn, giúp đỡ em nhiều quá trình thu thập, sớ liệu và hoàn thành khóa ḷn này Em xin cám ơn các anh chị nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ em quá trình tìm kiếm và tham khảo tài liệu Xin chân thành cám ơn bố mẹ, người thân, bạn bè người đã bên cạnh em động viên, cổ vũ và giúp đỡ em suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng5 năm 2017 Trần Thị Mỹ Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân ” là công trình nghiên cứu riêng và thầy hướng dẫn Các sớ liệu, kết khóa ḷn là trung thực và chưa được công bố công trình nghiên cứu nào Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2017 Trần Thị Mỹ Hạnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi KMP : Khoang màng phổi MP : Màng phổi STMP : Sinh thiết màng phổi TDMP : Tràn dịch màng phổi XQ : X-quang MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch bất thường khoang màng phổi Đây một hội chứng bệnh thường gặp lâm sàng Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọc hút dịch) khơng khó, song chẩn đoán ngun nhân gây TDMP khơng phải lúc nào dễ dàng Vì vậy khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm tiền sử yếu tố nguy cơ, tiền sử dùng thuốc, khám lâm sàng tỉ mỉ các cận lâm sàng khác là chìa khóa để tìm nguyên gây TDMP Các nguyên nhân hàng đầu gây TDMP bao gồm: lao, ung thư, viêm phổi, suy tim, điều này đúng các nước phát triển và phát triển tỉ lệ nguyên không định Song bên cạnh đó, tỉ lệ TDMP chưa rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ không nhỏ 5- 30% tổng số [1] Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, 3606 bệnh nhân điều trị nội trú trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 tới năm 2000, có 548 BN TDMP với 116 BN được chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân, chiếm tỉ lệ 21,2 % [2] Năm 2007, nghiên cứu Trịnh Thị Hương cho kết 36/284 BN TDMP chưa rõ nguyên nhân với tỉ lệ 12,7% [3] Có nhiều phương pháp chẩn đoán xác định nguyên như: vi sinh học, sinh hóa DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi Các phương pháp này ngày càng được ứng dụng rộng rãi nhiên phương pháp có tỉ lệ thành cơng định, tỉ lệ các trường hợp không chẩn đoán được nguyên nhân còn cao Các nghiên cứu TDMP nói chung có sớ lượng khá lớn, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu TDMP khơng rõ nguyên nhân Vì vậy, chúng thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân” với mục đích: Nhận xét đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân 10 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan màng phổi tràn dịch màng phổi 1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi (MP) là bao mạc bao bọc quanh phổi, gồm lá: lá thành và lá tạng áp sát nhau, dễ dàng trượt lên hít vào và thở Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP Lá tạng Lá tạng bao phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với Mặt lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành Lá thành Lá thành bao phủ mặt thành ngực, hoành, trung thất và liên tiếp với lá tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên các túi (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất Khoang màng phổi Khoang MP: Nằm lá thành và lá tạng MP, là một khoang ảo Lá thành và lá tạng MP áp sát vào và trượt lên dễ dàng lúc hít vào hay thở có mợt lớp dịch mỏng khoảng 7- 14 ml.