Quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH HỌC VIỆN TÀI CHÍNH  PHẠM THU HUYỀN QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ \ HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH HỌC VIỆN TÀI CHÍNH  PHẠM THU HUYỀN QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Tài - Ngân hàng Mã số : 9.34.02.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: TS BÙI TIẾN HANH TS NGUYỄN VIỆT CƯỜNG \ HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận án cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng Các số liệu Luận án trung thực có nguồn gốc rõ ràng Các kết Luận án chưa công bố cơng trình khoa học Tác giả Luận án Phạm Thu Huyền i MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 14 1.1 LÝ LUẬN VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .14 1.1.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế 14 1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế 16 1.1.3 Nội dung hoạt động quỹ bảo hiểm y tế 18 1.1.4 Vai trò quỹ bảo hiểm y tế 22 1.2 LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 24 1.2.1 Quan niệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 24 1.2.2 Chủ thể quản lý quỹ bảo hiểm y tế 26 1.2.3 Mục tiêu yêu cầu quản lý quỹ bảo hiểm y tế 30 1.2.4 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế 33 1.2.5 Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế 36 1.2.6 Công cụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế 48 1.2.7 Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế 51 1.2.8 Các tiêu chí đánh giá quản lý quỹ bảo hiểm y tế 54 1.3 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 62 1.3.1 Kinh nghiệm số quốc gia quản lý quỹ bảo hiểm y tế 62 1.3.2 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 68 KẾT LUẬN CHƯƠNG 70 CHƯƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 71 2.1 KHÁI QUÁT VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM 71 2.1.1 Giai đoạn 1992 đến tháng 8/1998 72 2.1.2 Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003 72 2.1.3 Giai đoạn từ 1/1/2003 đến 73 i 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 2.2.1 Cơ sở pháp lý quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.2 Tổ chức máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.3 Quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.4 Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.5 Quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.6 Quản lý đầu tư quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 2.3.1 Kết đạt 2.3.2 Hạn chế 2.3.3 Nguyên nhân hạn chế KẾT LUẬN CHƯƠNG CHƯƠNG QUAN ĐIỂM VÀ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 3.1 QUAN ĐIỂ M VÀ MỤC TIÊU PHÁT TRI ỂN BẢO HIỂM Y T Ế Ở VIỆT NAM 3.1.1 Quan điểm phát triển bảo hiểm y tế 3.1.2 Mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế 3.2 MỤC TIÊU VÀ QUAN ĐIỂM QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ĐẾN NĂM 2025 TẦM NHÌN 2030 3.2.1 Mục tiêu quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đến năm 2025 tầm nhìn 2030 3.2.2 Quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đến năm 2025 tầm nhìn 2030 3.3 GI ẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HI ỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 3.3.1 Giải pháp tăng cường quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 3.3.2 