Tài liệu Bài giảng Bệnh học dịch kính 1 doc

Bệnh học dịch kính I Khám dịch kính Khám dịch kính khó tốn thời gian tổn hại dịch kính nhiều lúc bị bác sĩ bỏ sót Sự khó khăn khám dịch kính số lý sau Thứ nhất: dịch kính nằm bán phần sau mắt, không dễ đánh giá quan sát thơng thường Thứ hai: suốt, phản xạ nên địi hỏi phải có dụng cụ kỹ thuật khám đặc biệt Thứ ba: dịch kính chiếm khoảng khơng gian ba chiều nên khó thể đầy đủ ta quan sát từ phía Có ba phương pháp khám dịch kính là: Dùng máy soi đáy mắt, sinh hiển vi siêu âm Để khám kỹ dịch kính cần: - Giãn đồng tử tốt: Làm giãn đồng tử tối đa tra mắt dung dịch Tropicamide 1%, Phenyléphine 2,5% Cyclopentalate 1% Nếu đồng tử khó giãn, cần phối hợp Phenylephrine 2,5% với Cyclopentalate 1% Trong trường hợp viêm mống mắt cũ, teo mống mắt tra thuốc co đồng tử, cần dùng Phenylephrine 10% để làm giãn - Khám buồng tối: Giúp thầy thuốc dễ quan sát, thấy biến đổi tinh vi lớp vỏ sát bề mặt võng mạc 1.1 Máy soi đáy mắy 1.1.1 Máy soi đáy mắt trực tiếp Là dụng cụ cầm tay đơn giản, dễ sử dụng, giúp khám xét tổn thương bán phần sau nhãn cầu, cho hình ảnh chiều, phóng đại gấp 10 – 16 lần Thầy thuốc thấy chỗ dịch kính đục hồng phản xạ từ võng mạc; xoay hệ thống thấu kính máy soi để xem rõ dịch kính võng mạc Bằng cách thấy vùng đục xám hình mạng nhện gợi ý bong sau dịch kính Trong xuất huyết dịch kính nhìn thấy màu đỏ bất thường đám dịch kính đục 1.1.2 Máy soi đáy mắt gián tiếp Schepens Cho phép quan sát vùng rộng, với độ chiếu sáng mạnh, đặc biệt hình ảnh nổi, rõ nét (do xem mắt) rõ khoảng không gian chiều dịch kính 1.2 Soi sinh hiển vi (đèn khe) Khám sinh hiển vi với ánh sáng có bước sóng ngắn (xanh lơ, xanh lục) cho phép thấy dịch kính phía trước 1.3 Kính soi đáy mắt với đèn khe Cơng suất giác mạc cao, sinh hiển vi đèn khe cóthể quan sát khoảng 1/3 đường vào nhãn cầu Để khám võng mạc phần khác buồng dịch kính cần có loại thấu kính đặc biệt (như kính Goldmann, Zeiss, Hruby, Volk…) 1.4 Siêu âm Siêu âm nhãn khoa trở thành cơng cụ chẩn đốn ngày giá trị, cung cấp cho ta thơng tin hữu ích dịch kính cấu trúc lân cận: tình trạng đục dịch kính, dị vật nội nhãn, bong võng mạc II Sự thay đổi dịch kính 2.1 Biến đổi gel dịch kính Biến đổi gel dịch kính thường có liên quan đến tuổi tật khúc xạ Dịch kính người già, người cận thị nặng > Diopters xuất hố lỏng dịch kính, có hốc trung tâm dịch kính, từ hốc có tượng xẹp co khối dịch kính dẫn tới bong sau dịch kính Thể tích dịch kính người trưởng thành lớn gấp lần dịch kính trẻ sơ sinh tăng tổng hợp axit hyaluronic Trong năm đầu đời toàn khối dịch kính cấu trúc gel đặc, sau xuất vùng dịch kính lỏng, sợi collagen thành sợi to mà sinh hiển vi quan sát Sau 45 tuổi dịch kính giảm đơng đặc, hoá lỏng dần, giảm khối lượng lưới collagen, khung collagen khơng giữ hình thể Trong thành phần dịch kính hố lỏng này, sợi collagen thay đổi Lâm sàng bệnh nhân có tượng ruồi bay di động theo hướng vận động nhãn cầu Khám sinh hiển vi, kết hợp kính Goldman * vùng dịch kính thấy mảng cản quang đậm bình thường * Vùng hố lỏng đèn khe thấy khuyết quang học, vùng dịch kính lành vùng hố lỏng có ranh giới tựa màng mỏng, vị trí thường cực cực sau * Bong sau dịch kính Bong dịch kính cực sau phân hai loại: - Bong nguyên phát: Gặp người cận