Nhi m tr·ng du ng m t k du ng m t s i t·i m t

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP I.MỞ ĐẦU - Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ thống đường mật gan - Năm 1877 Charcot mô tảNTĐMC với tam chứng sốt lạnh run, vàng da đau hạ sườn phải - Năm 1903 Rogers người phẫu thuật mở đường mật lấy sỏi dẫn lưu đường mật ống thủy tinh - Năm1940 vai trò vi trùng NTĐMC nêu lên kháng sinh sử dụng xử trí ban đầu NTĐMC - Năm1959 Reynold Morgan mô tả thể nặng NTĐMC với biểu sốc nhiễm trùng tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tam chứng Charcot, gọi ngũ chứng Reynold Tình trạng trước gọi NTĐM mủ, nhiên tất NTĐMC có sốc nhiễm trùng có mủ đường mật, tác giả thống gọi NTĐM độc tính ( toxic cholangitis) - Căn nguyên thường gặp NTĐMC là: sỏi đường mật, gặp nhiều chiếm khoảng 60% hẹp đường mật ác tính lành tính ( xơ hẹp) sau thủ thuật đường mật ( chụp, nội soi đường mật ) nối đường mật - tiêu hóa nhiễm ký sinh trùng Hình 1: Sơ đồ đường mật gan II SINH LÝ BỆNH NTĐMC hậu yếu tố du khuẩn mật ( bacterbilia) tắc nghẽn đường mật 2.1.Du khuẩn mật: bình thường dòch mật vô trùng Khi có sỏi túi mật cấy dòch mật dương tính 30-50% trường hợp có sỏi ống mật chủ cấy dòch mật dương tính đến 75-90%; sỏi mật nguồn nhiễm trùng Các vi trùng thường gặp đường mật E coli, Klebsiella pneumonia, Enterococci vi trùng yếm khí thường gặp Bacteroides fragilis; 40% trường hợp có loại vi trùng, 40% có loại, 20% có loại Các đường gây du khuẩn mật sau: - nhiễm trùng lên từ tá tràng: nhiên nồng độ vi trùng tá tràng thấp áp lực ống mật chủ cao tá tràng, hệ thống vòng Oddi khép kín nên ngăn cản trào ngược dòch từ tá tràng - nhiễm trùng từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch huyết từ hướng đường mật quanh tá tràng, nên vi trùng đến từ đường - nhiễm trùng từ động mạch gan: thường gặp - nhiễm trùng từ tónh mạch cửa: Dineen cho du khuẩn tónh mạch cửa đường quan trọng mang vi trùng đến đường mật; bình thường vi trùng tiết xuống ruột; có vật lạ hay tắc nghẽn vi trùng nhân bội Trong tắc mật ung thư thấy du khuẩn mật, chứng tỏ tắc nghẽn đơn không đủ gây NTĐMC Raper & Cs cho tăng áp lực đường mật yếu tố gây trào ngược vi trùng từ đường mật vào máu - nhiễm trùng từ túi mật bò viêm mãn: gặp 25-40% BN bò tắc nghẽn ác tính có sỏi túi mật túi mật nhiễm trùng mãn - nhiễm trùng từ nối đường mật-tiêu hóa: vi trùng trào ngược từ ruột non lên đường mật trường hợp nối tá tràng- ống mật chủ, trường hợp nối theo kiểu Roux-en-Y gặp trào ngược Tuy nhiên có trào ngược tình trạng nhiễm trùng đường mật xảy có hẹp miệng nối mật-ruột 2.2.Tắc nghẽn đường mật: - Flemma cho có du khuẩn mật không bò du khuẩn huyết đường mật không bò tắc nghẽn - Jacobson phương pháp chụp lấp lánh (scintigraphy) cho thấy áp lực đường mật lớn áp lực phân tiết mật gan 15 cm HO trường hợp đường mật bò tắc nghẽn vi trùng từ dòch mật ngược vào máu mao quản mật tận nơi có thông thương mao quản mật mao mạch - Như NTĐMC, sốt lạnh run kết du khuẩn huyết trào ngược dòch mật có vi trùng vào hệ tónh mạch hệ bạch mạch III BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT - Sỏi ống mật chủ (OMC) nguyên nhân khoảng 60% trường hợp NTĐMC - Sỏi OMC thứ phát từ túi mật, thường sỏi cholesterol hay gặp nước Âu-Mỹ, sỏi túi mật di chuyển xuống OMC lớn dần - Sỏi OMC sỏi gan tiên phát sỏi sắc tố (calcium bilirubinate); lý thuyết có giá trò thành lập sỏi sắc tố thủy giải ‘’bilirubine kết hợp’’ trở lại ‘’bilirubine không kết hợp’’ men  glucuronidase vi trùng mật tiết đặc biệt E.coli, bilirubine không kết hợp gắn kết với calcium để trở thành sỏi sắc tố Lý thuyết phù hợp số bệnh cảnh có nhiễm trùng mật như: nối mật- ruột, hẹp đường mật, dò vật … đặc biệt giải thích cho tỉ lệ cao trường hợp sỏi đường mật gan thường gặp nước nhiệt đới nơi có đời sống kinh tế xã hội vệ sinh môi trường - Bên cạnh nhiễm trùng mật có yếu tố góp phần sinh sỏi quan trọng khác ứ đọng mật (do hẹp, dãn đường mật), rối loạn hoạt động Oddi, vật lạ đường mật ký sinh trùng ( Clonorchis sinensis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides…) Hình 2: Sơ đồ sinh lý bệnh NTĐMC tắc nghẽn đường mật làm vi trùng từ mật vào mạch máu bạch mạch III LÂM SÀNG Bệnh cảnh lâm sàng NTĐMC thay đổi từ dạng nhẹ(sốt, đau bụng, vàng da) đến tình trạng sốc nhiễm trùng - Tiền sử bệnh nhân quan trọng trường hợp có mổ đường mật, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn … bệnh cảnh sỏi đường mật - Trong NTĐMC triệu chứng lâm sàng điển hình tam chứng Charcot với: sốt trong khoảng 90%, vàng da khoảng 80% đau hạ sườn phải 80% trường hợp, nhiên khoảng 50-70% BN có đầy đủ tam chứng Charcot - Khám bụng có triệu chứng: 60 -80% có đau hạ sườn phải HSP thượng vò, có sờ thấy túi mật lớn hay gan lớn - Có khoảng 5-15% bệnh