thực trạng phương thức chi trả ở việt nam

QUỸ HỖ TRỢ KỸ THUẬT CỦA EU CHO Y TẾ thực trạng phương thức chi trả Việt Nam Nguyễn Thùy Hương, Chuyên gia Tài Y tế Dejan Ostojić, Chuyên gia Tài Y tế cao cấp Hà Nội, tháng 4/2017 Mục lục Từ viết tắt Tóm tắt tổng quan Giới thiệu Bối cảnh Phân tích PTCT 14 Chuyển ngân sách định kỳ - ngân sách tổng ngân sách theo khoản mục 17 Chi trả theo phí dịch vụ 22 Tổng quan phương thức chi trả không áp dụng Việt Nam 27 Định suất .27 Chi trả theo trường hợp bệnh .32 Khuyến nghị 33 Chuyển ngân sách định kỳ 33 Chi trả theo phí dịch vụ 34 Định suất .35 Chi trả theo trường hợp bệnh .37 Kết luận 38 Từ viết tắt BHXHVN BHYT BYT CSSK CSSKBĐ CNTTTT DRG EUD EU-HF GDP GNI NPISH PTCT STC SYT TTYT TYT UBND WB WHO Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Bảo hiểm y tế Bộ Y tế Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Công nghệ thông tin truyền thông Thanh tốn theo nhóm chẩn đốn liên quan Phái đồn liên minh Châu Âu Quỹ hỗ trợ kỹ thuật EU cho ngành y tế Tổng sản phẩm quốc nội Thu nhập quốc dân Các tổ chức phi phủ phục vụ cộng đồng Phương thức chi trả Sở Tài Sở Y tế Trung tâm Y tế Trạm Y tế Uỷ ban nhân dân Ngân hàng giới Tổ chức y tế giới Tóm tắt tổng quan Mục tiêu báo cáo phân tích đánh giá phương thức chi trả (PTCT) tại, rà sốt PTCT thí điểm khơng sử dụng Dựa kết phân tích phát hiện, báo cáo đưa khuyến nghị để cải cách hệ thống chi trả nhằm hỗ trợ mục tiêu sách y tế Chính phủ Việt Nam việc đạt bao phủ chăm sóc sức khỏe (CSSK) tồn dân Việc áp dụng PTCT khác ảnh hưởng đến hành vi nhà cung cấp dịch vụ CSSK ảnh hưởng đáng kể tới kết CSSK Các PTCT đánh giá báo cáo bao gồm: chuyển ngân sách định kỳ (budgetary transfers) (gồm ngân sách tổng global budget ngân sách theo khoản mục - line item budget), phí dịch vụ (fee for service), định suất (capitation) chi trả theo trường hợp bệnh (case-based payment) Ngân sách tổng, ngân sách theo khoản mục phí dịch vụ phương thức chi trả áp dụng để toán cho nhà cung cấp dịch vụ CSSK Việt Nam, định suất chi trả theo trường hợp bệnh thí điểm chưa áp dụng thức Tất PTCT nói tạo động lực có lợi bất lợi cho nhà cung cấp dịch vụ CSSK Do đó, hệ thống chi trả thiết kế tốt với PTCT đa dạng cho phép bù đắp bất lợi PTCT riêng lẻ Báo cáo nghiên cứu định tính có thêm phần phân tích tài liệu tham khảo báo cáo có liên quan (quốc gia quốc tế), văn sách pháp luật, bao gồm số liệu số định lượng Phân tích thực dựa trên:  rà sốt lại văn kiện pháp lý sách hành Việt Nam, số liệu thống kê thức báo cáo liên quan đối tác phát triển;  họp hội thảo với bên liên quan đối tác phát triển;  chuyến thăm thực địa tới tỉnh;  thông tin số liệu thu thập từ cán Bộ Y tế (BYT), Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) sở y tế mà nhóm chuyên gia tới làm việc Việc áp dụng ngân sách tổng, ngân sách theo khoản mục, phí dịch vụ định suất phân tích chi tiết so sánh với kinh nghiệm thông lệ quốc tế Mặc dù định suất chưa áp dụng Việt nam, thí điểm 10 năm có nhiều chứng học kinh nghiệm thu được, PTCT định suất trình bày chi tiết báo cáo Chi trả theo trường hợp bệnh thí điểm khoảng thời gian ngắn sở y tế nên phần tóm tắt kết áp dụng PTCT báo cáo khơng mang tính đại diện cho mục đích phân tích, chúng tơi mơ tả ngắn gọn kết thí điểm Để thực có hiệu PTCT, khuyến nghị sau cần xem xét:  Nâng cao lực BYT Sở Y tế (SYT) có liên quan tài y tế, kinh tế y tế PTCT  Đào tạo cho cán Uỷ ban Nhân dân (UBND) cấp tỉnh tài y tế, kinh tế y tế PTCT, UBND đơn vị định phân bổ tài quản lý CSSK tuyến tỉnh  Nâng cao lực cán quản lý sở y tế tài quản lý, đặc biệt tuyến sở áp dụng PTCT  Cải thiện tích hợp hệ thống thơng tin quản lý tất tuyến CSSK  Tăng cường chế theo dõi đánh giá tất tuyến CSSK nhằm tạo điều kiện cho việc định dựa chứng Các quan quản lý y tế Việt Nam cần chuyển từ phân tích đối thoại sách liên tục với đối tác phát triển sang cải cách tài y tế để đảm bảo tính bền vững tài hệ thống CSSK đáp ứng nhu cầu CSSK ngày tăng người dân Xây dựng kế hoạch hành động để thực Chiến lược Tài Y tế 2017-2025 bước cần thực Việc xác định số PTCT phù hợp bước thứ hai, cần phải đáp ứng số điều kiện tiên quyết, đặc biệt cần phải xem xét lại khung pháp lý để tạo điều kiện cho việc thực cải cách tài y tế Giới thiệu Trong vài thập kỷ qua, hệ thống y tế Việt Nam cải thiện Bảo hiểm y tế (BHYT) bắt đầu áp dụng vào năm 1993 từ tới số người tham gia BHYT tăng lên đáng kể Tình trạng sức khoẻ người dân nói chung cải thiện, phạm vi dịch vụ y tế có mở rộng Luật BHYT 2008 sửa đổi vào năm 2014, với mục tiêu đạt CSSK toàn dân, đánh dấu mốc quan trọng phát triển BHYT Việc áp dụng công nghệ thông tin truyền thông (CNTTTT) việc sử dụng rộng rãi cơng nghệ đóng góp thêm cho phát triển ngành y tế Tuy nhiên, thách thức, đáng ý là: chất lượng chăm sóc thấp, tiếp cận dịch vụ y tế khu vực nơng thơn vùng khó khăn thấp, việc cung cấp dịch vụ bị phân mảnh, chế kiểm soát rủi ro hạn chế, hiệu kém, chi tiêu tiền túi cho CSSK cao, tỷ lệ chi phí tiền thuốc tổng chi y tế cao Do quy định pháp luật bất lợi liên