MỘT số yếu tố dự báo sớm và VAI TRÒ của THANG điểm “SPOT SIGN” để dự báo kết cục ở BỆNH NHÂN CHẢY máu não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não (CMN) bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, gánh nặng lớn cho gia đình xã hội CMN chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 15% tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ não châu Âu, Mỹ Australia Trong với người châu Á tỷ lệ cao hơn, chiếm khoảng 20 30% [1] Trên giới năm có khoảng triệu người bị CMN Mặc dù có nhiều phương tiện đại ứng dụng chẩn đoán, điều trị hồi sức BN đột quỵ tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày cao, lên đến 30 - 50% Trong khoảng nửa số trường hợp xảy pha cấp, đặc biệt 48 đầu [2] Khối máu tụ (KMT) lan rộng biến chứng thường gặp xảy sớm trầm trọng sau CMN Mặc dù KMT lan rộng chế bệnh sinh pha CMN biến chứng nghiêm trọng sau pha cấp [3] Cơ chế KMT lan rộng pha cấp chưa rõ [1], [3] Nhiều nghiên cứu cho thấy KMT lan rộng yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy tử vong kết cục xấu bệnh nhân CMN [2],[3] Theo Brott CS (1997), nguy KMT lan rộng chiếm 38% vòng 24 đầu từ có triệu chứng xảy (26% đầu 12% tiến triển 21 tiếp theo) [4] Có nhiều yếu tố nguy dự báo cho lan rộng KMT xác định như: thể tích KMT ban đầu, hình thể KMT bất thường, rối loạn ý thức sớm sau đột quỵ, thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn (< giờ), sử dụng thuốc chống đông, tăng đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng gần vai trò dấu hiệu “spot” dự báo sớm KMT lan rộng nhiều tác giả đưa [2],[3],[5],[6] Theo Li CS (2011) cho rằng: xuất dấu hiệu “spot” chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA) bệnh nhân CMN giai đoạn cấp yếu tố tiên lượng độc lập dự báo kết cục tồi, làm gia tăng nguy dẫn đến KMT lan rộng Hậu thời gian nằm viện lâu hơn, nguy tử vong tàn phế cao [6] Đứng trước BN đột quỵ CMN cấp người thầy thuốc cần phải làm để chẩn đốn tiên lượng, theo dõi xử trí kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế nhóm BN Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc phải thường xuyên đối mặt với khó khăn việc đánh giá người bệnh Các thang điểm giúp đánh giá, chẩn đoán, phân loại tiên lượng BN ngày khẳng định vai trò quan trọng việc thực hành lâm sàng, coi cẩm nang thực hành giúp cho bác sĩ lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu để kịp thời có biện pháp xử trí tốt cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả cứu chữa Việc phát sớm yếu tố nguy thúc đẩy KMT lan rộng, đồng thời có thang điểm tiên lượng có giá trị để can thiệp kịp thời yêu cầu cấp thiết thầy thuốc lâm sàng, xử trí cấp cứu đột quỵ NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.1 Thuật ngữ định nghĩa Thuật ngữ tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa sử dụng cách thống tài liệu khoa học Vì thế, định nghĩa KMT lan rộng tất hình thái mở rộng theo chiều khơng gian chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT nhu mơ não, chảy vào não thất chảy vào khoang nhện sát cạnh nguồn chảy máu ban đầu Không bao gồm hình thành phù não quanh KMT Hơn nữa, xác định KMT lan rộng sớm xảy vòng 24 đầu sau khởi phát CMN tự phát [3] Trước người ta cho CMN có pha tượng chảy máu sớm ngừng lại vòng vài phút tượng đông máu KMT đè ép tổ chức não xung quanh, quan niệm hoàn toàn thay đổi [7],[8] Từ năm 80 kỷ XX, nhiều nghiên cứu thực chụp cắt lớp vi tính (CT) nhắc lại cho bệnh nhân CMN thấy KMT tiếp tục lan rộng, chí khơng có rối loạn đơng máu, thường vòng 12- 24 đầu sau xảy đột quỵ Sự lan rộng KMT nguyên nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu suy đồi ý thức [4],[7] Ý nghĩa lâm sàng lan rộng