thị, người già có thối hố võng mạc Lâm sàng: Xuất đột ngột với triệu chứng ruồi bay chớp sáng không khu trú rõ rệt vùng Khám đèn khe với kính Goldman thấy: + Xẹp khối dịch kính + Thấy rõ màng hyaloid sau (vỏ dịch kính sau), màng di động theo động tác nhãn cầu + Có thể thấy vịng xơ trước đĩa thị (hình nhẫn, hình số 8, hình liềm) chỗ dính phía sau bong ra, bong xẹp khối dịch kính thường co khối dịch kính, ngồi màng ngăn võng mạc dày lên làm cho chỗ dính sau bền vững Hậu bong sau dịch kính xẹp khối dịch kính gây rách bong võng mạc, thấy bong sau dịch kính xuất huyết dịch kính cần soi kỹ để tìm chỗ rách võng mạc - Bong sau dịch kính thứ phát Là hậu chấn thương, xuất huyết dịch kính… Triệu chứng tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh Khối dịch kính tách khỏi võng mạc trừ vùng nền, đưa đến nguy bong võng mạc khơng có vết rách tách lớp võng mạc Điều trị: Khơng có định điều trị bong dịch kính sau Nếu nhìn thấy chỗ rách võng mạc cho điều trị laser lạnh đơng vòng 24 – 72h để tránh phát triển thành bong võng mạc 2.2 Tồn lưu tăng sản dịch kính nguyên thuỷ Thường thấy trẻ đẻ đủ tháng, cân nặng bình thường Bệnh mắt 90% trường hợp kèm theo nhãn cầu nhỏ, tiền phịng nơng, nếp thể mi dài * Triệu chứng: Đồng tử trắng từ sinh ra, khám thấy có tồn động mạch dịch kính màng xơ mạch màu trắng sau thể thủy tinh (hình thái trước) có tổ chức xuất phát từ đĩa thị đến mặt sau thể thủy tinh (hình thái sau) * Điều trị: Phẫu thuật cắt thể thủy tinh màng xơ mạch sau thể thủy tinh ngăn ngừa glơcơm góc đóng tránh nhược thị 2.3 Vẩn đục dịch kính hình (asteroid hyalosis) Thường mắt (75%) xuất người cao tuổi, nam hay gặp nữ Khám thấy vô số chấm đục nhỏ màu trắng, phân bố khắp buồng dịch kính, tổ chức stearate palmitate canxi Bệnh gây giảm thị lực đáng kể Nếu gây giảm thị lực nhiều cần điều trị cắt dịch kính 2.4 Thể lấp lánh ( Synchysis scintillans) Cịn gọi nhiễm cholesterol dịch kính, xuất nhiều tinh thể cholesterol màu vàng trắng vàng óng ánh buồng dịch kính, thường kèm hố lỏng bong sau dịch kính nên chất có xu hướng lắng xuống Thuật ngữ Synchysis scintillans dùng để biểu óng ánh tinh thể cholesterol Bệnh nguyên phát hay thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật, xuất huyết dịch kính… 2.5 Xuất huyết dịch kính * Bệnh căn: - Các bệnh mạch máu võng mạc: + nước ngoài: Nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc tăng sinh đái tháo đường + Việt Nam: Bệnh Eales (viêm thành tĩnh mạch tái phát người trẻ) nguyên nhân thường gặp + Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc + Các bệnh khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng tăng độ quánh máu, bệnh võng mạc trẻ đẻ non - Bong sau dịch kính: Xuất huyết đứt mạch máu xảy vào lúc bong sau dịch kính - Chấn thương * Lâm sàng: - Triệu chứng năng: Phụ thuộc vào lượng máu vị trí chảy máu: Lúc đầu bệnh nhân cảm thấy có dấu hiệu ruồi bay trước mắt trường hợp xuất huyết nhẹ cảm thấy vết đen di động lúc trường hợp xuất huyết trung bình Trường hợp nặng, có giảm thị lực đột ngột, đơi trước thấy đen mắt không đỏ đau - Khám mắt: + Cần đo nhãn áp soi góc tiền phịng để phát mống mắt đỏ tổn thương góc tiền phòng chấn thương + Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng + Soi ánh đồng tử: ánh đồng tử xám + Khám