quan đến thông tuyến dịch vụ tuyến tỉnh, dẫn đến bền vững dài hạn mặt tài hệ thống y tế trở nên khơng chắn, việc thực biện pháp chế kiểm sốt chi phí khơng chắn Hệ thống PTCT cơng cụ tài quan trọng sử dụng để tác động đến hành vi nhà cung cấp dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ Mỗi hệ thống PTCT bao gồm chế chi trả để xác định số tiền toán cấu toán, hệ thống hỗ trợ (cơ chế trách nhiệm, kế tốn, hệ thống thơng tin quản lý, vv…) cần thiết cho việc áp dụng PTCT Việc xác định PTCT chế ưu đãi phù hợp mối quan tâm quan quản lý y tế Việt Nam Để khắc phục tình trạng thiếu nguồn lực tài cho việc trì hoạt động nhà cung cấp dịch vụ cơng, phương thức phí dịch vụ bắt đầu áp dụng sở y tế công vào năm 1989 Điều đánh dấu thay đổi lớn hệ thống tài y tế Việt Nam Kể từ đến nay, phương thức chuyển ngân sách định kỳ (ngân sách tổng ngân sách theo khoản mục) phí dịch vụ PTCT để tốn cho nhà cung cấp dịch vụ CSSK, bao gồm đơn vị cung cấp dịch vụ BHYT Hiện tại, PTCT đề cập áp dụng nhà cung cấp dịch vụ toán phương thức chuyển ngân sách định kỳ (ngân sách tổng ngân sách theo khoản mục) phí dịch vụ Một số sở y tế khác lại triển khai thí điểm định suất chi trả theo trường hợp bệnh, chưa có kết đáng kể để nhà lãnh đạo định triển khai thức tồn quốc Các đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK công nhận ngân sách nhà nước trực tiếp từ trung ương địa phương Phương thức ngân sách tổng áp dụng cho đơn vị thực chế tự chủ, mang lại quyền tự chủ tự chịu trác nhiệm thực nhiệm vụ, máy tổ chức tài đơn vị nghiệp cơng lập nói chung sở y tế cơng nói riêng Phương thức ngân sách theo khoản mục áp dụng thông qua việc chuyển ngân sách từ cấp trung ương địa phương để toán cho sở y tế công không thực chế tự chủ, bao gồm đơn vị y tế dự phòng Phí dịch vụ PTCT phổ biến Việt Nam Đơn vị cung cấp dịch vụ quỹ BHYT chi trả toán trực tiếp người sử dụng dịch vụ CSSK Việc áp dụng phương thức phí dịch vụ thường gắn liền với rủi ro lạm dụng dịch vụ, dẫn đến tăng chi phí thâm hụt ngân sách, việc cung cấp dịch vụ bị phân mảnh, tác động tiêu cực đến bình đẳng - đặc biệt liên quan đến khả tiếp cận dịch vụ y tế gánh nặng tài người sử dụng Đã có vài đề án thí điểm định suất thực năm vừa qua Tuy nhiên, phần lớn đề án thí điểm báo cáo không thành công với vấn đề chung bội chi Các khoản toán định suất phân bổ cho bệnh viện huyện để chi trả dịch vụ ngoại trú nội trú cho bệnh nhân bảo hiểm đăng ký chi phí chuyển tuyến trái tuyến lên tuyến cao Khoản toán định suất chi khác nhóm tham gia BHYT khác tỉnh Mô hình định suất có nhiều thách thức khó khăn, bao gồm bất bình đẳng nhóm tham gia BHYT rủi ro tài cao bệnh viện huyện Vì kết thí điểm định suất không đạt mức khả quan mong đợi, theo đề nghị Bộ Y tế, Phái doàn Liên minh châu Âu (EU) Việt Nam giao nhiệm vụ cho Qũy Hỗ trợ Kỹ thuật EU cho ngành Y tế (EU-HF) thực đánh giá mơ hình định suất phê duyệt theo Quyết định 5380 BYT chuẩn bị báo cáo đánh giá với khuyến nghị lộ trình triển khai định suất cho giai đoạn 20162017 Dựa kết đánh giá, chuyên gia EU-HF tư vấn Bộ Y tế xây dựng mơ hình định suất có trọng số dựa nhóm tuổi áp dụng phương pháp đơn giản để tính tổng quỹ định suất, suất phí ngân sách định suất (quỹ định suất phân bổ) Sau thảo luận dài chuyên sâu BYT EU-HF, BYT định xây dựng mơ hình định suất dự thảo Thơng tư khơng giống hồn tồn với mơ hình mà EU-HF đề xuất Dự thảo Thơng tư có đưa vào số điểm mà EU-HF đề xuất như: dùng định suất để chi trả dịch vụ ngoại trú, áp dụng mơ hình định suất có trọng số, bắt buộc áp dụng định suất Thông tư BYT q trình hồn thiện Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh áp dụng quy trình lâm sàng thí điểm khuôn khổ dự án Cơ quan phát triển quốc tế Úc AusAID tài trợ từ 1/12/2009 đến 31/12/2011 Chương trình Phát triển Nguồn nhân lực Y tế giai đoạn 2010-2013 Những kinh nghiệm, học kết thí điểm trình bày ngắn gọn báo cáo Một hệ thống chi trả thiết kế tốt yếu tố định trình tiến đến bao phủ CSSK toàn dân Việt Nam phải thiết kế cho đem lại giá trị cao với nguồn lực hạn chế, chất lượng chăm sóc tốt, cung cấp dịch vụ kịp thời chuyển tuyến phù hợp suốt trình chăm sóc Với quan điểm này, việc chuyển từ phương thức phí dịch vụ sử dụng phổ biến sang phương thức khác cần thiết để kiểm sốt chi phí cải thiện hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Để giải thách thức này, Chiến lược Tài Y tế Việt Nam giai đoạn 2017-2025 đề xuất lựa chọn sách khác nhau, bao gồm việc áp dụng hệ thống PTCT phù hợp ngành y tế áp dụng PTCT có khả góp phần kiểm sốt chi phí, cải tiến hiệu chất lượng Bối cảnh Các ưu tiên cạnh tranh làm cho việc định trở nên khó khăn, động lực trị thường có vai trò lớn việc định câu trả lời so với đánh giá dựa chứng giá trị can thiệp Các nhà hoạch định sách lãnh đạo trị phải đối mặt với lựa chọn khó khăn đánh đổi cân nhắc nên phân bổ nguồn lực hạn chế vào đâu để đạt mục tiêu sách y tế Thiết kế hệ thống PTCT ảnh hưởng đáng kể đến việc đạt mục tiêu sách y tế Trong nhiều sách văn chiến lược, phủ Việt Nam xác định mục