KMT làm rõ số nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm vòng bốn đầu sau đột quỵ Nghiên cứu bị thất bại có số 11 BN bị tử vong sau phẫu thuật tượng chảy máu tiếp tục tái hình thành KMT [dẫn theo 9] Dựa sở quan sát đó, nhiều tác giả cho dùng liệu pháp gây đơng máu sớm làm giảm thể tích chảy máu cải thiện tiên lượng Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông máu nơi mạch máu bị tổn thương BN có rối loạn đơng máu BN khơng có rối loạn đơng máu Qua thử nghiệm lâm sàng thấy sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy đông máu hệ thống biến chứng tắc mạch thấp [9],[10] Liệu pháp gây đơng máu sớm vòng 3-4 đầu sau đột quỵ CMN làm ngừng chảy máu làm giảm lan rộng KMT [1] 1.2 Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm Cho đến nay, chế xác KMT lan rộng pha cấp chưa hiểu cách rõ ràng Người ta cho q trình không đồng bao gồm; Sự rối loạn chế điều hòa đơng máu thơng qua đường hoạt hóa dòng thác đơng máu qua phản ứng viêm gia tăng mức matrix metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu não [2] KMT lan rộng sớm kết gia tăng nồng độ cellular fibronectin (cFn) huyết tương chất trung gian gây viêm interleukin-6 (IL-6) [11] Tăng áp lực thủy tĩnh mạch máu nguyên nhân ban đầu dẫn đến chảy máu thứ phát (từ động mạch tiểu tĩnh mạch) tiến triển lan rộng tác động hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu tế bào bị tổn thương chất trung gian gây viêm huyết tương [12] Sự gia tăng đột ngột áp lực nội sọ dẫn tới biến dạng phá vỡ nhu mô não chỗ, tổn thương nơron tế bào thần kinh đệm mạch máu bị căng phồng giảm dòng chảy tĩnh mạch [dẫn theo 2] Một số nghiên cứu cho KMT lan rộng sớm kết chảy máu thứ phát từ ngoại vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [9] Huyết tương giàu thrombin, sản phẩm phân hủy fibrin plasmin nhanh chóng vào vùng tổn thương nhu mơ não, kích hoạt phản ứng viêm, tạo Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đơng máu cục bộ, làm thay đổi tính thấm hàng rào máu não Hậu làm cho KMT lan rộng [2],[12] Sự lan rộng KMT xảy thơng qua việc chảy máu liên tục chảy máu tái phát [13] Những liệu lâm sàng cho thấy; KMT lan rộng sớm kết chảy máu vào vùng “tranh tối, tranh sáng” tổn thương nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề Cơ chế sinh lý bệnh KMT lan rộng mơ tả tóm tắt sau: Sau CMN Tăng áp lực thủy tĩnh, hiệu ứng khối, tăng ICP Dòng chảy TM trở giảm, thiếu máu, tổn thương tế bào RL điều hòa ĐM thơng qua hoạt hóa ĐM qua viêm RL điều hòa ĐM thơng qua hoạt hóa ĐM qua viêm Tăng MMP, CFn, IL-6 huyết tương KMT lan rộng Sơ đồ1.1.Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm Nghiên cứu mô bệnh học rằng; Thrombin, Fibrin, SP phân hủy Hồng cầu Phá hủy hàng rào máu não - Có nhiều điểm chảy máu vi thể đại thể vùng ngoại vi KMT, xuất phát từ động mạch bị rách tiểu tĩnh mạch kết kéo dài mạch máu xung quanh sau KMT lan rộng [9] - Các nghiên cứu chụp CT đồng thời với chụp CT phát xạ proton đơn chứng minh trường hợp KMT lan rộng kết bổ sung nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi KMT, vùng ngoại vi tổn thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 9] - Một nhóm nhà nghiên cứu phát cơng bố rằng; có mối liên quan hình dạng KMT khơng đồng KMT lan rộng sớm, mà là kết chảy máu từ nhiều vị trí [dẫn theo 9] Theo Komiyama M CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch đậu-vân phát chụp mạch máu sau CMN [dẫn theo 9],[14] 1.4 Ngưỡng xác định khối máu tụ Ngưỡng xác định KMT lan rộng chưa thống qua nghiên cứu Theo Steiner T CS (2010) sử dụng ngưỡng điểm cắt (cut off) để xác định lan rộng có ý nghĩa >33% >12,5 ml [3] Hay Leira CS (2004) sử dụng ngưỡng 33% KMT