[4] Bình thường khoang MP có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg), vì mợt lý nào làm áp lực âm khoang MP, nhu mô phổi bị xẹp lại Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên thùy riêng 49 4.3.2.2 Đặc điểm vị trí TDMP siêu âm màng phổi Trong sớ 43 BN nghiên cứu có 41 được siêu âm màng phổi Trên siêu âm màng phổi, tỉ lệ TDMP hai bên cao là 39%, DMP bên trái và bên phải lần lượt là 29,3% và 31,7% Như vậy TDMP một bên chiếm ưu thế so với số lượng TDMP hai bên Các tác giả khác có chung nhận xét với chúng tơi TDMP một bên hay gặp TDMP hai bên, song tỉ lệ nghiên cứu lại có khác biệt Theo Nguyễn Lê Nhật Minh (2015) tỉ lệ TDMP bên phải cao với 61,1%, bên trái 30,6% , TDMP hai bên chiếm 8,3% [29] Hoàng Anh Đức (2015) ghi nhận được tỉ lệ TDMP bên phải và bên trái với 40%, TDMP hai bên có tỉ lệ 20% [41] Aléman C (2007) nhận thấy 88% TDMP một bên [30] Tỉ lệ TDMP hai bên nghiên cứu chúng cao các tác giả khác có lẽ vì nghiên cứu bao gồm nhiều bệnh nhân có TDMP kết hợp tràn dịch đa màng Lý chúng xác định vị trí tràn dịch dựa siêu âm màng phổi mà không sử dụng XQ phổi vì có 33 trường hợp tổng sớ 43 bệnh nhân có kết đọc phim XQ, sớ lượng BN khá lớn (23%) 4.3.3 Đặc điểm tổn thương siêu âm Nghiên cứu bao gồm 43 bệnh nhân TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân, có 41 bệnh nhân có kết siêu âm màng phổi Trong sớ BN này có 13 trường hợp có vách hóa, chiếm tỉ lệ 31,7 %, siêu âm phát hiện trường hợp tràn dịch khu trú (4,9 %), còn lại đại đa số là TDMP tự (95,6%) Nghiên cứu chúng tương đồng với Vũ Khắc Đại (2016) với tỉ lệ TDMP khu trú là 3,1%, tỉ lệ TDMP tự là 96,9%, nhiên tác giả này ghi nhận tỉ lệ vách hóa KMP thấp (16,9%)[38] Bùi Tường Lâm (2015) nghiên cứu các trường hợp tràn dịch đa màng dịch tiết cho kết 30,43% dịch có vách hóa [35] Nghiên cứu Bùi Văn Lợi (2015) 50 42 trường hợp TDMP ung thư, thấy tỉ lệ vách hóa là 29,2%[23] Trong đó, theo Nguyễn Giang Nam (2008) nghiên cứu 55 BN TDMP lao có tỉ lệ vách hóa lên tới 58,2% [42] 4.3.2.3 Đặc điểm tổn thương phối hợp XQ CLVT Trên hình ảnh XQ ngực 43 BN nhóm dịch tiết, chúng ghi nhận được trường hợp dày màng phổi (11,1%), hai trường hợp có tổn thương nhu mơ (5,6%) và trường hợp có hình ảnh dày khoảng kẽ (8,3%) XQ không phát hiện được trường hợp nào tràn dịch khu trú Tất BN tḥc nhóm dịch thấm được chụp CLVT ngực và 3/4 BN cho kết khơng có tổn thương, BN còn lại có hình ảnh hạch trung thất Trong 43 bệnh nhân tḥc nhóm dịch tiết, có 37 BN được chụp CLVT ngực, có bệnh nhân phát hiện được tổn thương nhu mô (16,2%), tổn thương khoảng kẽ và dày màng phổi thấy được BN (10,8%), đáng chú ý có BN có hạch trung thất, tiếc các bệnh nhân này không được nội soi trung thất chẩn đoán, CLVT phát hiện được dịch khu trú BN (8,1%) Tuy vậy, một số lượng lớn BN không phát hiện được tổn thương CLVT (37,8%) Nhìn chung, tỉ lệ phát hiện thương phối hợp CLVT lớn so với XQ Điều này hoàn toàn lý giải được ngày chụp CLVT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cao cấp, có nhiều ưu điểm và ngày càng được ứng dụng nhiều lâm sàng, giúp quan sát tốt các tổn thương phổi, trung thất và lồng ngực Qua các kết nghiên cứu chúng nhận thấy việc đề xuất chụp CLVT là cần thiết và các bác sĩ lâm sàng ngày càng ưa dùng CLVT việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP, và đặt biệt là các trường hợp khó chẩn đoán 51 4.3.2.4 Tràn dịch màng phổi đơn kết hợp tràn dịch đa màng TDMP đơn thần chiếm tỉ lệ 76,7 % cao so với TDMP kết hợp tràn dịch đa màng (23,3%), có trường hợp tràn dịch màng tim, phát hiện siêu âm và CLVT, trường hợp tràn dịch