Giải pháp tăng cường quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế ii 3.3.3 Giải pháp tăng cường quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế 156 3.3.4 Giải pháp tăng cường quản lý đầu tư quỹ bảo hiểm y tế .162 3.3.5 Giải pháp hoàn thiện tổ chức máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế 163 3.3.6 Giải pháp hồn thiện cơng cụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế 172 3.4 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ .175 3.4.1 Kiến nghị với Quốc Hội 175 3.4.2 Kiến nghị với Chính Phủ 176 3.4.3 Kiến nghị với Bộ Y tế 176 3.4.4 Kiến nghị với Bộ Tài 178 3.4.5 Kiến nghị với địa phương 178 3.4.6 Kiến nghị với sở y tế 179 KẾT LUẬN CHƯƠNG 180 KẾT LUẬN 181 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC CĨ LIÊN QUAN ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế BTC: Bộ Tài BYT: Bộ Y tế CP: Chính Phủ CNTT: Cơng nghệ thơng tin CSSK: Chăm sóc sức khỏe CSYT: Cơ sở y tế DVYT: Dịch vụ y tế DN: Doanh nghiệp ILO: Tổ chức lao động quốc tế KCB: Khám chữa bệnh KTNN: Kiểm toán nhà nước KTXH: Kinh tế - xã hội NĐ: Nghị định NHTM: Ngân hàng thương mại NSNN: Ngân sách nhà nước LĐ: Lao động SDLĐ: Sử dụng lao động QĐ: Quyết định AT: Thông tư TTg: Thủ tướng VĐT: Vốn đầu tư WHO: Tổ chức y tế giới iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Thu đóng phí BHYT giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.2: Thực trạng chi KCB BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.3: Chi quản lý máy trích từ tiền đóng BHYT giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.4: Dự báo tình hình cân đối quỹ BHYT Việt Nam 2010 - 2017 Bảng 2.5: Thực trạng tạo lập quỹ KCB BHYT giai đoạn 2010- 2017 Bảng 2.6: Tình hình bội chi quỹ KCB BHYT tỉnh giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.7: Quỹ dự phòng KCB BHYT trích lập hàng năm Bảng 2.8: Thực trạng cân đối quỹ BHYT hàng năm giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.9: Quy mô VĐT quỹ BHYT 2010 - 2017 Bảng 2.10: Thu lãi đầu tư tài phân bổ cho quỹ BHYT 2010 - 2017 Bảng 2.11: Cơ cấu nguồn thu quỹ BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.12: Phân bổ tiền thu đóng phí quỹ BHYT 2010 - 2017 Bảng 2.13: Thực trạng cân đối quỹ BHYT giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.14: Khả bù đắp chi phí quỹ dự phòng KCB BHYT 2010 - 2017 110 Bảng 2.15: Tỷ lệ sử dụng vốn nhàn rỗi đầu tư quỹ BHYT 2010 - 2017 Bảng 2.16: Thu nhập đầu tư từ quỹ BHYT Việt Nam 2010 - 2017 Bảng 2.17: Số phải thu BHYT giai đoạn 2010 - 2017 Bảng 2.18: Thực trạng thu phí BHYT theo nhóm đối tượng năm 2017 Bảng 2.19: Kết khảo sát quy trình chi BHYT Bảng 2.20: Tỷ trọng chi quản lý máy trích so với tổng thu, chi quỹ BHYT 2010 2017 123 Bảng 2.21: Tỷ trọng chi phí KCB BHYT tổng thu tiền đóng BHYT 2010 - 2017 126 Bảng 3.1: Các tiêu t Bảng 3.2: Các yếu tố quản trị v v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Tình hình thực kế hoạch thu quỹ BHYT 2010 - 2017 Biểu đồ 2.2: Thực trạng thu đóng phí BHYT Việt Nam 2010 - 2017 Biểu đồ 2.3: Tần suất KCB theo nhóm đối tượng năm 2017 Biểu đồ 2.4: Thực trạng chi KCB BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 - 2017 Biểu đồ 2.5: Chỉ số hài lòng người bệnh tham gia BHYT không tham gia BHYT Biểu đồ 2.6: Chi phí bình qn lượt khám bệnh ngoại trú lượt