nhỏ (10% KMT lớn (>20ml) [16] Theo nghiên cứu Dowlatshahi CS KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao giá trị tương đối Theo Wada CS (2007), sử dụng định nghĩa > 33% > 6ml hỗ trợ nghiên cứu trước CMN chấn thương thể nhu cầu can thiệp phẫu thuật KMT tăng thêm 5ml Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng yếu tố VIIa tái tổ hợp, cải thiện kết cục lâm sàng nhóm điều trị giảm lan rộng 5,8ml so với nhóm đối chứng [10],[19] Theo Kazui CS (1996) đánh giá đồng thuận chuyên gia để xác định KMT mở rộng dựa đánh giá trực quan KMT xác định lan rộng tăng 12,5ml 1,4 lần, ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng mắt thường Tuy nhiên, định nghĩa xác mà nhà quan sát định nghĩa lan rộng KMT nghiên cứu không nêu rõ [20] Bảng 1.1.Ngưỡng xác định KMT lan rộng qua số nghiên cứu Tác giả tài liệu tham khảo Ngưỡng xác định Số BN Địa điểm NC KMT lan rộng Demchuck CS-2012 [21] >33% >6ml Goldstein CS-2007 [22] >33% Li CS -2011 [6] >33% hoặc>12,5ml Park CS -2010 [23] >30% >6ml Rodriguez-Luna CS-2011 [24] >33% >6ml Wada CS-2007 [19] >30% >6ml NC 228 104 139 110 133 39 Mỹ,Đức,Ấn độ Mỹ Trung Quốc Hàn Quốc Tây Ban Nha Canada Điều quan trọng cần lưu ý KMT ban đầu lớn (> 30 ml) với mức độ lan rộng có khả đáp ứng tiêu chuẩn thể tích tuyệt đối Điều tổn thương với kích thước lớn khơng cần phải tăng lên nhiều thấy có thay đổi thể tích thể tích hình khối bán kính hầu hết thể tích vật nằm bao quanh rìa ngồi bán kính [25] Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, gặp KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn tỷ lệ phần trăm Điều chứng minh Broderick CS, nghiên cứu KMT lan rộng, cho thấy thể tích KMT có liên quan đến thay đổi tỷ lệ phần trăm thay đổi tuyệt đối lan rộng KMT [26] Tuy nhiên, họ nhận thấy thay đổi tuyệt đối có nhiều khả xảy KMT tích ban đầu lớn ngược lại KMT nhỏ có nhiều khả có lan rộng KMT tỷ lệ phần trăm [26] Theo Dowlatshahi CS, công bố KMT 10 ml, bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với KMT lớn trên> 30 ml [27] Tuy nhiên, họ khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa với điểm cắt KMT > 33% KMT lớn nhỏ [15] Một điểm đáng ý, nêu bật Kazui CS -1996, mức độ lan rộng KMT nhau, kết cục lâm sàng KMT lan rộng thay đổi tùy theo vị trí CMN [dẫn theo 15] Ý nghĩa lâm sàng ngưỡng xác định KMT cụ thể KMT ban đầu khác vùng khác não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm Trong ngưỡng xác định cho lan rộng KMT tranh cãi, xuất KMT lan rộng sớm kết hợp với suy đồi thần kinh sớm kết cục tồi xác định [3] II MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Sau khơng có hiệu lâm sàng thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ hợp pha 3, có nhấn mạnh ngày tăng việc xác định vai trò yếu tố dự báo KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị BN có nguy cao KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu tác dụng phụ điều trị tích cực Trong nghiên cứu tiến cứu gồm 627 BN, Fujii CS (1998) tiến hành phân tích đa biến yếu tố dự báo KMT lan rộng (ngưỡng xác định KMT lan rộng tăng > 50% >2ml, > 20ml so với chụp CT lần 1) cơng bố có yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ bắt đầu triệu chứng đến nhập viện ngắn, hình dạng KMT không đều, nồng độ fibrinogen thấp, lượng tiêu thụ rượu nhiều mức độ suy đồi ý thức nhiều yếu tố dự báo độc lập [5] Kazui CS (1997) nghiên cứu hồi cứu 139 BN phân tích hồi quy đa biến cho thấy KMT nhỏ hơn, thời gian từ khởi phát đến nhập viện muộn có liên quan đến nguy KMT lan rộng BN có tiền sử nhồi máu não, bệnh gan, tăng ĐH tăng HA làm gia tăng nguy KMT lan rộng [15] 2.1 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn Các nghiên cứu