nhân bò NTĐMC chuyển sang tình trạng NTĐM độc tính tắc đường mật tiến triển với áp lực dòch mật cao bệnh nhân không đáp ứng điều trò nội khoa bùc đầu Đây tình cấp cứu, với bệnh cảnh lâm sàng ngũ chứng Reynolds gồm tam chứng Charcot tình trạng sốc nhiễm trùng, tri giác lú lẫn Đây trường hợp có đònh giải áp đường mật cấp cứu - IV CẬN LÂM SÀNG 4.1 Sinh hóa: NTĐMC có tình trạng nhiễm trùng tắc mật nên bạch cầu tăng 10.000/mm3 75 % trường hợp, Bilirubine kết hợp tăng 90% trường hợp tăng gấp 10 lần Phosphatase kiềm tăng 90% trường hợp ( đặc hiệu tắc mật) Transaminase tăng Amylase tăng 1/3 trường hợp đặc biệt có viêm tụy cấp kèm theo Cấy máu: thực sốt lạnh run tình trạng du khuẩn huyết, cấy máu dương tính 1/4 trường hợp Các vi trùng thường gặp vi trùng hiếu khí gram âm thường Escheria coli Klebsiella pneumonia, có Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa… Khoảng 1/4 trường hợp có kèm theo nhiễm vi trùng yếm khí, thường gặp Bacteroides fragilis 4.2 Hình ảnh học: Khảo sát hình ảnh học quan trọng, phương pháp cho chẩn đoán xác đònh nguyên NTĐMC nhiều trường hợp 4.2.1 Siêu âm (US): phương pháp hình ảnh học giúp phát tình trạng tắc mật với đường mật gan dãn nở Chẩn đoán nguyên NTĐMC thấy sỏi túi mật ( # 100% trường hợp), sỏi ống mật chủ (< 60% trường hợp), giun đũa Chẩn đoán số bệnh kèm áp xe gan, xơ gan … 4.2.2 Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan): phương pháp chẩn đoán tình trạng tắc mật, nguyên tắc nghẽn đường mật sỏi, u 4.2.3 Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): không xâm hại, chẩn đoán xác tắc mật, nguyên, giải phẫu học đường mật … thay ERCP chẩn đoán bệnh đường mật 4.2.4 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): phương pháp có tính xâm hại nhẹ (invasive) để chẩn đoán điều trò NTĐMC ( cắt vòng giải áp đường mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng ống mật chủ …) ERCP đònh sau cóhình ảnh dãn đường mật siêu âm 4.2.5 Chụp mật xuyên gan qua da (PTC): phương pháp có tính xâm hại; để chẩn đoán tình trạng tắc mật, khảo sát giải phẫu học hệ thống đường mật giải áp đường mật dẫn lưu qua da PTC thực có hình ảnh tắc mật siêu âm 4.2.6 Chụp lấp lánh đường mật (Cholescintigraphy): thực tình trạng bệnh nhân tạm ổn, tốn nhiều thời gian; chẩn đoán tình trạng nguyên nhân tắc mật Hình 3: Siêu âm đường mật: hình ảnh sỏi gan (trái) sỏi OMC (phải) Hình 4: Chụp mật-tụy ngược dòng: hình ảnh sỏi OMC Hình 5: Chụp đường mật xuyên gan qua da: hình ảnh hẹp đường mật V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTMột số chẩn đoán phân biệt với NTĐMC, mặt lâm sàng có giống nhiên khảo sát hình ảnh học cho chẩn đoán xác đònh 5.1 Viêm túi mật cấp: lâm sàng có sốt, đau hạ sườn phải, có vàng da Khám có dấu Murphy(+) Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác đònh viêm túi mật cấp hầu hết sỏi túi mật 5.2 p xe gan: lâm sàng có sốt nhiễm trùng, đau nhiều HSP liên tục, có vàng da Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác đònh 5.3 Viêm gan: bệnh cảnh vàng da, sốt lạnh run đau HSP NTĐMC Transaminase thường tăng cao điển hình 5.4 Viêm tụy cấp: bệnh cảnh đau dội thương vò, ói, sốt lạnh run, vàng da NTĐMC Amylase huyết nước tiểu tăng cao điển hình CT-scan cho chẩn đoán xác đònh 5.5 Thủng dày-tá tràng: đau thượng vò dội, sốt, vàng da NTĐMC X-quang bụng đứng không sửa soạn cho chẩn đoán xác đònh 5.6 Một số bệnh lý khác: viêm ruột thừa cấp, viêm thận-bể thận phải, viêm đáy phổi phải … VI ĐIỀU TRỊ6.1 Nâng đỡ chung: NTĐM trước tiên cần hồi sức nội khoa: - Nhòn ăn uống, truyền dòch, sinh tố K … - Đặt ống thông mũi-dạ dày để giảm dòch vò xuống tá tràng, dày bớt căng - Những trường hợp NTĐM độc tính cần hồi sức tích cực đơn vò săn sóc tích cực (ICU) chuẩn bò giải áp đường mật cấp cứu 6.2 Kháng sinh: cần thiết cho sớm có chẩn đoán có nồng độ cao huyết dòch mật - Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn vi trùng thường gặp NTĐMC ( E.coli, Klebsiella pneumonea… Bacteroides flagylis) - Các tác giả đồng thuận sử dụng phối hợp kháng sinh theo nguyên tắc xuống thang (de-escalation therapy) để đạt hiệu điều trò kiểm soát tình trạng nhiễm trùng giảm tình trạng kháng thuốc vi trùng Thường thuốc sử dụng Céphalosporine hệ 3, Ticarcilline, phối hợp aminoglycosides kháng sinh diệt vi trùng yếm khí Sau có kết cấy máu dòch mật cần có điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ Điều cần nhấn mạnh sử dụng kháng sinh tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh bệnh viện - Kháng sinh thường có hiệu kiểm soát tình trạng nhiễm trùng đến 90% trường hợp; sau bệnh nhân điều trò lấy sỏi giải hẹp đường mật theo chương trình Dưới 10% trường hợp không đáp ứng với điều trò kháng sinh diễn tiến nặng đến tình trạng NTĐM độc tính cần can thiệp cấp cứu