dịch kính đáy mắt: Máu đỏ tươi khu trú lan rộng buồng dịch kính Nếu xuất huyết cũ máu sẫm màu xuất xơ hóa dịch kính Cần phải khám võng mạc mắt nhiều có liệu tốt cho việc tìm nguyên xuất huyết Khám nghiệm bổ sung: Cần làm siêu âm mắt để đánh giá mức độ chảy máu tìm bong võng mạc điện thị giác kích thích tuỳ thuộc vào bệnh có giá trị trường hợp xuất huyết tồn khơng có xu hướng tiêu Tiến triển: Máu dịch kính tiêu nhờ vào: - Tiêu Fibrin (fibrinolyse), tượng chậm - Thực bào: Do thực bào từ mạch máu tế bào Hyalocytes Nếu máu khơng trộn lẫn với gel dịch kính, tiêu nhanh; trộn lẫn với gel dịch kính tiêu lâu Hemoglobin thoái hoá thành Bilirubin sắt Bilirubin làm biến màu dịch kính, sắt dịch kính gây phân huỷ axít Hyalunonic làm chỗ dựa cho khung sợi collagen, cịn gây tượng siderose võng mạc dẫn đến thoái hoá tế bào thị giác Máu dịch kính chu biên tiêu nhanh, ngược lại máu trung tâm tiêu lâu, tạo nên tổ chức hố dịch kính Trong số trường hợp xảy viêm võng mạc phồn thịnh, xơ hóa dịch kính gây co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc * Điều trị: - Cho bệnh nhân nằm nghỉ, kê đầu cao tuần đầu, để máu lắng xuống phần dịch kính Băng mắt – ngày, ngày sau cho đeo kính lỗ, uống nhiều nước để tăng tiêu máu - Không dùng Aspirin, thuốc chống đông, thuốc chống viêm không steroid - Dùng thuốc đông máu, cầm máu vitamin K, C - Thuốc đông y tiêu máu: Tam thất - Sử dụng quang đông lạnh đông bệnh võng mạc tăng sinh, xử lý bong võng mạc rách võng mạc có - Cắt dịch kính: định trường hợp + Xuất huyết dịch kính kèm theo bong võng mạc + Xuất huyết dịch kính lâu (trên tháng) + Xuất huyết dịch kính có tân mạch mống mắt + Glơcơm xuất huyết./ Bệnh mi mắt Mi mắt có vai trò quan trọng việc bảo vệ nhãn cầu chống lại yếu tố bên như: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm dị vật khác, nhờ động tác nhắm mắt vòng cung mi thực điều khiển thần kinh VII Ngoài nhờ động tác chớp mi, mi mắt dàn nước mắt lên giác mạc kết mạc, đảm bảo độ ướt cần thiết cho tổ chức Bình thường mi nâng lên động tác mở mắt nhờ hợp lực cơ: trán, Muller đặc biệt nâng mi Cơ Muller thần kinh giao cảm chi phối tham gia nâng mi khoảng 2mm, trán nâng mi khoảng 3mm Riêng nâng mi thần kinh III điều khiển, đóng vai trị quan trọng nâng mi lên 10 – 12mm I Bệnh sụp mi 1.1 Định nghĩa Sụp mi sa mi mắt xuống thấp vị trí bình thường (bình thường mi phủ rìa giác mạc cực khoảng - 2mm) 1.2 Phân loại Vấn đề phân loại sụp mi quan trọng hướng tới điều trị thích hợp Có nhiều cách phân loại sụp mi Tuy nhiên, theo đa số tác giả, sụp mi chia làm hai nhóm chính: sụp mi bẩm sinh sụp mi mắc phải 1.2.1 Sụp mi bẩm sinh: Chiếm khoảng 55% - 75% trường hợp sụp mi a Sụp mi đơn thuần: - Thường gặp nhất, hai bên - Có thể kết hợp với tật khúc xạ - Không gây nhược thị b Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thường bẩm sinh khác * Sụp mi bẩm sinh phối hợp bất thường vận nhãn * Sụp mi bẩm sinh phối hợp với dị dạng mặt (3 – 6%) 1.2.2 Sụp mi mắc phải: Sụp mi mắc phải xuất lúc sinh bị nhầm với sụp mi bẩm sinh Tỷ lệ sụp mi mắc phải chiếm khoảng 25% tổng số trường hợp sụp mi chia làm nhóm: a Sụp mi tổn thương thần kinh (nguồn gốc trung tâm ngoại biên) - Nguồn gốc trung tâm: Liệt vận nhãn với mức độ khác (tổn thương nhân) - Nguồn gốc ngoại biên: + Liệt thần kinh III thường kèm theo liệt vận nhãn Nhiều không can thiệp phẫu thuật loại sụp mi mi bị sụp lại che chở tốt cho giác mạc, thường cảm giác tổn thương dây V + Hội chứng khe giơi: Liệt dây III, IV, V, Vi bên làm cho nhãn cầu bên tổn thương bất thường bất động nhìn thẳng, mi mắt sụp, giãn đồng tử, cảm giác mạc, tê bì vùng dây V chi phối + Hội chứng đỉnh hố mắt: Là hội chứng khe giơi kèm theo tổn thương thị thần kinh + Hội chứng xoang hang: Sụp mi, nhãn cầu đứng yên, đồng tử giãn, cảm giác mạc, tê bì vùng thuộc nhánh dây V, lồi mắt thẳng trục, không đẩy thụt nhãn cầu vào được, nghe vùng mắt thái dương có tiếng thổi + Hội chứng cuống não: Hội chứng Weber: Liệt dây thần kinh III bên, liệt nửa người đối diện (thường tổn hại chân cuống não) Hội chứng Benedick: Liệt dây thần kinh III bên, run chân tay bên đối diện (thường tổn hại vùng chỏm cuống não) - Hội chứng Claude Bernard – Horner: + Sụp mi, co đồng tử, nhãn cầu thụt + Làm test Néosynéphrine (+) b Sụp mi - Nhược thường gặp bệnh nhân nữ, trẻ tuổi: + Lúc đầu sụp mi bên, dấu hiệu phát bệnh + Thay đổi, tăng lên mệt mỏi, buổi chiều sụp nhiều buổi sáng + Rối loạn vận nhãn (song thị) + Test Prostigmine Tensilon (+) + Điện thấy biên độ hoạt động giảm chóng mệt - Bệnh ti lạp thể: + Bệnh di truyền (50%) + Bắt đầu khác nhau, nặng dần + Sụp mi hai bên với mức độ khác thường nặng + Liệt vận nhãn khơng tồn - Bệnh Steinert: + Sụp mi hai bên + Hở mi (tổn thương vòng) c Sụp mi cân: + người lớn tuổi + Chức gần bình thường + Khi nhìn xuống mi sụp + Nếp gấp da mi cao bình thường, mi mỏng + Sụp mi nặng nhẹ d Sụp mi chấn thương Chấn thương đụng dập đâm xuyên vào cân gây sụp mi vĩnh viễn Tổn thương mơ bệnh học phối hợp cân sẹo Cần nghĩ đến tổn hại cân nâng mi rách mi có lộ lớp mỡ trước cân Phẫu thuật hốc mắt phẫu thuật thần kinh gây sụp mi Thường theo dõi tháng lâu dài giai đoạn có khả tự phục hồi e Sụp mi tác nhân giới - Cơ chế cân (u, sa da mi) - Bệnh lý sẹo (xơ hoá cơ, mắt hột, bỏng) Cần phân biệt sụp mi thực với giả sụp mi 1.2.3 Giả sụp mi Là tình trạng mi mắt trơng thấp bình thường, nguyên nhân gồm: - Lõm mắt lồi mắt bên đối diện - Thừa da mi q mức - Nhãn cầu nhỏ - Khơng có nhãn cầu, teo nhãn cầu - Lác lên xuống đối bên - Co rút mi mắt làm cho mắt bên sụp - Lõm mắt lồi mắt bên đối diện - Epicanthus không cân đối khuôn mặt - Hẹp khe mi phối hợp với hội chứng Duanés 1.3 Thăm khám đánh giá Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định tiền sử gia đình, dị dạng mi hốc mắt, chấn thương sản khoa Khi thăm khám cần xem sụp mi hay hai bên, mức độ sụp mi, chức nâng mi dấu hiệu kèm theo Theo Hội nhãn khoa Mỹ, bệnh nhân sụp mi cần đo yếu tố lâm sàng: Độ cao khe mi Khoảng cách bờ mi – tâm đồng tử Vị trí nếp gấp da mi Chức nâng mi 1.4.1 Phân loại mức độ sụp mi Có nhiều cách đo mức độ sụp mi * Theo Phan Dẫn dựa vào hai yếu tố: - Đo độ rộng khe mi mắt tư nhìn thẳng Bình thường khoảng – 10mm - Vị trí tự mi so với vùng rìa đồng tử Bình thường bờ tự mi nằm điểm khoảng cách nối vùng rìa giác mạc cực với bờ đồng tử Sụp mi phân độ sau: + Nhẹ: Khi bờ tự đồng tử (2mm) + Vừa: Khi bờ tự sát bờ đồng tử (3mm) + Nặng: Khi bờ tự phủ lên đồng tử phần hay toàn đồng tử (4mm hay nữa) 1.4.2 Đánh giá chức nâng mi Đánh giá chức nâng mi cách đo khoảng