tiêu sách y tế sau đây:12  Bao phủ CSSK toàn dân - đảm bảo tất người (người nghèo, người thiểu số, người vùng khó khăn vùng sâu vùng xa, vùng biên giới hải đảo người dễ bị tổn thương) tiếp cận dịch vụ CSSK có chất lượng cao;  Tăng cường cung cấp CSSK tuyến sở;  Phát triển hệ thống CSSK;  Bình đẳng/cơng bằng;  Đổi chế hoạt động tài đơn vị y tế để thích ứng với thể chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa hoạt động ngành y tế;  Hiệu suất hiệu quả;  CSSK liên tục;  Cải thiện hệ thống thông tin quản lý y tế Bao phủ CSSK toàn dân ưu tiên hàng đầu theo Lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 tầm nhìn 2020, mục tiêu tổng quát sau: Kế hoạch phát triển ngành y tế 2011-2015, BYT, Hà Nội, T12/2010 Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020 định hướng 2030, BYT, Hà Nội, T1/2013 • Mở rộng phạm vi BHYT (tỷ lệ dân số tham gia BHYT phạm vi dịch vụ y tế mà người tham gia bảo hiểm hưởng); • Giảm tỷ lệ chi tiền túi cho dịch vụ y tế; • đảm bảo quyền lợi người bảo hiểm; • tiến tới BHYT tồn dân, góp phần tạo nguồn tài ổn định cho công tác CSSK nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng phát triển bền vững PTCT cơng cụ mạnh mẽ để tạo động lực thúc đẩy phát triển hệ thống y tế đạt mục tiêu sách y tế Do đó, PTCT nên có vai trò lớn chuyển tiền để chi trả chi phí dịch vụ Việc áp dụng PTCT khác tạo động lực khác hiệu quả, chất lượng việc sử dụng dịch vụ CSSK, thay đổi PTCT dẫn đến xếp lại cung cấp dịch vụ CSSK Những thay đổi đặc biệt quan trọng bối cảnh nhà cung cấp dịch vụ công tư tồn tương tác với Mạng lưới sở y tế Việt Nam chủ yếu bao gồm nhà cung cấp dịch vụ CSSK công, với gia tăng rõ rệt số lượng sở y tế tư nhân năm gần Các sở y tế thành lập bốn cấp hành chính: trung ương, tỉnh, huyện xã Tổng cộng có 13.725 sở y tế, gồm 48 sở tuyến trung ương, 458 tuyến tỉnh, 1.191 tuyến huyện 11.101 tuyến xã, có 169 bệnh viện tư nhân cấp hành khác nhau3 Các số sức khoẻ cải thiện Kỳ vọng sống trung bình sinh tăng từ 71,3 tuổi năm 2006 lên 73,2 tuổi năm 2014; tỷ suất tử vong sơ sinh giảm từ 36,7‰ năm 2000 xuống 14,9‰ năm 2014; tỷ suất tử vong trẻ tuổi giảm từ 42‰ năm 2000 xuống 22,4‰ năm 2014.4 Hệ thống tài khoản y tế cơng cụ hữu ích để mơ tả cách có hệ thống luồng tài liên quan đến việc sử dụng tiêu thụ hàng hoá dịch vụ y tế khắp nước Các số quốc gia tài khoản y tế Báo cáo Tài khoản Y tế quốc gia năm 2013 trình bày đầy đủ phần để cung cấp thơng tin hồn chỉnh cho việc tham khảo sử dụng, vài số phù hợp cho mục đích báo cáo phân tích đánh giá chi tiết Theo Báo cáo Tài khoản Y tế quốc gia 2013 (áp dụng hệ thống SHA 2011), tổng chi y tế từ tất nguồn 211.966 tỷ đồng (10.314 triệu USD), chi thường xuyên 197.104 tỷ đồng chi đầu tư 14.860 tỷ đồng Chi thường xuyên cho y tế xấp xỉ 93%, chi Niên giám Thống kê Y tế, BYT, 2014 Ibidem đầu tư khoảng 7% (Bảng 1) Các sở y tế công chiếm tỷ trọng lớn tổng chi y tế (64,8%), số lại sở y tế tư nhân (35,2%).5 Tổng chi cho y tế theo % GDP tương đối ổn định kể từ năm 2008 (6%) - Việt Nam chi cho y tế theo tỷ lệ % GDP cố định vào năm 2013 (6%) So với nước khu vực, Việt Nam có mức chi cho y tế theo % GDP cao thứ hai Mặc dù tổng chi cho y tế tăng liên tục năm gần đây, mức chi bình quân đầu người tương đối thấp, tăng từ 1,962 triệu VND (94 USD) năm 2011 lên 2,363 triệu VND (113 USD) vào năm 2013.6 Đối với năm tài 2017 tại, kinh tế có thu nhập thấp định nghĩa nước có GNI bình qn đầu người - tính theo phương pháp Atlas Ngân hàng Thế giới - khoảng 1.025 USD vào năm 2015; kinh tế có thu nhập trung bình thấp nước có GNI bình qn đầu người từ 1.026 USD đến 4.035 USD; kinh tế có thu nhập trung bình cao nước có GNI bình qn đầu người từ 4.036 USD đến 12.475 USD; kinh tế có thu nhập cao nước có GNI bình qn đầu người 12.476 la Mỹ trở lên.7 Việt Nam 2013, Tài khoản Y tế Việt Nam Tài khoản HIV/AIDS năm 2013, Nhà xuất Y học 2016 Như https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519 10 ánh việc phân nhóm dịch vụ dịch vụ (khơng q nhiều (Thơng tư 43/2013/TT-BYT khơng q dịch vụ quy định 17216 dịch vụ, Thơng nhóm) tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định 1887 mức phí) Khoản mục chi phí Hệ thống chi trả khơng loại Mức phí bao gồm khoản trừ khoản mục chi phí mục sau: (1) Thuốc, dịch (đầu tư tập truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, huấn ngoại lệ) vật tư thay thế; (2) Các tiện ích (điện, nước, xử lý chất thải, v.v.); (3) Duy tu, bảo dưỡng thiết bị y tế; (4) Toàn chi phí lương Giữ quỹ Nếu có chế giữ quỹ, Cơ chế giữ quỹ áp dụng quy định chi trả cho nhà bệnh viện nhận đăng cung cấp dịch vụ cần phải ký BHYT khám chữa bệnh ban minh bạch nhà cung cấp đầu nhằm chi trả chi phí dịch vụ chịu rủi chuyển tuyến lên tuyến ro ngồi khả (chuyển tuyến trái tuyến) -Nhà cung cấp dịch vụ chịu rủi ro tài lớn khả khơng kiểm sốt chi phí chuyển tuyến -Quy định tốn khơng hồn tồn minh bạch Trần tốn, kết dư -Trần ngân sách cứng -Mức trần áp dụng bội chi áp dụng bội chi sở thu BHYT trần chi trả quản lý kiểm soát kỹ chuyển tuyến