Trước tầm quan trọng của bệnh viêm phổi ở trẻ em, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đi sâu phân tích nguyên nhân gây bệnh ở trẻ, đánh giá tình hình sử dụng kháng si
Trang 1Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 2Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Hà Nội – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
Trang 3Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý Thầy Cô trong Khoa
Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 5 năm học vừa qua Em xin gửi lời cảm ơn tới Quý Thầy
Cô Bộ môn Y Dược cộng đồng – Y dự phòng đã tạo điều kiện cho em thực hiện khoá luận tốt nghiệp
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths Bùi Thị Xuân và TS.BS Phạm Văn Đếm đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài khoá luận
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô, cán bộ tại bệnh viện Bạch Mai đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện
Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên, các Thầy Cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình thực hiện đề tài Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót trong bài Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp tận tình của Quý Thầy Cô để khoá luận được hoàn thiện hơn
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2019
Sinh viên Hoàng Văn Hùng
Trang 4Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
UNICEF Qũy khẩn cấp Nhi đồng
Quốc tế Liên Hiệp Quốc
United Nations International Children's Emergency Fund USD Đồng Đô la Mỹ United States dollar
VPBV Viêm phổi bệnh viện Hospital - acquired
pneumonia VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đổng Community – Acquired
Pneumoniae (CAP) WHO Tổ chức Y tế Thế Giới World Health
Organization
Trang 5Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị nội trú viêm phổi
trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới……… 11
Bảng 1.2: Các nghiên cứu chi phí điều trị viêm phổi tại Việt Nam………… 13
Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu………17
Bảng 3.4: Đặc điểm mẫu nghiên cứu……… ……… 21
Bảng 3.5: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình……… 22
Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí……… 23
Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị……… 25
Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán……… 26
Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm………26
Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình và thăm dò chức năng……….29
Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả……… 30
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị……….32
Bảng 3.13: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị………… 33
Bảng 3.14: Mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí trực tiếp điều trị……… 33
Bảng 3.15: Mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí trực tiếp điều trị………34
Bảng 3.16: Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến……… 36
Bảng 3.17: Bảng quy ước giá trị các biến độc lập ……… 37
Trang 6Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ cấu tổ chức nhân sự khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai……….15
Hình 3.2: Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí……….24
Hình 3.3: Tỉ lệ chi phí theo xét nghiệm sinh hóa máu……… 28
Hình 3.4: Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả……… 31
Hình 3.5: Chi phí chi trả các thành phần giữa người bệnh và BHYT…………31
Hình 3.6: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị……….35
Trang 7Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 3
1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em 4
1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em 4
1.1.5 Biến chứng 5
1.1.6 Điều trị viêm phổi trẻ em 6
1.1.7 Phòng bệnh 9
1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁI NIỆM CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 9
1.2.1 Chi phí 9
1.2.1.1 Khái niệm 9
1.2.1.2 Phân loại 9
1.2.2 Phân tích chi phí điều trị 10
1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI TRẺ EM 11
1.3.1 Trên thế giới 11
1.3.2 Tại Việt Nam 12
1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI 14
1.4.1 Giới thiệu chung về bệnh viện 14
1.4.2 Cơ cấu tổ chức và hoạt động của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai 14
1.4.2.1 Cơ cấu tổ chức – nhân sự 14