cách bờ tự mi nhãn cầu vận động từ tư liếc xuống liếc lên Dùng ngón ấn lên cung mày để loại trừ tham gia trán Bình thường khoảng cách từ 12 – 17mm Tốt : ≥ 8mm Trung bình : – 7mm Yếu : ≤ 4mm 1.4.3 Các dấu hiệu khác kèm theo: Các dấu hiệu chứng tỏ sụp mi nặng - Lông mi hướng xuống - Mất nếp gấp mi - Co rút trán biểu thị rướn lông mày - Ngửa cổ sau - Giảm thị lực - Thử nghiệm lật mi, mi tư bị lật chứng tỏ nâng mi yếu hay khơng cịn hoạt động 1.4.4 Các dấu hiệu bất thường khác ảnh hưởng đến kết điều trị a Bất thường vận nhãn Cần đánh giá mức độ liếc mắt lên hay có dấu hiệu Charles – Bell khơng, khơng dễ bị viêm giác mạc sau mổ 10 b Tình trạng giác mạc: Đánh giá cảm giác giác mạc (có tăng hay giảm cảm giác) phản xạ chế tiết nước mắt (có khơ mắt hay khơng) nguy bị viêm giác mạc sau mổ cao c Đồng vận mi – xương hàm hội chứng Marcus – Gunn: Có thể gây tình trạng mi co rút sau mổ d Hẹp khe mi bẩm sinh: Thường kèm theo: + Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc mi ngồi mắt lõm + Epicanthus ngược hai góc mắt xa + Lật mi phía ngồi + Thiếu hụt da mi hay gọi mi nhỏ (microblepharie) Đối với trường hợp cần phải phối hợp nhiều loại phẫu thuật 1.4.5 Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi nhược a Test Prostigmine Tiêm bắp – 1,5mg Prostigmine, trước 10 phút, tiêm 0,5mg Atropin để chống tác dụng phụ Prostigmine Nghiệm pháp Prostigmine (+) khi: sụp mi sau 30 phút kéo dài b Test Tensilon: Tổng liều 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, tiêm 2mg tĩnh mạch, phút sau sụp mi khơng giảm tiêm thêm 4mg, – phút sau không giảm lại thêm 4mg Nghiệm pháp Tensilon (+) sụp mi giảm sau tiêm – phút 1.5 Vấn đề tuổi điều trị - Nên phẫu thuật lúc trẻ – tuổi, lúc trẻ hợp tác để khám Tuy nhiên, sụp mi nặng, gây giảm thị lực nhược thị lệch đầu cần phải mổ sớm , từ lúc tuổi 1.6 Điều trị sụp mi Sụp mi chủ yếu điều trị phẫu thuật Phương pháp cụ thể định dựa vào mức độ chức nâng mi Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị sụp mi xếp thành ba nhóm chính: 1.7.1 Phương pháp cắt phần da mi phía trước 11 Phương pháp thực phẫu thuật viên người ả - rập cải tiến hoàn thiện Scarpa (1801) tác giả khác Ngày nay, phương pháp nhắc tới 1.7.2 Phương pháp cắt ngắn nâng mi Phương pháp định mà sức nâng mi mức trung bình tốt Có thể thực đường từ phía sau qua kết mạc đường từ phía trước qua da 1.7.3 Phương pháp dùng hỗ trợ lân cận Phương pháp định mà sức nâng mi yếu không * Sử dụng thẳng để thay hoạt động nâng mi: Có nhiều kỹ thuật giới thiệu Motais, Dickey,Young, Berke… áp dụng chức thẳng tốt * Treo mi vào trán: Là phương pháp đơn giản, tương đối thông dụng Trong phẫu thuật này, người ta dùng chất liệu sinh học (cân đùi, vạt trán…) tổng hợp (chỉ nilon, silicon, Mersilene mesh…) treo mi với trán Mi mắt mở bệnh nhân dùng trán để kéo lông mày lên II Quặm 2.1 Định nghĩa Quặm cuộn vào phần hay toàn bờ mi Bệnh nặng biến chứng giác mạc cọ xát lông mi (viêm loét, đục giác mạc) nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây mù loà bệnh mắt hột Cần phân biệt quặm với lông xiêu: Lông xiêu mọc lệch lạc số lơng mi bờ mi vị trí bình thường 2.2 Các hình thái lâm sàng: * Quặm tuổi già: Quặm tuổi già thường mi Phần lớn quặm tuổi già mắt bị lõm tiêu mỡ hốc mắt, làm chỗ dựa phía sau mi khiến