NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------ NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

- -

NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

- -

NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO

VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Văn Tư

THÁI NGUYÊN - 2008

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu

và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ và những người thân trong gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành luận văn Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy

Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008

Nguyễn Giang Nam

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

(Hội chứng suy giảm miễn dịch)

(Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát)

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3 1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do lao 3

1.2 Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao 7

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 18

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 23

2.6 Vật liệu nghiên cứu 23

2.7 Xử lý số liệu 23

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26

3.1 Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp 26

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 28

3.3 Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao 33

Chương 4: Bàn luận 40

4.1 Một số thông tin chung 40

4.2 Đặc điểm về lâm sàng 42

4.3 Đặc điểm một số xét nghiệm 49

4.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 53

4.5 Hình ảnh siêu âm màng phổi 55

Kết luận 61

Khuyến nghị 63 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới 25

Biểu đồ 3.1 Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao 25

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26

Biểu đồ 3.2 Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán 27

Bảng 3.4 Kết quả đánh giá tính chất sốt 27

Bảng 3.5 Kết quả đánh giá mức độ sốt 28

Biểu đồ 3.3 Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt 28

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng 29

Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể 29

Bảng 3.8 Màu sắc DMP 30

Bảng 3.9 Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị 30

Bảng 3.10 Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.11 Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm máu 32

Bảng 3.13 Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi 33

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi 33

Bảng 3.15 Kết quả thử nghiệm Mantoux 34

Bảng 3.16 Vị trí tràn dịch màng phổi 34

Bảng 3.17 Loại tràn dịch 35

Bảng 3.18 Mức độ tràn dịch màng phổi 35

Bảng 3.19 Tổn thương nhu mô phổi phối hợp 35

Bảng 3.20 Vị trí tràn dịch màng phổi 36

Bảng 3.21 Loại tràn dịch màng phổi 36

Bảng 3.22 Tổn thương màng phổi 37

Bảng 3.23 Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [18] Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3 triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30% [28]

Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44] Tại Mỹ hàng năm

có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm 24% Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7-11% ở các cơ sở chống lao [29] Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm

1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4] Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34] Trong một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8]

Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP

do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR,

CT Scanner vv " Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi

do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều

cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35] Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với

sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu một cách đầy đủ về đề tài này tại viện Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này Xuất phát từ thực

tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do Lao

1.1.1 Về giải phẫu

- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá

* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành

Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38]

* Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có

- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng

- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực

- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành

- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi

* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [38]

* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản Lá thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36]

* Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm Lá thành

có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11]

1.1.2 Về mô học

Màng phổi có cấu trúc như sau:

- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản

- Lớp xơ chun nông

- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch

- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với

thành ngực ở lá thành [40]

1.1.3 Sinh lý học màng phổi

Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp

suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức

áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16]

Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng

5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch

tuân theo định luật Starling (theo [23])

Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP (theo [23])

Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/ cmH2O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)

COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O

Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O

Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23]

1.1.4 Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao

Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36]

Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai giả thuyết [61]

- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng đường máu hoặc đường bạch huyết

- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi khuẩn lao đi vào khoang màng phổi Nhận định này dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị

Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được chấp nhận nữa

- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm Do đó sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi

và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55]

1.2 Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP

do lao

1.2.1 Lâm sàng

Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng

mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23])

Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao (trích từ [23])

Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của Chan C.H, Follador E.C [42], [45]

Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi

* Tuổi

Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi dưới 40 tuổi Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm 52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới

Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50%

từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78%

số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18]

* Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ

lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể

Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45] Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp [25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12]

- Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần Khi DMP ít bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân

phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18]

Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy

hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh nhân mới bớt khó thở [19]

Theo Miyamoto J và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50]

- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có

ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25]

* Triệu chứng toàn thân

- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao chiếm

tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều

Theo Nakamuza E và Haga T cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao

là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa [51]

Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp [12]

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên lành

- Hội chứng 3 giảm

+ Sờ: rung thanh giảm + Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực

+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi

Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [18]

- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23]

+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất, trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn

+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ

Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97% trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là dịch vàng chanh [34]

TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40]

Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi

1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm được BK trong DMP là một xét nghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao đây là một

xét

nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định trực khuẩn lao tùy điều kiện và mục đích để áp dụng cho phù hợp

- Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm (AFB) trong DMP

Đây là một kỹ thuật đơn giản, chi phí ít tốn kém và cho kết quả nhanh,

dễ dàng triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở Nhưng phương pháp này đạt hiệu quả thấp do mật độ trực khuẩn lao rất ít trong DMP [1]

Theo Hoàng Long Phát và CS tỷ lệ (AFB) dương tính trong DMP đạt 5,5% [27]; Hoàng Minh là 1-2% [23] Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm

soi trực tiếp tìm AFB trong dịch màng phổi ở 95% bệnh nhân TDMP do lao cho kết quả âm tính 100% [34]

- Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm

Phương pháp này cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm Sau khi xử lý bệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản xét nghiệm So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn, nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi [1]

Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10% [18]

- Phương pháp nuôi cấy tìm BK

Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt: Lowenstein - Jensen

+ Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ không quá 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13% [18]

1.2.3 Xét nghiệm sinh hoá DMP

* Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP

Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết [2], [15], [37]:

- Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết

- Phản ứng Rivalta âm tính, Protein <30g/l: dịch thấm

Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết

tiết Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi

- Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin Tại nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết quả sau

72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay (tính bằng mm) [32]

Richard W Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantoux thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux

có thể âm tính vào khoảng 30% số trường hợp nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, tuy nhiên những bệnh nhân TDMP do lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux có thể vẫn âm tính [52]

1.2.4.2 Xét nghiệm máu

Đánh giá tốc độ lắng máu trong TDMP do lao trong nghiên cứu của Nakamura E nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP do lao, tốc độ lắng máu trung bình sau 1 giờ là 63,6  31,6 mm [51]

Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 1 giờ dưới 50 mm gặp 61% trường hợp, 1 giờ trên 50 mm gặp 39% trường hợp (Giá trị trung bình của lắng máu sau 1 giờ là 41,55 mm) [24]

1.2.5 Xquang phổi chuẩn

Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độ TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là một phương

pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng sâu rộng ở mọi tuyến vì nó dễ thực hiện đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh

Theo đa số các tác giả cho rằng [7], [18], [23], [33], [35], [40]

- TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít)

- TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (Giới hạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên)

- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml

- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng + Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng với rãnh liên thùy

+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài

+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng + TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên

+ Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang thường

- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau

+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ

+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù

+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém

- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt, hang lao, xơ

+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm)

+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi

5-+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông, trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống phổi Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm

- Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau xung quanh hang có thể có thâm nhiễm

+ TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37]

+ TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [12], [25]

Qua nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34]

1.2.6 Siêu âm màng phổi

* Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò tần số cao từ 5-7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sườn dễ dàng hơn [57]

Theo Kinasewitz G.T khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô phổi chứa đầy khí, nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm

Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực và nhu mô phổi [48]

* Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám siêu âm màng phổi được tiến hành trên bệnh nhân ở các tư thế nằm hoặc ngồi Siêu âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú thể hoành thì tư thế nằm là thuận lợi nhất Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra phía sau và ra phía trước Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3]

Có thể chia thành ngực ra 3 vùng

- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức

- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống

- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau

* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57]

- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng

- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xương sườn

- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành

và lá tạng màng phổi Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm

- Dày dính màng phổi

+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm + Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co” của hai lá màng phổi

- TDMP tự do

+ Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều có

thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

+ Đánh giá mức độ dịch

Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm

Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [5]

- TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm

- TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm và nằm trong khoang màng phổi

- Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP

Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm không những cho biết thông tin về số lượng dịch, vị trí tràn dịch chính xác mà còn cho biết tính chất của dịch [56] Nguyễn Văn Bản nghiên cứu siêu âm màng phổi ở 75 bệnh nhân có hình ảnh TDMP hoặc nghi ngờ TDMP trên phim Xquang phổi chuẩn nhận thấy: TDMP tự do 21,3%, TDMP có vách 64%, TDMP khu trú chiếm 12%, dày dính màng phổi chiếm 2,7% Nếu chọc hút màng phổi khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy (Se) = 28% còn nếu chọc hút dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị nội trú TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

tễ học mô tả kết hợp với tiến cứu

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn

mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính

* Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa trên lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dò màng phổi có dịch

* Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này được chẩn đoán dựa vào

+ Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi trực tiếp, soi thuần nhất)

+ Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống lao, corticoid và hút dịch

+ Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh

hoá, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm khác (Mantoux, máu lắng…)

* Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Một số thông tin chung

* Triệu chứng cơ năng:

* Nghiên cứu về dịch màng phổi:

- Tốc độ lắng máu sau 1 giờ

* Kết quả phản ứng Rivalta và định lượng protein trong dịch màng phổi

* Xét nghiệm tìm AFB (Acid Fast Bacilli) trong DMP

* Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux

* Hình ảnh X quang phổi chuẩn:

- Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi

- Dày màng phổi đơn thuần

- Dày dính màng phổi

- Vôi hoá màng phổi

- Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang phổi chuẩn

- Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút dịch màng phổi

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

* Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu

* Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các Bác sỹ

chuyên khoa sâu có kinh nghiệm về Lao bệnh phổi

- Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: (18 - 30, 31 - 40, 41 -

+Tính chất sốt: kiểm tra nhiệt độ buổi sáng, buổi chiều, buổi tối

- Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở,

ho, thông qua khám lâm sàng

- Các triệu chứng thực thể: (được thu thập thông qua các kỹ năng thăm khám: nhìn, sờ, gõ, nghe)