lưỡng -Bội chi -Nhà cung cấp dịch vụ BHXHVN hoàn lại phép giữ lại phần khoản -Nhà cung cấp dịch vụ khơng kết dư có trách nhiệm phép giữ lại kết dư giải trình tài sử dụng phần ngân sách Cập nhật phí dịch vụ Phí cập nhật thường -Khơng cập nhật thường xuyên xuyên (1995, 2006, 2012, 2015) -Có lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ theo Nghị định 16/2015/NĐCP Các điểm tích cực chi trả theo phí dịch vụ:  Có thể đóng góp vào suất hệ thống y tế có chế đãi ngộ cho nhà cung cấp dịch vụ;  Gia tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế khả chi trả; 26  Sự cạnh tranh hệ thống đảm bảo chất lượng thiết kế tốt góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế;  Nếu đồng chi trả tổ chức tốt, nhu cầu cung ứng dịch vụ y tế lệ thuộc vào người tiêu dùng giảm Các điểm tiêu cực sau:  Nhà cung cấp dịch vụ có xu hướng cung ứng dịch vụ mức;  Gia tăng chi phí cung ứng dịch vụ q mức;  Chi phí khơng thể tiên liệu được;  Khơng có đãi ngộ trực tiếp áp dụng cho hiệu suất;  Chi phí hành cao hệ thống kiểm sốt giám định tồn diện phải đơn vị giữ quỹ xây dựng 27 Tổng quan phương thức chi trả không áp dụng Việt Nam Định suất chi trả theo trường hợp bệnh thí điểm chưa áp dụng Việt Nam Phần chi tiết hóa kinh nghiệm học đạt dựa kết thí điểm hai phương thức chi trả Do hai phương thức khơng áp dụng nên khơng có bảng so sánh cụ thể thông lệ quốc tế Việt Nam chuyển ngân sách định kỳ chi trả theo phí dịch vụ Định suất Tất hệ thống chi trả theo định suất dựa sở chi trả theo đầu người, tên gọi phương thức này, không chi trả theo dịch vụ Khi áp dụng định suất, nhà cung cấp dịch vụ toán định kỳ khoản tiền cố định đầu người đăng ký BHYT để chi trả chi phí gói dịch vụ xác định trước 38 Một số biện pháp điều chỉnh rủi ro thường đưa vào mơ hình định suất để bù đắp cho nhà cung cấp dịch vụ trường hợp có khác biệt nhu cầu chăm sóc sức khỏe tiên liệu nhóm dân số khác nhóm tuổi nhóm giới tính Bên cạnh đó, tùy vào quốc gia, việc phân biệt đối xử mang tính tích cực ưu tiên nhóm dễ bị tổn thương áp dụng Thí điểm định suất Việt Nam tiến hành khuôn khổ Dự án Nâng cấp Dịch vụ Y tế Cộng đồng tỉnh (2005-2010) tỉnh Hòa Bình Dự án tài trợ Cơ quan Phát triển Bỉ, có mục tiêu cải thiện tiếp cận dịch vụ điều trị ban đầu có chất lượng, đặc biệt cho người nghèo vùng sâu vùng xa chịu nhiều thiệt thòi Dự án thí điểm phương thức chi trả mới, bắt đầu với định suất TYT hệ thống kết hợp 50% định suất với 50% chi trả theo phí dịch vụ bệnh viện huyện.39 Việc thí điểm mơ hình định suất tiếp tục nhờ hỗ trợ song phương từ Liên minh Châu Âu qua Dự án Hỗ trợ Nâng cao Năng lực ngành Y tế (2010-2014) (HSCSP) Tại thời điểm ban đầu, định suất thí điểm TYT xã tỉnh (Gia Lai, Kon Tum) sau mở rộng TYT xã tỉnh khác (Bắc Ninh, Bắc Giang Hà Nam) 40 Một nhóm chuyên gia quốc tế nước phân tích mơ hình định suất quy định Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC cách kỹ lưỡng Kết khơng khả quan định suất áp dụng theo cách thức khác xa so với cách thức áp dụng thông thường nhiều quốc gia khác 41 Với mơ hình định suất thiết kế cụ thể, việc áp dụng mô hình cho dịch vụ nội trú lẫn ngoại trú, việc tính tốn quỹ định suất dựa chi phí lịch sử thiếu gói dịch vụ 38 Howard Barnum, Joseph Kutzin, Helen Saxsenian, Đãi ngộ phương thức chi trả cho nhà cung cấp dịch vụ, WHO, 2003 39 Dejan Ostojic, Báo cáo đánh giá mơ hình định suất, EU-HF, tháng 11/2015 40 Ibidem 41 Ibidem 28 xác định trước tạo số vấn đề phân bổ ngân sách chưa phù hợp thiếu hiệu Nhằm xử lý vấn đề chưa phù hợp nhằm cung cấp chứng phục vụ việc sửa đổi phương pháp luận cho định suất, BYT định lựa chọn tỉnh thí điểm thực mơ hình định suất sửa đổi theo Thơng tư 5380/QD-BYT 42 Sau năm thí điểm, vấn đề tính tốn tổng quỹ định suất, áp dụng hệ số điều chỉnh phân bổ quỹ định suất chưa giải Việc tiếp nhận cải cách đề xuất diễn chậm chạp huyện lưỡng lự áp dụng phương pháp cân đối bội chi kết dư sở y tế 43 Các kết thí điểm không tạo động lực cho BYT nhân rộng mơ hình tới tỉnh khác Phái đồn Liên minh Châu Âu Việt Nam giao nhiệm vụ cho Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật EU cho Y tế (EU-HF) thực đánh giá mơ hình định suất sửa đổi phê duyệt Quyết định 5380 chuẩn bị báo cáo đánh giá, bao gồm khuyến nghị lộ trình thực định suất năm 2016 2011y Q trình phân tích mơ hình định suất sửa đổi mang lại phát sau:44  Phương pháp tính tổng quỹ định suất dựa chi lịch sử Kiểu lập kế hoạch ngân sách mang tính hồi cứu dựa đầu vào; vậy, hỗ trợ phát triển y tế phản ánh thay đổi lực nhà cung cấp dịch vụ theo thời gian, đặc biệt đề cập đến cải tiến chất lượng dịch vụ tăng cường phạm vi dịch vụ chi trả theo định suất  Quỹ định suất gộp lại phân bổ theo nhóm đối tượng BHYT, khó đảm bảo liệu nhu cầu y tế thực tế có đáp ứng hay không Hơn nữa, điều làm gia tăng tình trạng bất bình đẳng phân bổ ngân sách tới sở y tế thí điểm, huyện tỉnh thí điểm, đối tượng nhóm BHYT  Sự phân mảnh gộp quỹ chia sẻ rủi ro dẫn đến gia tăng tình trạng bất bình đẳng lo ngại nghiêm trọng tình trạng đối tượng đóng bảo