cho bờ mi bị đổ sau vào * Quặm bẩm sinh: 12 Bờ mi lộn vào khuyết tật cấu trúc sụn mi, tăng sản vòng mi lớp da * Quặm sẹo: Là biến chứng muộn bệnh kết mạc sụn mi (mắt hột, hội chứng Stevens – Johnson, bỏng hoá chất, bệnh Pemphigut mắt…) Sụn mi mắt bị uốn cong vào trong, kết mạc mi có sẹo, đơi có dính mi phần * Quặm co thắt: Chủ yếu mi dưới, xảy người lớn có co thắt mi mạn tính (do sang chấn sau phẫu thuật, viêm mắt) Bệnh nhân nheo mắt kéo dài làm cho bờ mi bị cuộn vào Sự kích thích giác mạc làm cho quặm ngày nặng thêm 2.3 Điều trị - Tra mỡ kháng sinh (Tobramicin, Erythromycin… lần/ngày để điều trị viêm giác mạc chấm nơng) - Tạm thời dùng băng dính lật bờ mi xa nhãn cầu - Trừ quặm bẩm sinh khắc phục massage mi đoạn góc mi (nhưng kết hạn chế), muốn điều trị quặm dứt điểm phải phẫu thuật III Các viêm nhiễm mi mắt 3.1 Viêm bờ mi 3.1.1 Đại cương Viêm bờ mi bệnh hay gặp, gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, việc điều trị đơi khó khăn, dai dẳng xác định ngun nhân khó viêm nhiều nguyên nhân phối hợp gây Bệnh thường có vòng luẩn quẩn gây bệnh với: - Viêm bờ mi - Bất hoạt tuyến Meibomius - Khô mắt Các bệnh tương tác với khó chữa trị Nước mắt khơng loại bỏ cặn viêm bờ mi, cặn viêm lại tạo nên viêm 3.1.2 Bệnh nguyên: 13 Các nguyên nhân gây bệnh gồm: Vi sinh vật: Hay gặp chủng Staphylococcus, tác nhân khác gồm: Các vi khuẩn lao, giang mai, Chlamydia, virus (Moluscum contagiosum, HSV, VZV) Nấm (Candida, Coccidioidomycosis, Blastomycosis…) ký sinh trùng (rận bẹn – Phthirus pubis, Onchocerciasis…) Lớp lipid film nước mắt bị thay đổi: Có bất thường loại lipid cực làm ổn định film nước mắt (dễ huỷ) Bệnh trứng cá đỏ (Rosacea): Có viêm tuyến vi khuẩn, vi khuẩn tiết men làm tan mỡ gây ổn định màng film nước mắt 3.1.3 Một số loại viêm bờ mi thường gặp 3.1.3.1 Viêm mi tụ cầu (Staphylococcal blepharitis): - Là loại viêm bờ mi hay gặp nhất: Nhiễm Staphylococcus aureus mi mắt nguyên nhân quan trọng viêm mi, kết mạc giác mạc - Thường gặp nữ giới (80%) người trẻ Lâm sàng: Cảm giác nóng (burning), ngứa (itching) rát da (irritation) đặc biệt vào buổi sáng, dính hai mi vào buổi sáng - Vị trí: Viêm phần trước mi - Có thể gây viêm bờ mi vùng góc mắt (angular blepharitis) với đặc điểm đỏ, ướt, nứt nẻ đóng vảy góc ngồi, góc hai góc mắt (tt mắt) thường kèm viêm kết mạc nhú gai, có tiết tố nhầy mủ (macopurulent discharge) tiết tố dính (adherent exudate) - Trong thời kỳ cấp tính: Có loét xuất huyết bờ mi - Thể viêm mãn tính điển hình: Có vẩy cứng, giịn gốc lông mi, mắt thường thấy vẩy trắng Khi khám bờ mi sinh hiển vi thấy vẩy cứng bao quanh lông mi Đặc điểm: Khi vẩy bao quanh lông mi, chúng trông cổ áo hay dù (vẩy đĩa trịn, lơng mi xun qua ơ) Bờ mi khơ dày, đỏ, lơng mi bết lại với thành búi * Lông mi thường bạc, ngắn, gãy, rụng lơng mọc lệch hướng Có thể có quặm lơng mi tổn thương nang lông Bạc lông mi riêng rẽ (poliosis) xuất tổn thương gốc lông tụ cầu 14 * Chắp áp xe tuyến Zeiss phía trước mi có sưng, đỏ, đau Chắp nhiễm trùng tuyến Meibomius phần sau mi, gây đau, vỡ ngồi da vào kết mạc * Khô mắt gặp 50% bệnh nhân viêm mi – kết mạc tụ cầu * Có thể thấy phản ứng nhú gai mạn tính kết mạc sụn mi dưới, cương tụ kết mạc mi kết mạc nhãn cầu * Nhiều dạng viêm giác mạc xảy kèm viêm mi – kết