30-Nov-16 Nguyên nhân : Viêm gan B, Viªm gan C, BS Trần Ngọc Ánh-Bợ mơn Nợi tởn g hợp Đại học Y Hà Nội BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nụi Nghiện rợu, Hemochromatosis Biến chứng nặng: cổ truớng, nhiƠm trïng X¥ GAN DMB, XHTH - TMTQ, BƯnh n·o gan, HC gan thËn, Ung th gan • Child Pugh: tiên lợng, ngu;y XHTH, tủ vong sau mổ BS Trần Ngọc ánh Bộ môn Nội tổng hợp- Đại học Y Hànội 1.ĐạI CƯƠNG BS Trõn Ngoc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổng hợp Đại hoc Y Ha Nụi 1.2.Khái niệm *Xơ gan -1819 R L Laennec- xơ gan đầu đinh màu rỉ sắt 1919 Fiessinger ; Albot : gan x¬ hãa, x¬ gan →x¬ gan - xơ hóa lan tỏa nhu mô gan, làm đảo lộn cấu trúc gan WHO: xơ hoá lan toả, đảo lộn cấu trúc gan bt = tiểu thuỳ tân tạo *Nm 1956 hội nghị tiêu hoá Lahabana 1.ĐạI CƯƠNG 1.1.Dich tờ Xơ gan bệnh phổ biến - Xơ gan rợu -các nớc Âu Mỹ, Pháp chiếm tới 55-75% - Việt Nam xơ gan sau viêm gan B, viêm gan C, 40% xơ gan có tiền sử nhiễm virus viêm gan - Tổn thơng tế bào gan: thoái hóa hoại tử - Xơ gan tiên lợng xấu, xơ gan rợu sống nm cha đợc 50%, xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong vòng 1-5 nm - Xơ tng sinh lan tỏa - - Tái tạo tế bào gan thành hạt - Tổn thơng lan tỏa toàn gan Xơ gan không điều trị, 69% bệnh nhân tử vong nm đầu, 85% tử vong - năm vµ 8,3% > năm ▫ - Đảo cÊu tróc gan BS Trần Ngọc Ánh-Bợ mơn Nụi tụn g hp hoc Y Ha Nụi 1.ĐạI CƯƠNG 1.3.Phân loại 1.3.1.Hình thái: -micronodular (3mm): VGM virut, thiếu 1antitrypsin, xơ gan ứ mật tiên phát -mixed 1.3.2.Theo nguyên nhân: nguyên nhân lớn rợu VGM virut 1.đại cơng BS Trõn Ngoc Anh-Bụ mụn Nụi tởn g hợp Đại học Y Hà Nợi 1.4.Gi¶i phÉu bệnh 1.4.1.Đại thể: bề mặt không đều, nodule, kích thớc thay đổi 1.4.2.Mô bệnh học -Hình thành nodule -Xơ hoá -Cấu trúc gan bị đảo lộn -Tổn thơng TB gan 1.4.3.Giúp xác định nguyên nhân -Hoá mô miễn dịch: Viêm gan B -PCR: Viêm gan C -Định lợng đồng: BÖnh Wilson -PAS(+): ThiÕu alpha1 anti trypsin 30-Nov-16 1.ĐạI CƯƠNG BS Trõn Ngoc Anh-Bụ mụn Nụi tụn g hp hoc Y Ha Nụi 2.Chẩn đoán xác định 1.5.Nguyên nhân 1.5.1.VGM virut: B,C,D,G 1.5.2.Ru 1.5.3.Chuyển hoá: Hemochromatosis, Wilson, ThiÕu 1antitrypsin, C¸c bƯnh chun ho¸ cã tÝnh chất di truyền 1.5.4.Bệnh lý đuờng mật -Tắc mật ngoàI gan -Tắc mật gan: CBP, CSP -Bệnh đờng mật trẻ em: Byler, Alagille, Aagenae 1.5.5.Tắc mạch máu gan: HC Budd Chiarri, Bệnh tắc TM, Suy tim phải nặng 1.5.6.Do dùng thuốc, chất độc chất hoá học 1.5.7.BƯnh MD: Viªm gan tù miƠn, 1.5.8.Miscellaneous BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nụi 2.1.Triệu chứng lâm sàng: đa dạng, tuỳ theo giai đoạn 2.1.1.HC suy TB gan: -Mệt mỏi: không đặc hiệu, định -Bệnh não gan -HơI thở có mùi gan -Các biểu da: Sao mch, lòng bn tay son, ngón tay dùi trống, móng tay có màu trắng, xt hut da -C¸c biĨu hiƯn néi tiÕt: Vó to, Duypuytren’s, teo tinh hoµn- ë nam giíi MÊt kinh vô sinh nữ giới 2.Chẩn đoán xác định BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại hoc Y Ha Nụi 10 2.Chẩn đoán xác định HC tăng áp lực TM cửa: BS Trõn Ngoc Anh-Bụ mụn Nợi tởn g hợp Đại học Y Hà Nợi 2.2.C¸c xét nghiệm 2.2.1.Xét nghiệm thăm dò chức gan HC huỷ hoại TB gan: AST, ALT tăng HC ứ mật: BR , Photphataza kiÒm ►HC suy TB gan: TP , Albumin 2.2.2.Các xét nghiệm huyết học Thiếu máu Giảm BC TC 2.2.3.Nội soi: phát tr/c HC tăng áp lực TM cửa: dãn TMTQ, dãn TM dày tồn thng dày TM cửa -Lách to, -Tuần hoàn bµng hƯ cưa chđ, -HC Cruveilhier Baugramten, -XHTH ►Cỉ chướng -DMB: dịch thấm -Các yếu tố khởi phát: VG ru, HCC, XHTH, Nhiễm trùng, Chế độ ăn nhiều muối, Ngừng điều trị lợi tiểu Gan to: kích thc thay đổi, bề mặt gan đều, mật độ chắc, bờ gan sắc Các dấu hiệu khác: -Vàng da, -tr/c tuỳ theo nguyên nhân (tr/c nghiện ru) 11 3.Chẩn đoán xác ®Þnh 12 BS Trần Ngọc Ánh-Bợ mơn Nợi tởn g hợp Đại học Y Hà Nội 3.2.4.Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm gan: -Kích thc, bờ gan mấp mô, phát hiƯn HCC; -DÊu hiƯu TM cưa: l¸ch to, TM cưa>12mm, dãn TMMTTT TM lách, THBH cửa chủ CT bụng: giống nh xơ gan MRI: mạch máu gan 3.2.5.Sinh thiết gan: qua da, hay qua đờng TM cảnh 3.3.Phác đồ chẩn đoán Gan to Sinh thiết gan HC suy TB gan Sinh thiết gan HC tăng áp lực TM cửa ®¬n ®éc→ SOB, ST gan ►HC suy TB gan+ HC tăng áp lực TM cửa Chẩn đoán xác định HC Suy TB Gan HC ↑ALTMC Gan to Sinh thiết Xơ gan BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội HC suy B gan Sinh thiết HC ↑ALTMC Sinh thiết 30-Nov-16 13 14 BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội XHTH Bảng điểm Child Pugh A: B, C Thông số Bilirubin máu (mg%) < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0 < 2,8 > 3,5 2,8 – 3,5 Cỉ tríng Kh«ng Vừa Bệnh lý não gan (độ) Không và 17 Albumin máu (g%) Thêi gian Prothrombin Nhiễm trùng DMB Ung thư gan Hôn mê gan (gi©y) HC gan thận 15 3.BiÕn chøng 16 3.BiÕn chøng BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội 4.1.NhiƠm trïng DMB: 3.4.BƯnh n·o gan:BƯnh n·o gan +C¸c giai đoạn Giai đoạn 1: RLYT, Run vỗ cánh Giai đoạn 2: HC co giật, Run vỗ cánh Giai đoạn 3: Hôn mê nông hay sâu, dấu hiệu định khu, Babinski (+) lan toả bên +Các yếu tố khởi phát: XHTH, RL nớc điện giải, Nhiễm trung đặc biệt DMB, Dùng thuốc hớng thần, PT nỗi cửa chủ 3.5.HC gan thận: Cổ chớng trơ với điều trị, nớc tiểu25g/l Chẩn đoán xác định: BCĐNTT>250TB/mm3 CÊy DMB: E.Coli, Klebsiella, Streptocoques, Staphylocoques 4.2.XuÊt huyÕt tiêu hoá: Thng gp, t vong cao dãn vỡ TMTQ, TM phinh vi tổn thơng khác 4.3.Ung th gan Theo dõi định kỳ SA và AFP tháng/lần 17 Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân Điều trị biến chứng Ghép gan 18 4.Xö trÝ BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nội BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp hoc Y Ha Nụi 4.1.Điều trị đặc hiệu số trờng hợp -Hemochromatosis -Bệnh Wilson: D-penicillamine -Xơ gan rỵu: ngõng rỵu, Cortitcoit DF>32 -Thc chèng virut Do viêm gan B: Nucleotide Do viêm gan C: Cân nhc dung IFN giai oan Child A, B 4.2.Điều trị biến chứng phần lớn trờng hợp 4.2.1.Điều trị cổ trng Cổ chớng -Nghỉ ngơi: 12-15 giờ; Chế độ ăn nhạt: 20mEq/24 -Dùng thuôc lợi tiểu +Thuốc lợi tiĨu kh¸ng Aldosteron: Spironolacton, Canrenone 100150mg/ngày, ↑liều +Furosemide; 40mg/ngày, ↑liều -Theo dõi +Lâm sàng: HA, cân nặng, nc tiểu, vòng bụng +Xét nghiệm: ĐGĐ máu, ĐGĐ niệu 30-Nov-16 19 4.Xư TRÝ 20 Xuất huyết tiêu hóa BS Trần Ngọc Ánh-Bộ môn Nội tổn g hợp Đại học Y Hà Nụi 4.2.3.Xuất huyết tiêu hoá -Nội soi: Tiêm xơ hay thắt TMTQ -Đặt sonde Blakemore, Linton -Nội khoa: Dẫn chất Vasopressine, Somatostatin -TIPS, phẫu thuật 4.2.4.Điều trị bệnh não gan -Truyền dịch đạm cần thiết cho gan, Glucose 5% -Nhuận tràng: Lactulose -Kháng sinh đờng ruột 4.2.5 Cổ chng trơ với điều trị -Hạn chế nc 12mm, dãn TMMTTT TM lách, THBH cửa chủ CT bụng: giống nh xơ gan MRI: mạch máu gan 3.2.5.Sinh thiết gan: qua... hợp Đại hoc Y Ha Nụi 4.3.Theo dõi quản lý BN xơ gan phát ung th gan -Siêu âm tháng/lần -AFP BN viêm gan B, viêm gan C, Hemochromatosis 4.4.Thay gan giai đoạn cuối bệnh