1.4.2.2 Chức năng, nhiệm vụ 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM 16
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
Trang 8Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.2 Đối tượng tiếp cận 16
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 17
2.3.2 Mẫu nghiên cứu 19
2.3.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 19
2.3.4 Đạo đức trong nghiên cứu 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 ĐẶC ĐIỂM THÔNG TIN CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 21
3.2 CƠ CẤU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 22
3.2.1 Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện 22
3.2.2 Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí 23
3.2.3 Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 25
3.2.4 Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 26
3.2.4.1 Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 26
3.2.4.2 Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng 29 3.3 CƠ CẤU CHI PHÍ THEO ĐỐI TƯỢNG CHI TRẢ 29
3.4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI……… 32
3.4.1 Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị 332
3.4.2 Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị 33
3.4.3 Phân tích mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí điều trị 33
3.4.4 Phân tích mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí điều trị 34
3.4.5 Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị 35
3.4.6 Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38
4.1 CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 03/2019…38 4.1.1 Cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị trung bình và cơ cấu chi phí theo loại chi phí 38
Trang 9Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.1.2 Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 394.1.3 Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 404.1.4 Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả 414.2 MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ……… 42
KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dị vật,…trong đó vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất [8] Có đến 69% các trường hợp viêm phổi cộng đồng nhập viện là phát hiện được tác nhân
vi sinh gây bệnh, trong đó 2 vi khuẩn S.Pneumoniae và H.influenzaecó tỉ lệ phát hiện cao nhất (41,3% và 22,2%), ngoài ra còn có các tác nhân khác được phát hiện với tỉ lệ thấp hơn [15] Với tỉ lệ mắc vi khuẩn cao như vậy thì kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong điều trị viêm phổi cho bệnh nhân
Tuy nhiên, hiện nay, tình hình kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi ở nước ta ngày càng trầm trọng Điển hình là khả năng kháng
thuốc của S.pneumoniae và H influenzae (2 vi khuẩn hàng đầu gây ra viêm phổi) hiện tại rất cao: S.pneumoniae kháng amoxicilin 65,6%, cloramphenicol 77,1%, erythromycin 58,3% hay vi khuẩn H influenzae kháng cloramphenicol
72,6%, kháng cotrimoxazol 41,1%, cao gấp đôi so với kết quả nghiên cứu năm
1997 [6] Trong khi đó, việc sản xuất ra các loại thuốc kháng sinh mới nhạy cảm với các loại vi khuẩn này còn rất hạn chế Do tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao, việc điều trị viêm phổi ngày càng trở nên khó khăn, đòi hỏi phác đồ điều trị phối hợp nhiều loại thuốc, đặc biệt là kháng sinh Kèm theo đó là số ngày điều trị kéo dài, trung bình lên tới 6,5 ngày cho một đợt điều trị viêm phổi [19] Ngoài ra, cần kết hợp sử dụng nhiều liệu pháp điều trị khác nhau cũng như các dịch vụ y tế hỗ trợ Điều này gây nên gánh nặng kinh tế không hề nhỏ cho người bệnh và toàn xã hội
Trước tầm quan trọng của bệnh viêm phổi ở trẻ em, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đi sâu phân tích nguyên nhân gây bệnh ở trẻ, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh cũng như kết hợp với phân tích chi phí điều trị nhằm đánh giá gánh nặng kinh tế của căn bệnh này Tuy nhiên, các
Trang 11Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2
nghiên cứu cụ thể về phân tích, đánh giá chi phí điều trị viêm phổi trẻ em tại Việt Nam hiện nay vẫn còn hạn chế Chính vì vậy, đánh giá chi phí điều trị viêm phổi trẻ em là cần thiết nhằm tạo cơ sở ước lượng gánh nặng kinh tế của bệnh, giúp cho việc lập dự trù ngân sách, lên kế hoạch tài chính của khoa Dược
bệnh viện Xuất phát từ nhận thức trên, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp
điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:
1 Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019
2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019
Trang 12Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
1.1.1 Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả
2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi [1] Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi [8]
1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển [7] Tổ chức Y tế Thế giới (2008) ước tính hơn 156 triệu trường hợp viêm phổi xảy ra mỗi năm ở trẻ em
<5 tuổi, trong đó có khoảng 7-13% ca viêm phổi nặng cần nhập viện [18] Trên thế giới (2010), tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi [16] Năm 2008, ước tính số ca mắc bệnh viêm phổi cao nhất nằm tại các quốc gia Đông Nam Á (61 triệu), theo sau là châu Phi (35 triệu) và Đông Địa Trung Hải (29 triệu), thấp nhất ở châu Mỹ (7,8 triệu) và khu vực châu Âu (3 triệu) Trong các nghiên cứu cộng đồng, tỉ lệ mắc viêm phổi hằng năm là 3% ở các nước phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển Tỉ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi: khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học, 2/100 trẻ tuổi từ 5-
9, và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [5]
Ở Việt Nam (2010), theo thống kê của Chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [3] Số trẻ viêm phế quản chiếm 30-34% các trường hợp khám và điều trị tại bệnh viện Việt Nam nằm trong danh sách
15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm, đứng sau Trung Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca) [16] Theo thống kê của UNICEF Việt Nam (2012), với sự phát triển của y học hiện đại, tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51/1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23/1000 năm 2010 Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 12% trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [14]
Trang 13Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4
Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em [7]
1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác Theo
WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV) Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà…[1]
Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:
Sơ sinh: Liên cầu nhóm B, Chlamydia (từ 0-6 tháng tuổi), trực khuẩn
đường ruột Gram âm
Từ 1 tuổi – 6 tuổi: S Pneumoniae, H.influenzae type B, Streptococcus
nhóm A
Trên 6 tuổi: M pneumoniae, S.peumoniae, Chlamydia pneumoniae
Nguyên nhân không do vi sinh vật: hít, sặc (thức ăn, dị vật, dịch vị…), quá mẫn, thuốc, chất phóng xạ [8]
1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em [1]
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ
em chủ yếu dựa vào lâm sàng
Trang 14Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
5
Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran
ẩm, ran phế quản, ran nổ…)
1.1.4.2 Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
Bỏ bú hoặc không uống được
Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
- Xét nghiệm công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là
tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi
do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình
- Xét nghiệm vi sinh: soi, cấy dịch hầu họng tìm vi khuẩn gây bệnh
1.1.5 Biến chứng [7]
Trong các trường hợp viêm phổi nặng, trẻ có thể bị nhiều biến chứng làm cho trẻ suy hô hấp ngày càng nặng và dễ tử vong Những biến chứng thường gặp gồm:
Suy tim: là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là ở những trẻ có kèm bệnh tim bẩm sinh
Sốc, trụy mạch: do thiếu oxy kéo dài hoặc do nhiễm trùng nặng, làm cho tình trạng thiếu oxy tổ chức càng trầm trọng
Trang 15Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
6
Nhiễm trùng huyết
Xẹp phổi: đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của những trẻ này rất nhỏ, dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản và xuất tiết dịch trong lòng phế quản
Ứ khí phổi (emphysem): ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi khí, nhanh chóng đưa đến suy hô hấp nặng
Tràn khí, tràn dịch màng phổi
1.1.6 Điều trị viêm phổi trẻ em [2]
Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hô hấp hoặc biến chứng nặng Cần điều trị theo 4 quy tắc sau: chống nhiễm khuẩn – chống suy hô hấp – điều trị rối loạn điện giải – điều trị biến chứng (nếu có)
1.1.6.1 Chống nhiễm khuẩn
Điều trị dựa theo nguyên nhân gây bệnh xác định được, hoặc theo dự đoán trên lâm sàng hay theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới trong chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Các thuốc cụ thể:
Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều
là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:
Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
Ampicilin 100-150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5-10 ngày
Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:
Cefotaxim 100-150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày
Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng)
Lúc đầu có thể dùng:
Trang 16Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
7
Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống)
Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2-3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5-7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng
Nếu bệnh nhân ở những vùng có tình trạng kháng kháng sinh của vi
khuẩn S.pneumoniae cao, có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày
hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày
Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh nhiều
beta-lactamase có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:
Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
Trang 17Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là
S.pneumoniae và H.influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila…Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:
Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần
Hoặc Cephalothin: 50-100 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia làm
3-4 lần Hoặc cefuroxim: 50-75 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia là 3 lần Hoặc ceftriazon: 50-100 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia làm 1-2 lần
Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella…gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:
Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần, uống trong 10 ngày
Hoặc Azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong 1 số trường hợp có thể dùng tới 7-10 ngày
1.1.6.2 Chống suy hô hấp
- Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo
- Thông thoáng đường thở
- Thở oxy khi có khó thở, tím tái
- Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
1.1.6.3 Khác
Bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan…tùy theo từng trạng bệnh nhân
Trang 18Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
9
1.1.7 Phòng bệnh [7]
- Bảo đảm sức khỏe bà mẹ khi mang thai, nhằm giảm tỉ lệ trẻ sinh ra thiếu tháng, thiếu cân, dị tật bẩm sinh…
- Vệ sinh môi trường sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bậm, khói thuốc…
- Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn
- Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ theo lịch
- Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mạn tính
1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁI NIỆM CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
1.2.1 Chi phí
1.2.1.1 Khái niệm
Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa
và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực thường được quy đổi thành tiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay dịch vụ y tế nào đó [10]
Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc
chăm sóc sức khỏe như chi phí cho dịch vụ y tế (giường bệnh, thủ thuật, xét nghiệm, phục hồi chức năng), thuốc men…
Chi phí trực tiếp không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp không
liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ, ăn uống…
Chi phí gián tiếp
Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được hiểu là sự mất khả năng lao động sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội phải
Trang 19Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
10
gánh chịu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa: chi phí này là giá trị mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng lao động, do tử vong sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới hai hình thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong
Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng lao động của
những người bệnh do bị ốm nghỉ việc hoặc thất nghiệp
Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng
sản xuất do tử vong hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bệnh tật
Chi phí phi vật chất
Là chi phí người bệnh phải chi trả nhưng không phải đánh giá bằng đơn
vị tiền tệ Ví dụ: đau đớn, mệt mỏi, khó chịu…
1.2.2 Phân tích chi phí điều trị
Phạm vi của đề tài này nghiên cứu về chi phí trực tiếp cho điều trị đối với bệnh nhân như chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán, máy móc…do các chi phí trực tiếp không cho điều trị, chi phí gián tiếp, chi phí phi vật chất khó có thể định lượng được trong phạm vi kinh tế dược
Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of illness - COI) COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán – điều trị một bệnh cụ thể Đây là nghiên cứu kinh tế dược duy nhất không tính đến hiệu quả điều trị Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế [10]
Trong đó, chi phí trực tiếp điều trị (CPTTĐT) của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh là chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chi phí của tất cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả
Theo đó: CPTTĐT = CP thuốc + CP DVYT
Trang 20Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị nội trú viêm
phổi trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới
STT Tác giả Quốc gia Tên đề tài Năm
1
Kah Kee Tan,
Duc Anh Dang,
Ki Hwan Kim,
và cộng sự
Vietnam, Malaysia, Indonesia, Republic
of Korea
Gánh nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em nhập viện:
Một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu
ở Việt Nam, Malaysia, Indonesia
Chi phí nhập viện viêm phổi nặng
do vi khuẩn ở trẻ em: Phân tích so sánh giữa các phương pháp tính chi phí khác nhau
Viet Nam Chi phí điều trị viêm phổi, viêm
màng não, nhiễm trùng huyết và 2010
Trang 21Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
12
Le Huu Tho, và
cộng sự
các bệnh khác ở trẻ em nhập viện tại Việt Nam
2007
Theo bảng 1.1, đa số các nghiên cứu tập trung tại 2 khu vực Nam Á và Châu Phi, đây là 2 khu vực có tỉ lệ người bệnh mắc bệnh viêm phổi cao nhất trên thế giới Tất cả các nghiên cứu đều dựa trên quan điểm hệ thống y tế, chỉ đánh giá chi phí trực tiếp khi điều trị viêm phổi tại bệnh viện
Ở các nghiên cứu trên ghi nhận thời gian nằm viện trung bình cho 1 đợt điều trị viêm phổi trẻ em là 6,5 ngày Tuy nhiên lại có sự khác biệt đáng kể trong chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhi bị viêm phổi Kết quả dao động từ 22,62 USD đến 177,14 USD cho 1 đợt điều trị Trong đó chi phí thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (40,54%), tiếp theo là chế độ dinh dưỡng (23,68%), chi phí phòng bệnh (13,23%) và các chi phí khác (12,19%) [20]
1.3.2 Tại Việt Nam
Một số nghiên cứu liên quan đến phân tích chi phí điều trị viêm phổi tại Việt Nam được tóm tắt qua bảng 1.2
Trang 22Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2014
3 Bùi Thị Quyên
Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện nhi tỉnh Nam Định năm 2015
2005
Cả 4 nghiên cứu trên đều được thực hiện bằng phương pháp mô tả hồi cứu và sử dụng phương pháp COI là phương pháp chính để phân tích chi phí trực tiếp điều trị Các dữ liệu được lấy từ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện nghiên cứu
Thông qua các nghiên cứu trên, mặc dù được tiến hành tại thời gian và địa điểm khác nhau, nhưng kết quả chung đều khẳng định rằng chi phí trực tiếp cho 1 đợt điều trị viêm phổi là tương đối lớn Ghi nhận tại 2 nghiên cứu (2) và (3), chi phí điều trị viêm phổi lớn nhất và nhỏ nhất lần lượt là 4.140.000,0 đồng
và 542.870,0 đồng Trong đó chiếm tỷ trọng lớn nhất là chi phí dành cho thuốc điều trị, dao động trong khoảng 61,1% - 87,66% tùy theo tình trạng bệnh, đặc biệt là thuốc kháng sinh
Trang 23Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
14
Điều này đặt ra yêu cầu cần phải tiếp tục nghiên cứu, phân tích đánh giá
để đưa ra được các định hướng chính sách, góp phần cải thiện gánh nặng chi phí điều trị cho người bệnh và hệ thống y tế, đặc biệt là ở Việt Nam
1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI
1.4.1 Giới thiệu chung về bệnh viện