hiểm tốn mức thấp khơng có đủ nguồn lực cần thiết để nhận tất dịch vụ y tế mà họ cần sở hạ tầng y tế nghèo nàn thiếu dịch vụ kỹ thuật cao vùng sâu vùng xa  Cơ chế kiểm sốt chi phí yếu sở y tế thí điểm phát sinh bội chi nghiêm trọng sau năm triển khai mơ hình định suất thí điểm  Khơng có tiêu chí rõ ràng xác định trước hướng dẫn áp dụng hệ số điều chỉnh (K1, K2 K3) 42 Quyết định 5380/QĐ-BYT phê duyệt đề án triển khai thí điểm sửa đổi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, T11/2013 43 BYT, Tóm tắt vướng mắc q trình triển khai Đề án thí điểm tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, 27/7/2015 44 Dejan Ostojic, Báo cáo đánh giá mơ hình định suất, EU-HF, tháng 11/2015 29  Cơ chế giám sát đánh giá yếu khơng cho phép đo lường hiệu hiệu suất kết đạt đối chiếu với mục tiêu đặt Quyết định 5380/QĐBYT  Thông lệ xử lý kết dư bội chi khơng góp phần tăng cường cung ứng dịch vụ tuyến sở  Khơng có chế an tồn sở thí điểm thực tế, tỉnh nghèo lại hỗ trợ cho tỉnh giàu sở y tế tỉnh nghèo, với sở hạ tầng lạc hậu, mức độ sử dụng dịch vụ thấp thiếu dịch vụ kỹ thuật cao, không chi hết ngân sách có sẵn nên dẫn đến có kết dư  Hướng dẫn thiếu quán tới sở thí điểm cơng tác điều phối yếu thiếu điều phối BYT BHXHVN, tuyến trung ương địa phương  Hệ thống thông tin quản lý y tế bị phân mảnh, luồng thông tin y tế tài khơng hỗ trợ định dựa thơng tin  Đã có báo cáo tình trạng hướng dẫn hỗ trợ kỹ thuật cho tỉnh thiếu đầy đủ trình triển khai Dựa kết đánh giá, chuyên gia EU-HF tư vấn cho BYT xây dựng mơ hình định suất có trọng số theo nhóm tuổi giới thiệu phương pháp mới, đơn giản nhằm tính tốn tổng quỹ định suất, suất phí ngân sách định suất (phân bổ quỹ định suất) Mơ hình định suất có trọng số mà EU-HF đề xuất xây dựng dựa chứng khoa học, thông lệ quốc tế tốt, điều chỉnh phù hợp với bối cảnh Việt Nam Mơ hình đề xuất yếu tố sau:45  Được xây dựng theo nhóm tuổi;  Bắt buộc tốn định suất cho dịch vụ ngoại trú (gói định suất) sở y tế tuyến sở Áp dụng định suất đơn vị CSSKBĐ/tuyến sở (TYT xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện huyện TTYT huyện)  Bao phủ gói dịch vụ y tế thiết yếu chi trả Phương thức toán định suất áp dụng cho việc toán dịch vụ ngoại trú liên quan đến 33 nhóm bệnh, tách khỏi dịch vụ ngoại trú, nhóm bệnh khác chi trả phương thức Phí dịch vụ Kết hợp hai phương thức tốn (định suất phí dịch vụ) để chi trả cho CSYT tuyến sở nhằm hạn chế tối mặt hạn chế phương thức tốn tới mức cao 45 Dejan Ostojic, Nguyễn Thùy Hương, Đề cương mơ hình định suất có trọng số, EU-HF, Hà Nội, tháng 10/2016 30  Có xem xét đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe ưu tiên giới hạn khả cung ứng sở y tế tuyến sở  Cơng thức tính tốn dựa giá dịch vụ theo gói định suất  Bắt buộc sử dụng Hướng dẫn Điều trị Chuẩn Sau trình thảo luận dài chi tiết, BYT định xây dựng mơ hình định suất dự thảo Thông tư không thực phù hợp với nội dung đề xuất EU-HF Dự thảo thông tư xem xét đến điểm mà EU-HF đề xuất như: áp dụng cho dịch vụ ngoại trú, áp dụng mơ hình định suất có trọng số, áp dụng bắt buộc định suất Tuy nhiên, yếu tố khác mơ hình khơng phù hợp với chế định suất thống nhất; cụ thể dự thảo thơng tư có vấn đề sau:46  Không giới hạn áp dụng định suất dịch vụ CSSKBĐ không giới hạn áp dụng định suất dịch vụ ngoại trú tuyến sở (BV huyện, TTYT huyện, TYT xã Phòng khám đa khoa khu vực)  Khơng xác định cụ thể gói dịch vụ xác định trước với chi phí chi trả nhằm giải nhu cầu sức khỏe ưu tiên dựa lực cung cấp dịch vụ sở y tế tuyến sở (gói định suất chưa xác định)  Khơng áp dụng tính tốn dựa giá dịch vụ y tế phê duyệt mà dựa chi phí trước thời điểm triển khai tồn diện Thơng tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC  Khơng quy định việc áp dụng Hướng dẫn Điều trị Chuẩn, đặc biệt kê đơn  Không đưa chế giám sát số chất lượng nhằm thúc đẩy khuyến khích cải thiện chất lượng dịch vụ cung cấp  Công thức không dựa số lượng bệnh nhân đăng ký Đưa tần suất sử dụng (số lượt khám) vào cơng thức tính suất phí hệ số điều chỉnh số lần khiến mơ hình định suất dần biến thành phiên mơ hình chi trả theo phí dịch vụ theo ca bệnh  Khơng sử dụng cơng thức tính đơn giản, theo đường thẳng Các cơng thức tính tốn phức tạp, dẫn đến lo ngại khả áp dụng tập huấn cán tỉnh Các điểm tích cực chi trả theo định suất là:47  Kiểm sốt chi phí; 46 Dejan Ostojic, Nguyễn Thùy Hương, Ý kiến mơ hình định suất BYT, EU-HF, Hà Nội, tháng 2/2017 47 Howard Barnum, Joseph Kutzin, Helen Saxsenian, Đãi ngộ phương thức chi trả cho nhà cung cấp dịch vụ, WHO, 2003 31  Cung ứng dịch vụ dự phòng;  Chi phí tiên liệu đơn vị giữ quỹ;  Nhà cung cấp dịch vụ đãi ngộ dựa hiệu suất hoạt động;  Loại bỏ nhu cầu lệ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ;  Giảm bớt chi phí hành Các điểm tiêu cực sau:  Cung ứng dịch vụ thấp cần thiết;  Tăng chuyển tuyến lên bệnh viện sở chuyên khoa;  Chất lượng dịch vụ thấp;  Rủi ro tài khiến nhà cung cấp dịch vụ phá sản;  Nhà cung cấp dịch vụ tìm cách hạn chế tối thiểu rủi ro thông qua “hớt