VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM ĐẶT VẤN ĐỀ • VMNNK bệnh phổ biến, bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp trẻ em chủ yếu trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tuổi • Thuờng có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề tinh thần vận động I ĐỊNH NGHĨA Định nghĩa: Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não Thuật ngữ: 1.2.1 Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có biểu hội chứng nhiễm khuẩn triệu chứng bệnh hệ thần kinh Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm có vi khuẩn,lao, nấm, ký sinh trùng, Rickettsiae Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm bệnh như: viêm màng não, viêm màng não tủy, viêm não màng não, Viêm màng não nhiễm khuẩn, thường gọi viêm màng não mủ (bacterial meningitis) vi khuẩn gây nên, ký sinh trùng II YẾU TỐ NGUY CƠ: - Viêm màng não nhiễm khuẩn bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hay gặp trẻ em, đặc biệt trẻ < tuổi, III.CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH Vi khuẩn: Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ hay gặp là: - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) - H Influenzae (Haemophilus influenzae) - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) - Riêng giai đoạn sơ sinh trẻ nhỏ tháng tuổi (cũng người già), nguyên gây bệnh thường gặp loại vi khuẩn đường ruột (như E Coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococci nhóm B ) Ngoài nhiều loại vi khuẩn nấm khác ngun gây VMNM gặp thường xảy bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết.v.v Các yếu tố thuận lợi: - Tuổi: < tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh - Trẻ nam gặp nhiều nữ - Tổn thương miễn dịch: đẻ non, suy giảm miễn dịch, cắt lách, suy dinh dưỡng… - Nhiễm khuẩn cấp mãn tính, nhiễm khuẩn hơ hấp, tai mũi họng… - Dị tật, chấn thương màng não: thoát vị màng não-tủy, dẫn lưu não thất, chấn thương sọ não, thủ thuật chọc dò tủy sống - Mơi trường sống đông đúc, vệ sinh IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng LS thay đổi tùy theo lứa tuổi nguyên 1: Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ lớn : Triệu chứng lâm sàng điển hình giống người lớn - Giai đoạn khởi phát: diễn biến 1-2 ngày đầu Có thể khơng rõ giai đoạn Sốt, mệt mỏi, đau đầu Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy/táo bón, nơn/buồn nơn…) - Giai đoạn toàn phát Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết Hội chứng màng não: Triệu chứng năng: “tam chứng màng não” - Nhức đầu liên tục, sợ ánh sáng, tư cò súng, nằm quay mặt vào bóng tối; - Nơn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn; - Táo bón tiêu chảy Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng não, tăng cảm giác đau Triệu chứng thần kinh Co giật: tồn thân, cục Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng Có thể mê Liệt thần kinh khu trú Các triệu chứng riêng VK gây bệnh: Nốt phỏng, ban xuất huyết hoại tử, mụn mủ, áp xe cơ, viêm hô hấp, viêm tai 2: Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ nhũ nhi: Các triệu chứng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nơn vọt, khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê… Triệu chứng thực thể không điển trẻ lớn: trẻ có rối loạn tri giác, vơ cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì mê, thóp phồng căng, liệt thần kinh Ít có dấu hiệu cổ cứng, có cổ mềm (dấu