mạc tụ cầu như: + Tróc biểu mơ dạng chấm + Thâm nhiễm vùng rìa + Viêm kết - giác mạc mụn bọng Nhiều dụi mắt nhiều làm trợt da mi, bội nhiễm có mủ Điều trị: Nhằm làm giảm loại trừ tụ cầu mi kết mạc - Vệ sinh: Cọ vẩy bờ mi, massage bờ mi, bôi mỡ kháng sinh, Bacitracin, Erythomycin - Những trường hợp dai dẳng phải dùng kháng sinh toàn thân: Uống Tetracyclin, Doxycyclin, Erythromycin… Thuốc Minocyclin giết vi khuẩn ức chế men tiêu lipid vi khuẩn đánh giá có tác dụng tốt điều trị viêm bờ mi tụ cầu 3.1.3.2 Viêm bờ mi tăng tiết bã nhờn (seborrheic blepharitis) - Có thể đơn độc - Có thể phối hợp với viêm bờ mi tụ cầu nhiều bã làm tắc tuyến Tụ cầu ưa nơi có nang lơng, nhiều tuyến bã nên dễ gây viêm, thành nhọt (viêm nang lông sâu) - Viêm chủ yếu khu trú bờ mi phía trước: Triệu chứng: Nóng, rát, ngứa, sợ ánh sáng, nặng mi, đơi có cảm giác dị vật Thường kèm tăng tiết bã nhờn da đầu, trán, vùng mặt, tai vùng xương ức Dạng khô gồm: Viêm mi, vảy gầu khô mi Dạng ướt: Gồm tiết nhờn lắng đọng chất mỡ nhờn lơng mi, chất khơ tạo thành vảy 15 + Thường kèm viêm da bã nhờn + 15% có viêm kết mạc viêm giác mạc phối hợp Viêm giác mạc đặc trưng tróc biểu mơ dạng chấm 1/3 giác mạc, khoảng 1/3 bệnh nhân có khơ mắt Pityrosporum Ovale Orbiculare bào tử nấm men có nhiều vảy gầu, giá trị chúng bàn cãi Điều trị: Vệ sinh mi, cọ vảy với xà phịng trung tính, massage bờ mi Nếu có tắc tuyến, cần nặn tuyến, dùng kháng sinh… Đây bệnh mãn tính, điều trị nan giải Thể vừa nhẹ đáp ứng với vệ sinh mi 3.1.3.3 Loạn tuyến Meibomius Tuyến Meibomius tuyến hình ống, tiết chất bã nhờn với thành phần gồm Sterol ester, ester sáp phần Triglyceride Những biến đổi ban đầu loạn tuyến Meibomius sừng hố biểu mơ ống tuyến lỗ tuyến dẫn tới tắc tuyến Tuyến bị giãn, biến đổi thành phần lipid chất tiết Các vi khuẩn như: P.acnes, Staphylococcus… tiết men hủy lipid, làm biến đổi acid béo, gây ổn định màng film nước mắt Triệu chứng: Đau, rát, cảm giác dị vật, đỏ mi kết mạc, nhìn lờ mờ chắp tái phát Trong bệnh này, viêm chủ yếu giới hạn bờ mi phía sau, kết mạc giác mạc đơi bệnh nhân có biểu tăng tiết bã nhờn phía trước bờ mi * Bờ mi phía sau thường khơng có hình “vết bút lơng” mạch máu lên từ phía sau đến phía trước bờ mi * Các lỗ tuyến Meibomius giãn biểu dị sản với nút Protein sừng màu trắng lan rộng qua lỗ tuyến * Có thể có bọt liềm nước mắt dọc theo mi * Thường bị ổn định màng nước mắt, giảm thời gian phá vỡ màng film nước mắt (BUT) * Viêm kết mạc, tróc biểu mơ giác mạc dạng chấm 16 * Trong 60% trường hợp loạn tuyến Meibomius, thấy nhiều biểu bệnh trứng cá đỏ mặt bao gồm: Giãn mao mạch, ban đỏ dai dẳng, sần, mụn mủ, phì đại tuyến bã nhờn mũi sư tử Điều trị: + Chườm nóng mi cọ bờ mi dầu gội đầu dịu để làm lipid chất viêm + Uống kháng sinh nhóm cyclin Tetracyclin 250mg x lần/ngày Doxycyclin 100mg/ngày tuần + Có thể phải dùng corticosteroid tra mắt ngày trường hợp viêm vừa đến viêm nặng 3.1.3.4 Viêm bờ mi Demodex (Demodicosis) Demodex folliculorum lồi trùng sống chân lơng mũi mi, chui vào nang lông đẻ trứng Khám sinh hiển vi thấy viêm bờ mi phía trước, vẩy bờ mi giống ống bao quanh chân lông mi Nhổ lơng mi soi phiến kính thấy Demodex bám chân lông mi Điều trị: Cọ chải vệ sinh bờ mi, nhổ bỏ bớt lông mi có vảy vảy có trứng Demodex Tra thuốc