váng” – lựa chọn bệnh nhân đăng ký có mức độ rủi ro thấp Do Thông tư định suất BYT q trình xây dựng nên khó dự báo thiết kế mơ hình định suất cuối cùng, vậy, cung cấp thêm thông tin nội dung 32 Chi trả theo trường hợp bệnh Chi trả theo trường hợp bệnh áp dụng quy trình chun mơn thí điểm bệnh viện Thanh Nhàn Ba Vì cho bốn nhóm trường hợp bệnh từ 1/12/2009 đến 31/12/2011 48 khn khổ Chương trình Phát triển Nguồn nhân lực ngành Y tế từ 2010-2013.49 Trọng tâm thí điểm bệnh viện Thanh Nhàn Ba Vì xây dựng quy trình chun mơn tính giá dịch vụ cung ứng cho bốn nhóm trường hợp bệnh: (1) viêm ruột thừa cấp; (2) viêm phế quản viêm phổi trẻ em; (3) viêm phế quản viêm phổi người lớn; (4) đẻ thường Sau quy trình chun mơn cho nhóm xây dựng xong, quy trình áp dụng hai bệnh viện thí điểm thời gian 1-2 tháng BYT phê duyệt mức toán đề xuất đồng ý triển khai thí điểm Các mức tốn thiết lập cho nhóm trường hợp bệnh khác theo bước sau: (1) Tính chi phí y tế thực tế bệnh viện; (2) Tính chi phí y tế theo quy trình chun mơn; (3) Xác định chi phí chuẩn đề xuất chi trả trọn gói Tính trung bình giá chi trả trọn gói mức cao mức chi trả 11%.50 Một đầu quan trọng Chương trình Phát triển Nguồn Nhân lực ngành Y tế phát triển phần mềm sở liệu phục vụ chi trả theo trường hợp bệnh Ở cấp độ đề án, hoạt động cung cấp sở phương pháp luận cho việc tính giá 26 quy trình chun mơn bao gồm quy trình chun mơn bệnh chủ yếu tác động đến phụ nữ bệnh chủ yếu tác động đến trẻ em Các quy trình chun mơn xây dựng từ số liệu đầu vào thu thập 34 bệnh viện tuyến kỹ thuật 51 Sau dự thảo, quy trình chun mơn thí điểm nhằm đánh giá hiệu suất hoạt động lâm sàng Tổng số 6.956 bệnh nhân điều trị theo quy trình chun mơn Phân tích sơ số liệu 24 loại trường hợp bệnh có quy trình chun mơn52 53 cho thấy: (a) Thời gian nằm viện trung bình giảm 16 24 trường hợp; (b) Chi phí điều trị trung bình giảm 20 24 trường hợp bệnh Ở cấp độ rộng hơn, sở liệu thiết lập tảng nhằm tích hợp hoạt động BYT liên quan đến sáng kiến DRG.54 48 Báo cáo JAHR 2012, 2.2 Tài Y tế, nhiệm vụ 4_đổi phương thức chi trả khám chữa bệnh, BYT 49 Alistair Briscombe, Nguyễn Thanh Hải, Báo cáo hoàn thiện độc lập, ADB, Hà Nội, tháng 6/2015 50 Cheryl Cashin, Đánh giá quốc gia phương thức chi trả Việt Nam, Hà Nội, 2013 51 BV TW, 11 BV tỉnh 21 BV huyện 52 Đối chiếu với trường hợp bệnh không theo quy trình chun mơn điều trị 53 Số liệu phù hợp có sẵn cho 24 trường hợp bệnh 54 Alistair Briscombe, Nguyen Thanh Hải, Báo cáo hoàn thiện độc lập, ADB, Hà Nội, tháng 6/2015 33 Khuyến nghị Trên phương diện thực tiễn, đa số phương thức chi trả kết hợp với nhằm giảm bớt đãi ngộ có nhiều tác động bất lợi phương thức chi trả đảm bảo điểm tích cực Tùy thuộc vào cách kết hợp, tương tác chế độ đãi ngộ theo phương thức chi trả khác tác động đến chuyển tuyến chi phí theo cách tích cực tiêu cực Tác động đãi ngộ theo phương thức chi trả tiên liệu dễ dàng hệ thống y tế chịu chi phối đơn vị chi trả nhiều đơn vị chi trả khác theo quy định chi trả quán Các chế chi trả kết hợp với số phương diện:55  Các chế tốn khác áp dụng cho loại hình nhà cung cấp dịch vụ khác (v.d bệnh viện chi trả theo trường hợp bệnh sở CSSKBĐ chi trả theo định suất);  Có thể áp dụng phương thức chi trả khác cho nhà cung cấp dịch vụ, chi trả tổng chi phí cho nhà cung cấp dịch vụ định phân chia theo phương thức chi trả khác (bệnh viện chi trả phần theo ngân sách tổng chi phí cố định, phần lại theo trường hợp bệnh phí dịch vụ chi phí biến thiên);  Phương thức tốn thay đổi tùy vào dịch vụ cung ứng Ví dụ, áp dụng hai phương thức chi trả dịch vụ bệnh viện (gói dịch vụ chi trả theo định suất dịch vụ tùy chọn chi trả theo phí dịch vụ) Về tuyến chuyên môn kỹ thuật, bối cảnh Việt Nam đặc thù có tuyến y tế sở, kết hợp tuyến CSSKBĐ tuyến Mặc dù khơng có phân biệt rõ ràng tuyến chuyên môn Việt Nam (CSSKBĐ, tuyến tuyến chuyên khoa), sở kết phân tích, báo cáo đưa khuyến nghị phương thức chi trả theo tuyến chuyên môn kỹ thuật quốc tế công nhận Báo cáo dự kiến tư vấn xếp phương thức chi trả ba tuyến chuyên môn kỹ thuật quan y tế Việt Nam công nhận/phân biệt rõ ràng Thêm vào đó, số quan sát chung định suất chi trả theo trường hợp bệnh trình bày dựa kết thí điểm hai phương thức chi trả Chuyển ngân sách định kỳ Ngân sách tổng, theo thông lệ quốc tế, phương thức phù hợp để chi trả cho dịch vụ nội trú tuyến tuyến chuyên khoa Giả định để ngân sách tổng hoạt động 55 Howard Barnum, Joseph Kutzin, Helen Saxsenian, Đãi ngộ phương thức chi trả cho nhà cung cấp dịch vụ, WHO, 2003 34 hiệu là, có đủ kinh phí dự tốn để chi trả cho khối lượng dịch vụ dự kiến, nhà cung cấp dịch vụ phải tuân thủ phác đồ hướng dẫn điều trị, lực quản lý nhà cung cấp dịch vụ phải đủ mạnh nhà cung cấp dịch vụ phải có khả quản lý rủi ro tài Ngân sách theo khoản mục áp dụng để chi trả cho dịch vụ nội trú ngoại trú ba tuyến chuyên môn kỹ thuật Các điều kiện tiên để áp dụng thành công phương thức phải dự toán ngân sách theo khoản mục phù hợp để chi trả chi phí dịch vụ cung ứng với giả định nhà