giải áp đường mật ( biliary decompression) 6.3 Giải áp đường mật cấp cứu: - Chỉ đònh: trường hợp NTĐM độc tính thường bệnh nhân hồi sức tích cực giải áp đường mật, trường hợp NTĐMC không đáp ứng với điều trò kháng sinh tình trạng xấu sau 12-24 giờ, chiếm 5-10 % - Các phương pháp giải áp đường mật: * Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD): thủ thuật dùng gây tê chỗ, qua hướng dẫn siêu âm huỳnh quang, qua da đưa catheter vào đường mật gan trái phải để dẫn lưu mật da Phương pháp thường áp dụng cho tắc nghẽn đường mật cao ngã ba ống gan ung thư, hẹp nối đường mật-tiêu hóa… biến chứng khoảng 10% tử vong 5% * Dẫn lưu đường mật qua cắt vòng nội soi(ERCP-ES): qua đường nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng đặt nòng nhựa (stent) vào ống mật chủ lên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu mật xuống tá tràng hay đặt thông mũi-mật (naso-biliary) dẫn lưu mật Phương pháp thường dùng tắc nghẽn đường mật thấp ống mật chủ sỏi, hẹp đường mật, ung thư * Mổ mở ống mật chủ: phương pháp không thực khó khăn kỹ thuật, thiếu chuyên viên, trang thiết bò… mổ mở OMC, dẫn lưu Kehr kinh điển áp dụng có hiệu qua BN tình trạng nặng Trong NTĐM độc tính, mở OMC lấy sỏi hội nhẹ nhàng, tránh bơm rửa đường mật gây nhiễm trùng huyết trào ngược mật-mao mạch Cần đặt ống Kehr có hiệu quả, nhánh dẫn lưu phải qua chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu dòch mật Biến chứng tử vong mở mở OMC cấp cứu cao dẫn lưu đường mật qua ERCP-ES ( 32% so với 10%) 6.4 Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình: Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trò ban đầu, trường hợp cần chụp hình đường mật để chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽn thường sỏi hay hẹp đường mật, hẹp miệng nối… Sau bệnh nhân điều trò theo chương trình * Nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng lấy sỏi (ERCP-ES): thực BS nội soi, qua nội soi mật-tụy cắt vòng Oddi lấy sỏi rọ Dormia (Dormia basket) huỳnh quang Tỉ lệ lấy sỏi khoảng 90%, tình khó khăn bất thường nhú Vater, hẹp đường mật, sỏi lớn, nhiều, cao nhánh gan … * Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): thực năm qua nhờ tiến PTNS Nội soi ổ bụng, mở OMC lấy sỏi; soi chụp đường mật kiểm tra lúc nội soi; may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr Thông thường PTNS mở OMC thực với cắt túi mật * Mổû mở OMC: phương pháp kinh điển, thường thực mổ mở phương pháp không thực Phẫu thuật giải hầu hết trường hợp sỏi đường mật phức tạp, lúc thực phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt vòng, nối đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC mở rộng qua lấy toàn sỏi mật, sỏi gan kết hợp nhiều phương pháp để lấy sỏi gan nội soi đường mật-tán sỏi qua nội soi, mở gan lấy sỏi, cắt thùy, phân thùy gan Sau lấy hết sỏi, cần nội soi đường mật chụp kiểm tra đường mật lúc mổ, sỏi vòng Oddi thông, may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr Trong trường hợp dẫn lưu OMC Kehr, sau mổ theo dõi lượng dòch mật ngày; sau tuần chụp kiểm tra đường mật ống Kehr rút bỏ sau vài tuần đường mật thông tốt Trong số trường hợp sỏi sót đường mật lấy sỏi qua đường hầm Kehr ống soi OMC kết hợp tán sỏi rọ lấy sỏi 6.5 Các phương pháp giải nguyên nhiễm trùng đường mật khác: * Hẹp đường mật lành tính: - Hẹp thắt Oddi điều trò cắt thắt qua ERCP-ES, phẫu thuật tạo hình thắt Oddi qua mở tá tràng, nối đường mật- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - Hẹp OMC điều trò tạo hình OMC, nối OMC-hỗng tràng kiểu Rouxen-Y * Hẹp đường mật ác tính: - Phẫu thuật triệt để cắt bỏ ung thư nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - Phẫu thuật tạm nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y * Hẹp nối đường mật-tiêu hóa: cắt bỏ miệng nối hẹp, nối đường mật-tiêu hóa VII KẾT QUẢ- 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trò kháng sinh - 15% phải thay đổi kháng sinh, thay đổi cách trò liệu can thiệp cấp cứu giải áp đường mật - NTĐMC tử vong khoảng 5%, NTĐM độc tính tử vong đến 25% - Biến chứng thường gặp NTĐMC là: * Áp xe gan đường mật: nguyên hay gặp áp xe gan vi trùng, thường đa áp xe nhánh mật gan p xe làm tăng tỉ lệ biến chứng tử vong Điều trò kháng sinh dài ngày, dẫn lưu đường mật, giải tắc nghẽn ( lấy sỏi, điều trò hẹp đường mật …) * Suy thận cấp: thường gặp NTĐM độc tính giảm tưới máu thận tình trạng sốc, hoại tử ống thận sắc tố mật, nội độc tố vi trùng Điều trò kháng sinh, bù đủ dòch, giải áp đường mật để giải tình trạng nhiễm trùng CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1- Nhiễm trùng đường mật cấp là: a) Nhiễm trùng cấp toàn hệ thống đường mật ngồi gan b) Có kèm với nhiễm trùng toàn thân c) Triệu chứng học thường đặc hiệu d) Cả câu 2- Triệu chứng lâm