hiệu Netter) 3: Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh: Thường gặp trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt đẻ Hội chứng nhiễm khuẩn thường khơng rõ Trẻ thường khơng sốt, có hạ thân nhiệt Hội chứng màng não kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thở khơng đều, ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ, co giật, liệt, giảm trương lực V CẬN LÂM SÀNG: Dịch não tủy: -Là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn 1.1 Chỉ định chọc dò tủy sống: - Chọc dò tủy sống cho tất trường hợp nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn -Cần tiến hành sớm, trước dùng kháng sinh -Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn kỹ thuật để tránh tai biến 1.2 Chống định: - Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chống phù não ổn định chọc dò tủy sống - Tình trạng nhễm khuẩn vùng thắt lưng - Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock Hồi sức ổn định chọc dò tủy sống 1.3 Biến đổi DNT - Áp lực tăng - Màu sắc: Màu đục với mức độ khác nhau.ám khói , dừa non,đục nứơc vo gạo Có thể chọc dò tủy sống sớm < 24 điều trị kháng sinh trước Có thể vàng (kèm xuất huyết não màng não biến chứng vách hóa MN) - Soi, cấy vi khuẩn : giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn xác định nguyên - Có thành phần kháng nguyên vi khuẩn, tìm xét nghiệm có điều kiện PCR , ELISA - Tế bào: Tăng cao Chủ yếu BCĐNTT Có thể có BCĐNTT thối hóa mủ -Sinh hóa: Protein: Tăng > 0,5g/l Glucose: Có thể giảm Cl- : bình thường giảm nhẹ Xét nghiệm khác: - Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm - CRP định lượng tăng -Tốc độ máu lắng: tăng cao, đầu - Cấy máu: - Cấy dịch tỵ hầu - Điện giải đồ, canxi -Chẩn đốn hình ảnh: CT Scan hay MRI sọ não, siêu âm qua thóp -X quang tim phổi VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định:dựa vào lâm sàng kết chọc dò tủy sống 2.Chẩn đoán phân biệt: BỆNH LÂM SÀNG, CÁC XÉT DỊCH TỄ, NGHIỆM CẬN BỆNH SỬ, LÂM SÀNG DIỄN TIẾN BỆNH Viêm màng Dịch não tủy: lờ nãomủ - Sốt cao, nhức đục, mủ, đầu, nôn vọt - Đạm > 0,5 g/L - Kernig (+) - Đường < 1/2 - Brudzinski (+) đường huyết - Co giật - Bạch cầu đa - Diễn tiến nhân > lympho nhanh - - Vi trùng ngày nhuộm Gram, - Dấu Hiệu soi trực tiếp, màng não (+) cấy (+) - CRP > 20 mg/L Lao Dịch não tủy: màng - Sốt kéo dài > trong, vàng não ngày chanh, lờ đục - Dấu màng não - Đạm tăng cao - Hôn mê (+) 1-2 g/L - Babinski - Đường: giảm, thường (+) đơi - Dấu thần kinh vết khu trú ,co giật (+) - Tiền tiếp xúc lao - Chưa tiêm phòng BCG Viêm màng não siêu vi - Sốt cao,nhức đầu,nôn vọt - Kernig (+) - Brudzinski (+) - Co giật - Diễn tiến nhanh trong1-2 ngày - Dấu màng não Viêm não - Sốt cao,co giật,diễn tiến nhanh - Babinski (+/-), dấu thần khu trú (+/-) - Rối loạn tri giác Viêm não màng não - Sốt cao, hội chứng màng não (+) - Co giật hôn - Tế bào: lympho > đa nhân - Soi DNT tìm vi khuẩn kháng cồn, nhuộm ZiehlNeelsen - Cấy lao: 1-2 tháng có ý nghĩa X-quang phổi: lao kê, hạch rốn phổi Dịch não tủy:Trong - Đạm bình thường tăng nhẹ - Đường bình thường giảm nhẹ - Tế bào: lympho > đa nhân - Cấy (-) Dịch não tủy:trong - Đạm bình thường tăng nhẹ, đường bình thường - Tế bào không tăng tăng nhẹ - Áp lực tăng Dịch não tủy:trong - Tế bào giống lao siêu vi - Đạm bình mê - Dấu thần kinh định vị (+/-) -Babinski (+/-) thường tăng nhẹ 3.Chẩn đốn biến chứng: - Biến chứng sớm: Suy hơ hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não