Tiểu luận Thực trạng bảo hiểm y tế ở Việt Nam

I.Bảo hiểm y tế: 1.Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện,

A Mở đ ầ u

Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4

nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thậ p kỷ trước –

đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục

tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

Sau gần 20 năm triển khai thực hiệ n, BHYT ngày nay đã bao phủ trên

36% dân số, trở thành một trong nhữ ng nguồn tài chính quan trọng

nhất cho y tế, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc

sức khỏe

I.Bảo hiểm y tế:

1.Khái niệm bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện, và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT

2.Đặc điểm của bảo hiểm y tế:

Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn;

Quá trình phân phối quỹ bảo hiểm y tế gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ

3.Nguyên tắc hoạt động của bảo hiểm y tế:

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

Chi phí khám, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nứoc bảo hộ

4.Chính sách nhà nước về BHYT:

Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công

Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ

Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng

Nhà nước khuyyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kĩ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT

5.Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghĩa vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

Cán bộ cấp xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH

Người hưởng trợ cấp thất nghiệp; người hưởng trợ cấp

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

Người thuộc hộ gia đình nghèo

Trẻ em dưới 6 tuổi, người đã hiến bộ phận cơ thể

Học sinh, sinh viên

Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp

Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ

II SỬ DỤNG QUỸ BHYT

1 Chi cho khám, chữa bệnh

- Là khoản chi cho đối tượng đóng BHYT đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh theo hợp đồng giữa BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh theo:

Giá một đơn vị điều trị bình quân là giá cả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh nội, ngoại trú tính bình quân cho một ngày/giường bệnh theo từng tuyến kỹ thuật, từng loại bệnh viện theo giá cả của từng thời kỳ do Bộ Y tế quy định theo từng thời gian cho phù hợp với tình hình biến động của giá cả

- 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, khám chữa bệnh tại tuyến xã, khi chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu

- 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động, người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh chi trả 5% còn lại)

- 80% chi phí đối với các đối tượng khác (người bệnh chi trả 20% còn lại)

- Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

+ Quỹ BHYT thanh toán theo mức quy định nêu trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng (người bệnh chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả)

+ Quỹ BHYT thanh toán 100% đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 19/08/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

2 Chi quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế.

(Theo Thông tư liên bộ của Bộ Y tế - Tài chính số 01/ TTLB ngày 20 tháng 2 năm 1993 hướng dẫn chế độ thu chi quỹ bảo hiểm y tế)

Các khoản chi quản lý hành chính sự nghiệp BHYT và được tập hợp theo nội dung chi của mục lục ngân sách Nhà nước và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị thuộc lĩnh vực HCSN, được chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:

- Nhóm 1: chi cho bộ máy gồm các khoản chi cho con người như tiền lương, phụ cấp lương, các khoản nộp bảo hiểm xã hội, BHYT, kinh phí công đoàn, phúc lợi tập thể

- Nhóm 2: chi cho công việc gồm các khoản chi cho nghiệp vụ phí, công vụ phí, công tác phí và khen thưởng

- Nhóm 3: chi về mua sắm tài sản cố định và sửa chữa nhà cửa, trang thiết bị, phương tiện vận tải

Nhóm 4: chi cho đoàn ra, đoàn vào

3 Sử dụng, quản lý quỹ dự phòng rủi ro:

Quỹ dự phòng rủi ro nhằm hỗ trợ cho BHYT các tỉnh, thành phố khi gặp rủi ro khách quan có nguy cơ không bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT

Nguồn hình thành quỹ dự phòng rủi ro được trích 1,5% số thu BHYT đối với đối tượng bắt buộc

và tự nguyện thuộc BHYT tỉnh, thành phố trực tiếp quản lý Và 1,5% số thu BHYT của các đối tượng BHYT bắt buộc do BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý

Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trong quá trình sử dụng, quản lý quỹ BHYT bị rủi ro khách quan hoặc có khó khăn về khả năng thanh toán được uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố hoặc thủ trưởng Bộ xác nhận sẽ được Bảo hiểm y tế Việt Nam xem xét cho vay một phần hoặc toàn bộ trên cơ sở khế ước cho vay và phải hoàn trả đúng thời hạn cho bảo hiểm y tế Việt Nam không phải trả lãi

Quỹ dự phòng được tích tụ dần, được gửi tiết kiệm và mua tín phiếu để có thêm lãi bổ sung cho quỹ này nhằm phục vụ cho việc phát triển sự nghiệp BHYT