sàng điển hình nhiễm trùng đường mật cấp: a- Sốt, đau hạ sườn phải, dấu Murphy (+) b- Sốt, gan to, túi mật to c- Sốt, vàng da, đau hạ sườn phải d- Vàng da, sụt cân, đau thượng vị 3- Nhiễm trùng đường mật độc tính thể nặng nhiễm trùng đường mật cấp có triệu chứng: a- Nhiễm trùng đường mật cấp với sốc nhiễm trùng tri giác lú lẫn b- Có ngũ chứng Reynolds c- Còn gọi sốc nhiễm trùng đường mật d- Hiếm đáp ứng điều trị nội khoa e- Cả câu 4- Căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp là: a) Sỏi đường mật b) Hẹp đường mật c) Nối đường mật-tiêu hóa d) Thủ thuật đường mật e) Các câu 5- Sinh lý bệnh nhiễm trùng đường mật cấp: a) Có vi trùng sỏi đường mật b) Có sỏi đường mật hẹp đường mật c) Có vi trùng đường mật tắc nghẻn đường mật d) Tất câu 6- Vi trùng có đường mật thường do: a) Ký sinh trùng đường mật b) Sỏi đường mật c) Từ ống tiêu hóa d) Các câu sai 7- Vi trùng đến đường mật gây du khuẩn mật từ: a) Động mạch gan b) Tá tràng c) Bạch huyết d) Tĩnh mạch cửa 8- Vi trùng thường gặp nhiễm trùng đường mật cấp: a- Vi trùng hiếu khí Gram (+) b- Vi trùng hiếu khí Gram(-) c- Vi trùng kỵ khí d- Vi trùng Gram(+) kỵ khí 9- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, du khuẩn huyết (bacteremia) do: a) Vi trùng từ đường mật vào mạch máu bạch huyết b) Vi trùng từ tĩnh mạch cửa vào hệ động mạch c) Vi trùng từ hệ tiêu hóa vào mạch máu d) Vi trùng túi mật vào mạch máu 10- Sỏi đường mật là: a) Sỏi thứ phát từ túi mật b) Sỏi tiên phát tạo thành đường mật c) Sỏi ký sinh trùng d) Câu a b 11- Sỏi đường mật tiên phát có đặc điểm: a) Là sỏi sắc tố calcium bilirubinate b) Được tạo thành vai trò vi trùng đường mật c) Sự tạo thành vai trò ký sinh trùng d) Cả câu 12- Trong nhiễm trùng đường mật cấp triệu chứng thường gặp là: a) Sốt lạnh run b) Vàng da c) Đau bụng phải d) Cả triệu chứng 13- Nhiễm trùng đường mật độc tính hay sốc nhiễm trùng đường mật: a) Chiếm tỉ lệ 5-15% b) Do tắc nghẽn đường mật áp lực cao c) Ít đáp ứng hồi sức nội khoa d) Cả câu 14- Xét nghiệm sinh hóa xác định có tắc mật là: a) Bilirubine transminase b) Bilirubine amylase c) Bilirubine phosphatase kiềm c) Bilirubine bạch cầu 15- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, cần định danh vi trùng gây bệnh: a) Cấy máu cần thiết b) Cấy máu dương tính thấp # 1/4 trường hợp c) Hay gặp vi trùng Gram âm d) Cả câu 16- Phương pháp hình ảnh khảo sát đường mật gan đáng tin cậy là: a) Siêu âm qua bụng b) Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) c) Cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) d) Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) e) Chụp mật xuyên gan qua da (PTC) 17- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, siêu âm có thể: a) Chẩn đốn tắc mật b) Tìm nguyên nhiễm trùng đường mật cấp c) Thực nhiều lần d) Cả câu 18- Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) thực hiện: a) Chẩn đoán nguyên nhiễm trùng đường mật cấp b) Can thiệp điều trị tắc mật c) Phương pháp hình ảnh khơng xâm hại d) Câu a b 19- Khi chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng đường mật cấp,thì hình ảnh trước tiên là: a) Siêu âm b) Chụp nội soi mật-tụy ngược dòng c) Chụp mật xuyên gan qua da d) Chụp cộng hưởng tử mật-tụy 20- Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng đường mật cấp: a) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, phẫu thuật b) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, giải nguyên nhân c) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ cấp cứu d) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ nội soi 21- Điều trị nhiễm trùng đường mật độc tính (sốc nhiễm trùng đường mật): a) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Mổ mở đường mật b) Truyền dịch, Kháng sinh mạnh, Mở đường mật qua nội soi ổ bụng c) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Giải áp đường mật cấp cứu d) Dịch truyền, Kháng sinh, Nội soi mật-tụy ngược dòng e) Các câu sai 22- Điều trị nhiễm trùng đường mật cấp sỏi có đáp ứng tốt: a) Dịch truyền, kháng sinh, mổ mở đường mật cấp cứu b) Dịch truyền, kháng sinh, nội soi mật-tụy cấp cứu c) Dịch truyền, kháng sinh, dẫn lưu mật qua da d) Dịch truyền, kháng sinh, giải lấy sỏi mật theo chương trình 23- Giải áp đường mật cấp cứu theo ưu tiên chọn lựa:  Lựa chọn bệnh : STM có triệu chứng BN có nguy mổ cao, ống TM thông… Tán sỏi thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy)  Chỉ đònh: đau quặn mật, sỏi < cm, < 3viên, TM hoạt động…  Chống đònh: VTM cấp, vàng da, viêm t…  Để tăng hiệu phối hợp ESWL thuốc tan sỏi  Theo J Karam (8) 22% TH hết sỏi sau tháng  Còn theo DL Nahrword (10) Mỹ FDA đònh PP cho sỏi 2cm 75%TH hết sỏi sau tháng Tuy nhiên PP điều trò STM không mổ kể để lại TM, nên vấn đề chung TM nên có sỏi tái phát, phải điều trò V.