điều trị nội trú BHYT giai đoạn 2010 - 2015 Biểu đồ 2.7: Tỷ lệ dân số tham gia chưa tham gia BHYT 2010 - 2017 Biểu đồ 2.8: Tình hình thực kế hoạch chi quỹ KCB BHYT 2010 - 2017 Biểu đồ 2.9: Tình hình dự báo cân đối quỹ BHYT 2010 - 2017 Biểu đồ 2.10: Thực trạng cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT Việt Nam 2010 -2017 Biểu đồ 2.11: Thu, chi bình qn đầu thẻ theo nhóm đối tượng tham gia BHYT năm 2017 Biểu đồ 2.12: Thực kế hoạch đầu tư quỹ bảo hiểm BHXH Việt Nam Biểu đồ 2.13: Thực trạng phương thức tốn chi phí KCB BHYT năm 2016 vi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Sự vận động luồng tài quỹ BHYT 19 Sơ đồ 1.2 Mơ hình minh hoạ cấu tổ chức quản lý quỹ BHYT 27 Sơ đồ 1.3: Cơ chế bên BHYT xã hội 29 Sơ đồ 1.4 Mục tiêu sách BHYT xã hội mục tiêu hệ thống y tế 30 Sơ đồ 1.5: Yêu cầu quản trị quan BHYT 33 Sơ đồ 2.1: Quá trình phát triển BHYT Việt Nam 71 Sơ đồ 2.2: Cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam 76 Sơ đồ 2.3: Các bên tham gia quản lý quỹ BHYT Việt Nam 77 Sơ đồ 2.4: Quy trình lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT 79 Sơ đồ 2.5: Quy trình tập trung tiền thu phí BHYT 81 Sơ đồ 2.6: Quy trình tạm ứng, tốn tốn chi phí KCB BHYT với CSYT 85 Sơ đồ 2.7: Quy trình lập phương án đầu tư quỹ BHYT hàng năm 94 Sơ đồ 3.1: Mơ hình dự báo cân đối quỹ BHYT 157 vii PHỤ LỤC 18 QUYỀN LỢI, MỨC ĐỒNG CHI TRẢ , MỨC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BHYT VIỆT NAM Quyền lợi chi trả theo đối tượng BHYT Việt Nam Đối tượng Một số Người cao tuổi, trẻ em tuổi Người có cơng khác Cơng an Bảo trợ, hộ nghèo, dân tộc thiểu số Hưu trí Cận nghèo Khác (Nguồn: Luật BHYT Nghị định hướng dẫn) Mức đồng chi trả BHYT Việt Nam (Nguồn: Luật BHYT Nghị định hướng dẫn) Mức hưởng bảo hiểm y tế trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến - 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 Bệnh viện tuyến huyện- 70% chi phí điều trị nội trú hết ngày 31/12/2015; - 100% chi phí điều trị nội trú tính từ ngày 01/01/2016 PHỤ LỤC 19 QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Qui trình KCB BHYT bao gồm bước sau: Bước 1: Cơ quan BHXH ký hợp đồng với sở KCB Hàng năm quan BHXH tỉnh, huyện phải thực ký hợp đồng với sở KCB sở đăng ký theo nguyện vọng nơi KCB ban đầu người tham gia BHYT Bước 2: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu Bước 3: Cơ quan BHXH phát hành thẻ BHYT hàng năm cho người tham gia Bước 4: Cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT Bước 5: Người tham gia BHYT đến KCB sở KCB * Trường hợp sở KCB ký hợp đồng KCB với quan BHXH: Bước 6: Cơ sở KCB cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh nhận phần người bệnh chi trả theo quy định đồng chi trả Bước 7: Cơ sở KCB đề nghị quan BHXH toán phần quỹ BHYT phải trả Bước 8: Cơ quan BHXH giám định chi phí KCB BHYT sở KCB Bước 9: Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB BHYT * Trường hợp sở KCB Không ký hợp đồng KCB với quan BHXH: Bước 6: Cơ sở KCB cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh nhận toàn chi phí KCB người bệnh tốn Bước 7: Người bệnh gửi hồ sơ đề nghị toán tới quan BHXH Bước 8: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT KCB, quan BHXH phải tốn chi phí KCB trực tiếp cho đối tượng PHỤ LỤC 20 QUY TRÌNH THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KCB