4 Chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế VIệt Nam, Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trong chương trình hạch toán cân đối thu chi đến cuối năm, nếu quỹ BHYT có kết dư Tổng thu lớn hơn tổng số chi (trừ phần trích lập quỹ dự phòng rủi ro) thì BHYT được tiến hành trích lập các quỹ như sau:

- Dành cho quỹ phát triển sự nghiệp BHYT: 80% số kết dư để nâng cao lợi ích của người được BHYT

- Dành cho quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi 20% số kết dư để chi khen thưởng cho sơ sở khám, chữa bệnh và những người có thành tích trong công tác phục vụ cho sự nghiệp BHYT và tăng cường phúc lợi cho cơ sở BHYT Nhưng mức tối đa không quá 6 tháng lương cơ bản và trợ cấp lương (nếu có)

B.Thực trạng:

Về diện bao phủ:

 BHYT hiện đang bao phủ trên 30 triệu người, nhưng đa số người tham gia

BHYT lại là người nghèo, hoặc các đối tượng chính sách xã hội khác, được nhà nước cấp ngân sách mua BHYT

 Cho tới nay, mới chỉ có 5,75 triệu lao động trên 11 triệu lao động hưởng lương tham gia BHYT bắt buộc, để lại một khoảng trống lớ n trong khu vực cần thực hiện chính sách BHYT;

 Các chương trình BHYT tự nguyện cho khu vực lao động tự do, trong đó có BHYT tự nguyệ n ở khu vự c nông thôn thự c hiệ n theo chính sách hiệ n hành mới chỉ bao phủ một phần rất nhỏ dân số và chưa đảm bảo được tính bền vững

 Sự bất cập trong các quy định pháp luật hiện hành và năng lực thực hiện chính sách tạo ra hiện trạng tham gia BHYT theo kiểu lựa chọn bất lợi ở khu vực BHYT tự nguyện cũng như trong khu vực lao động ngoài nhà nước, là nguy cơ lớn đối với cân đối quỹ BHYT

Mức phí BHYT

 Mức phí đóng BHYT điều chỉnh theo mức tiền lương Đối với người lao động hưởng lương, mức phí BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp

 Mứ c phí BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo thấp hơn nhiều lần so với BHYT bắt buộc

Sau đây là nhữ ng yếu tố cơ bản nhất tác động tới tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT

 Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyệ , trong khi không thực hiện được các giải pháp hạn chế sự lựa chọn bất lợi, dẫn tới tình trạng các quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia;

 Mở rộ ng quyền lợi BHYT, trong đ ó có danh mục thuốc chủ yếu của BHYT

 Mở rộ ng pham vi thanh toán chi phí BHYT (vậ t tư tiêu hao, chi phí vậ n chuyể n vv.)

và huỷ bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí KCB;

 Thanh toán chi phí KCB theo phí dị ch vụ trong khi chư a có cơchế kiể m

soát chi phí phù hợ p ở các cơsở y tếtuyế n trên đ ố i vớ i bệ nh nhân chuyể n tuyế n, đặc biệt

là các bệnh vịên tuyến tỉnh và tuyến trung ương;

 Năng lực quả n lý BHYT hạ n chế , do sự hẫng hụt về tính chuyên nghiệ p trong quản lý BHYT: không tổ chức được hệ thống quản lý BHYT chuyên trách và chuyên nghiệ p trên phạ

m vi cả nư ớ c;

 Mố i quan hệ hợ p tác giữ a cơquan quả n lý quỹ BHYT và cơsở y tế

 Thiế u sự phân cấ p, phân quyề n, phân trách nhiệ m trong quả n lý BHYT

Phương thức thanh toán

Hai phương thức thanh toán chi phí khám chữ a bệ nh BHYT sau đây để hợp đồng

với BHYT:

 Thanh toán theo dịch vụ phí, với trần chi trả không vượ t quá 90% quỹ khám

chữa bệnh (đối với cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú

và có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) hoặc không vượ t quá

45% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở y tế chỉ khám chữa bệnh ngoại trú

có thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

 Thanh toán theo định suất, với trần chi trả tư ơ ng tự như khi thanh toán theo

dịch vụ phí

 Mặc dù các văn bản hiện hành đã mở ra nhiều phương thức thanh toán chi

phí khác nhau, nhưng trong thực tế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service) có trần giới hạn đang phổ biến nhất;