- KẾT LUẬN: 1/ STM ngày phát nhiều nhờ phát triển SÂ Chẩn đoán STM triệu chứng đau HSP, cần dựa vào SÂ đủ với độ xác gần 100% 2/ STM có triệu chứng hay biến chứng có đònh điều trò mà PP hiệu cắt TM : cắt TM / NSOB PP lựa chọn, bên cạnh cắt TM mở PP an toàn hiệu Hình Sơ đồ bố trí bệânh nhân mồ cắt túi mật qua nội soi ổ bụng Hình Vò trí lỗ trocars: A Rốn; B Dưới sườn nách trước; C Dưới sườn đường trung đòn; D Thương vò Hình Bóc tách bộc lộ tam giác Calot để xác đònh ống túi mật động mạch túi mật Hình Clip, cắt ống túi mật động mạch túi mật Hình Cắt rời túi mật từ cổ tới đáy Hình Lấy túi mật qua lỗ rốn VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI Viêm túi mật cấp (VTMC) tình trạng nhiễm trùng túi mật mà đến 95% sỏi Bệnh thường xảy nữ nhiều nam:1,5-3/1 Tỉ lệ cắt túi mật VTMC tăng, đặc biệt người già, người bòù sỏi t mật có triệu chứng khuyên nên cắt túi mật chng trình I BỆNH SINH- VTMC sỏi tắc nghẽn ống túi mật hay chỗ nối túi mật ống túi mật sỏi hay phù nề sưng viêm sỏi Tắc nghẽn làm túi mật căng, phù nề mạc, tắc tónh mạch bạch mạch, thâm nhiễm tế bào thiếu máu khu trú Thủng túi mật hoại tử thiếu máu gây nên viêm phúc mạc mật, túi mật bọc mạc nối thành áp xe quanh túi mật Hiếm chỗ hoại tử thủng vào tá tràng, ruột non gây dò túi mật-tiêu hóa sỏi lớn vào ruột non gây tắc ruột sỏi (hiếm) Mặc dù tắc nghẽn gây VTMC, túi mật nước (hydrops gallbladder) tắc nghẽn làm căng t mật nhiễm trùng Một bệnh sinh quan trọng khác lở loét niêm mạc túi mật sỏi, khiến muối mật thâm nhập mô gây hủy hoại tế bào, hoại tử thủng - Vai trò vi trùng trong bệnh sinh VTMC chưa rõ, cấy mật thành túi mật dương tính 50-75% Tuy nhiên tử vong biến chứng VTMC không điều trò có liên quan nhiễm trùng vi trùng gây bệnh túi mật có sỏi II.BỆNH HỌC- Trong VTMC, túi mật viêm lớn, mạc sung huyết, có đốm hoại tử Thành túi mật phù nề, dày Sỏi thường kẹt phễu hay ống t mật Lòng túi mật chứa mủ hay dòch mật máu Bạch cầu trung tính tăng nhiều VTM mủ, hoại tử, thủng VTM mủ túi mật chứa đầy mủ gây nhiễm trùng nặng, không điều trò mủ xuyên thành túi mật Khoảng 65% VTMC có biểu VTM mạn với thành xơ hóa, thâm nhiễm tế bào viêm mãn trình VTMC tự khỏi III TRIỆU CHỨNG- Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng túi mật trước bò VTMC, nhiên có 20-40% triệu chứng - Bệnh nhân có đau hạ sườn phải (HSP), thường đau khởi phát sau bửa ăn co thắt túi mật chống lại sỏi tắc nghẽn phễu hay ống túi mật Vì tiến triển VTMC từ căng túi mật, phù nề, tắc tónh mạch bạch mạch thiếu máu nên đau túi mật căng, sau viêm túi mật viêm phúc mạc tiếp cận Tùy vào kích thước vò trí TM, đau HSP hay thượng vò; đau lan bả vai phải trường hợp hoành bò viêm kích thích Đau nhiều, kéo dài nhiều ngày giúp phân biệt VTMC với đau quặn mật vài Buồn nôn nôn xảy 60-70% trường hợp, phản xạ tăng áp lực nhanh TM, thường sau nôn bệnh nhân thấy dễ chòu IV.KHÁM LÂM SÀNG: 80% bệnh nhân có sốt, sốt không gặp bệnh nhân già hay suy giảm miễn dòch, dùng corticoides kháng viêm không steroides Dấu hiệu thường gặp trung thực khám thấy đau ¼ bụng phải, thượng vò với khoảng 50% có gồng 25% có phản ứng dội; biểu viêm phúc mạc Dấu Murphy luôn có, dấu hiệu bệnh lý (pathognomonic sign) 40% TH sờ thấy khối ¼ bụng phải, túi mật căng, quánh mạc nối hay áp xe quanh túi mật Vàng da gặp 10% TH, mật vào máu tổn thương niêm mạc TM, nghẹt đường mật Oddi co thắt viêm tiếp cận Ngoài lưu ý vàng da sỏi OMC gặp 10-15% TH V.XÉT NGHIỆM: Bạch cầu tăng 85% TH, không tăng bệnh nhân già, dùng thuốc kháng viêm 1/2 có tăng bilirubin huyết 1/3 TH có tăng amylase huyết VI HÌNH ẢNH HỌC: Xét nghiệm hình ảnh đặc hiệu chụp lấp lánh túi mật ( Hình 2) với dẫn xuất 99m technetium-iminodiacetic acid (technetium-IDA scan); bình thường scan hiệân hình gan đường mật gan gồm túi mật, VTMC không thấy túi mật tắc nghẽn ống túi mật Độ nhạy 100% ( (+) tất bệnh nhân VTMC), độ đặc hiệu 95% ( (-) 95%û bệnh nhân không bò VTMC) Xét nghiệm phát tắc OMC hay ống gan chung không chẩn đoán sỏi hay tổn thương khác Sỏi túi mật phát xác siêu âm, VTMC túi mật căng vách dày phù nề thường tìm thấy sỏi kẹt phễu túi mật, siêu âm không đặc hiệu cho VTMC sỏi Siêu âm phát khối 1/4 bụng P, dãn đường mật tụy lớn, nhiên technetium-IDA scan đặc hiệu Hình 1: Hình ảnh siêu âm VTMC, sỏi kẹt phễu TM thành TM dày Hình 2: Chụp lấp lánh túi mật BN viêm túi mật cấp (túi mật không hình) Đọc từ trái sang phải Scan hình 10 phút, hình cuối chéo nghiêng P Hình 3: Hình ảnh CT scan: sỏi túi mật lát cắt ngang VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: VTMC cần phân biệt với tình trạng bụng cấp gồm: viêm ruột thừa cấp, thủng loét dày-tá tràng, viêm tụy cấp (VTC) Khoảng 15% VTMC amylase huyết tăng, nghi ngờ VTC, nguyên nhân amylase tăng VTMC không biến chứng không rõ; amylase