hồi cứu chụp CT sọ não liên tiếp Fujii CS (1994) hay Kazui CS (1996) chứng minh BN nhập viện sớm, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy KMT lan rộng cao chụp CT [20],[32] Cụ thể, 83% BN có KMT lan rộng nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm Kazui CS tổng số 204 BN nhập viện vòng đầu sau khởi phát triệu chứng [20] Những phát tương tự khẳng định nghiên cứu Brott CS [4] Fujii CS (1998) nghiên cứu 627 BN thời gian năm, thời gian từ xảy đột quỵ đến chụp CT ngắn yếu tố tiên lượng mạnh mẽ cho nguy KMT lan rộng [5] Như nghiên cứu trước báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng giảm dần thời gian từ khởi phát đến nhập viện tăng lên KMT lan rộng xảy thời gian từ khởi phát đến nhập viện >6 [4],[17],[20],[32] Từ quan điểm hình thành KMT, chảy máu tiếp diễn ổn định vòng đầu từ khởi phát Vì thế, BN nhập viện sớm sau khởi phát chụp CT sọ não trước hình thành KMT ổn định có khả cao lan rộng KMT Do đó, khoảng thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn dường yếu tố nguy cho KMT lan rộng sau nhập viện, yếu tố quan trọng tiên lượng độc lập cho dự báo KMT lan rộng [5] 2.2 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện Fujii CS (1998) cho thấy rằng, diện rối loạn ý thức yếu tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa BN bị rối loạn ý thức có khả KMT lan rộng sau nhập viện Khơng có nghiên cứu trước tìm thấy mối liên quan KMT lan rộng mức độ nhận thức Mặc dù lý giải tỷ lệ cao KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có tình trạng rối loạn ý thức khơng rõ ràng Tình trạng rối loạn ý thức đại diện cho số yếu tố có kích thước 10 KMT Sự rối loạn ý thức, yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy KMT lan rộng, coi yếu tố nguy cho KMT lan rộng xuất vấn đề tất yếu sau khởi phát CMN tồi tệ với KMT lan rộng [5] 2.3 Hình dạng khối máu tụ tỷ trọng máu tụ Gần số tác giả tìm thấy mối liên quan tỷ trọng không đồng hình dạng KMT khơng đều, méo mó yếu tố tiên lượng độc lập nguy lan rộng KMT [5],[32],[33] Một chảy máu mà bắt nguồn từ điểm đơn độc có xu hướng xuất tổn thương mở rộng có bờ đều, phát triển từ vùng trung tâm KMT, tỷ trọng máu đồng Khi chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm xuất tổn thương có bờ khơng đồng đều, phát triển từ mặt tiếp giáp KMT với tổ chức não Tỷ trọng khơng đồng chụp CT sọ não phản ánh chảy máu diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi nhiều điểm Máu chảy không đồng tạo từ nhiều mạch máu chảy, với vết đốm tỷ trọng thấp, máu lỗng vừa chảy bên cạnh cục máu đơng tỷ trọng cao Theo Barras CD CS (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình dạng tỷ trọng KMT bất thường chụp CT sọ não dự đoán nguy KMT lan rộng [33] Khái niệm xuất phát từ ý tưởng KMT không đồng không đồng kết nhiều điểm chảy máu dẫn tới tăng nguy lan rộng KMT sau Với kết cục KMT lan rộng tuyệt đối biến liên tục so sánh với BN dùng giả dược từ nghiên cứu pha II yếu tố VIIa Tỷ trọng không đồng dự báo độc lập lan rộng KMT so với KMT ban đầu (p=0,046) Trong nghiên cứu gần Barras CD CS (2013) kết luận rằng; tỷ trọng KMT không đồng chụp CT sọ não pha tối cấp (< giờ) yếu 33 4.3.Thang điểm BRAIN 4.3.1.Cơ sở lý luận hình thành thang điểm BRAIN Có nhiều thử nghiệm lâm sàng tập trung vào làm hạn chế KMT lan rộng sau CMN giai đoạn cấp Tuy nhiên, thực tế để lựa chọn BN có nguy cao KMT lan rộng thách thức [38] Wang CS (2015), tiến hành nghiên cứu liệu từ nghiên cứu thí điểm giai đoạn INTERACT I INTERACT II, chia thành nhóm: nhóm tập nguồn (derivation cohort INTERACT2, n = 964) nhóm tập chuẩn thuận (validation cohort INTERACT1, n=346), Phân tích hồi quy đa biến sử dụng để xác định yếu tố