- Nhận định màu sắc DMP bằng mắt thường dưới ánh sáng tự nhiên + Đánh giá màu dịch: vàng chanh, đục mủ, đỏ máu

- Tổng lượng DMP được chia làm 3 mức độ: (<500ml, từ 500 - 2000ml,

>2000ml)

- Số lần hút dịch được chia làm 3 nhóm: (1 lần, 2 - 3 lần,  4 lần)

- Thời gian hết DMP được chia ra: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần,  4 tuần) + Đánh giá hết dịch được tính từ lúc chọc DMP cho đến khi khám hết dịch qua lâm sàng, siêu âm

 3,7 T/l: không thiếu máu

Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ

Số lượng bạch cầu giảm: < 5 G/l

Số lượng bạch cầu bình thường: từ 5 - 9 G/l

Số lượng bạch cầu tăng: > 9 G/l

Công thức bạch cầu

Tỷ lệ (%) bạch cầu đa nhân trung tính

Đánh giá kết quả: âm tính, dương tính

+ Phản ứng Mantoux: tiến hành thử phản ứng cho tất cả các bệnh nhân bằng dung dịch Tuberculin với liều lượng 1/10ml, tiêm vào trong da ở vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay

Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux dựa theo chương trình chống lao

quốc gia bằng cách đo đường kính ngang cục sẩn sau tiêm 72h bằng thước nhựa có vạch [32]

dò quét thẳng có tần số 5 MHz và 7,5 MHz

- Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau với tư thế bệnh nhân nằm, ngồi Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước, sau và hai bên

* Ghi nhận về các dấu hiệu hình ảnh siêu âm

- Hình ảnh màng phổi bình thường: hai đường tăng âm rõ nét trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2mm

- Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành khi bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa

Ở tư thế ngồi dịch tập trung ở phần thấp, lấp đầy các túi cùng sườn hoành

+ Đánh giá mức độ dịch: ở 3 mức độ

TDMP mức độ I: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành

TDMP mức độ II: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt

qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm

TDMP mức độ III: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm

- Hình ảnh TDMP có vách ngăn: thấy nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi)

- Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng hay dày nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế

- Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày

> 3mm Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở

- Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP

- Với các trường hợp có dịch: nghiên cứu hình dạng ổ dịch, đánh dấu vị trí chọc hút dịch màng phổi

2.6 Vật liệu nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu, bơm kim tiêm, ống nghiệm, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, máy siêu âm, xquang vv

2.7 Xử lý số liệu: xử lý bằng thuật toán thống kê y học sử dụng phần

mềm Epi-Info 6.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số thông tin chung về tuổi, giới và nghề nghiệp

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới

Giới Tuổi

- Độ tuổi gặp nhiều nhất từ 18 đến 40 tuổi (chiếm 52,6%)

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 16,3

- BN nam chiếm 67,2% gấp 2 lần BN nữ (chiếm 32,6%)

11.6 52.6

9.112.6

21.7

18.2

7.4 25.6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Tû lÖ %

Nam N÷

Tæng

Biểu đồ 3.1 Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

BN Nghề nghiệp

- Số BN có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8%)

- BN nghỉ hưu, mất sức, nghề tự do đều gặp tỷ lệ ngang nhau (18,2%)

- Công nhân, học sinh chiếm 12,8%

- Cán bộ công chức chiếm 9,1%

Lµm ruéng H-u trÝ, mÊt

søc

C«ng nh©n Häc sinh, sinh

viªn

C¸n bé, c«ng chøc

- Bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán sớm trước 2 tuần chiếm tỷ

lệ cao nhất 61,8%

- Số BN được chẩn đoán trong thời gian 2- 4 tuần chiếm 27,3%

- Số BN đến khám và xác định chẩn đoán muộn trên 4 tuần chiếm tỷ

lệ thấp nhất (10,9%)

- Thời gian xác định chẩn đoán trung bình là 16,3 ± 11,5 (ngày)

3.2.1 Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể

- Sốt cao chỉ gặp 3/55 các trường hợp, chiếm 5,5%

- Nhiệt độ trung bình của 55 bệnh nhân nghiên cứu là 38,5 ± 0,6 0C

Biểu đồ 3.3 Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng

- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu

- Triệu chứng cử động lồng ngực giảm thường gặp, chiếm 90,9%

- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm tỷ lệ 67,3 % và lồng ngực vồng là 49,1%

- Có 5 bệnh nhân nghe được ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi (chiếm 7,2%)

3.2.2 Nghiên cứu về dịch màng phổi

- DMP màu vàng chanh gặp 100% bệnh nhân

- DMP màu đỏ, đục mủ không gặp trường hợp nào

Bảng 3.9 Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị

Nhận xét: - Trong 55 BN nghiên cứu những trường hợp điều trị hết DMP sớm

nhất là 5 ngày, lâu nhất là 28 ngày,thời gian hết DMP trung bình là 12,2 ± 5,6 ngày

- Thời gian hết DMP trước 2 tuần thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,7%