tăng không thiết VTC lâm sàng VTC sỏi mật bệnh tự giới hạn với việc sỏi rơi xuống OMC qua tá tràng, tăng amylase thường gặp tình VTMC gặp 1/3 TH VTC sỏi mật Sinh lý bệnh kết hợp chưa rõ bệnh kết hợp giảm sỏi rơi xuống tá tràng Chẩn đoán phân biệt bao gồm tình trạng đau gan lớn nhanh hay viêm gan viêm gan siêu vi, viêm gan cấp rượu, suy tim phải, viêm quanh gan lậu cầu trùng Phân biệt với tắc ruột hay viêm ruột vùng, hỏi bệnh sử khám lâm sàng VIII BIẾN CHỨNG: Biến chứng VTMC thủng, áp xe quanh túi mật, dò… thành túi mật thiếu máu hoại tử Thủng tự vào ổ bụng chiếm 1/3 TH xảy t mật có chỗ hoại tử mật chảy vào ổ bụng; mật lan khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc mật với nhiễm trùng hệ thống, dẫn đến tử vong (25%) không điều trò p xe quanh túi mật thủng t mật quan lân cận bao bọc (walled-off) Áp xe tạo túi mật cấu trúc xung quanh, t mật vùng trơ gan (bare area), biến chứng thường gặp chiếm 50% Dò xảy t mật dính thủng vào ống tiêu hóa, tá tràng hay gặp đến đại tràng; dò chiếm 15% Khi sỏi lọt qua ống tiêu hóa, sỏi lớn gây tắc hỗng tràng Các biến chứng thường khó phân biệt với VTMC triệu chứng đặc hiệu Biến chứng xảy sớm ngày sau VTMC trễ đến vài tuần lễ, trung bình khoảng tuần Tử vong chung cho biến chứng khoảng 20% IX ĐIỀU TRỊ: - Bệnh nhân nghi ngờ VTMC cần nhập viện - Xử trí trước mổ cho kháng sinh trò vi trùng đường ruột diện dòch mật khoảng 80% TH VTMC sỏi, gồm vi trùng Gram (-) (+) Escherichia coli, Klesiella, Streptococcus faecalis, Clostridium welchii… có loại vi trùng 40%, loại 30%, loại 20% TH hiển nhiên loại kháng sinh không hiệu với tất vi trùng, cần cho kháng sinh phổ rộng, dùng ampicillin-sulbactam, cephalosporin hệ phối hợp thuốc dành cho BN nặng có nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng sau mổ giảm nhờ sử dụng kháng sinh phòng ngừa; nhiễm trùng vết mổ giảm khó xác đònh loại kháng sinh hiệu Kháng sinh cho lúc vào viện 24 sau mổ, kháng sinh điều trò tiếp tục đến ngày trường hợp có viêm phúc mạc Kháng sinh thay đổi dựa vào kết cấy vi trùng lúc mổ Điều trò triệt để cắt túi mật Sau nhiều bàn cải nghiên cứu có đối chứng mổ sớm hay chậm có tỉ lệ tử vong biến chứng sau mổ tương tự Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện làm việc lại sớm nhóm cắt túi mật sớm Cắt túi mật nội soi ổ bụng phẫu thuật ưa chuộng Túi mật căng to luôn hút xẹp để dễ nắm phẫu tích tốt tam giác Calot Phễu ống t mật dễ rách phẫu tích tỉ mỹ để tránh tổn thương đường mật gan Nên chụp đường mật lúc mổ thường qui để xác đònh tình trạng đường mật trừ có viêm nhiễm Chuyển mổ mở cắt túi mật đònh mổ nội soi không an toàn, chảy máu dò mật cầm mà không tổn thương cấu trúc quan trọng Ngoài chuyển mổ mở trường hợp có dò túi mật-OMC, dò túi mật-tiêu hóa, thủng túi mật áp xe 1/4 bụng phải Mặc dù VTMC dễ bò tổn thương đường mật mổ cắt t mật NS, chứng rõ ràng tỉ lệ tổn thương đường mật cao nhóm Tỉ lệ chuyển mổ mở VTMC không cao nhóm không viêm Ở bệnh nhân nặng không chòu gây mê mở túi mật da đường xuyên qua da Viêm nhiễm giải theo sau tình trạng giải áp túi mật, túi mật hoại tử thủng; cần theo dõi sát sau mở túi mật da qua NS Cắt túi mật VTMC có tỉ lệ tử vong < 0,2% biến chứng lớn 5% tổn thương đường mật 0,4% Hình 2: Cắt túi mật nội soi ổ bụng: bộc lộ tam giác Calot để xác đònh động mạch túi mật ống túi mật Hình 3: Kẹp clip cắt động mạch túi mật ống túi mật UNG THƯ TÚI MẬT Ung thư túi mật (UTTM) ung thư đường mật thường gặp UTTM DeStoll mô tả lần năm 1777 Keen năm 1891 cắt UTTM Mayo 1903 nêu kết hợp sỏi mật UTTM 91% bệnh nhân (BN) 50 tuổi, tỉ lệ nữ/nam 3-4/1, trái với ung thư đường mật hay gặp nam Ở Mỹ năm có 5.000 trường hợp (TH) chẩn đoán I- TẦN SUẤT VÀ SỰ KẾP HP: UTTM có tần suất cao người Mỹ gốc Ấn Mễ, Alaska, Đông-Bắc Âu Châu, Do Thái Nhật Tần suất thấp Mỹ da đen, Ấn, Tây ban nha Sự kết hợp UTTM sỏi t mật biết rõ khoảng 70% Tần suất cao nữ tăng với tuổi UTTM kết hợp sỏi túi mật gặp khoảng 1-2% BN cắt túi mật Không có tương thích UTTM túi mật có nhiều sỏi hay sỏi, mà có kích thước sỏi túi mật, báo cáo cho thấy sỏi > 3cm có tần suất UTTM gấp 10 lần sỏi < 1cm Ngoài kết hợp gặp bệnh lý khác như: 15% BN dò túi mật-tiêu hóa bò UTTM sau 16 năm Tần suất UTTM 12,5 – 61% túi mật bình sứ (porcelain GB) Có đồng thuận u tuyến túi mật sang thương tiền ung thư đònh cắt túi mật trường hợp polyp túi mật > 1cm, đơn polyp, polyp với sỏi, BN 50 tuổi Ngoài UTTM thường gặp dãn đường mật bẩm sinh ( nang đường mật) có nguyên kênh chung mật-tụy bất thường UTTM gặp BN viêm loét đại tràng, adenomyomatosis t mật II- BỆNH SINH: Mặc dù nguyên UTTM không rõ, nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy biến đổi UTTM vật lạ (sỏi)ï Tuy nhiên không giải thích tình sỏi túi mật Nghiên cứu thực nghiệm khác cho thấy diện