cung cấp dịch vụ tuân thủ phác đồ hướng dẫn điều trị Ngân sách theo khoản mục xem xét áp dụng lực quản lý nhà cung cấp dịch vụ hạn chế đơn vị chi trả dự kiến thực kiểm sốt kinh phí chặt chẽ Trong bối cảnh Việt Nam, cải thiện chuyển ngân sách định kỳ (ngân sách tổng ngân sách theo khoản mục) sau:  Khuyến nghị là, cần tăng cường lực cán quản lý y tế tài quản trị, đặc biệt sở y tế tuyến sở liên quan đến việc áp dụng phương thức chi trả  Tăng cường lực UBND tỉnh tài y tế, kinh tế y tế phương thức chi trả nội dung khuyến nghị mạnh mẽ UBND tỉnh quan định chính, phụ trách tài quản lý hệ thống y tế tuyến tỉnh  Cải thiện tích hợp hệ thống quản lý tất tuyến chuyên môn  Tăng cường chế giám sát đánh giá tất chuyến chuyên môn kỹ thuật nhằm hỗ trợ định dựa chứng Về vấn đề áp dụng thực hiện, khuyến nghị đưa bao gồm:  Ngân sách tổng áp dụng để chi trả cho dịch vụ nội trú tuyến tuyến chuyên khoa, sở y tế có lực đủ mạnh để quản lý kinh phí cấp  Khi kết hợp với ngân sách tổng, chi trả theo trường hợp bệnh áp dụng để chi trả cho dịch vụ nội trú tuyến tuyến chuyên khoa nhóm trường hợp bệnh xác định tính giá đầy đủ nhằm mục đích giảm thời gian nằm viện trung bình giải vấn đề tải tuyến tuyến chun khoa; đó, chi trả theo phí dịch vụ áp dụng để chi trả dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí cao tuyến tuyến chuyên khoa, bao gồm chẩn đoán xét nghiệm tuyến CSSKBĐ  Ngân sách theo khoản mục, bối cảnh tại, áp dụng để chi trả cho dịch vụ dự phòng chương trình mục tiêu quốc gia, nhiên, cần phải cải thiện chế giám sát đánh giá 35 Chi trả theo phí dịch vụ Đây phương thức chi trả phổ biến cho nhà cung cấp dịch vụ Việt Nam Theo thời gian, kể từ sách tự chủ bệnh viện áp dụng năm 2006, có chuyển dịch dần từ chuyển ngân sách định kỳ sang chi trả theo phí dịch vụ Khi chi trả theo phí dịch vụ áp dụng cho dịch vụ điều trị, bệnh viện nhận đãi ngộ để thực truyền thơng y tế, dự phòng quản lý bệnh mãn tính, điều khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ tập trung vào trường hợp bệnh đòi hỏi phải xét nghiệm can thiệp khác có mức giá phù hợp Hiện tại, chi trả theo phí dịch vụ áp dụng để chi trả cho dịch vụ ngoại trú nội trú tất tuyến chuyên môn Việc áp dụng quy định thông tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13, có hiệu lực từ 1/1/2016, mức tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC dẫn đến tăng chi phí tần suất sử dụng dịch vụ điều đặt thêm áp lực lên quan y tế Để giải vấn đề này, BHXHVN áp dụng chế mức trần biện pháp để kiểm sốt gia tăng chi phí, biện pháp khơng hiệu mức trần dao động khoản bội chi BHXHVN hồn trả theo số điều kiện định Các nhà cung cấp dịch vụ lợi dụng điều mức trần xác định theo chi phí trung bình lượt nhập viện sở chi phí lịch sử, vậy, nhà cung cấp dịch vụ cố tình chi vượt mức trần xét đến yếu tố mức trần tăng lên năm sau Bên cạnh đó, chi trả theo phí dịch vụ thiếu chế giám sát đánh giá phù hợp, vấn đề tải sở y tế tuyến vấn đề thường trực nhiều năm qua Do vậy, với tất vấn đề vừa đề cập, khuyến nghị quan trọng nên xem xét:  Thay chi trả theo phí dịch vụ định suất dịch vụ ngoại trú tuyến CSSKBĐ;  Xác định gói dịch vụ ngoại trú tuyến CSSKBĐ toán theo định suất nhằm giảm nhẹ số tác động tiêu cực nói áp dụng chi trả theo phí dịch vụ  Thay chi trả theo phí dịch vụ chi trả theo trường hợp bệnh dịch vụ nội trú tuyến tuyến chuyên khoa nhóm trường hợp bệnh xác định tính giá cụ thể nhằm giảm thời gian nằm viện trung bình giải vấn đề tải sở y tế tuyến tuyến chuyên khoa  Áp dụng chi trả theo phí dịch vụ dịch vụ cao, chi phí cao tuyến tuyến chuyên khoa 36  Cũng xem xét áp dụng chi trả theo phí dịch vụ dịch vụ xét nghiệm chẩn đoán tuyến CSSKBĐ Định suất Định suất thí điểm 10 năm qua, nhiên, cách triển khai định suất Việt Nam khác với thông lệ quốc tế Một số khó khăn triển khai định suất Việt Nam có liên quan đến quy định pháp từ văn pháp lý tuyến không tạo điều kiện thuận lợi, gây ảnh hưởng trực tiếp đến phương thức chi trả định suất (cụ thể Luật BHYT số 25/2008/QH12 sửa đổi sau đó) Các lý là:  HIỆN CHƯA CĨ MỘT CƠ CHẾ CHẶN HIỆU QUẢ: o Người có thẻ BHYT quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến huyện (bao gồm bệnh viện huyện) huyện địa bàn tỉnh, cho dù có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay khơng (Khoản 4, Điều 22, Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13); o Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tất tuyến, từ TYT xã tới bệnh viện Trung ương, điều có tác dụng thúc đẩy nhu cầu, khuyến khích cung ứng dịch vụ điều trị bệnh đơn giản tuyến trên, sử dụng công nghệ phức tạp với chi phí cao (Khoản 1, Điều 26, Luật BHYT số 25/2008/QH12);  HỖ TRỢ CUNG ỨNG DỊCH VỤ LIÊN TỤC CÒN YẾU: Người tham gia bảo hiểm y tế thay đổi sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tháng lần, khiến số lượng bệnh nhân khối lượng dịch vụ cung ứng thiếu ổn định có nhiều biến động (Khoản 2, Điều 26, Luật BHYT số 25/2008/QH12);  QUY ĐỊNH CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRÁI TUYẾN: Việc quỹ bảo