màng bụng thì trường hợp phát hiện siêu âm ổ bụng, có trường hợp phát hiện cổ chướng lâm sàng, hai cho kết dịch màng bụng là dịch tiết, nhiên không tìm được nguyên qua các xét nghiệm vi sinh Nghiên cứu Hoàng Anh Đức (2015) phát hiện dịch màng tim 25 trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân [41] 4.3.2.5 Đặc điểm dịch màng phổi Biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm dịch tiết, dịch vàng chanh hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 89,4%, còn lại dịch đỏ máu và dịch hồng chiếm tỉ lệ nhỏ, tương ứng 4,3% và 6,4% Tất các trường hợp dịch thấm (4BN) có màu vàng chanh Nghiên cứu Nguyễn Hữu Nhật Minh 36 trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân, DMP hay gặp màu hồng (33,3%), màu vàng (30,6%), màu đỏ máu (25%) và màu xanh đen ít gặp (11,1%)[29] Hoàng Anh Đức (2015) ghi nhận 56% dịch vàng, 16% dịch máu không đông, dịch hồng chiếm 28%, 16% DMP có dưới 1000BC [41] Kết nghiên cứu chúng không phù hợp với kết các tác giả Tuy nhiên có sự tương đồng với Nguyễn Anh Tuân (2015) số 23 BN TDMP dịch thấm không rõ nguyên nhân, tất có màu sắc DMP vàng chanh[36] Bảng 3.12 cho thấy tỉ lệ nhóm BN có nồng đợ Protein DMP từ 30-50g/l (56,5%) có tỉ lệ cao so với nhóm có protein DMP > 50 g/l (34,8%) Kết này giống với nghiên cứu Nguyễn Nhật Minh (2015) tác giả nhận thấy 55,6% các trường hợp có Protein DMP từ 30-50g/l [29] Phần lớn BN nhóm dịch tiết có DMP giàu lympho bào (78,6%) Y văn đã ghi nhận các trường hợp tăng bạch cầu lympho dịch MP chủ yếu 52 các quá trình viêm mãn tính màng phổi mà hay gặp là lao và ung thư 4.3.2.6 Đặc điểm sinh thiết màng phổi Trong 47 BN nghiên cứu, tất 43 BN nhóm dịch tiết được sinh thiết màng phổi mù, BN nhóm dịch thấm khơng có định sinh thiết màng phổi Các bệnh nhân được sinh thiết từ 1- lần, với số mảnh sinh thiết tổng cộng từ 4-10 mảnh, trung bình là 5,69 ± 2,39 mảnh Đa số các trường hợp kết mô bệnh học là tổn thương viêm mạn tính không đặc hiệu, tỉ lệ nhỏ các trường hợp tổn thương hoại tử thoái hóa tơ huyết và mô màng phổi lành tính Nghiên cứu Hoàng Anh Đức (2015) có 19/25 trường hợp có kết mô bệnh học sinh thiết màng phổi mù cho tổn thương viêm không đặc hiệu[41] Trong các nghiên cứu khác TDMP nói chung, viêm màng phổi mãn tính qua chẩn đoán mô bệnh học gặp khá thường xuyên STMP kín hay STMP mù là một phương pháp lấy bệnh phẩm để chẩn đoán nguyên gây TDMP bên cạnh nội soi màng phổi STMP kín được thực hiện cách 60 năm cho đến hiện là một phương pháp chẩn đoán được thực hiện thường xuyên lâm sàng nhờ các ưu điểm trang thiết bị đơn giản, kỹ thuật không phức tạp, giá thành rẻ, độ nhạy phương pháp này dao động khoảng 6070% tùy theo nghiên cứu Do đó, đợ nhạy và độ đặc hiệu STMP mù không cao nội soi màng phổi, là một phương pháp hữu ích chẩn đoán nguyên nhân TDMP, và STM mù không chẩn đoán được, nội soi màng phổi là biện pháp tiếp theo giúp tìm nguyên gây bệnh 53 KẾT LUẬN Sau nghiên cứu 47 bệnh nhân TDMP không rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 10,6% tổng số 443 bệnh án được chẩn đoán TDMP trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, với 43 trường hợp dịch màng phổi là dịch tiết (91,3%) và trường hợp dịch thấm (8,7%), chúng đưa một số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân Nhóm tràn dịch màng phổi dịch tiết − Tuổi trung bình: 53,0 ± 17,4 tuổi Phần lớn bệnh nhân 40 tuổi − − − − (80%) Tỷ lệ nam nữ: 1/1 Thời gian khởi phát triệu chứng tới khám bệnh chủ yếu