chất sinh ung (carcinogen) vi trùng kết hợp sỏi túi mật tạo carcinogen, kích thích sinh ung thư Loại UTTM carcinome tuyến chiếm 82-85% Ung thư biệt hóa 7%, tế bào vẩy 3% Các loại gặp khác lymphosarcome, rhabdomyosarcome, fibrosarcome… III- ĐƯỜNG DI CĂN: Có nhiều đường di ung thư túi mật: bạch huyết, mạch máu, rãi hạt bụng, ống lan trực tiếp Đường lan đến quan thường qua đường tónh mạch UT lan đến quan lân cận thường gan, dày, tá tràng, đại tràng góc gan, thành bụng nơi cắt túi mật, mạc nối… Di bạch huyết gồm nốt quanh ống mật chủ (OMC) hạch sau tá tràng D1 Dẫn lưu bạch huyết bờ trái túi mật tận hạch ống t mật; dẫn lưu bờ phải vào hạch quanh OMC bên phải Các hạch sau đầu tụy, cổ tụy, động mạch chủ bụng tónh mạch chủ n lan trực tiếp qua gan thường xảy sớm, tổn thương dọc ống mật, tónh mạch, bạch huyết n lan trực tiếp gan lan tràn qua đường bạch huyết thường gặp biểu di tónh mạch gặp sớm Lan tràn di qua tónh mạch thường liên quan tónh mạch t mật dẫn lưu vào giường túi mật, tận thùy vuông Hệ tónh mạch bờ phúc mạc t mật dẫn lưu vào thùy vuông Bướu lan theo ống túi mật vào OMC IV- CHẨN ĐOÁN: UTTM thường gặp BN nữ > 60 tuổi.Triệu chứng UTTM không đặc hiệu Đau xảy 66% BN, sụt cân 59%, vàng da 51%, biếng ăn 40% u hạ sườn phải (HSP) 40% Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi tùy vào giai đoạn bệnh, bệnh cảnh riêng biệt triệu chứng biểu thời gian tùy thuộc vò trí tổn thương, lan rộng, có hay không triệu chứng đường mật trước UT BN có triệu chứng đường mật trước thường gây nên thay đổi triệu chứng Khối u HSP rõ ràng thường có đau Túi mật sờ thấy biểu giai đoạn tiến triển Vàng da thường u ăn lan ống mật, hay hạch cạnh OMC chèn ép, gan bò ảnh hưởng lúc có sỏi đường mật Vàng da kèm với đau đa số TH, dùng phân biệt với UT quanh nhú UTTM thủng qua quan kế cận hay vào ổ bụng (5%) Triệu chứng xâm lấn hay thành lập đường dò vào quan lân cận thường đưa đến chẩn đoán UT quan có triệu chứng Xâm lấn ống tiêu hóa trên, dẫn đến tắc nghẽn hay xuất huyết giống bệnh loét Xuất huyết theo sau xâm lấn quan lân cận, chảy máu đường mật hay suy gan BN có biểu viêm túi mật cấp có khuynh hướng bệnh tiến triển, mà thường khối u xuất bất ngờ Với biểu lâm sàng dễ lầm lẫn bệnh tương đối hiếm, nên chẩn đoán bệnh trước mổ Tuy nhiên, phối hợp dấu hiệu triệu chứng gợi ý Đó BN nữ, lớn tuổi, nhập viện đau đường mật có thay đổi cường độ nhòp độ đau, có u HSP hay gan lớn, triệu chứng bệnh ác tính Với thời gian yếu tố ghi nhận, bệnh trò khỏi Ở BN bệnh giai đoạn sớm, u cắt thường có triệu chứng bệnh đường mật lành tính Hầu hết BN có triệu chứng UTTM thường mổ không cắt TM Chất thò bướu (tumor marker) UTTM không đặc hiệu CEA AFP Chẩn đoán khảo sát hình ảnh khó TM không hoạt động rõ hầu hết chụp TM cản quang uống Khảo sát dày-tá tràng cản quang cho thấy hình ảnh đè ép hang vò tá tràng, gặp viêm túi mật cấp, BN có hình ảnh chụp dày-tá tràng bất thường UTTM thường giai đoạn UT lan rộng Gần 2/3 TH chẩn đoán CT scan Chẩn đoán xác SÂ 3650% hình ảnh u lồi vào lòng TM hay chiếm lòng TM Và CT scan 70%, hình ảnh u lòng TM hay u TM xâm lấn gan, di gan, hạch cuống gan … Chụp mạch máu cho chẩn đoán xác, phần lớn u khảo sát không cắt Hình 1: Hình ảnh siêu âm ung thư túi mật: chồi sùi lòng túi mật V- DỰ HẬU: UTTM có dự hậu xấu, khoảng 88% BN tử vong vòng năm sau chẩn đoán 4% sống sau năm khảo sát 6000 TH Hầu hết trường hợp sống lâu BN cắt TM mà BS phẫu thuật có u chẩn đoán BS giải phẫu bệnh Trái lại có BN có triệu chứng lại sống lâu sau phẫu thuật Ung thư khu trú thường có dự hậu tốt Độ xâm nhập ranh giới phẫu thuật biến số phụ thuộc Độ xâm nhập giới hạn lớp có dự hậu sống năm 100% trừ vài ngoại lệ U lan rộng đến mạc với mặt cắt bướu có 95% sống năm 65% sống 3-5 năm Tuy nhiên u lan đến mạc với mặt cắt bướu có 43% sống năm trường hợp sống năm Hạch vùng thường bò xâm nhập xâm lấn gan xảy hầu hết BN thời điểm phẫu thuật BN bò carcinome tế bào gai, có khuynh hướng khu trú, có thời gian sống trung bình tháng sau chẩn đoán, với 24% sống năm Ngược lại BN bò carcinome tuyến khác sống trung bình tháng sau chẩn đoán 10% sống năm BN bò carninome aplastique, UT tế bào vảy sống trung bình < tháng có 4% sống năm Đối với BN có UT khu trú, độ sâu xâm nhập quan trọng cho dự hậu Trên thực hành, tất BN có UT xâm nhập lớp niêm niêm phẫu thuật sống năm, có 7% BN có lớp mạc bò xâm nhập sống năm VI- ĐIỀU TRỊ: Trong phẫu thuật nội soi điều quan tâm gieo rắc tế bào lỗ đặt trocars ổ bụng, xuất rõ rệt vài tháng sau cắt túi mật mà UT không nhận biết lúc mổ Vậy không nên sinh thiết thấy cắt có nghi ngờ UTTM lúc mổ nội soi nên chuyển qua mổ mở Con đường ăn lan cho biết mức độ lan rộng u cắt BN mà u xâm nhập giới hạn thành túi mật Tuy nhiên bàn cải việc cắt u triệt để Chống đònh cắt UTTM UT ăn