hiểm tốn cho trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh tuyến mà bỏ qua tuyến sở không góp phần giải vấn đề (Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13);  ÁP DỤNG ĐỊNH SUẤT KHƠNG BẮT BUỘC TẠI CÁC THÍ ĐIỂM TRƯỚC KIA: Khơng có quy định luật bắt buộc sở phải áp dụng định suất Sau nghiên cứu quy định luật bất lợi cho trình triển khai định suất, báo cáo khuyến nghị lựa chọn sau để xem xét thực hiện: 37  Bước rà soát, sửa đổi khung pháp lý nhằm thiết lập chế chặn áp dụng đăng ký bắt buộc hàng năm để hỗ trợ cung ứng dịch vụ liên tục  Sau rà soát khung pháp lý tại, cần phải thiết kế xây dựng mơ hình định suất phù hợp với thơng lệ quốc tế, có điều chỉnh theo bối cảnh Việt Nam Về vấn đề áp dụng thực hiện:  Định suất nên áp dụng để chi trả dịch vụ ngoại trú, bao gồm dịch vụ dự phòng, tuyến CSSKBĐ  Gói định suất nên bao gồm dịch vụ ngoại trú nằm khả chi trả nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên, có xét đến lực cung ứng dịch vụ sở CSSKBĐ, đồng thời tăng cường sử dụng hướng dẫn điều trị chuẩn  Cơng thức tính tốn mơ hình định suất nên xây dựng sở tính giá dịch vụ, khơng sử dụng chi phí lịch sử  Chi trả theo phí dịch vụ xem xét áp dụng chi trả cho dịch vụ chẩn đoán xét nghiệm tuyến CSSKBĐ Chi trả theo trường hợp bệnh Như đề cập phần trên, chi trả theo trường hợp bệnh nên áp dụng với phương thức chi trả khác Phương thức phù hợp cho nhóm trường hợp bệnh xác định tính giá đầy đủ nhằm mục đích giảm thời gian nằm viện trung bình giải vấn đề tải tuyến tuyến chuyên khoa, nhiên, việc triển khai đòi hỏi phải cải thiện lực cán y tế, bao gồm kiểm định cấp chứng chất lượng tích hợp xây dựng hệ thống thông tin ngành y tế 38 Kết luận Khơng có phương thức chi trả tối ưu Tất phương thức chi trả có mặt thuận lợi bất lợi, cần có phương pháp tiếp cận cụ thể, cân nhắc bối cảnh kinh tế, xã hội thể chế quốc gia Sự kết hợp phương thức chi trả phải phù hợp với bối cảnh quốc gia, bao gồm khung pháp lý, lực lãnh đạo, tổ chức ngành y tế, khung quản lý tài cơng hệ thống thơng tin áp dụng Sự cạnh tranh nhà cung cấp dịch vụ yếu tố quan trọng đổi phương thức chi trả chế đãi ngộ thay đổi nhằm mục đích gia tăng hiệu suất chất lượng Nhìn chung, phương thức chi trả hỗn hợp mang lại kết tốt nhiều thay lệ thuộc vào phương thức chi trả Các phương thức chi trả vài số công cụ cần áp dụng nhằm cải thiện hiệu suất công hệ thống y tế Việt Nam Rõ ràng mơ hình kết hợp phương thức chi trả Việt Nam khơng thiết kế cách logic để bổ trợ cho Hoạt động phương thức chi trả quản lý thông qua sách trần chi trả phức tạp đãi ngộ cho nhà cung cấp dịch vụ không quy định rõ ràng không hỗ trợ qn q trình thực mục tiêu sách y tế đặt Khơng có vậy, khung pháp lý bất lợi, tổ chức ngành y tế không phân chia rõ ràng tuyến chuyên môn kỹ thuật (tuyến CSSKBĐ, tuyến tuyến chuyên khoa), lực quản lý nhà cung cấp dịch vụ thấp, trình độ cơng nghệ thơng tin thấp, đặc biệt tuyến sở, vấn đề trội Để triển khai phương thức chi trả hiệu quả, khuyến nghị vô cấp thiết, nên xem xét triển khai:  Tăng cường lực BYT SYT tài y tế, kinh tế y tế phương thức chi trả  Tập huấn cho cán UBND tỉnh tài y tế, kinh tế y tế phương thức chi trả UBND tỉnh quan định tài quản lý y tế tuyến tỉnh  Tăng cường lực cán sở y tế tài quản trị, đặc biệt tuyến sở, áp dụng phương thức chi trả  Cải thiện tích hợp hệ thống thơng tin quản lý tất tuyến chuyên môn  Tăng cường công cụ giám sát đánh giá tất tuyến chuyên môn nhằm mục đích hỗ trợ định dựa chứng 39 Không thể kỳ vọng tất vướng mắc nói giải lập tức, nhiên, cần xác định lộ trình đưa phương thức chi trả hỗn hợp điều chỉnh phù hợp Thứ nhất, quan y tế Việt Nam cần thực chuyển dịch từ đối thoại phân tích sách liên tục với đối tác phát triển sang thực đổi tài y tế nhằm đảm bảo mức độ bền vững tài hệ thống y tế đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày tăng người dân Thứ hai, bước cần làm hồn thiện Chiến lược Tài Y tế giai đoạn 2017-2025 dự thảo Kế hoạch Hành động nhằm phục vụ công tác triển khai Thứ ba, cần xác định chế chi trả hỗn hợp Thứ tư, cần xem xét rà soát, sửa đổi khung pháp lý nhằm hỗ trợ thực đổi tài y tế, khơng, khó tiến tới đổi tài y tế hiệu thiết kế lại hệ thống chi trả nhằm gia tăng mức độ tương hỗ phương thức chi trả khác Cuối cùng, q trình cần đơi với xây dựng lực phù hợp với tuyến khác ngành y tế tham gia phương diện kỹ thuật quan trị từ trung ương tới địa phương để triển khai toàn diện đồng 40 ... phương thức chi trả không áp dụng Việt Nam Định suất chi trả theo trường hợp bệnh thí điểm chưa áp dụng Việt Nam Phần chi tiết hóa kinh nghiệm học đạt dựa kết thí điểm hai phương thức chi trả Do... dịch vụ chi phí bổ sung vào ngân sách tổng đơn vị giữ quỹ chịu trách nhiệm chi trả Chi trả theo phí dịch vụ Chi trả theo phí dịch vụ phương thức chi trả áp dụng phổ biến nhằm hồn lại chi phí... cung ứng Chi trả theo phí dịch vụ phương thức chi trả áp dụng phổ biến dịch vụ y tế bảo hiểm y tế gia đình Việt Nam Phương thức giới thiệu lần cách 20 năm với hệ thống mức phí lệ phí, thực tế