Bệnh viện Bạch Mai nằm ở số 78 Giải Phóng, phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội Năm 2006, bệnh viện được Bộ Y Tế công nhận là bệnh viện
đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam Năm 2016, bệnh viện
kỷ niệm 05 năm thành lập và đón nhận Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2 Bệnh viện có quy mô 1.900 giường bệnh với 55 đơn vị trực thuộc: 03 Viện, 08 Trung tâm, 12 Phòng/ban chức năng, 23 Khoa lâm sàng, 06 Khoa cận lâm sàng, Trường cao đẳng y tế cùng nhiều công trình khác
Bệnh viện có tổng số 2.889 cán bộ trong đó với 1.822 biên chế, 866 cán
bộ hợp đồng Hàng ngày, bệnh viện thực hiện công tác điều trị cho 4.000 bệnh nhân nội trú, khám chữa bệnh cho gần 5.000 bệnh nhân ngoại trú Tổng tiền thuốc sử dụng trung bình hàng năm hiện nay hơn 1.000 tỷ đồng [9] Công nghệ thông tin được áp dụng trong tất cả các hoạt động của bệnh viện
1.4.2 Cơ cấu tổ chức và hoạt động của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
1.4.2.1 Cơ cấu tổ chức – nhân sự
Khoa có 50 cán bộ trong đó: 21 Bác sỹ (01 Phó giáo sư, 01 Tiến sĩ; 07
Thạc sĩ, 03 bác sĩ Chuyên khoa II), 28 Điều dưỡng, 01 Hộ lý Sơ đồ tổ chức nhân sự Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai được thể hiện trong Hình 1.1
1.4.2.2 Chức năng, nhiệm vụ
Khám bệnh và điều trị: phục vụ công tác khám chữa bệnh cho tất cả trẻ
em dưới 15 tuổi từ tất cả các bệnh viện tuyến trước chuyển đến
Đào tạo cán bộ: phối hợp với các Trường đại học Y Hà Nội, Học viện
Quân Y, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y Bạch Mai… tham gia giảng dạy cho các đối tượng học viên từ các bậc sau đại học như Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sĩ Chuyên khoa II, sinh viên đại học, cao đẳng và trung học
Trang 24Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
15
Nghiên cứu khoa học: nghiên cứu các đề tài phục vụ công tác chẩn đoán,
điều trị, phòng bệnh và nâng cao sức khỏe trẻ em từ cấp cơ sở đến cấp Bộ và Nhà nước trên nhiều lĩnh vực như điều tra cơ bản về sức khỏe, bệnh tật, ứng dụng các kỹ thuật mới và các đề tài ở cộng đồng phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu
Chỉ đạo tuyến: thường xuyên cử các bác sỹ, điều dưỡng của khoa tới các
bệnh viện tỉnh, huyện và các trạm y tế xã để hướng dẫn, giảng dạy, chuyển giao
kỹ thuật nhằm giúp các cán bộ y tế nâng cao kiến thức và thực hành khám bệnh, cũng như công tác giáo dục sức khỏe cho người dân và cho cộng đồng
Hình 1.1: Cơ cấu tổ chức nhân sự khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
Trang 25Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM
Thời gian lấy mẫu: 01/10/2018 đến 31/03/2019
Địa điểm lấy mẫu: Khoa nhi điều trị nội trú, bệnh viện Bạch Mai Hà
Nội
Bộ phận thanh toán người bệnh ra viện
Phòng hành chính – kế toán
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhi viêm phổi được điều trị nội trú tại bệnh
viện Bạch Mai Hà Nội từ 01/10/2018 đến 31/03/2018
Nội dung nghiên cứu: Chi phí (CP) trực tiếp điều trị của bệnh nhi viêm
phổi được điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 01/10/2018 đến 31/03/2019, bao gồm:
- CP giường bệnh - CP thủ thuật, phẫu thuật
- CP chẩn đoán - CP vật tư y tế
- CP dịch vụ y tế khác - CP thuốc
2.2.2 Đối tượng tiếp cận
Hồ sơ bệnh nhân bao gồm bệnh án và phiếu thanh toán của bệnh nhi viêm phổi được lựa chọn
Tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nhi < 60 tháng tuổi, được chẩn đoán viêm phổi và điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Hà Nội trong khoảng thời gian từ 01/10/2018 đến 31/03/2019
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Trang 26Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
17
- Bệnh nhân không hoàn tất quá trình điều trị (bỏ điều trị, chuyển viện hoặc tử vong)
- Hồ sơ bệnh án rách, mờ, không đầy đủ thông tin
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp mô
tả tiến cứu
Xác định biến số: Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài
được xác định như sau:
Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại
biến
Nguồn số liệu
Chi phí trực tiếp điều trị
1
Chi phí chẩn đoán bệnh
Tiền xét nghiệm
Chi phí xét nghiệm của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị
Định lượng Phiếu thanh
toán
2
Tiền chẩn đoán hình ảnh
Chi phí chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị
Định lượng Phiếu thanh
toán
3 Chi