 Mặc dù chi phí y tế được thanh toán theo phí dịch vụ , nhưng người cung

ứng dịch vụ không được thỏa mãn bở i trần thanh toán bằng 90% quỹ khám

chữa bệnh Trần thấp, do mức phí BHYT thấp dẫn tới sự giới hạn quyền lợi

của người tham gia BHYT;

 Hơn nữa, khung giá viện phí không được cập nhật kịp thời, ảnh hưởng tới

quyề n lợi của người bệnh và khả năng phục hồi chi phí của bệnh viện

 Trầ n thanh tóan đ ố i vớ i các nhóm đ ố i tư ợ ng không ư u tiên khi sử dụ ng các

dị ch vụ kỹ thuậ t cao có thể làm cho ngư ờ i bệ nh BHYT thuộ c các nhóm này

không có khả nă ng tiế p cậ n dị ch vụ y tế

 Loạ i bỏ cùng chi trả theo đ iề u lệ BHYT hiệ n hành chư a đ i kèm vớ i các giả i pháp khố ng chế chi phí (cost containment) là mộ t trong các yế u tố dẫ n tớ i

tình trạ ng gia tă ng chi phí y tế quá nhanh trong cuố i nă m 2005 và nă m

2006;

Quyề n lợ i BHYT

 Gói quyề n lợ i BHYT theo quy đ ị nh hiện hành là toàn diệ n;

 Tuy vậ y, khả nă ng tiế p cậ n dị ch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miề n núi là hạ n chế , do chấ t lư ợ ng dị ch vụ y tế tạ i tuyế n xã chư a cao, trong khi tiế p cận với y tế tuyế n trên khó khăn về mặt địa lý

 Mặ t khác, các chính sách về sử dụng nguồn thu viện phí, thu BHYT, quản lý thuốc và giá thuốc, về tự chủ bệnh viện có tác động không tích cực đối với bệnh nhân BHYT và quỹ BHYT

 Giớ i hạn quyền lợi trong sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao chi phí lớn đối với nhóm bệnh nhân không ưu tiên tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn – ví dụ đặt sten nong động mạch vành)

 Những yếu tố nguy cơ như lựa chọn bất lợi, mức phí thấp, giải pháp kiểm soát chi phí y

tế chưa hiệu quả vv… đang dẫn tới sự mất cân đối tài chính của quỹ BHYT bắt buộc,đặc biệt

là quỹ BHYT tự nguyện;

 Thiết kế chính sách hiện hành bộc lộ một số yế u tố ảnh hưởng tới tính bền vữ ng tài chính của quỹ BHYT như : mức phí thấp, không cùng chi trả không kèm theo giải pháp kiểm soát chi phí, phương thức thanh tóan không hợp lý, thiếu cơ chế phù hợp quản lý sử dụng thuốc và giá tthuốc, thiếu hạn chế lựa chọn bất lợi, quy định về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT không đi theo hướng chuyên nghiệ p

 xu hướng bội chi ngày càng lớ n là không thể khắc phục, nếu không có các giải pháp sửa đổi chính sách và sử a đ ổ i cách tổ chứ c thự c hiệ n

Những yếu tố, nguy cơ đối với cân đối quỹ BHYT

 Mức phí BHYT được quy định thấp hơn chi phí KCB bình quân đầu người

 Chưa có thiết chế đủ mạnh để khắc phục tình trạng không tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt trong vực lao động ngoài nhà nước

 Cơ chế thực hiện BHYT tự nguyện không khắc phục sự lựa chọn bất lợi - tạo điều kiện

để nhóm người có nhu cầu khám chữa bệnh cao mua BHYT tự nguyện

 Phương thức thanh toán vẫn chủ yếu theo nguyên tắc phí dịch vụ

 Gói quyền lợi vượt quá khả năng tài chính của quỹ

 Chưa có quy định pháp lý phù hợp về danh mục thuố c và danh mục kỹ thuật

 Tính chuyên nghiệp và năng lực của tổ chức BHYT không cao

Xu hướng phát triển BHYT

 Chư ơ ng trình BHYT bắt buộc cho lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp nhỏ ngoài nhà nước có tính khả thi thấp, do chưa hội đủ các điều kiện kinh tế xã hội cần thiết

 Chư ơ ng trình BHYT cho ngư ờ i nghèo sẽ ngày càng đòi hỏi mức độ hỗ trợ lớn hơn của ngân sách nhà nước với mệ nh giá thẻ BHYT ngày càng cao hơ n, do toàn bộ người có yêu cầu chi phí y tế lớn của cả nước sẽ trở thành người nghèo được cấp thẻ miễn phí