BHYT Luật BHYT quy định cụ thể tạm ứng, toán chi phí KCB BHYT sau: - Trong thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng lần 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh - Trong thời 15 ngày đầu tháng, sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi tổng hợp đề nghị tốn chi phí KCB BHYT tháng trước cho tổ chức BHYT; thời hạn 15 ngày đầu quý, sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo tốn chi phí KCB BHYT quý trước cho tổ chức BHYT; - Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở KCB BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thơng báo kết giám định số tốn chi phí KCB BHYT bao gồm bao gồm chi phí KCB thực tế phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT cho sở KCB; - Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thơng báo số tốn chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hồn thành việc tốn với sở KCB - Hàng quý quan BHXH thực tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB, trường hợp có phát sinh chi phí vượt quỹ, vượt trần số liệu toán chưa thống hai bên chi phí khơng coi số chấp nhận tốn quý đó; đồng thời quan BHXH thực chuyển số tiền chênh lệch tạm ứng lớn số chấp nhận tốn chi phí KCB thực quý thành số tạm ứng quý sau PHỤ LỤC 21 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH THU , CHI QUỸ BHYT VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 Đơn vị tính: triệu đồng * Thực kế hoạch thu quỹ BHYT: Năm 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 * Thực kế hoạch chi quỹ KCB BHYT: Năm 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (Nguồn: Quyết định giao dự toán thu chi hàng năm Thủ tướng Chính Phủ cho BHXH Việt Nam Báo cáo toán BHXH Việt Nam từ năm 2010 đến 2017) PHỤ LỤC 22 MỨC LƯƠNG CƠ SỞ VÀ MỨC LƯƠNG TỐI THIỂU GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 * Mức lương sở qua năm 2010 - 2017 Đơn vị tính: đồng Từ 1/5 Thời gian Lương sở (đồng) Chênh lệch Số tuyệt đối Chênh lệch Số tương đối * Mức lương tối thiểu vùng qua năm 2010 - 2017 Đơn vị tính: đồng PHỤ LỤC 23 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TÁC ĐỘNG CỦA NHÂN TỐ TỚI GIA TĂNG SỐ THU ĐĨNG PHÍ BHYT NĂM 2016, 2017 - Thu đóng phí BHYT: T = N x MBQ - Tăng thu đóng phí năm sau so với năm trước: + Số tuyệt đối: ∆T = T1 - T0 + Số tương đối: I = T1 x 100% T0 - Ảnh hưởng nhân tố lên gia tăng số thu đóng phí BHYT: + Ảnh hưởng nhân tố mức đóng lên số thu đóng phí BHYT: ∆TM = (M1 - M0) x N0 + Ảnh hưởng nhân tố số người tham gia lên số thu đóng phí BHYT: ∆TN = (N1 - N0) x M1 Các nhân tố ảnh hưởng đến tổng thu đóng phí BHYT năm 2016 năm 2017 Chỉ tiêu Năm 2016 Năm 2017 (Nguồn: Báo cáo toán BHXH Việt Nam năm 2016 năm 2017) Thay số liệu tiêu bảng vào cơng thức tính tốn xác định ta có: - Mức tăng số thu BHYT năm 2017 so với năm 2016 là: + + Số tương đối: 81.574.000 x 100 = 119,6% Số tuyệt đối: ∆T = 81.574.000 - 68.210.000 = 13.364.000 (triệu đồng) 68.210.000 - Các nhân tố ảnh hưởng đến số thu đóng phí BHYT: + Do ảnh hưởng mức đóng góp: ∆TM = (M1 - M0) x N0 = (1.004.742 - 898.503) x 79.915.155 = 8.171.389,15 (triệu đồng) + Do ảnh hưởng số lượng đối tượng tham gia BHYT: ∆TN = (N1 - N0) x M1 = (81.188.991 - 79.915.155) x 1.004.742 = 5.192.610,85 (triệu đồng) PHỤ LỤC 24 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘTÁC ĐỘNG CỦA NHÂN TỐ ĐẾN GIA TĂNG CHI PHÍ KCB BHYT NĂM 2015, 2016, 2017 - Chi KCB xác định công thức: CKCB = CKCB Lượt x N x TS - Mức tăng số chi KCB BHYT năm: Số tuyệt đối: ∆CKCB = CKCB Số tương đối: K = CKCB CKCB - Ảnh hưởng nhân tố mức chi KCB lên tổng chi KCB BHYT: ∆CKCBC = (CKCB1Lượt - CKCB0Lượt) x N0 x TS0 - Ảnh hưởng nhân tố số người tham gia lên mức chi KCB BHYT: ∆CKCBN = (N1 - N0) x CKCB1Lượt x TS0 - Ảnh hưởng nhân tố tần suất KCB BHYT lên mức chi KCB BHYT: ∆CKCBT = (TS1 - TS0 ) x CKCB1Lượt x N1 Các nhân tố ảnh hưởng đến tổng chi KCB BHYT Chỉ tiêu Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 (Nguồn: Báo cáo toán năm 2015, 2016 2017 BHXH Việt Nam) Thay số liệu bảng vào cơng thức tính tốn ta có: - Mức tăng số chi KCB BHYT năm 2017 so với năm 2016 là: + Số tuyệt đối: ∆CKCB = CKCB - CKCB = 88.660.757 - 68.718.851 = 19.941.906 (triệu đồng) + Số tương đối: 88.660.757 x 100 = 129,02% 68.718.851 - Mức ảnh hưởng nhân tố đến tăng tổng chi KCB BHYT năm 2017 so với 2016: + Do ảnh hưởng chi phí KCB: = (522.148,16 - 455.695,3) x 75.915.155 x 1,99 = 10.039.110,5 (triệu đồng) + Do ảnh hưởng số lượng đối tượng tham gia BHYT: ∆CKCBN = (N1 - N0) x CKCB1Lượt x TS0 = (81.188.991 - 79.915.155) x 522.148,16 x 1,99 = 5.777.374,29 (triệu đồng) + Do ảnh hưởng tần suất KCB đối tượng tham gia: ∆CKCBT = (TS1 - TS0 ) x CKCB1Lượt x N1 = (2,09 - 1,99) x 522.148,16 x 81.188.991 = 4.239.268,23 (triệu đồng) Tổng chi KCB BHYT năm 2017 so năm 2016 tăng lên 19.941.906 triệu đồng, với số tương đối 129,02% Trong đó, mức chi KCB bình quân tăng 66.452,86 (đồng/lượt) làm tổng số chi KCB tăng 10.039.110,5 (triệu đồng) (chiếm 50,34 %); tăng số đối tượng tham gia 5.273.836 (người) làm tổng số chi KCB tăng 5.777.374,29 (triệu đồng) (chiếm 28,97%) tần suất KCB bình quân tăng 0,1(lượt/năm) làm tổng chi KCB BHYT tăng lên 4.239.268,23 (triệu đồng); (chiếm 20,69 %) Tương tự so sánh chi phí KCB BHYT năm 2016 so với năm 2015 thấy: Tổng chi KCB BHYT năm 2016 so năm 2015 tăng lên 19.683.452 triệu đồng, với số tương đối 140,14% Trong đó, mức chi KCB bình quân tăng 78.499,92 (đồng/lượt) làm tổng số chi KCB tăng 10.204.989,7 (triệu đồng) (chiếm 51,84 %); số đối tượng tham gia tăng 7.449.105 (người) làm tổng số chi KCB tăng 6.445.353,2 (triệu đồng) (chiếm 32,75 %) tần suất KCB bình quân tăng 0,09 (lượt/năm) làm tổng chi KCB BHYT tăng lên 3.113.474,09 (triệu đồng) (chiếm 15,41 %) PHỤ LỤC 25 TÌNH HÌNH LẠM DỤNG TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Tình hình lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Trong thời gian vừa qua BHXH Việt Nam đưa nhiều dẫn chứng gia tăng chi phí KCB bất hợp lý, bất thường sở KCB: “…Trường hợp bệnh nhân M.B.N (53 tuổi, Quận 12, TP HCM) Từ tháng 1/2017 đến 23/10/2017, bệnh nhân khám khám 231 lần 10 bệnh viện khác với số tiền quỹ BHYT chi trả gần 129 triệu đồng,…” “…Hầu ngày bệnh nhân khám bệnh Có ngày khám 2-3 lần bệnh viên khác Ngày 12 13/10, bệnh nhân khám lần/ngày bệnh viện Quận 12, bệnh viện Nhân dân Gia Định, bệnh viện tai mũi họng, bệnh viện chấn thương chỉnh hình…” “…Có bệnh nhân viện ngày 23/6 BVđa khoa tỉnh Hải Dương lại nhập viện ngày 22/6 Bệnh viện Hữu nghị…Hay bệnh viện điều trị tủy sữa nhiều chân cho bệnh nhân điều trị nội trú, toán ngày tiền giường Trong bệnh nhân nhà không đến bệnh viện Không phải