phí điều trị
Tiền giường
Chi phí giường của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị
Định lượng Phiếu thanh
Định lượng Phiếu thanh
toán
Trang 27Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
18
5
Tiền thủ thuật
Chi phí thủ thuật/phẫu thuật của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị
Định lượng Phiếu thanh
toán
6
Tiền dịch vụ
y tế khác
Chi phí các dịch vụ y
tế khác (dọn vệ sinh, quần áo…) của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị
Định lượng Phiếu thanh
toán
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
7 Tuổi Tuổi tính theo năm Định tính Bệnh án
9 Bệnh mắc kèm
Bao gồm một số bệnh như bệnh tim mạch, tiêu hóa, thần kinh…
Định tính Bệnh án
10 Số ngày điều trị
Được tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện
Định tính Bệnh án
11 Mức độ bệnh Nặng, nhẹ, trung bình Định tính Bệnh án
12 Loại BHYT Đúng tuyến/ trái tuyến Định tính Bệnh án
13 Mức BHYT 100%, 95%, 80% Định tính Bệnh án
Phương pháp thu thập số liệu: Các thông tin dữ liệu được thu thập từ
hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu lại trong các phòng hành chính, bộ phận thanh toán người bệnh ra viện và phiếu thanh toán chi phí được in ra từ phần mềm quản lý của bệnh viện tại phòng hành chính tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai Bao gồm các bước sau:
Bước 1: Lựa chọn hồ sơ bệnh án theo mã bệnh án của những bệnh nhân
nhi bị viêm phổi để nghiên cứu
Bước 2: Loại những bệnh án có trong tiêu chuẩn loại trừ
Bước 3: Lấy phiếu thanh toán của bệnh án đã chọn
Trang 28Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
19
Bước 4: Thu thập thông tin dữ liệu từ bệnh án và phiếu thanh toán theo
mẫu thống nhất
Bước 5: Nhập thông tin vào phần mềm xử lý số liệu
2.3.2 Mẫu nghiên cứu
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α= 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%
Z: Giá trị của hệ số giới hạn tin cậy
d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể
P: Tỉ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P = 0,5 để lấy cỡ mẫu lớn nhất Chọn
2.3.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu thu được sẽ được nhập phần mềm Epidata 3.1
Trang 29Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
20
Số liệu sau khi thu thập được thống kê, tổng hợp, lập bảng, phân loại, làm sạch theo các biến số của từng mục tiêu nghiên cứu
Phân tích số liệu:
- Sử dụng phần mềm Stata để tiến hành phân tích
- Phương pháp so sánh: so sánh các giá trị, số liệu trong phân tích
- Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: minh họa các yếu tố cần phân tích
2.3.4 Đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân được biết thông tin về nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu
Toàn bộ thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật
Mọi thông tin thu thập được chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu
Trang 30Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tổng số 312 bệnh án đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu
Độ tuổi trung bình là 10,69 tháng tuổi (SD = 11,08) và dao dộng từ 0 tháng đến 54 tháng tuổi Nhóm tuổi trẻ sơ sinh (0 đến 1 tháng tuổi) có 47 người, chiếm 15,06% Nhóm tuổi từ 1 đến 12 tháng tuổi có 168 người, đây là cũng
Trang 31Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
độ chi trả bảo hiểm khác nhau, lần lượt tương ứng là 100%, 40% và 32% Trong
đó mức chi trả 100% viện phí của BHYT (đúng tuyến) chiếm đa số (192 người, chiếm 61,54%) Chỉ có 1 trường hợp người bệnh có BHYT trái tuyến kèm vượt tuyến (chiếm 0,32%) Còn lại là các bệnh nhi có BHYT trái tuyến (chiếm 38,14%)
Về mức độ nặng của bệnh viêm phổi: Đa số trường hợp người bệnh không đủ thông tin trong HSBA để xác định mức độ nặng của bệnh (289 trường hợp, chiếm 92,63%) Còn lại 23 người bệnh có mức độ viêm phổi nặng (chiếm 7,37%)
Về bệnh mắc kèm: Đề tài ghi nhận có 29 bệnh nhi có các bệnh mắc kèm, chiếm 9,3% tổng số người bệnh Trong đó 2 nhóm bệnh về tiêu hóa và tim mạch chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các bệnh mắc kèm, lần lượt là 2,9% và 1,28%
3.2 CƠ CẤU CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện
Bảng 3.5: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình STT Nội dung Giá trị (VNĐ)
1 Tổng chi phí trực tiếp điều trị 1.857.218.802,0
2 Tổng chi phí trung bình 5.952.624,4