 Theo các quy đ ị nh hiệ n hành, các chư ơ ng trình BHYT tự nguyệ n rấ t ít có khả nă ng

vừ a cân đ ố i đ ư ợ c quỹ lạ i vừ a mở rộ ng diệ n bao phủ

 Mô hình đ ơ n quỹ , quả n lý tậ p trung không phân cấ p trong quả n lý BHYT hiệ n nay khó phát huy tính chủ đ ộ ng tích cự c củ a từ ng tỉ nh, thành phố trong quá trình mở rộng các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện và khai thác triệt để khu vực BHYT bắt buộc;

 Nếu không có điều chỉ nh chính sách kịp thời, sự mất cân đối quỹ BHYT nghiêm trọng là không tránh khỏi

C.Giải pháp

Về diện bao phủ

 Chương trình BHYT bắt buộc nên mở rộng đối tượng hưởng lợi đến những

người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con vv…) chưa có BHYT bắt buộc của người làm công ăn lương

 Đối với khu vực lao động chính quy ngoài nhà nước, cần có các giải pháp

đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động Luật BHYT, với các quy định về thanh tra BHYT sẽ tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện BHYT ở khu vực lao động ngoài nhà nước

 Trong khi hệ thống quản lý Nhà nước chung chưa đủ năng lực để quản lý khu vực lao động ngoài nhà nước, cần giới hạn đối tượng tham gia BHYT ở khu vực này trong phạm vi có thể kiểm sóat được, nhằm khắc phục tình trạng lựa chọn bất lợi

 Thự c hiệ n chuyể n bao cấ p củ a nhà nư ớ c cho ngư ờ i cung ứ ng dị ch vụ sang

bao cấ p cho ngư ờ i sử dụ ng dị ch vụ y tế thuộ c nhóm không có khả năng đóng góp tài chính (hỗ trợ nông dân tham gia BHYT)

Về quyền lợi BHYT

 Cần có quy định rõ ràng hơn về gói quyền BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT

 Cần có quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch

vụ y tế đảm bảo người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý các tiến bộ trong chẩn đóan, điều trị ;

 Cần hòan thiện các quy định pháp lý đảm bảo cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi)

 Cần hòan thiện các văn bản pháp lý để đảm bảo loại trừ những dịch vụ kỹ thuật không tương xứng với khả năng tài chính của quỹ BHYT ra khỏi gói quyền lợi BHYT (như kỹ thuật ghép tạng)

Về nghĩa vụ đóng góp

 Mức phí BHYT cần được xác định sao cho có thể đáp ứng được chi phí của nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản Ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị Chừng nào mức phí còn thấp hơn quá nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thì chừng đó ý nghĩa của cơ chế tài chính BHYT trong cải cách mới chỉ là nửa vời

 Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo (bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo.Như vậy, cần dự báo khả năng mức phí BHYT người nghèo ngày càng cao (dầ n dầ n có thể cao hơn mức phí của nhóm đối tượng lao động hưở ng lương)

 Mức phí BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế , thay vì tính theo tiền lương danh nghĩa, nhằm mục đích đảm bảo người tham gia BHYT đóng góp theo khả năng thực sự, chứ không đóng góp theo khả năng danh nghĩa

 Để đảm bảo công bằng, nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách để cùng đóng góp phí BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, trước hết là cho nông dân

Về phương thức thanh toán

 Luậ t BHYT cầ n quy đ ị nh về các phư ơ ng thứ c thanh tóan chi phí khám chữ a

bệ nh BHYT giữ a quỹ BHYT và nhà cung ứ ng dị ch vụ (công và tư ), ư u tiên

sử dụ ng các phư ơ ng thứ c thanh tóan khuyế n khích tính chi phí hiệ u quả

 Nên từ ng bư ớ c thay thế phư ơ ng thứ c thanh toán phí dị ch vụ bằ ng các phư ơ ng pháp phù hợ p hơ n; thự c hiệ n các giả i pháp khố ng chế chi phí y tế

(thông qua phư ơ ng thứ c thanh toán phù hợ p) nhằ m đ ả m bả o tính bề n vữ ng

về tả i chính cho hệ thố ng y tế - quỹ BHYT

 Cầ n tiế p tụ c xem xét vấ n đ ề cùng chi trả chi phí khám chữ a bệ nh củ a