liên quan có ý nghĩa lâm sàng KMT lan rộng thời điểm 24 sau khởi phát triệu chứng [74] Thang điểm BRAIN tổng 24 điểm lấy từ nghiên cứu INTERACT2 dựa thể tích KMT ban đầu, CMN tái phát, sử dụng thuốc chống đông với warfarin khởi phát triệu chứng, giãn não thất thời gian từ khởi phát đến chụp CT ban đầu Từ liệu tác giả xây dựng thành công thang điểm BRAIN để dự báo KMT lan rộng sau Bảng 4.3.Thang điểm BRAIN [74] Thành phần thang điểm BRAIN Thể tích KMT ban đầu ≤10 ml 10-20 ml ≥ 20ml Khơng Chảy máu não tái phát Có Sử dụng warfarin khởi phát Khơng Có Giãn não thất Khơng Có Điểm 34 Thời gian từ khởi phát đến chụp CT ≤1 1-2 2-3 3-4 4-5 > Tổng điểm 24 4.3.2.Giá trị dự báo KMT lan rộng thang điểm BRAIN Wang CS (2015) phát triển mơ hình dự báo BRAIN đơn giản để ước tính xác suất gia tăng thể tích KMT sử dụng đặc tính bên nghiên cứu INTERACT2 đánh giá thường xuyên thực hành lâm sàng Mơ hình chứng minh khả phân biệt hiệu chuẩn tốt công nhận độc lập tập liệu INTERACT1 Các thành phần mơ hình dự báo BRAIN hợp lý mặt sinh lý bệnh học Đặc biệt, KMT ban đầu lớn phản ánh chảy máu nhiều điểm từ tiểu động mạch áp lực hệ thống động mạch cao với cảm ứng thêm từ chảy máu vùng ngoại biên tổn thương [75] Vì CMN bệnh lý động, BN chụp CT ban đầu sớm hơn, xác xuất KMT lan rộng cao Nghiên cứu công bố rằng, BN dùng thuốc chống đông máu warfarin thời điểm bị CMN, chịu đựng thời gian chảy máu kéo dài [39],[76], tồn vượt 24 [39] Khi đánh giá chảy máu não thất, điều khơng biểu hoạt tính chảy máu nhiều mà kích hoạt nhiều chất gây viêm thay đổi đường đông máu phân hủy fibrin Hậu là, gây rối loạn tình trạng đơng máu làm gia tăng nguy KMT lan rộng Cuối cùng, BN chảy máu tái phát có tiềm ẩn bệnh lý mạch máu nhỏ mạch máu não mạn tính trầm trọng có sở tiềm ẩn nghiêm trọng [77], với khuynh hướng KMT lan rộng nhanh mạnh BN bị CMN 35 Các yếu tố dự báo mạnh cho KMT lan rộng có mặt thuốc chống đơng máu warfarin (6 điểm), thể tích KMT ban đầu lớn (> 20 mL, điểm) thời gian từ khởi phát đến CT sọ não lần đầu ngắn ( 75% BN bị CMN tự phát) HA ban đầu không cao mơ hình dự báo khác [77] Thứ hai, nghiên cứu không thực CTA não để đánh giá liệu dấu hiệu “spot” có phải yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽ dự báo KMT lan rộng bổ sung thêm sức mạnh dự báo cho mô hình tác giả Cuối cùng, 90% đối tượng người Trung Quốc xác nhận nhóm nghiên cứu, thang điểm BRAIN cần xác nhận thêm quần thể dân tộc khác [74] 36 KẾT LUẬN CMN bệnh lý thần kinh cấp tính, xảy đột ngột, gây nguy hiểm cho bệnh nhân Sau CMN KMT có xu hướng lan rộng làm tăng áp lực nội sọ dẫn đến nguy tụt não gây tử vong nhanh chóng KMT lan rộng xảy sớm tình trạng bệnh nhân trở nên nặng Điều quan trọng cần phải xác định yếu tố nguy làm thúc đẩy việc hình thành KMT lan rộng Từ thực biện pháp làm hạn chế lan rộng KMT Một số yếu tố nguy tác giả giới đề cập đến thời gian từ xuất triệu chứng CMN đến chụp CT sọ não, rối loạn ý thức sớm sau đột quỵ, thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn (< giờ); đặc điểm hình thái, tỷ trọng thể tích KMT ban đầu; sử dụng thuốc chống đông, tăng đường huyết kèm theo Trong xuất dấu hiệu “spot” chụp CTA bệnh nhân CMN giai đoạn cấp coi yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy xuất KMT lan rộng Thang điểm “spot sign” vừa có giá trị dự báo KMT lan rộng, nguy tử vong thời gian điều trị nội trú đồng thời dự báo kết cục tồi BN sống sót Giá trị dự báo KMT lan rộng thang điểm “spot sign” tăng lên theo điểm số thang điểm, giá trị thang điểm nguy KMT lan rộng 2% giá trị thang điểm nguy KMT lan rộng 100% Tương tự thang điểm “spot sign”, yếu tố tiên lượng độc lập nguy tử vong bệnh viện (OR 1,5;95% CI 1,2 -1,9 với p