mỡ kháng sinh Bacitracin, Erythromycin Sulfacetamid 3.1.3.5 Viêm bờ mi rận bẹn (Phthiriasis) Rận bẹn Phthirus pubis thường thấy lông phận sinh dục, nhiên chúng di cư đến râu, lơng mày, lông mi Bệnh lây tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân qua đồ dùng cá nhân (khăn mặt, đồ vải) Khám lâm sàng thấy có viêm mi, kết mạc Soi đèn khe thấy rận hút máu vùng chân lông mi nhiều trứng bám lông mi Điều trị: Hớt hết lông mi để loại bỏ trứng rận, vệ sinh bờ mi, lau bờ mi dầu gội đầu có chứa Benzene hexachloride 1% bơi mỡ Oxyt thuỷ ngân 1% 14 ngày 3.2 Chắp 3.2.1 Định nghĩa 17 Chắp loại viêm khu trú mi mắt, thường sinh từ bên xung quanh tuyến Meibomius Về mặt mơ bệnh học, tổn thương u hạt – mỡ mạn tính 3.2.2 Lâm sàng Chắp biểu nốt da mi mi dưới, đau khơng đau, nằm sâu mi, nắn thấy bề dày mi Biểu bì viêm vừa phải trừ trường hợp bội nhiễm dò chắp, ngược lại, lộn mi thấy kết mạc sụn đỏ Chắp có nhiều hình thái tuỳ theo vị trí mọc: - Chắp ngồi: Nốt hình bán cầu chắc, khơng đau, lên da - Chắp trong: Nốt đau hơn, thấy rõ lộn mi - Chắp bờ tự do: Cục hình nón nhơ lên kết mạc bờ tự mi - Viêm sụn tuyến Meibomius: Là hợp nhiều chắp Trước trường hợp chắp, cần tìm kiếm bệnh đái tháo đường Chắp thường phối hợp với viêm mi viêm mi – kết mạc cần điều trị 3.2.3 Tiến triển - Thoái triển người trẻ có nguy tái phát nhiều lần - Không tiến triển u hạt nang hố - Đơi biến chứng với phản ứng viêm, viêm kết mạc phản ứng, dò qua da kết mạc, u hạt mặt chắp trong, bội nhiễm trường hợp đè ép vào lệ quản dưới… 3.2.4 Điều trị * Trong giai đoạn viêm cấp tính điều trị bao gồm: - Chườm nóng 15 – 20 phút, lần/ngày + Vệ sinh mi mắt, day ấn ép cho chất viêm tuyến Meibomius thoát + Dùng kháng sinh, chống viêm toàn thân chỗ * Điều trị sau – tuần mà chắp không khỏi, cần phải rạch nạo bỏ chắp để giúp cho nang chắp tiêu + Nếu viêm mạnh mặt sau mi: Rạch qua kết mạc sụn để dẫn lưu chắp 18 + Nếu viêm mạnh mặt trước: Rạch qua da vịng cung mi để lấy kết mơ u hạt * Trong số trường hợp, chắp kề bên lệ đạo, tiêm Steroid vào tổn thương (0,2ml Triamcinolon 10mg/ml) Việc tiêm Steroid chỗ gây bạc màu da phía không hiệu rạch nạo tổn thương 3.3 Lẹo 3.3.1 Định nghĩa Lẹo nhiễm trùng cấp tính tuyến bờ mi 3.3.2 Lâm sàng Lúc đầu có cảm giác nóng bờ mi kèm theo đau sờ nắn da Lẹo nhọt bao quanh nang lông nên đau nhức, nhạy cảm nắn tay Đôi lẹo bị che lấp phù mi ln ln có đau ấn xác vào bờ tự mi, Thường sau – ngày, mủ vỡ triệu chứng chỗ giảm đi, tiến triển dẫn tới rụng lông mi 3.3.3 Điều trị Điều trị thích hợp chườm nóng kháng sinh chỗ Chích rạch nạo ổ lẹo hoá mủ Châm cứu huyệt phế du cách làm tốt để góp phần thúc đẩy trình tiêu viêm, khu trú ổ mủ 19 ... khúc xạ Dịch kính người già, người cận thị nặng > Diopters xuất hố lỏng dịch kính, có hốc trung tâm dịch kính, từ hốc có tượng xẹp co khối dịch kính dẫn tới bong sau dịch kính Thể tích dịch kính. .. thông tin hữu ích dịch kính cấu trúc lân cận: tình trạng đục dịch kính, dị vật nội nhãn, bong võng mạc II Sự thay đổi dịch kính 2 .1 Biến đổi gel dịch kính Biến đổi gel dịch kính thường có liên... khối dịch kính thường co khối dịch kính, ngồi màng ngăn võng mạc dày lên làm cho chỗ dính sau bền vững Hậu bong sau dịch kính xẹp khối dịch kính gây rách bong võng mạc, thấy bong sau dịch kính