Phù não: gây tụt kẹt Sốc nhiễm trùng: thường não mô cầu Đông máu rãi rác lòng mạch: Viêm tim: Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt trẻ sơ sinh sốt cao, co giật trẻ nhỏ Rối loạn nước - điện giải Hạ đường máu: thường xuất thời điểm vào viện Hạ Calci máu -Các biến chứng muộn: Tràn dịch màng cứng: hay gặp trẻ nhỏ bú mẹ, đặc biệt trường hợp H influenzae phế cầu Nghi ngờ sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng Chẩn đốn nhờ siêu âm scanner Tụ mủ màng cứng: Lâm sàng tràn dịch màng cứng sốt cao dao động Xử trí dẫn lưu, kháng sinh Tắc tĩnh mạch vỏ não: co giật, liệt khu trú Khơng có điều trị đặc hiệu Áp-xe não: thường áp-xe não gây VMNNK Chẩn đoán lâm sàng tràn dịch màng cứng nhờ siêu âm scanner Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh Viêm não thất: thường gặp trẻ sơ sinh Rối loạn ý thức NNT vi khuẩn protein tăng cao, sốt khơng, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ Chẩn đoán dựa vào siêu âm chọc dò não thất Điều trị chọc hút kháng sinh chổ Não úng thủy: tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu Chẩn đốn nhờ siêu âm Điều trị tạo cầu nối có van áp lực VI ĐIỀU TRỊ: 1.Nguyên tắc chung VMNNK bệnh cấp cứu, cần điều trị kịp thời, theo dõi chặt chẽ Liệu pháp kháng sinh cần định đúng, sớm tốt có chẩn đốn Các biện pháp điều trị hỗ trợ, tích cực cần thiết nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong di chứng Liệu pháp kháng sinh Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Kháng sinh có khả thấm tốt vào màng não Kháng sinh diệt khuẩn, nhạy cảm với nguyên gây bệnh Nồng độ kháng sinh dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độ diệt khuẩn tối thiểu) Kháng sinh gây độc với trẻ em Dùng kháng sinh sớm, có chẩn đốn Trường hợp có tăng áp lực nội sọ nặng chưa thể chọc dò tủy sống, điều trị kháng sinh Lựa chọn kháng sinh ban đầu chưa xác định nguyên vi khuẩn dựa vào lứa tuổi, dấu hiệu gợi ý nguyên Kháng sinh phải dùng đường tĩnh mạch Thời gian điều trị kháng sinh phải đủ dài tùy theo nguyên Liệu pháp kháng sinh 2.1 Khi chưa xác định xác nguyên vi khuẩn, liệu pháp kháng sinh định theo lứa tuổi bệnh nhân, cụ thể sau: Bảng Liệu pháp kháng sinh điều trị VMNM chưa xác định nguyên tuổi Trẻ sơ sinh (≤ tháng tuổi) Từ >1 ≤3tháng tuổi Trên tháng tuổi – tuổi Trẻ > tuổi Loại kháng sinh 1.Ceftriaxone vacomyxin kết hợp aminoglycosi d Liều lƣợng (mg/kg/24h) 100mg 200-300mg 30-60mg Cách dùng 5-7,5mg IV chia lần Ceftriaxone Cefotaxime Ceftriaxone hay Cefotaxime Ceftriaxone hay Cefotaxim Có thể phối hợp với 100mg IV chia 1-2 200 – 300mg lần IV chia lần 100mg IV chia lần 200mg – IV chia 1-2 300mg lần 100mg IV chia -2 200 – 300mg lần 60mg IV chia lần PIV chia lần IV chia 1-2 lần IV chia lần Thời gian dùng (ngày) - 21 ngày (tuỳ theo nguyên tiến triển) nt 7- 14 ngày 7- 14 ngày 7-14 ngày Vancomycin (Chữ viết tắt bảng 1: IV: Tiêm tĩnh mạch; PIV: truyền Khi không đáp ứng đổi kháng sinh phổ rộng bao vây phế cầu H Influenzae Bảng Liệu pháp kháng sinh xác định nguyên gây bệnh dựa vào kháng sinh đồ Capamenem ceftazidim, chloramphenicol Vi khuẩn Kháng sinh Benzylpenicillin 200mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch, chia N meningitis lần, tiêm ngày (vi khuẩn nhạy cảm Penicillin) (Não mô cầu) Ceftriaxone 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch S.pneumonia Vancomycin 60mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch lần + (Phế cầu) Cefotaxime 200-300mg/kg/ngày ceftriaxone 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 10-14 ngày Haemophilus Cefotaxime 200-300mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch lần, influenzae typ b tiêm 7-10 ngày , Ceftriaxone 100mg/kg/24h Nếu không đáp ứng phối hợp Meropenem 120mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 3-4 lần Nếu không phân lập vi khuẩn kết dịch não tủy có nhiều bạch cầu đáng kể khuyến cáo điều Vi khuẩn khác trị Cefotaxime Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch tối thiểu ngày Yêu cầu điều trị kéo dài cho trẻ sơ sinh trường hợp viêm màng não mủ trực khuẩn Gram âm Các biện pháp điều trị kèm theo: - Theo dõi lâm sàng: số sinh tồn, tri giác, dấu thần kinh khu trú để phát kịp thời dấu hiệu tăng áp lực sọ não biến chứng khác -Hồi sức hơ hấp, tuần hồn theo mức độ -Phòng, chống rối loạn nước, điện giải -Chống phù não -Hạ sốt, chống co giật -Đảm bảo dinh dưỡng ( ăn qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh mạch) -Dexamethason (IV, 0,15mg/kg giờ), dùng sớm, trước kháng sinh, kéo dài ngày để phòng chống biến chứng, đặc biệt điếc -Điều trị biến chứng:di chứng ,phục hồi chức năng, phẫu thuật 8.3 Theo dõi tiến triển bệnh: - Theo dõi thân nhiệt, hơ hấp, tuần hồn, tri giác… - Đo vòng đầu 1lần/1tuần - Dịch não tủy: chọc dò tủy sống sau 48 sau bắt đầu điều trị để đánh giá điều chỉnh điều trị -Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Hết sốt ngày trước ngừng kháng sinh Tỉnh táo hồn tồn, ăn ngủ bình thường Dịch não tủy trở bình thường Khơng có biến chứng VII.DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Diễn biến: - Diễn biến tốt: hết sốt sau 2-8 ngày Triệu chứng thần kinh giảm dần hết vòng 7-10 ngày - Diễn biến xấu: sốt dai dẳng, triệu chứng thần kinh, hơ hấp, tiêu hóa kéo dài, nặng dần tử vong - Di chứng Các yếu tố tiên lượng nặng: -Tuổi nhỏ -Chẩn đoán điều trị muộn -Số lượng vi khuẩn dịch não tủy cao: > 107/ml -Vi khuẩn H.I.B phế cầu, vi khuẩn kháng thuốc -Hôn mê, co giật, phù não… kéo dài -Shock nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa, hơ hấp… VIII THEO DOI, TÁI KHÁM Nếu có di chứng cần tái khám tháng, tháng, tháng tùy tình trạng di chứng thần kinh IX PHỊNG BỆNH Cách ly trẻ bị bệnh khỏi Kháng sinh dự phòng cho người tiếp xúc: VMN não mô cầu, H.I cho Rifampicin 10-20 mg/kg/ngày ngày Tiêm chủng: - Vaccin phòng H.I B: mũi tiêm cách tháng (trẻ 2,3,4 tháng tuổi) - Vaccin phòng não mơ cầu týp A (lúc tháng tuổi), týp C ( lúc 18 tháng tuổi) - Vaccin phòng phế cầu: cho trẻ bị suy giảm miễn dịch, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm đồng hợp tử Lưu đồĐT KS theo lứa tuổi, Nhuộm Gr ĐT KS đặc hiệu VMN đơn nhân KN hòa tan Tìm ngun nhân khác ... tĩnh mạch 10-14 ngày Haemophilus Cefotaxime 200-300mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch lần, influenzae typ b tiêm 7-10 ngày , Ceftriaxone 100mg/kg/24h Nếu không đáp ứng phối hợp Meropenem 120mg/kg/24h tiêm... cầu H Influenzae Bảng Liệu pháp kháng sinh xác định nguyên gây bệnh dựa vào kháng sinh đồ Capamenem ceftazidim, chloramphenicol Vi khuẩn Kháng sinh Benzylpenicillin 200mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch,... sinh dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độ diệt khuẩn tối thiểu) Kháng sinh gây độc với trẻ em Dùng kháng sinh sớm, có chẩn đốn Trường hợp có tăng áp lực nội sọ nặng chưa thể chọc dò tủy sống,