lan tónh mạch cửa, động mạch gan, quan lân cận tụy, tá tràng, đại tràng di Cắt triệt để đạt mức khả quan khoảng 30% BN có u, thực cắt túi mật triệt để bao gồm cắt phần giường túi mật, cắt gan phải, cắt phân thùy nạo hạch vùng Nhưng BN sống lâu dài sau mổ trừ Hơn biến chứng lúc mổ tử vong cắt triệt để cao bệnh kèm với dự hậu xấu Dù cắt triệt để tử vong sớm sau tháng di rãi rác Nói chung cắt triệt để không cải thiện dự hậu có ý nghóa, nghiên cưú gần Nhật cho thấy cắt triệt để nhằm chữa khỏi bệnh cải thiện dự hậu Tài liệu nghiên cứu khác bao hàm yếu tố nộâi tự nhiên bướu điều trò mở rộng giải thích cho dự hậu Mặc dù có kết luận BN mổ cắt gantá-tụy nạo hạch có sống thấp BN mổ khác, người ủng hộ phương pháp Không có đủ liệu để ủng hộ cho giả thuyết BN không nghó UT tìm thấy UT qua mô học mổ lại triệt để, tranh cãi hiệu cắt túi mật tiếp tục Có đề nghò gián tiếp dự hậu UTTM cải thiện, chưa rõ tự nhiên hay tùy thuộc chẩn đoán sớm điều trò ngoại Ở BN mổ cắt UTTM lúc mổ cắt được; mục tiêu mổ tạm bợ sinh thiết để xác đònh mô học, cắt TM để tránh viêm TM cấp, nối mật-ruột tránh tắc mật, nối vò tràng tránh nghẹt dày, điều trò giảm đau phong bế hạch nội tạng Sự giảm đau vừa phải đạt sau mổ thời gian ngắn Giảm đau giảm tắc nghẽn đường mật nối tắt đoạn ống tiêu hóa bò nghẹt Cách tạm thời cắt bỏ túi mật nhằm làm chậm tắc nghẽn cấu trúc chung quanh Những báo cáo hóa trò xạ trò cho thấy hiệu nghi vấn Đôi vàng da xuất sau cắt t mật khó điều trò bướu xâm lấn cuống gan Nội soi cắt thắt đặt stent ngược dòng qua chỗ đường mật chít hẹp bướu hay ngã ba ống gan làm giảm tắc mật Tuy nhiên, giảm đau kéo dài có liên hệ mức độ ăn lan bướu giảm vàng da Đặt ống tổng hợp đường mật xuyên da giải áp đường mật, ống thường gây đau có có mô bướu bám thành ống Vì dự hậu UTTM xấu nên có vài ý kiến cho sỏi túi mật chưa triệu chứng nên cắt bỏ; 100 túi mật cắt năm, giảm đi1 TH tử vong UTTM Tuy nhiên tần suất sỏi túi mật cao phẫu thuật để phòng ngừa tình trạng bệnh hiểm nghèo mà tần suất thấp dân số Mặt khác, khả để bò biến chứng sỏi mật nhiều khả phát triễn ung thư Có biểu có tương quan tỉ lệ cắt túi mật tăng tử vong UTTM giảm; điều ngẫu nhiên tần suất ung thư dày giảm không cắt dày phòng ngừa TÀI LIỆU THAM KHẢO NC Cương, Văn Tần Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thốùng dẫn mật BV Bình Dân Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân, số 8, 1995-1996, tr 20-25 LV Cường Thành phần hóa học sỏi mật SHKHKT BV Bình Dân ,số 1990-1994, tr 161-169 LV Nghóa, ĐV Dũng, V Tần, LQ Nghóa Điều tra xác đònh số đo mắc sỏi mật TP Hồ chí Minh SHKHKT BV Bình Dân, số 9, 1997-1998,tr.149154 LQ Nghóa, LV Nghóa, V Tần, NC Cương Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng SHKHKT BVBình Dân, số 9, 1997-1998, tr77-82 SA Ahrendt, HA Pitt Biliary tract Sabiston Textbook of Surgery, 17 th Edition 2004, Ch 52, p 1597-1641 F Bazzoli, F Azzaroli, E Roda Dissolution of gallstones Surgery of the liver and biliary tract 3rd Edition 2000, Vol II, Ch 33, p 651-664 EC Ellison, LC Carey Cholecystostomy, cholecystectomy and intra operative evaluation of the biliary tree Mastery of Surgery, vol II,1997, Ch 46, p.1094-1097 ST Fan, J Wong Recurrent pyogenic cholangitis Surgery of the liver and biliary tract rd Edition, 2000, Vol II, Ch 64, p 1205-1228 TR Gadacz, MA Talamini, KD Lillemoe, CY Yeo Laparoscopic cholecystectomy The Surgical Clinics of North America , Vol 70, N.6, 12/1990, p 1249-1262 10 RE Herman Surgery for acute and chronic cholecystitis The Surgical Clinics of North America, vol 70, N.6, 12/1990, p.1263-1276 11 J Karam, JJ Roslyn Cholelithiasis and cholecystectomy Maingot’s abdominal operation , vol.II, 1997, Ch 60, p 1717-1730 12 PA Lipsett, HA Pitt Cholangitis Surgery of the liver and biliary tract rd Edition 2000, Vol 2, Ch 60, p 1125-1134 13 L Morgenstern, JM Sackier Acute and chronic cholecystitis Current surgical therapy, 4th edition, 1992, p 339-345 14 DL Nahrwold Acute and chronic cholecystitis and cholelithiasis Sabiston’s Textbook of Surgery , vol.II, 1997, Ch.34, p 1126-1139 ... nối OMC-hỗng tràng kiểu Rouxen-Y * Hẹp đường mật ác tính: - Phẫu thuật triệt để cắt bỏ ung thư nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - Phẫu thuật tạm nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y *... d) Tĩnh mạch cửa 8- Vi trùng thường gặp nhiễm trùng đường mật cấp: a- Vi trùng hiếu khí Gram (+) b- Vi trùng hiếu khí Gram (-) c- Vi trùng k khí d- Vi trùng Gram(+) k khí 9- Trong nhiễm trùng... aminoglycosides kháng sinh diệt vi trùng yếm khí Sau có k t cấy máu dòch mật cần có điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ Điều cần nhấn mạnh sử dụng kháng sinh tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh kháng kháng