trường hợp mà rất nhiều trường hợp… ” “….Chỉ cần bệnh nhân thêm ngày giường, năm quỹ BHYT trả thêm 2.000 tỷ đồng Tỉ lệ giường kế hoạch lên tới 380%, có viện trước sử dụng 4050% cơng suất giường bệnh? Khơng phải giảm tải, mà giá tiền giường cao q” Ơng Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT toán đa tuyến, BHXH Việt Nam “ …trường hợp bệnh nhân An Giang bị gãy chân bệnh viện định chụp CT scanner tới lần ngày hay việc lạm dụng nội soi tai mũi họng: nấm da nội soi tai mũi họng, cao huyết áp, nhiễm nấm, đau đầu, bệnh tủy mô quanh cuống, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ, viêm amindan… nội soi Vì sao, giá q cao, q có lãi” Ơng Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban thực sách BHYT, BHXH Việt Nam PHỤ LỤC 26 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÁC QUỸ BHXH, BHYT VÀ BHTN VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 Năm 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (Nguồn: Quyết định giao dự toán thu chi hàng năm Thủ tướng Chính Phủ cho BHXH Việt Nam từ năm 2010 đến 2017 Báo cáo toán BHXH Việt Nam từ năm 2010 đến 2017) PHỤ LỤC 27 CẤU TRÚC DANH MỤC VỐN ĐẦU TƯ CÁC QUỸ BHXH GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 Năm 2010 Danh mục Tỷ Số tuyệt trọng đối (%) Cho Nhà nước vay Mua 50.000 36,2 phiếu 34.500 25 NHTM Nhà 53.483 38,8 cơng trình trái Chính Phủ Cho nước vay Cho trọng điểm QG vay Tổng 137.983 (Nguồn: Số liệu tính toán từ Báo cáo toán BHXH Việt Nam năm 2010 - 2017) 100% PHỤ LỤC 28 SO SÁNH TỶ LỆ LẠM PHÁT VÀ LỢI SUẤT ĐẦU TƯ CỦA BHXH VIỆT NAM Năm 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (Nguồn: Số liệu tính tốn BHXH Việt Nam) 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% -5.00% -10.00% (Nguồn: Tổng cục Thống kê Số liệu toán BHXH Việt Nam) So sánh tỷ lệ lạm phát lợi suất đầu tư BHXH Việt Nam giai đoạn 2010 - 2017 PHỤ LỤC 29 Thực trạng bao phủ BHYT theo nhóm đối tượng năm 2014 Đối tượng 1.Cán bộ, công chức 2.Người nghèo 3.Trẻ em tuổi 4.Người cận nghèo (Nguồn: Báo cáo toán BHXH Việt Nam năm 2014) PHỤ LỤC 30 DANH MỤC BÁO CÁO NGHIỆP VỤ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ STT Tên báo c Báo cáo tổng hợp thu quỹ BHYT Báo cáo chi tiết thu quỹ BHYT Báo cáo tổng hợp chi quỹ BHYT Báo cáo chi tiết chi quỹ KCB BHY Báo cáo chi tiết chi quỹ dự phòng K Báo cáo toán quỹ BHYT Báo cáo tình hình đầu tư quỹ BHYT Báo cáo chi tiết chi phí KCB BHYT Báo cáo chi tiết chi phí quản lý quỹ 10 Báo cáo tình hình đầu tư tài t 11 Báo cáo thực thu lãi đầu tư tài 12 Báo cáo tình hình phân bổ lãi đầu tư (Nguồn: Tác giả đề xuất) ... Quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.4 Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.5 Quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.6 Quản lý đầu tư quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam. .. QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 2.2.1 Cơ sở pháp lý quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.2 Tổ chức m y quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam 2.2.3 Quản. .. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế 33 1.2.5 Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế 36 1.2.6 Công cụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế 48 1.2.7 Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm